BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR

Agenda Audit Internal

6Audit Internal K3L Semester 1 2016 KONTRAKTOR

Objective : Operasional Kontrol dan Analisa Resiko
Opening meeting : Jumat, 20 Mei 2016 pukul 16.00 - selesai
Closing Meeting : Di masing-masing kontraktor, pada hari yang sama setelah audit
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS

I PT BC & Kontraktor HO Opening Meeting √ √ Jumat, 20 Mei 2016 -

Di masing-masing
II Kontraktor Masing-masing Site Closing Meeting √ √ kontraktor, pada hari -
yang sama setelah audit

SMO PM Yunius Senin, 23 Mei 2016

1 TCP Tug dan Barge ok temuan sudah masuk CAR
Area Tug & Barge Kabag HSE Emy 13.30-17.00
Document
PM Iskandar Selasa, 24 Mei 2016
2 SIS SMO Workshop ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Charles 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document PM Luhut Rabu, 25 Mei 2016
3 KASAM BMO ok temuan sudah masuk CAR
Area Eksplorasi Kabag HSE Emy 08.00-12.00
Document
PM Yunius Kamis, 26 Mei 2016
4 BUMA BMO BLOK 8 Workshop ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Iskandar 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document
PM Luhut Jumat, 27 Mei 2016
5 BUMA LMO Workshop Not Yet
Kabag HSE Emy 08.00-12.00
PIT & Hauling
Document
PM Luhut Jumat, 27 Mei 2016
6 RBA LMO Workshop Not Yet
Kabag HSE Emy 13.00-17.00
PIT & Hauling
PM Charles Jumat, 27 Mei 2016
7 ABL Transhipment Borneo & Celebes ok temuan sudah masuk CAR
Kabag HSE Iskandar 13.00-17.00

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.
TIM AUDITOR: AUDITEE:
(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Luhut MTH LumbanRaja Didit Pamudya Tri Sutrisno AA Simon

Emyliana Manurun Ahmad Aan N Samuel AK Kukuh K
Charles Siringo Ardi Sindu Tomo M. Taufiksani Herman
Yunius Setiawan Sari Sri Sakti Aji Joko T
Iskandar Basuki Kasio Ginarto

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Aldrin Sigit H.Gatot B.Kuncahyo
K3L Superintendent Internal Audit Manager Internal Audit GM WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective : SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 11 April 2020
Closing Meeting : 28 Agustus 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
1 PT. Abadi Raya Commerce BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 15-Apr-20
- Prosedur Pengelolaan Keselamatan Makanan (P-GNA-01)
- Prosedur Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja (P-HRO-01)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 CV. Nusantara Tehnik BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 17-Apr-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Bekerja di luar workshop (P-OHS-25)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
3 PT. Kanitra Mitra Jaya Utama BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 21-Apr-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Bekerja di luar workshop (P-OHS-25)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
4 PT. Primadian Mitra Sejati BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 23-Apr-20
- Prosedur Bekerja di ketinggian (P-CMP-11)
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
5 PT. Multi Ardecon BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 25-Apr-20
- Prosedur Bekerja di ketinggian (P-CMP-11)
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
6 PT. Autorent Lancar Sejahtera BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 28-Apr-20
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Inspeksi (P-OHS-17)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Mas Zanuar Hidayat Suriansyah (PJO PT. Abadi Raya Commerce)

Herman Prasetya M. Tahir (PJO CV. Nusantara Tehnik)
Cahyo Aditya L Jimmy NNM (PJO PT. Kanitra Mitra Jaya Utama)
Rio Febrianto Patra FM ('PJO PT. Primadian Mitra Sejati)
Sulistiyono ('PJO PT. Multi Ardecon)
Hengky Cahyono (PJO PT. Autorent Lancar Sejahtera)

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Honorius L Sihaloho Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 11 April 2020
Closing Meeting : 28 Agustus 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
1 PT. Partsindo Servicatama BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 30-Apr-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 PT. Puncak Makmur Jaya BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 1-May-20
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Inspeksi (P-OHS-17)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
3 PT. Bagong Dekaka Makmur BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 4-May-20
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Inspeksi (P-OHS-17)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
4 PT. Kinaya Multi Konstruksi BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 6-May-20
- Prosedur Bekerja di ketinggian (P-CMP-11)
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
5 PT. Bina Pertiwi BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 8-May-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Herman Prasetya Budi Santoso (PJO PT. Partsindo Servicatama)
Mas Zanuar Hidayat Achmad Sofyan (PJO PT. Puncak Makmur Jaya)
Cahyo Aditya L Suliyanto (PJO PT. Bagong Dekaka Makmur)
Rio Febrianto PJO PT. Kinaya Multi Konstruksi
(Heri Wibowo) PJO PT. Bina Pertiwi

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Honorius L Sihaloho Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective : SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 10 Mei 2020
Closing Meeting : 30 Mei 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
1 PT. Altrak 1978 BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 11-May-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 PT. Wahanabhara Bhakti BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 13-May-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)
- Prosedur Pengeboran dan Peledakan (P-MNO-06)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
3 PT. Tunas Jaya Pratama BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 19-20 Mei 2020
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Pengelolaan kelelahan (P-OHS-06)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Herman Prasetya M. Nirwan (PJO PT. Altrak 1978)
Mas Zanuar Hidayat Topan Rifani (PJO PT. Wahanabhara Bhakti)
Cahyo Aditya L Sugito (PJO PT. Tunas Jaya Pratama)
Rio Febrianto

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Honorius L Sihaloho Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective : SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 9 Juni 2020
Closing Meeting : 23 Juni 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 - SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;
PJO SMK3
1 PT. Grasindo Pratama BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 10-Jun-20
- Prosedur Bekerja di ketinggian (P-CMP-11)
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 PT. Multi Nitrotama Kimia BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 12-Jun-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)
- Prosedur Pengeboran dan Peledakan (P-MNO-06)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
4 PT. Trifita Perkasa BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
M Ginanjar 18-Jun-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-08)
- Prosedur Pengeboran dan Peledakan (P-MNO-06)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
5 PT. Megah Mutiara Sakti BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 23-Jun-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Herman Prasetya Eri Suwardi (PJO PT. Grasindo Pratama)
Mas Zanuar Hidayat Fahrizal Mirwan (PJO PT. Multi Nitrotama Kimia)
Cahyo Aditya L M. Arif Rahman (PJO CV. Triana Jaya)
Rio Febrianto Deddi Firginian (PJO PT. Trifita Perkasa)
Yosfoni (PJO PT. Megah Mutiara Sakti)

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Honorius L Sihaloho Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective : SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 19 Sept 2020
Closing Meeting : 12 Oct 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
1 PT. Bandang Mining Coal BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 21-22 Sept 2020
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Pengelolaan kelelahan (P-OHS-06)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 CV. Teguh Harapan BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Mas Zanuar NH 25-Sep-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
3 PT. United Tractors Pandu Engineering BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 29-Sep-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
4 PT. Hexindo Adiperkasa BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer - Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Herman Prasetya Dino Irwandi (PJO PT. Bandang Mining Coal)
Mas Zanuar Hidayat Saharuddin (PJO CV. Teguh Harapan)
Cahyo Aditya L Alexander B Panuntun (PJO PT. United Tractors Pandu Engineering)
Rio Febrianto Elviansyah (PJO PT. Hexindo Adiperkasa)

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Puniman Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 Audit Internal SIAP PT PAMA BMO dan Subkontraktor
Objective : SMKP, Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2020
Opening meeting : 19 Sept 2020
Closing Meeting : 12 Oct 2020

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
SMKP/SMK3/OHSAS/ISO/BeGeMS

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
1 CV. Haryda Oto BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Herman P 5-Oct-20
- Prosedur Pengoperasian kendaraan dan unit (P-SFO-01)
- Prosedur Inspeksi (P-OHS-17)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
2 PT. Transkon Jaya BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
Cahyo AL 7-Oct-20
- Prosedur Pengelolaan alat bantu kerja (P-CMP-05)
- Prosedur Bekerja di luar workshop (P-OHS-25)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO
3 PT. Aesculap BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer
M Ginanjar 10-Oct-20 SMK3
- Prosedur Izin Kerja di Daerah Oeprasi (P-CMP-08)

- SMKP; OHSAS klausul 4.4.6, 4.5.3; ISO 14001 8.1, 10.2;

PJO SMK3
4 PT. Pamapersada Nusantara BMO Dokumen & Lapangan
SHE Officer - Prosedur Pengelolaan kelelahan (P-OHS-06)
- Standar K3 Tambang (S-OHS-06)

Catatan:

TIM AUDITOR: AUDITEE:

