` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

INFORMASI DATA PRAKUALIFIKASI

No. Penilaian :
Tanggal Diterima :
Nama Perusahaan : CV. Teguh Harapan
Alamat : JL. H. Isa III Kel. Tanjung Redeb Kec. Tanjung Redeb Kab. Berau
Phone/ Fax : 0554-21909
Wakil K3L Kontraktor : Saharuddin
E-mail : sahar@teguhharapan.com
Ruang Lingkup Usaha : Jasa Fabrikasi, Repair dan Manufaktur
Tanggal Evaluasi :
Berlaku sampai tanggal :

KETENTUAN
1. Harap Formulir Penilaian K3L Calon Vendor (“Prakualifikasi K3L”) ini dilengkapi dan dilampirkan
dengan dokumen bukti.
2. Penilaian dalam kuesioner ini sesuai dengan Surat Keputusan KTT No……
3. Untuk kepentingan Prakualifikasi, PT Berau Coal berhak memverifikasi jawaban dengan cara, antara lain,
memeriksa dokumen asli, dan atau mewawancarai pegawai.
Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan/palsu dapat berakibat diskualifikasi Prakualifikasi
perusahaan anda. Jika data dan atau dokumen palsu ditemukan setelah terbitnya sertifikat Prakualifikasi,
maka sertifikat Prakualifikasi yang telah dikeluarkan PT Berau Coal tidak berlaku lagi dan PT Berau Coal
berhak memberlakukan sanksi.
Prakualifikasi untuk pekerjaan dengan tingkat risiko K3L tinggi akan memperhatikan kaidah-kaidah yang
berlaku dalam Sistem Manajemen K3 Pertambangan (SMKP)
4. Kontraktor yang ditunjuk sebagai pemenang lelang, wajib menyerahkan HSE Plan yang telah
disetujui HSE sebelum mobilisasi/pekerjaan dimulai.

INFORMASI PESERTA PRAKUALIFIKASI

No. Prakualifikasi : (Diisi oleh PT Berau Coal)
Tanggal :
Nama Perusahaan : CV. Teguh Harapan
Alamat : JL. H. Isa III Kel. Tanjung Redeb Kec. Tanjung Redeb Kab. Berau
Telepon/Fax : 0554-21909
Bidang Usaha : Jasa Fabrikasi, Repair dan Manufaktur

PENANGGUNG ASURANSI
Nama Jenis Asuransi Telepon
 
 CV. Teguh Harapan BPJS KESEHATAN DAN BPJS
 085349881952
  KETENAGA KERJAAN 
 
 
Apakah Perusahaan menanggung risiko kecelakaan kerja karyawan?
 
Nomor BPJS Ketenagakerjaan  SS040014

Nomor BPJS Kesehatan 02960531

DATA PERSONIL K3L (sebutkan dengan lengkap sesuai struktur organisasi)

Nama Jabatan/Posisi Email Telp./Hp
F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019
Ed./Rev.:1/4 Halaman: 1 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

1 Saharuddin PJO sahar@teguhharapan.com 0853-4548-9449

KONTAK UNTUK PRAKUALIFIKASI K3L

Nama Jabatan/Posisi Email Telp./Hp
1 Said Muhammad SHE Officer said.safety18@gmail.com 0853-8780-2534
faisal.safety09@gmail.co
2 Agus Faisal SHE Officer 0852-5091-3551
m
DATA SERTIFIKAT PRAKUALIFIKASI (yang pernah diikuti di klien lainnnya)
Nama klien No. Sertifikat Skor Berlaku sampai
1.
2.
DAFTAR PENGALAMAN KERJA DENGAN klien LAIN DALAM KURUN 4 TAHUN TERAKHIR
Nama klien Pekerjaan Nilai Kontrak Contract Owner

PENANGGUNG JAWAB PENYERAHAN DOKUMEN

Nama: Saharuddin

Jabatan: Penanggung Jawab Operasional (Manajer)

Tanggal: 23-04-2020 Tanda Tangan dan Cap Perusahaan

No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI K3L

1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 2 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

