FORM BUGAR SELAMAT KARYAWAN

Hari / Tanggal : Lokasi : Shift : Siang

Checklist Bugar Selamat Status

Suhu
Saya Memahami Tubuh
Jam Tidur Saya Cukup Sebelum Saya Sedang Mengkonsumsi Obat (Jika YA Obat apa Saya Ada Masalah Saya Ada Masalah dengan Saya Cukup Makan
No Nama NIK Jabatan Pekerjaan Yang Akan Tanda Tangan

UNFIT
Bekerja yang dikonsumsi) Dengan Keluarga Rekan Kerja / Atasan Sebelum Bekerja

FIT
dilakukan

YA TIDAK JAM YA TIDAK Nama Obat YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Dwi Karsono 22001 PJO 1

2 Prasetiyawan 22002 Spv.Ops 2

3 Aris Firdaus 22003 Spv.Prod 3

4 Teguh suwondo 22004 Hse.Off 4

5 Deny Harjon Hanu 22005 Driver 5

6 Enos Lamma 22006 Helper 6

7 Leo Riski Utama 22007 Helper 7

8 Junaldi Buttu Limbong 22008 Helper 8

9 Gilang Parerungan 22009 Helper 9

10 Deden Jaenal Yusup 22010 Helper 10

11 Sujanto 22011 Helper 11

Supervisor/Foreman Aris Firdaus Tanda Tangan

Form01/PROS-QHSE-GPI-MU-HES-019

KETERANGAN :