Herman Prasetya Honorius Loster Sihaloho (PJO PT. Pamapersada Nusantara)
Mas Zanuar Hidayat M. Sofyan Isnian (PJO CV. Haryda Oto)
Cahyo Aditya L Hermanto (PJO PT. Transkon Jaya)
Rio Febrianto dr. Bambang Edyono (PJO PT. Aesculap)
Abdullaj Jais (PJO CV. Citra Karya Setia)

Disiapkan Diperiksa Disetujui Diketahui

Mas Zanuar NH Sigit Irmawan Puniman Luhut MTH Lumban Raja Jimmi Idris
SHE Sect Head SHE Dept Head PJO PAMA K3L Audit Dept Head WKTT BMO

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Audit Internal K3L Semester 1 2016 PTBC

Objective : Pengawasan dan Analisa Resiko
Opening meeting : Jumat, 20 Mei 2016 pukul 16:00 - selesai
Closing Meeting : Jumat, 3 Juni 2016 pukul 16.00 - selesai
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS

I PT BC & Kontraktor HO Opening Meeting √ √ Jumat, 20 Mei 2016 -

Masing-
II PT BC Closing Meeting √ √ Jumat, 3 Juni 2016 -
masing Site

Document Kris Adi Nugraha Senin, 23 Mei 2016

1 LOGISTIK HO Luhut Ok temuan sudah masuk CAR
Gudang/Warehouse Arief Pranowo 08.00-12.00
HO Document Hivensasi Siregar Yunius Senin, 23 Mei 2016
2 PBO Not Yet
LMO Jetty Ade Kurniawan Emy 08.00-12.00
Document Sutami Sitorus Iskandar Selasa, 24 Mei 2016
3 MINING SMO Not Yet
Area Tambang Wahyudi Charles 13.00-17.00
Document
Saridi Charles Rabu, 25 Mei 2016
4 ENVIRO BMO 2 Warehouse Ok temuan sudah masuk CAR
Firman Gunawan Yunius 08.00-12.00
Area Tambang
Document Nanang Nur Cahyadi Charles Rabu, 25 Mei 2016
5 MINING BMO2 Not Yet
Area Tambang Tri Daryono Yunius 13.00-17.00
Document Louis Paerong Luhut Rabu, 25 Mei 2016
6 OHS BMO 1 Ok temuan sudah masuk CAR
Area Tambang Mando Sirait Emy 13.00-17.00
Documet Kiesheru Jatmiko Yunius Kamis, 26 Mei 2016
7 FPM BMO Ok temuan sudah masuk CAR
Workshop Andhika Wira B. Iskandar 13.00-17.00
LMO
Document Hasanul Haq Batubara Iskandar Jumat, 27 Mei 2016
8 SHIPPING Transipment Ok temuan sudah masuk CAR
Area Transhiment Sandy Santosa Charles 08.00-12.00
Point

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.
TIM AUDITOR: AUDITEE:
(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Luhut MTH LumbanRaja Sutami Sitorus Hasanul HB Hivensasi Siregar

Emyliana Manurun Wahyudi Sandy Santosa Ade Kurniawan
Charles Siringo Nanang NC Louis Paerong Kiesheru Jatmiko
Yunius Setiawan Tri Daryono Mando Sirait Andhika Wira B.
Iskandar Basuki Saridi Kris Adi Nugraha
Firman Gunawan Arief Pranowo

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Aldrin Sigit H.Gatot B.Kuncahyo
K3L Superintendent Internal Audit Manager Internal Audit GM WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Audit Internal K3L Semester 1 2014 PTBC

Objective : Kesesuaian kendali operasi dan Peningkatan kepedulian tanggap darurat
Opening meeting : Selasa, 03 Juni 2014 ; 15.00-16.00 WITA
Closing Meeting : Jumat, 13 Juni 2014; 15.00-17.00 WITA
Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
No Dept./Kontraktor Site Lingkup Audit Auditee Auditor Tanggal & Waktu
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS
BEGEMS Wandi Luhut Rabu;04 Juni 2014 Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
OHSAS 18001 Tri Daryono Vina 08.00-17.00 Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
1 Mining SMO Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Mando Sirait Iskandar Kamis;05 Juni 2014 Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;
OHSAS 18001 Dominggus Reza Vina 08.00-17.00 Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
2 OHS BMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Iwan W Yunius Jumat; 06 Juni 2014 Prosedur pencucian unit ditambang;
ISO 14001 Seprinda Y Vina 08.00-17.00 Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
3 ENVIRO SMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Boby R Emyliana Rabu; 04 Juni 2014 Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
OHSAS 18001 Wahyudi Charles 08.00-17.00 Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
4 Mining BMO1 Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Budi Satyawan Yunius Kamis ;05 Juni 2014 Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;
OHSAS 18001 Juni Suprapto Erlina 08.00-17.00 Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
5 OHS SMO Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Arif Lukman Luhut Jumat;06 Juni 2014 Prosedur pencucian unit ditambang;
ISO 14001 Andi H. Fendi 08.00-17.00 Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
6 ENVIRO BMO1 Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Hasannul Haq Batubara Iskandar Rabu; 04 Juni 2014 Prosedur Transhipment
OHSAS 18001 Ade Kurniawan Traju 08.00-17.00 Prosedur Tag and Barge
8 Shipping Lati Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS Hivensasi Siregar Traju Kamis;05 Juni 2014 Prosedur Pemuatan tongkang batubara dan prosedur
OHSAS 18001 M.Dinul Fendy 08.00-17.00 beaching,
Prosedur Penerimaan Kapal Di Port
7 PBO Suaran
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

BEGEMS M.Ector P Emyliana Jumat;06 Juni 2014 Prosedur Kesiagapan tanggap darurat
OHSAS 18001 Anton Luhut 08.00-17.00 SIMAK3L
HO &
9 ER&HSET Andi Ahmad Henry Klausul 4.4.6; 4.4.7
Samburakat

BEGEMS Kiesheru Charles Jumat;06 Juni 2014 Standar Kelistrikan

OHSAS 18001 Budi Warsito Erlina Halim 08.00-17.00 Prosedur Inspeksi alat bantu kerja
Rudi Fahmi Standar Manajemen Pemeliharaan
10 FPM Lati Prosedur commissioning
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Catatan:
a. Auditor harus membawa copy standar /acuan/referensi
b. Jika terjadi penundaan Audit dari jadwal yang telah disepakati, maka Auditor dan Auditee harus menjadwalkan ulang audit
maksimal dalam waktu 2 (dua) minggu.
c. Program Audit internal di atas dibuat berdasarkan Audit Matrix yang mempertimbangkan tingkat kepentingan dari proses
area dan hasil Audit sebelumnya.

TIM AUDITOR: AUDITEE:

(sebutkan namanya) (sebutkan namanya)

Haris Wiyono Erlina Halim Wandi Mando Sirait M.Ector P

Luhut MTH LumbanRaja Traju Anggi Andikadatu Tri Daryono Budi Santoso Anton
Emyliana Manurun Caesaria Pramita Budi Setiyawan Arif Lukman Andi Ahmad Henry
Charles Siringo Fendy Robby A Andi H. Kiesheru
Yunius Setiawan Iwan W Hasannul H Batubara Budi Warsito
Vina Windi Pratiwi Seprinda Y Ade Kurniawan Rudi Fahmi
Iskandar Basuki Boby R Hivensasi Siregar
Wahyudi M.Dinul
Disiapkan Diperiksa Disetujui

Luhut MTH Lumban Raja Haris Wiyono Heri Azwar H.Gatot B.Kuncahyo

Internal Auditor Area 1 Internal Audit area 1 Dept Head Internal Audit Divisi Head WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Agenda Audit Internal

Persyaratan Standar/Acuan/Referensi
ISO 14001/OHSAS 18001/BEGEMS
Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas
Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;

Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur pencucian unit ditambang;

Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Jalan dan Rambu serta Standar fasilitas

Tambang;
Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain
Endapan Tanah Lunak Diarea Rawa
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Standar Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Tambang;

Prosedur Commissioning
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur pencucian unit ditambang;

Prosedur Pengelolaan Limbah B3/Penanganan B3
Prosedur Inspeksi LK3
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Transhipment
Prosedur Tag and Barge
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Pemuatan tongkang batubara dan prosedur

beaching,
Prosedur Penerimaan Kapal Di Port
Klausul 4.4.6 ; Klausul 4.4.7

Prosedur Kesiagapan tanggap darurat

SIMAK3L
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Standar Kelistrikan
Prosedur Inspeksi alat bantu kerja
Standar Manajemen Pemeliharaan
Prosedur commissioning
Klausul 4.4.6; 4.4.7

Andi Ahmad Henry

Disetujui

H.Gatot B.Kuncahyo

WM PT Berau Coal

F-QSE-10.01Ed./ Rev.: 1/ 0