1.1 Komitmen K3L melalui Kepemimpinan

Bagaimana pimpinan terlibat secara pribadi dalam penerapan manajemen K3L, sebagai contoh, dalam
menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?

a
Petunjuk: Lampirkan Sasaran K3L yang ditandatangani pimpinan tertinggi perusahaan; bukti kunjungan
lapangan pimpinan tertinggi; bukti tindakan korektif manajemen senior atas hasil evaluasi kinerja K3L;
Kebijakan K3L (tunjukkan ketentuan masa berlaku Kebijakan K3L); Struktur Organisasi.
Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi.

b
Petunjuk: Lampirkan Struktur Komite K3L yang melibatkan departemen lini; bukti rapat Komite K3L;
bukti inspeksi K3L bersama departemen lini; program dan prosedur K3L yang melibatkan departemen lini;
rapat K3L yang dihadiri seluruh manajemen.
2 KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3L
2.1 Dokumen Kebijakan K3L
Apakah perusahan anda mempunyai dokumen kebijakan K3L, dalam bahasa yang dipahami oleh
karyawan? Ya Tidak. Jika “Ya”, lampirkan.

Petunjuk: Lampirkan bukti Kebijakan K3L dengan isi yang lengkap, ada versi bahasa Indonesia yang
ditandatangani pimpinan tertinggi.
Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3L dalam organisasi
anda?
b
Petunjuk: Lampirkan struktur organisasi dan uraian kerja (Job description) dari penanggung jawab
terakhir dari K3L di dalam organisasi
Siapa orang yang paling senior dalam organisasi anda yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja? Berikan nama dan
jabatannya.
c

Petunjuk: Lampirkan struktur organisasi dan uraian kerja (Job description) dari penanggung jawab
terakhir dari K3L di dalam organisasi
2.2 Ketersediaan Kebijakan K3L untuk Pekerja
Jelaskan secara jelas metoda-metoda yang anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh terhadap
pernyataan kebijakan K3L.

Petunjuk: Lampirkan bukti sosialisasi kebijakan (email, foto, daftar hadir), bukti Kebijakan K3L sebagai
bagian dari Induksi K3L ; bukti Kebijakan K3L terpasang di tempat kerja
3 ORGANISASI, TANGGUNG-JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1 Komunikasi Struktur Organisasi Pengelolaan K3L
Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3L secara efektif?

a
Petunjuk: Jelaskan Organisasi K3L, uraian tugas dan tanggung jawab; daftar personil dan kualifikasi
K3L.
b Apakah pertemuan-pertemuan K3L mempromosikan pemahaman K3L?
F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019
Ed./Rev.:1/4 Halaman: 3 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Petunjuk: Lampirkan bukti rapat/pertemuan K3L yang dihadiri departemen K3L dan departemen lain.
Dapat juga diperluas berupa pertemuan dengan klien, kontraktor, masyarakat dan atau pemangku
kepentingan lainnya.
Program apa yang dibuat perusahaan anda untuk rapat-rapat komunikasi K3L? Lampirkan struktur
organisasi.

c
Petunjuk: Lampirkan prosedur komunikasi K3L; bukti notulen dan materi presentasi rapat-rapat K3L.
(adapun Struktur Organisasi memakai lampiran jawaban pertanyaan sebelumnya)

3.2 Pelatihan K3L untuk para Manajer, Penyelia dan Pemegang Jabatan Penting K3L
Apakah para manajer dan supervisor di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3L sesuai tanggung jawab mereka dalam
kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3L?
Sudah Belum
a
Jika sudah, berikan rincian. Jika Pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
(Gunakan lembar tambahan)

Petunjuk: Lampirkan sertifikat pelatihan, Analisa kebutuhan pelatihan, matriks pelatihan

Bagaimana anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan anda yang membutuhkan pelatihan khusus,
contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?
b
Petunjuk: Lampirkan prosedur pelatihan khusus ini jika cara mengidentifikasi ada di dalamnya; bukti
evaluasi dan sertifikat pelatihan khusus.
Sumber daya spesialis K3L apa saja yang dimiliki oleh organisasi anda?
c
Petunjuk: lampirkan daftar riwayat hidup karyawan spesialis K3L dan sertifikat K3L yang dimilikinya.
Bagaimana perusahaan anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3L?

