Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017

MONTHLY Terbitan 4
Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 1 dari 5
Periode Bulan: JANUARI Tahun: 2022

A DATA PERUSAHAAN
A1 NAMA PT. DWITUNGGAL JAYA AGUNG
A2 PEKERJAAN PENGGANTIAN CONTROLLER BAGGING NPK & UPGRADE SISTEM KONTROL ZK
A3 JANGKA WAKTU PEKERJAAN 270 HARI KALENDER
A3 KRITERIA RESIKO LOW RISK
A4 LOKASI PEKERJAAN NPK 3 & ZK 1
A5 NILAI PEKERJAAN (dalam Milyar) 69000000 & 2350000000

A6 DAFTAR PERSONIL K3
SAFETY OFFICER (CERTIFIED Ahli K3 Umum) 1. CAHYANI ASRI WAHYUNI Contact:

2. MAULIDAH NUR LAILI Contact:

SAFETY MAN 1 Contact:

2 Contact:

3 Contact:

4 Contact:

B SHE PERFORMANCE
B1 MAN POWER 10
B2 MAN HOUR 672
B3 DAYS WITHOUT LTI 0
B4 FR (Frequency Rate) 0
B5 SR (Severity Rate) 0
B6 TRIR (Total Recordable Injury Rate) 0
B7 LTIFR (Lost Time Frequency Rate) 0
B8 FFR (Fatality Frequency Rate) 0
B9 LOST DAYS 0

INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI % INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI %
C LEADING KPI D LAGGING KPI
C1 MAN POWER Perusahaan 12 12 100,00% D1 KECELAKAAN Fire 0 0 100,00%
Subkontraktor 0 0 LL (Lain-lain) 0 0 100,00%
Total 0 0 LLL (Lalu lintas luar) 0 0 100,00%
LLD (Lalu lintas dalam) 0 0 100,00%
C2 MAN HOUR Perusahaan 672 672 100,00% FAI (First Aid Injury) 0 0 100,00%
Subkontraktor 0 0 MTI (Medical Treatment Injury) 0 0 100,00%
Total 672 0 RDI (Restricted Duty Injury) 0 0 100,00%
LTI (Lost Time Injury) 0 0 100,00%
C3 SAFETY INDUCTION Perusahaan 12 12 100,00% Fatality 0 0 100,00%
(jumlah orang) Subkontraktor 0 0 #DIV/0! Total 0 0
Total 0 12
D2 NEAR MISS Total 0 0 100,00%
C4 SAFETY BRIEFING Perusahaan 4 4 100,00%
Subkontraktor 0 0 #DIV/0! D3 UNSAFE ACTION Total 0 0
Total 0 0 Status Open 5 0 100,00%
Inprogress 0 0 100,00%
C5 VEHICLE COMMISSIONING Perusahaan Mobil Penumpang 0 0 #DIV/0! Closed 0 0 100,00%
Pickup 1 1 100,00% % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Truck etc 0 0 #DIV/0!
Alat Berat 0 0 #DIV/0! D4 UNSAFE CONDITION Total 0 0
Subkontraktor Mobil Penumpang 0 0 #DIV/0! Status Open 0 0 100,00%
Pickup 0 0 #DIV/0! Inprogress 0 0 100,00%
Truck etc 0 0 #DIV/0! Closed 0 0 100,00%
Alat Berat 0 0 #DIV/0! % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 1 1
D5 PUNISHMENT Teguran 0 0 100,00%
C6 INTERNAL TRAINING K3 Total 1 0 0,00% Denda 0 0 100,00%
Blacklist / PHK 0 0 100,00%
C7 INSPEKSI K3 Inspeksi Manajemen 0 0 #DIV/0!
Inspeksi Rutin 0 0 #DIV/0! *Perhitungan FR, SR, TRIR, LTIFR, FFR menggunakan basis perhitungan 1.000.000 sesuai standar OSHA
Inspeksi APD 1 1 100,00% *Point C4, C6, C10 harus dilampiri bukti pelaksanaan
*Point D1, D2 harus disertai laporan kejadian
Inspeksi Seragam Kerja 1 1 100,00%
*Point D3, D4 harus disertai dengan laporan dan proses perbaikannya
Inspeksi APAR etc 1 1 100,00%
Inspeksi Lainnya 1 1 100,00%
Total 4 4

C8 IDENTIFIKASI BAHAYA JSA 0 0 #DIV/0!

HIRARC/DC 0 0 #DIV/0!
Lain-lain 0 0 #DIV/0!
Total 0 0
Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
C9 SAFETY PERMIT Gabungan 0
Ketinggian 0
Listrik 0
Penggalian 0
Crane 0
Total 0

C10 REWARDS Total 1 0 0,00%

 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017 Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 01
SHE REPORTS Halaman 2 dari 5

NAMA PERUSAHAAN: PT. DWITUNGGAL JAYA AGUNG

NO ACTIVITIES SUB ACTIVITIES Total Bulan: Januari Tahun: 2022 Remarks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 Man Power Perusahaan 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10

C2 Man Hour Perusahaan 672 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 32 32 32 32 32 0 0 0 0 0 80 80 80 80 80 80

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 672 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 32 32 32 32 32 0 0 0 0 0 80 80 80 80 80 80

C3 Safety Induction Perusahaan 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0

C5 Vehicle Perusahaan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Commissioning
Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

C4 Safety Briefing 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0

D1 Kecelakaan Fire 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LL (Lain-lain) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LLL (Lalu lintas luar) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LLD (Lalu lintas dalam) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FAI (First Aid Injury) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MTI (Medical Treatment Injury) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RDI (Restricted Duty Injury) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LTI (Lost Time Injury) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fatality 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C10 Rewards 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D5 Punishment Perusahaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS Halaman 3 dari 5
LOKASI PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN: PT. DWITUNGGAL JAYA AGUNG Bulan: JANUARI Tahun: 2022

Dibuat oleh: Diperiksa Disetujui

* Berikan tanda titik merah dan lingkaran merah pada lokasi-lokasi perusahaan anda bekerja oleh: oleh:
di wilayah PT Petrokimia Gresik
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
MONTHLY Terbitan 4
Revisi 1
SHE REPORTS Halaman 4 dari 5
LAPORAN UNSAFE ACTION & UNSAFE CONDITION
NAMA PERUSAHAAN: PT. DWITUNGGAL JAYA AGUNG Bulan : Januari Tahun: 2022

Wilayah Foto Kriteria Status

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Uraian Tindakan Perbaikan PIC Ket.
(jika ada) (UA / UC) (IP/C/O)
dst)

pada saat melakukan

menegur pekerja agar selalu memakai
pekejaan di ketinggian 2
1 30-Jan-22 PABRIK 2 ZK 1 full body harness jika bekerja UA Close
meter ada pekerja yang tidak
diketinggian
memakai full body harness

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
MONTHLY Terbitan 4
Revisi 1
SHE REPORTS Halaman 5 dari 5
LAPORAN KECELAKAAN DAN NEARMISS
NAMA PERUSAHAAN: PT. DWITUNGGAL JAYA AGUNG Bulan: Januari Tahun: 2022

Wilayah Uraian Kejadian

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Lokasi Kecelakaan / Foto Tindakan Perbaikan
Jenis Status PIC Ket.
(jika ada) Kecelakaan (IP/C/O)
Pelabuhan dst)
Nearmiss

* Setiap kejadian kecelakaan atau nearmiss wajib dilampiri dengan laporan investigasi kecelakaan sesuai format Perusahaan anda

Dibuat oleh: Diperiksa Disetujui oleh:

oleh: