Dokumen Panduan Kerja

PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0051

Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 1 dari 3
LAPORAN PEMANTAUAN K3 UMUM

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMENUHAN PERSYARATAN K3L PENYEDIA BARANG DAN JASA
PT. PETRO KARYA NIAGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hari Pujianto
No KTP : 3578081110740003
Alamat : Manyar Dukuh 122-B RT. 009/010 Kertajaya Gubeng Surabaya
Nama Perusahaan : PT. Indonesia Muda Berkarya
Nama Pimpinan : Hari Pujianto
No. HP : 081358573302

Dengan ini menyatakan sanggup untuk memenuhi beberapa hal yang wajib dipatuhi untuk semua proyek/
pekerjaan ialah sebagai berikut:

A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

1. Dalam hal keselamatan kerja, penyedia barang dan jasa wajib memenuhi Undang- Undang, norma,
peraturan, dan ketentuan K3 Pemerintah, Pemberi Tugas (Owner) dan ketentuan yang berlaku di
lingkungan PT. Petro Karya Niaga
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap Undang- Undang, norma, peraturan, dan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 (satu) menjadi tanggung jawab penyedia barang dan jasa
3. Penyedia barang dan jasa bertanggungjawab atas keamanan dan keselamatan para pekerja, termasuk
staf dari pemberi kerja (owner)
4. Apabila terjadi kecelakaan kerja, maka hal tersebut adalah tanggungjawab sepenuhnya dari
penyedia barang dan jasa
5. Tenaga kerja dari penyedia barang dan jasa yang berada atau bekerja diarea proyek wajib memakai
Alat Pelindung Diri (APD) yang disediakan oleh penyedia barang dan jasa sesuai dengan jenis
pekerjaannya
6. Penyedia barang dan jasa wajib menyediakan petugas K3 (Safety Representatif) yang dibuktikan
dengan sertifikat AK3 Umum/ khusus atau minimal telah mengikuti pelatihan K3
7. Penyedia barang dan jasa wajib mengikutsertakan seluruh tenaga kerjanya kedalam program BPJS
ketenagakerjaan dan juga wajib menyerahkan copy sertifikat kepesertaan program BPJS
Ketenagakerjaan serta bukti iuran dengan demikian apabila terjadi kecelakaan kerja dapat
meringankan beban yang ditanggung penderita
8. Penyedia barang dan jasa wajib melakukan toolbox meeting setiap hari sebelum memulai pekerjaan
dengan dibuktikan daftar hadir dan materi yang disampaikan
9. Sebelum mulai pekerjaan, Safety Representatif sub kontraktor/ supplier wajib mengajukan Surat
Ijin Kerja (Work Permit) ke pemberi kerja (owner) sesuai dengan format permit dari pemberi kerja
(owner). Sebelum mendapatkan ijin memasuki lokasi proyek, tenaga kerja yang bersangkutan tidak
boleh mulai bekerja

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari pimpinan perusahaan.
 Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0051

Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 2 dari 3
LAPORAN PEMANTAUAN K3 UMUM