d
Petunjuk: Lampirkan prosedur pelatihan kekhususan sesuai yang dilampirkan di 3.2.c serta bukti evaluasi
pelatihan terkait K3L.
3.3 Pelatihan K3L Umum (pada Seluruh Pekerja dan Pihak yang Terkait)
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan baru mempunyai
pengetahuan tentang K3L dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu terkini.

a
Petunjuk: lampirkan bukti program pelatihan umum K3L untuk karyawan baru dan bukti pelaksanaannya;
bukti pelaksanaan induksi K3L karyawan baru (daftar hadir, pernyataan karyawan baru, materi induksi
K3L, foto peristiwa); prosedur atau kebijakan tertulis mengenai induksi/orientasi K3L.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3L anda?

b
Petunjuk: Lampirkan bukti program dan pelaksanaan pelatihan umum K3L untuk karyawan dan
subkontraktor; bukti pelaksanaan induksi K3L untuk karyawan dan subkontraktor; bukti rapat penjelasan
dan pembagian dokumen atau handbook K3L (daftar hadir, pernyataan karyawan, materi HSE Induction,
tanda terima handbook dan pernyataan karyawan).
F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019
Ed./Rev.:1/4 Halaman: 4 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan k
aryawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?
c

Petunjuk: Lampirkan bukti pelaksanaan induksi K3L maupun pelatihan K3L kepada karyawan
dan karyawan subkontraktor mengenai bahaya spesifik dalam pekerjaan (daftar hadir, per
nyataan karyawan, materi induksi/pelatihan yang menjelaskan bahaya spesifik).
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian isi pelatihan.
3.4 Pelatihan Khusus/Spesialis K3L
Bagaimana anda telah mengidentifikasi lokasi dalam operasi anda dimana pelatihan khusus diperlukan
untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan?
a
Petunjuk: Lampirkan daftar program pelatihan untuk pelatihan khusus contoh pengelasan, operator alat
angkat angkut
Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan pengelasan, operator alat angkat atau bahaya kesehatan kerja
lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?
b

Petunjuk: Lampirkan bukti pelatihan, sertifikat, prosedur.

3.5 Staf Berkualifikasi Khusus K3L
Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi K3L yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
Ya Tidak, Jika “Ya” Jelaskan dan kualifikasi apa yang dimiliki

Petunjuk: Lampirkan sertifikat, program pelatihan dan daftar hadir

3.6 Pengelolaan K3L Kontraktor (Mitra Kerja)
Apakah perusahaan anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, Jika YA, berikan penjelasan dari proses atau sistem
tersebut
a

Petunjuk: Lampirkan prosedur CSMS atau sistem pengelolaan K3L kontraktor anda (subkontraktor); bukti
rapat/sosialisasi/penjelasan sistem tersebut kepada subkontraktor.
Bagaimana anda menilai kontraktor, kompetensi K3L atau kinerja K3L?

b Petunjuk: Lampirkan bukti implementasi sistem yang dipakai untuk menilai kompetensi kontraktor anda
(subkontraktor) mulai dari proses prakualifikasi K3L, aktivitas pramobilisasi/prapekerjaan, inspeksi
bersama, audit pekerjaan, hingga evaluasi akhir kinerja K3L. Contoh bukti dapat berupa dokumen kriteria
penilaian dan hasil prakualifikasi, formulir hasil audit, evaluasi akhir dll.
Dimana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor anda?

c Petunjuk: Lampirkan bukti implementasi penjelasan KPI (Key Performance Indikator) serta target-target
pekerjaan kepada subkontraktor dan jelaskan di tahap CSMS mana penjelasan KPI tersebut diberikan
kepada subkontraktor anda.
d Bagaimana anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa? Sebutkan nama-
nama subkontraktor utama, pada saat ini, jika ada.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 5 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Petunjuk: Lampirkan bukti evaluasi subkontraktor.

3.7 Peraturan dan Standar K3L
Bagaimana anda mengetahui peraturan dan standar-standar terkini K3L yang berlaku bagi aktivitas anda?

a
Petunjuk: Lampirkan bukti daftar peraturan perundangan K3L dan standar lain yang digunakan beserta
referensinya, Daftar Perijinan dll
Bagaimana caranya anda memastikan bahwa standar-standar K3L tersebut telah diperiksa dan dipenuhi?

b
Petunjuk: Lampirkan bukti daftar evaluasi pemenuhan perundangan dan persyaratan legal K3L, observasi,
inspeksi, daftar perijinan dll

4. MANAJEMEN RISIKO
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko
Bagaimana perusahaan anda mengidentifikasi bahaya potensial, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP-as low as reasonably
practicable)

Petunjuk: Lampirkan sistem manajemen K3L perusahaan terkait teknik penilaian risiko yang
komprehensif; prosedur manajemen risiko yang mencakup penilaian risiko dan pengendaliannya; bukti
implementasi JSA, HIRADC; bukti implementasi registrasi risiko K3L dan rencana aksinya.

4.2 Paparan ke pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik?

Petunjuk: Lampirkan HIRADC, inspeksi alat, inspeksi tempat kerja, pemantauan kualitas udara, cahaya
dll.
4.3 Penanganan bahaya potensial
Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi, dsb, dalam pekerjaan mereka? jelaskan
a
Petunjuk: Lampirkan daftar prosedur, prosedur K3L, program kerja K3L, Memo, daftar hadir sosialisasi
prosedur, tanda peringatan K3 dll.

Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian, pengangkatan dan tekel,
masuk ruang terbatas, gas beracun, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
b
Petunjuk: Lampirkan prosedur penilaian risiko; prosedur/program manajemen risiko keselamatan dalam
aktifitas sesuai pertanyaan termasuk izin kerja, keselamatan transportasi dll.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?

c
Petunjuk: Lampirkan bukti implementasi setiap prosedur, bukti toolbox meeting yang dilakukan berkala,
bukti inspeksi rutin, dll.

4.4 Alat Pelindung Diri

a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung diri dan pakaian
kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 6 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Petunjuk: Lampirkan prosedur Alat Pelindung Diri (APD).

Apakah anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar
APD untuk lingkup kerja ini?
b

Petunjuk: Lampirkan matriks kebutuhan APD sesuai lingkup pekerjaan dan lokasi kerja.
Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)? Jelaskan
materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya?
c

Petunjuk: Lampirkan bukti pelatihan penggunaan APD, materi pelatihan, daftar hadir.
Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

d Petunjuk: Lampirkan bukti daftar APD, inventori dan spesifikasinya, bukti inspeksi berkala APD yang ada,
bukti distribusi APD

4.5 Aspek dan Dampak Lingkungan

Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara, pembuang
an limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
a
Petunjuk: Lampirkan prosedur pengelolaan limbah B3 dan Non B3, prosedur penanganan tum
pahan minyak, prosedur lain terkait lingkungan
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
b
Petunjuk: Lampirkan bukti pengelolaan limbah oleh perusahaan dan pihak ketiga, bukti audit lingkungan,
bukti laporan rutin kepada pemerintah/badan lingkungan hidup.
4.6 Kesehatan Industri
Apakah anda mempunyai program kesehatan industri?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?

Petunjuk: Lampirkan Medical Check-Up, Asuransi Kesehatan, Kebijakan mengenai pengobatan dll
4.7 Obat-obatan Terlarang dan Alkohol
Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi anda?
Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?

Petunjuk: Lampirkan kebijakan, sanksi

5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1 Manual Operasi K3L
Apakah anda mempunyai Manual K3L Perusahaan atau Prosedur Operasi yang sesuai dengan a
turan-aturan K3L yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3L dan aturan keselama
tan yang disahkan oleh perusahaan contoh perancah, alat pengangkat, alat-alat berat, b
ejana tekan atau penggalian?
a
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, lampirkan salinan dokumen pendukung.

