BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR

Agenda Audit Internal

6Audit Internal K3L Semester 1 2016 KONTRAKTOR

Objective : Operasional Kontrol dan Analisa Resiko
Opening meeting : Jumat, 20 Mei 2016 pukul 16.00 - selesai
Closing Meeting : Di masing-masing kontraktor, pada hari yang sama setelah audit
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS

I PT BC & Kontraktor HO Opening Meeting √ √ Jumat, 20 Mei 2016 -

Di masing-masing
II Kontraktor Masing-masing Site Closing Meeting √ √ kontraktor, pada hari -
yang sama setelah audit

SMO PM Yunius Senin, 23 Mei 2016

1 TCP Tug dan Barge ok temuan sudah masuk CAR
Area Tug & Barge Kabag HSE Emy 13.30-17.00
Document
PM Iskandar Selasa, 24 Mei 2016
2 SIS SMO Workshop ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Charles 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document PM Luhut Rabu, 25 Mei 2016
3 KASAM BMO ok temuan sudah masuk CAR
Area Eksplorasi Kabag HSE Emy 08.00-12.00
Document
PM Yunius Kamis, 26 Mei 2016
4 BUMA BMO BLOK 8 Workshop ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Iskandar 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document
PM Luhut Jumat, 27 Mei 2016
5 BUMA LMO Workshop Not Yet
Kabag HSE Emy 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document
PM Luhut Jumat, 27 Mei 2016
6 RBA LMO Workshop Not Yet
Kabag HSE Emy 13.00-17.00
PIT & Hauling
PM Charles Jumat, 27 Mei 2016
7 ABL Transhipment Borneo & Celebes ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Iskandar 13.00-17.00

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.
TIM AUDITOR: AUDITEE:
(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Luhut MTH LumbanRaja Didit Pamudya Tri Sutrisno AA Simon

Emyliana Manurun Ahmad Aan N Samuel AK Kukuh K
Charles Siringo Ardi Sindu Tomo M. Taufiksani Herman
Yunius Setiawan Sari Sri Sakti Aji Joko T
Iskandar Basuki Kasio Ginarto

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Aldrin Sigit H.Gatot B.Kuncahyo
K3L Superintendent Internal Audit Manager Internal Audit GM WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Audit Internal SMKP IUJP Semester 2 Tahun 2022

Objective : SMKP
Opening meeting :
Closing Meeting :

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/ISO/BeGeMS

PT Win Wahana Dokumen & Dept Head / Luhut LR,

1 - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
Ciptamarga Lapangan Section Head Tri Heri

Dokumen & Dept Head / Nanang NC, - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
2 PT ICE
Lapangan Section Head Aditya K

PT Sinarmas LDA Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
3 Ezra Boron
Maritime Lapangan Section Head

PT Geotechnical &
Dokumen & Dept Head / Anisa Nan - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
4 Enviromental Service
Lapangan Section Head Hidayah - SOP Terkait Lingkungan (Environment)
Indonesia

Dokumen & Dept Head / Dimas Hanggono - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
5 CV Tunas Mekar
Lapangan Section Head Aji, Nopriyan

Bambang
Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
6 CV Sumber Daya Haryanto,
Lapangan Section Head
Mundachir

7
PT Akatara Bintang Dokumen & Dept Head / Hety, Emyliana - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
Perwira Lapangan Section Head Manurun,

Bambang
PT Green Planet Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
8 Haryanto, Agus
Indonesia Lapangan Section Head
Nurul Komarudin

Christine
PT Binungan Mandiri Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
9 Anggraini,
Sejahtera Lapangan Section Head
Fahrianur

Haris Wiyono,
Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
10 PT Velseis Putranto Arief
Lapangan Section Head
Sudibyo

Salahuddin Al
PT Frasta Survey Dokumen & Dept Head / Rasyid, I Gusti - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
11
Indonesia Lapangan Section Head Agung Putu
Purnawan

Dokumen & Dept Head / Suparli, Dadang - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
12 PT Kaliraya Sari
Lapangan Section Head Surya Wijaya

Tri Daryono
PT Tectona Mitra Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
13 Agustinus,
Utama Lapangan Section Head
Nopriyanto

Andhi Hermawan
PT IEM Industries Dokumen & Dept Head / - SMKP; ISO 45001; ISO 14001; SMK3, BeGeMS
14 Prasetya,
Indonesia Lapangan Section Head
Syahruddin

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Feri Indrayana

K3L Audit Dept Head Internal Audit GM KTT PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Audit Internal K3L Semester 1 2016 PTBC

Objective : Pengawasan dan Analisa Resiko
Opening meeting : Jumat, 20 Mei 2016 pukul 16:00 - selesai
Closing Meeting : Jumat, 3 Juni 2016 pukul 16.00 - selesai
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS

I PT BC & Kontraktor HO Opening Meeting √ √ Jumat, 20 Mei 2016 -

Masing- √ √
II PT BC Closing Meeting Jumat, 3 Juni 2016 -
masing Site

Document Kris Adi Nugraha Senin, 23 Mei 2016

1 LOGISTIK HO Luhut Ok temuan sudah masuk CAR
Gudang/Warehouse Arief Pranowo 08.00-12.00
HO Document Hivensasi Siregar Yunius Senin, 23 Mei 2016
2 PBO Not Yet
LMO Jetty Ade Kurniawan Emy 08.00-12.00
Document Sutami Sitorus Iskandar Selasa, 24 Mei 2016
3 MINING SMO Not Yet
Area Tambang Wahyudi Charles 13.00-17.00
Document
Saridi Charles Rabu, 25 Mei 2016
4 ENVIRO BMO 2 Warehouse Ok temuan sudah masuk CAR
Firman Gunawan Yunius 08.00-12.00
Area Tambang
Document Nanang Nur Cahyadi Charles Rabu, 25 Mei 2016
5 MINING BMO2 Not Yet
Area Tambang Tri Daryono Yunius 13.00-17.00
Document Louis Paerong Luhut Rabu, 25 Mei 2016
6 OHS BMO 1 Ok temuan sudah masuk CAR
Area Tambang Mando Sirait Emy 13.00-17.00
Documet Kiesheru Jatmiko Yunius Kamis, 26 Mei 2016
7 FPM BMO Ok temuan sudah masuk CAR
Workshop Andhika Wira B. Iskandar 13.00-17.00
LMO
Document Hasanul Haq Batubara Iskandar Jumat, 27 Mei 2016
8 SHIPPING Transipment Ok temuan sudah masuk CAR
Area Transhiment Sandy Santosa Charles 08.00-12.00
Point

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.
TIM AUDITOR: AUDITEE:
(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Luhut MTH LumbanRaja Sutami Sitorus Hasanul HB Hivensasi Siregar

Emyliana Manurun Wahyudi Sandy Santosa Ade Kurniawan
Charles Siringo Nanang NC Louis Paerong Kiesheru Jatmiko
Yunius Setiawan Tri Daryono Mando Sirait Andhika Wira B.
Iskandar Basuki Saridi Kris Adi Nugraha
Firman Gunawan Arief Pranowo

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Aldrin Sigit H.Gatot B.Kuncahyo
K3L Superintendent Internal Audit Manager Internal Audit GM WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Audit Internal K3L Semester 1 2014 PTBC

Objective : Kesesuaian kendali operasi dan Peningkatan kepedulian tanggap darurat
Opening meeting : Selasa, 03 Juni 2014 ; 15.00-16.00 WITA
Closing Meeting : Jumat, 13 Juni 2014; 15.00-17.00 WITA
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS
BEGEMS Wandi Luhut Rabu;04 Juni 2014 Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
OHSAS 18001 Tri Daryono Vina 08.00-17.00 Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
1 Mining SMO Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Mando Sirait Iskandar Kamis;05 Juni 2014 Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;
OHSAS 18001 Dominggus Reza Vina 08.00-17.00 Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
2 OHS BMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Iwan W Yunius Jumat; 06 Juni 2014 Prosedur pencucian unit ditambang;
ISO 14001 Seprinda Y Vina 08.00-17.00 Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
3 ENVIRO SMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Boby R Emyliana Rabu; 04 Juni 2014 Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
OHSAS 18001 Wahyudi Charles 08.00-17.00 Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
4 Mining BMO1 Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Budi Satyawan Yunius Kamis ;05 Juni 2014 Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;
OHSAS 18001 Juni Suprapto Erlina 08.00-17.00 Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
5 OHS SMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Arif Lukman Luhut Jumat;06 Juni 2014 Prosedur pencucian unit ditambang;
ISO 14001 Andi H. Fendi 08.00-17.00 Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
6 ENVIRO BMO1 Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Hasannul Haq Batubara Iskandar Rabu; 04 Juni 2014 Prosedur Transhipment
OHSAS 18001 Ade Kurniawan Traju 08.00-17.00 Prosedur Tag and Barge
8 Shipping Lati Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Hivensasi Siregar Traju Kamis;05 Juni 2014 Prosedur Pemuatan tongkang batubara dan prosedur
OHSAS 18001 M.Dinul Fendy 08.00-17.00 beaching,
Prosedur Penerimaan Kapal Di Port
7 PBO Suaran
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS M.Ector P Emyliana Jumat;06 Juni 2014 Prosedur Kesiagapan tanggap darurat
OHSAS 18001 Anton Luhut 08.00-17.00 SIMAK3L
HO &
9 ER&HSET Andi Ahmad Henry Klausul 4.4.6; 4.4.7
Samburakat

BEGEMS Kiesheru Charles Jumat;06 Juni 2014 Standar Kelistrikan

OHSAS 18001 Budi Warsito Erlina Halim 08.00-17.00 Prosedur Inspeksi alat bantu kerja
Rudi Fahmi Standar Manajemen Pemeliharaan
10 FPM Lati Prosedur commissioning
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.

TIM AUDITOR: AUDITEE:

(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Haris Wiyono Erlina Halim Wandi Mando Sirait M.Ector P

Luhut MTH LumbanRaja Traju Anggi Andikadatu Tri Daryono Budi Santoso Anton
Emyliana Manurun Caesaria Pramita Budi Setiyawan Arif Lukman Andi Ahmad Henry
Charles Siringo Fendy Robby A Andi H. Kiesheru
Yunius Setiawan Iwan W Hasannul H Batubara Budi Warsito
Vina Windi Pratiwi Seprinda Y Ade Kurniawan Rudi Fahmi
Iskandar Basuki Boby R Hivensasi Siregar
Wahyudi M.Dinul
Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Heri Azwar H.Gatot B.Kuncahyo

Internal Auditor Area 1 Internal Audit area 1 Dept Head Internal Audit Divisi Head WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS
Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;

Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur pencucian unit ditambang;

Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas

Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;

Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur pencucian unit ditambang;

Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Transhipment
Prosedur Tag and Barge
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Pemuatan tongkang batubara dan prosedur

beaching,
Prosedur Penerimaan Kapal Di Port
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Kesiagapan tanggap darurat

SIMAK3L
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Standar Kelistrikan
Prosedur Inspeksi alat bantu kerja
Standar Manajemen Pemeliharaan
Prosedur commissioning
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Andi Ahmad Henry

Disetujui

H.Gatot B.Kuncahyo

WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0