10. Setiap penyedia barang dan jasa harus membuat dan mengajukan Job Safety Analysis (JSA) yang
disetujui oleh pemberi kerja
11. Setiap penyedia barang dan jasa yang akan menggunakan alat berat di wilayah perusahaan wajib
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. SIO/ lisensi K3 sesuai dan masih berlaku bagi operator dari Disnaker
b. SILO alat berat yang masih berlaku dari disnaker
12. Penyedia barang dan jasa harus bertanggung jawab atas segala perbuatan dan kelalaian para
pekerjanya
13. Dalam pelaksanaan pekerjaan penyedia barang dan jasa harus menyediakan seragam para
pekerjanya atau rompi untuk memudahkan pengawasan keamanan sesuai aturan yang berlaku
14. Penyedia barang dan jasa wajib menyediakan perlengkapan P3K sesuai lampiran II
Permenakertrans No. PER- 15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di tempat kerja yang dipergunakan
untuk pertolongan pertama pada kecelakaan, serta wajib melengkapi kembali bila perlengkapan
P3K tersebut telah dipergunakan. sub kontraktor/ supplier
15. Penyedia barang dan jasa yang melakukan pekerjaan yang dapat menimbulkan risiko kebakaran
wajib menyediakan Alat Pemadam Api Ringan
16. Penyedia barang dan jasa yang berisiko adanya gas berbahaya pada pekerjaannya wajib melakukan
pengukuran gas
17. Penyedia barang dan jasa wajib melakukan pengukuran untuk memastikan faktor fisika dan kimia
telah dikendalikan di bawah NAB
18. Wajib memberikan laporan kepada petugas PKN/ petugas pemberi kerja (owner) apabila terjadi
kecelakaan
19. penyedia barang dan jasa harus menyediakan air minum yang bersih yang memenuhi syarat-syarat
kesehatan di tempat kerja untuk pekerjannya
20. Pelanggaran terhadap ketentuan K3 PKN akan dipergunakan untuk evaluasi pemutusan atau
perpanjangan kontrak/ perjanjian kerja

B. Standard Mutu Lingkungan ISO 14001

1. Penyedia barang dan jasa berkewajiban menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan tempat kerja
(housekeeping) yang meliputi kebersihan/ kerapian barak, kamar mandi, dan area kerja serta
mencegah timbulnya gangguan seperti kebisingan, ceceran minyak pelumas, debu, bau, dll
2. Penyedia barang dan jasa berkewajiban melakukan pengendalian dan pengelolaan limbah baik
limbah B3 maupun Non B3 yang ditimbulkan dari pekerjaaannya
3. Penyedia barang dan jasa penyedia material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) wajib menyertakan
MSDS (Material Safety Data Sheet)
4. Penyedia barang dan jasa sudah memiliki ijin pengangkkutan dan pengelolaan limbah B3
5. Penyedia barang dan jasa wajib melakukan pengangkutan dan penanganan material B3 pada saat
bongkar dan angkut material sesuai dengan prosedur dan peralayan pengendali terhadap adanya
tumpahan/ ceceran B3

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari pimpinan perusahaan.
 Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0051

Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 3 dari 3
LAPORAN PEMANTAUAN K3 UMUM

6. Penyedia barang dan jasa memiliki prosedur dan peralatan pengendali terhadap tumpahan/ ceceran
B3
7. Penyedia barang dan jasa dilarang merokok di area perusahaan untuk mencegah terjadinya potensi
kebakaran
C. Tenaga Kerja
1. Penyedia barang dan jasa tidak diperkenankan mempekerjakan karyawan di bawah umur 18
(delapan belas) tahun
2. Sebelum mulai bekerja, penyedia jasa wajib mengajukan daftar tenaga kerjanya kepada pemberi
kerja (owner) melalui PT. PKN untuk dibuatkan Kartu Ijin Bekerja (KIB) dan untuk pengajuan
safety induction atau sejenisnya. Untuk syarat administrasi personil masing-masing tenaga kerja
harus dilampiri:
a. Usia maksimal untuk pekerja skill 65 tahun dan pekerja non sklill 45 tahun
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku
c. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4
d. Mengisi form isian data personil (FIDP) yang ditandatangani oleh pekerja dan diketahui oleh
pimpinan perusahaan sub kontraktor/ supplier
e. Surat keterangan sehat dari dokter maksimal masa berlaku 3 bulan
f. Foto copy BPJS ketenagakerjaan

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran untuk memenuhi persyaratan
K3L di atas dan bersedia menerima sanksi administrasi atau pekerjaan dihentikan/ terputusnya kontrak
atas tanggungjawab kami apabila kami melanggar atau tidak mematuhi persyaratan di atas.

Yang membuat pernyataan

(Hari Pujianto)

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari pimpinan perusahaan.