Petunjuk: Lampirkan Manual K3L, daftar prosedur lengkap yang ada di dalam sistem K3L perusahaan.
F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019
Ed./Rev.:1/4 Halaman: 7 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan
dilaksanakan secara konsisten?

b
Petunjuk: Lampirkan bukti sosialisasi Manual K3L, bukti tindak lanjut dan tindakan perbaikan
berdasarkan manual dan prosedur.

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

Bagaimana anda memastikan bahwa infrastruktur, instalasi dan peralatan yang digunakan (di wilayah kerja
anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik? Hal ini termasuk memastikan peralatan dan instalasi yang memerlukan sertifikasi.

a
Petunjuk: Lampirkan prosedur/program tertulis mengenai sertifikasi, inspeksi dan pemeliharaan
infrastruktur dan peralatan; daftar infrastruktur dan peralatan yang disertifikasi; jadwal program
pemeliharaan; bukti implementasi program inspeksi: ruang lingkup, frekuensi, tim, hasil dan tindak lanjut
hasil inspeksi; bukti sertifikasi berkala dari pihak ketiga.

5.3 Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Prosedur apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?

a
Petunjuk: Lampirkan prosedur mengendarai kendaraan/transport dengan aman, poster, checklist/P2H
Kendaraan
6 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L
6.1 Implementasi Sistem Manajemen K3L dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
Bagaimana cara perusahaan anda melakukan pengawasan dan pemantauan kinerja K3L

a
Petunjuk: Lampirkan prosedur pemantauan kinerja K3L; prosedur pelaporan kecelakaan, matrik
pemantauan (Parameter Pemantauan, Frekuensi Pemantauan,Penanggung jawab pemantauan dll)

Bagaimana perusahaan anda memastikan penerapan dari prosedur-prosedur kerja di lokasi

kerja berjalan secara konsisten misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, p
ertemuan K3L, pengawasan, observasi pekerjaan?
b
Petunjuk: Lampirkan laporan statistik kinerja K3L, evaluasi kinerja K3L oleh manajemen, rekaman
observasi K3L.

Komunikasi K3L aktif apa saja yang dilakukan?

c
Petunjuk: Lampirkan bukti toolbox meeting, bukti pertemuan terkait K3L lainnya, bukti kampanye K3L
aktif lainnya, Matrik Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi (Isu yang dikomunikasikan, frekuensi,
penanggung jawab)

Bagaimana anda melaporkan dan memperbaiki ketidaksesuaian dan peluang peningkatan yang
teridentifikasi?
d

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 8 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Petunjuk: Lampirkan prosedur pelaporan, bukti analisa hasil evaluasi observasi K3L; bukti tindak lanjut
atas rekomendasi atas kinerja K3L; bukti statistik kinerja K3L.
Pernahkah perusahaan anda memberikan & menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L? Hal ini
termasuk penghargaan prestasi kinerja K3L untuk karyawan
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, jelaskan

Petunjuk: Lampirkan bukti laporan kinerja dan statistik K3L yang dikomunikasikan kepada manajemen
dan semua karyawan, bukti implementasi program penghargaan untuk kinerja K3L yang baik, Safety
Award yang diberikan klien
6.2 Program K3L
Apakah anda menyelenggarakan satety meeting ditempat anda sendiri ?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya
a

Petunjuk: Lampirkan bukti pelaksananaan safety meeting, topik dan program.

Apakah anda mengorganisir kampanye untuk menstimulir cara kerja yang aman ?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, jelaskan
b

Petunjuk: Lampirkan bukti kampanye K3L, poster, daftar hadir kampanye

Pelanggaran Tertulis Perundangan / Peringatan tertulis Kejadian Berbahaya, Persyaratan

6.3
Perbaikan dan Masa Percobaan
Pernahkah perusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan da
lam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang releva
n, badan yang berwenang dalam K3L, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarak
a an di bawah undang-undang K3L selama lima tahun terakhir ini?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, jelaskan.

6.4 Pemantauan Kinerja K3L

Berikan catatan mengenai statistik insiden tiap tahun untuk 3 tahun terakhir mengenai :
- Jumlah kasus kematian (Number of fatality case)
- Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja (Number of lost time incident)
- Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan (Number of working days lost due to incide
nt)
- Jumlah kasus kecelakaan (Number of Restricted Work Day)
- Jumlah kasus penanganan medis (Number of Medical Treatment Case)
- Jumlah kasus P3K (Number of First Aid Case)
a - Jumlah kejadian nyaris celaka (Number of near miss)
- Tingkat Kecelakaan Berakibat Kematian (Fatal Accident Rate per 100 million hours wor
ked)
- Frekuensi Kehilangan Waktu akibat Kecelakaan (Lost Time Injury frequency per million
hours worked)
- Tingkat Insiden yang dapat Direkam Total (Total Recordable Incident Rate per million
hours worked)
- Indikator kinerja K3L lain yang spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019
Ed./Rev.:1/4 Halaman: 9 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

b
Petunjuk: Lampirkan bukti pengelolaan limbah B3 dan Non B3, bukti adanya evaluasi dari manajemen
untuk pengelolaan lingkungan,
Seberapa sering kinerja K3L ditinjau? Oleh siapa?

c
Petunjuk: Lampirkan prosedur pemantauan kinerja K3L; bukti evaluasi kinerja K3L oleh manajemen,
matrik pemantauan (Parameter Pemantauan, Frekuensi Pemantauan,Penanggung jawab pemantauan dll)

6.5 Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3L

Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian
berbahaya atau penyakit akibat kerja ?
Ya Tidak. Jika jawabannya “Ya”, lampirkan prosedur.
a

Petunjuk: Setelah menjawab pertanyaan pada kuesioner 6.4.a, b dan c, lampirkan prosedur investigasi dan
tindak lanjut insiden K3L, bukti laporan investigasi lengkap, bukti investigasi near miss.
Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan pencegahan yang
efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
b
Petunjuk: Lampirkan bukti tindak lanjut perbaikan dan evaluasi dari pimpinan tertinggi.

Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil yang
relevan?

c
Petunjuk: Lampirkan bukti sosialisasi (email, risalah rapat, dll) tentang penanganan atas suatu insiden
dan bukti tindak lanjut perbaikan atau pencegahannya.

7 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3L

7.1 Audit
Apakah anda mempunyai prosedur tertulis mengenai audit K3L?
Ya Tidak

a Jika “Ya”, lampirkan.

Petunjuk: Lampirkan prosedur audit.

Bagaimana perusahaan anda menjadwalkan audit K3L dan apa saja ruang lingkup audit? Misalnya internal,
kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen K3L
b
Petunjuk: Lampirkan bukti program/jadwal audit, bukti laporan audit.

Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas tindaklanjut

temuan tersebut?
c
Petunjuk: Lampirkan bukti tindak lanjut temuan.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 10 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

7.2 Tinjauan Manajemen dan Tindaklanjut

Apakah anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen K3L? Jika
“YA”, lampirkan dokumennya.
Ya Tidak
a

Petunjuk: Lampirkan prosedur tinjauan manajemen sistem pengelolaan K3L.

Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3L dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses tersebut

b
Petunjuk: Lampirkan bukti rapat tinjauan manajemen (daftar hadir, pembahasan, risalah rapat, foto)

Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi, upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri agar
tindaklanjut dapat berjalan efektif?
c
Petunjuk: Lampirkan bukti laporan rincian tinjauan manajemen dan tindak lanjutnya.

8 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

8.1 Rencana Tanggap Darurat
Situasi darurat apa saja yang tercakup? Apa prosedur yang dimiliki oleh perusahaan and
a untuk rencana tanggap darurat?

a
Petunjuk: Jelaskan situasi darurat yang mungkin terjadi di proyek. Lampirkan prosedur tanggap darurat,
struktur organisasi tanggap darurat, bukti pelatihan tanggap darurat; catatan mengenai jadwal, frekuensi,
skenario, hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi.

9 MANAJEMEN K3L - PENCAPAIAN LAINNYA

9.1 Sertifikasi Sistem Manajemen K3L
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah anda terima dari badan sertifikasi.

Petunjuk: Lampirkan Sertifikasi Depnaker untuk SMK3, Sertifikat ISO-OHSAS yang masih berlaku.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 11 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

ISU A B C D SUBTOTAL FAKTOR TOTAL CATATAN

KEPEMIMPINAN DAN  
1 0 4 8 12   20% 0.0
KOMITMEN
  SUBTOTAL             0.0  
TUJUAN, KEBIJAKAN  
2 0 4 8 12   15% 0.0
DAN STRATEGI
  SUBTOTAL             0.0  
ORGANISASI,  
TANGGUNG JAWAB,
3 SUMBER DAYA,           10%  
STANDAR DAN
DOKUMENTASI
  ITEM 3.1 0 4 8 12   15% 0.0  
  ITEM 3.2 0 4 8 12   15% 0.0  
  ITEM 3.3 0 4 8 12   10% 0.0  
  ITEM 3.4 0 4 8 12   10% 0.0  
  ITEM 3.5 0 4 8 12   10% 0.0  
  ITEM 3.6 0 4 8 12   10% 0.0  
  ITEM 3.7 0 4 8 12   30% 0.0  
  SUBTOTAL             0.0  
PENANGANAN  
4 BAHAYA DAN           10%  
DAMPAK
  ITEM 4.1 0 4 8 12   15% 0.0  
  ITEM 4.2 0 4 8 12   15% 0.0  
  ITEM 4.3 0 4 8 12   20% 0.0  
  ITEM 4.4 0 4 8 12   25% 0.0  
  ITEM 4.5 0 4 8 12   10% 0.0  
  ITEM 4.6 0 4 8 12   5% 0.0  
  ITEM 4.7 0 4 8 12   10% 0.0  
  SUBTOTAL             0.0  
PERENCANAAN DAN  
5           10%  
PROSEDUR
  ITEM 5.1 0 4 8 12   30% 0.0  
  ITEM 5.2 0 4 8 12   30% 0.0  
  ITEM 5.3 0 4 8 12   40% 0.0  
  SUBTOTAL             0.0  
IMPLEMENTASI DAN  
6           15%  
KINERJA K3L
  ITEM 6.1 0 4 8 12   20% 0.0  
  ITEM 6.2 0 4 8 12   20% 0.0  
  ITEM 6.3 0 4 8 12   20% 0.0  
  ITEM 6.4 0 4 8 12   20% 0.0  
  ITEM 6.5 0 4 8 12   20% 0.0  
  SUBTOTAL             0.0  
AUDIT DAN TINJAUAN  
7           5%  
MANAJEMEN SMK3L
  ITEM 7.1 0 4 8 12   80% 0.0  
  ITEM 7.2 0 4 8 12   20% 0.0  
 
  SUBTOTAL             0.0

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 12 dari 13
 ` BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

ISU A B C D SUBTOTAL FAKTOR TOTAL CATATAN

PROSEDUR  
8 PERSIAPAN DAN 0 4 8 12   10% 0.0
TANGGAP DARURAT
  SUBTOTAL             0.0  
9 MANAJEMEN K3LL 0 4 8 12   5% 0.0  
  SUBTOTAL             0.0  
                   
TOTAL 100%    
LEVEL PEMENUHAN    

Tingkat Risiko Pekerjaan NILAI CATATAN

A High Risk 70 - 100  
B Medium Risk - B1 50 - 70  
C Medium Risk - B2 35 - 50  
D Low Risk - C1 25 - 35  
E Low Risk - C2 0 - 25  

Catatan:

NAMA POSISI TTD

DIEVALUASI OLEH Assessor

DITINJAU ULANG OLEH Manager - Ops. Compliance

DIKETAHUI OLEH SIPM

Sertifikat ini berlaku di PT Berau Coal dan tidak valid jika :

1. Sertifikat baru telah terbit.
2. Apabila terjadi kecelakaan fatality atau Loss Time Incident (LTI) di kontraktor saat bekerja untuk PT Berau Coal.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 15/02/2019

Ed./Rev.:1/4 Halaman: 13 dari 13