FORMULIR No. Dokumen : FJM.FR.HSE.09.

03

Revisi : 00
LAPORAN BULANAN K3
Tanggal Terbit : 30-09-2020

Periode Bulan: Januari Tahun 2021

Nama Projek/Pekerjaan :

PT FOKUS JASA MITRA

 FORMULIR No. Dokumen : FJM.FR.HSE.09.03
Revisi : 00
LAPORAN BULANAN K3 Tanggal Terbit : 30-09-2020

Halaman 1 dari 4
Periode Bulan: Januari Tahun: 2021

A DATA PERUSAHAAN
A1 NAMA PT. ABC
A2 PEKERJAAN
A3 JANGKA WAKTU PEKERJAAN BERAPA BULAN
A3 KRITERIA RESIKO SEDANG
A4 LOKASI PEKERJAAN Pelabuhan
A5 NILAI PEKERJAAN (dalam Milyar)

A6 DAFTAR PERSONIL K3
SAFETY OFFICER (CERTIFIED Ahli K3 Umum) MAMLUATUL HUMAIDAH Contact: 081340328034
Contact:

SAFETY MAN DIAN Contact: 085745982016

Contact:
Contact:
Contact:
Contact:
Contact:
Contact:
Contact:
Contact:
Contact:

B SHE PERFORMANCE
B1 MAN POWER 23
B2 MAN HOUR 3,792

INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI % INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI %
C LEADING KPI D LAGGING KPI
C1 MAN POWER Perusahaan 23 23 100.00% D1 KECELAKAAN Fire 0-
#DIV/0! LL (Lain-lain) 0-
Total 23 23 LLL (Lalu lintas luar) 1-
LLD (Lalu lintas dalam) 0-
C2 MAN HOUR Perusahaan 3,792 3,792 100.00% FAI (First Aid Injury) 0-
#DIV/0! MTI (Medical Treatment Injury) 0-
Total 3792 3792 RDI (Restricted Duty Injury) 0-
LTI (Lost Time Injury) 0-
C3 SAFETY INDUCTION Perusahaan #DIV/0! Fatality 0-
(jumlah orang)
#DIV/0! Total 0 0
Total 0 0
D2 NEAR MISS Total 0 0 100.00%
C4 SAFETY BRIEFING Perusahaan 3 3 100.00%
0 0 #DIV/0! D3 UNSAFE ACTION Total 0 0
Total 3 3 Status Open 0 0 100.00%
Inprogress 0 0 100.00%
C5 VEHICLE COMMISSIONING Perusahaan Mobil Penumpang 0 0 #DIV/0! Closed 0 0 100.00%
Pickup 0 0 #DIV/0! % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Truck etc 0 0 #DIV/0!
Alat Berat 0 0 #DIV/0! D4 UNSAFE CONDITION Total 0 0
#DIV/0! Status Open 0 0 100.00%
#DIV/0! Inprogress 0 0 100.00%
#DIV/0! Closed 0 0 100.00%
#DIV/0! % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 0 0
D5 PUNISHMENT Teguran 2 5 0.00%
C6 INTERNAL TRAINING K3 Total 0 0 #DIV/0! Denda 0 0 100.00%
Blacklist / PHK 0 0 100.00%
C7 INSPEKSI K3 Inspeksi Manajemen 0 0 #DIV/0!
Inspeksi Rutin 0 0 #DIV/0! *Point C4, C6, C10 harus dilampiri bukti pelaksanaan
*Point D1, D2 harus disertai laporan kejadian
Inspeksi APD 0 0 #DIV/0! *Point D3, D4 harus disertai dengan laporan dan proses perbaikannya
Inspeksi Seragam Kerja 0 0 #DIV/0!
Inspeksi APAR etc 0 0 #DIV/0!
Inspeksi Lainnya 0 0 #DIV/0!
Total 0 0

C8 IDENTIFIKASI BAHAYA JSA 1 1 100.00%

HIRARC/DC #DIV/0!
Lain-lain #DIV/0!
Total 1 1
Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
C9 SAFETY PERMIT Gabungan 7
Ketinggian 8
Listrik 7
Penggalian
Crane 1
Total 23

C10 REWARDS Total 0 0 #DIV/0!

 No. Dokumen : FJM.FR.HSE.09.05
FORMULIR Revisi : 00
Tanggal Terbit :30/07/2022
LAPORAN UNSAFE ACTION & UNSAFE CONDITION Halaman 3 dari 4

NAMA PERUSAHAAN: Bulan: Mei Tahun: 2022

Wilayah Foto Kriteria Status

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Uraian (jika ada)
Tindakan Perbaikan (UA / UC) (IP/C/O)
PIC Ket.
dst)

Line NW di area ET menuju Memberikan informasi kepada

1 28/7/2022 Pabrik III Pabrik III Purifikasi mengalami penanggung jawab dan sudah di UC CLOSE
kebocoran. perbaiki

Terdapat pipa scaffolding

yang berserakan di lantai Menginformasikan kepada pekerja area
2 25/07/2022 Pabrik III Pabrik III kerja yang dapat tersebut untuk di lalukan merapikan area UC CLOSE
menimbulkan bahaya tersebut.
terpleset.

5
Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
 Tanggal : FJM.FR.HSE.09.03
FORMULIR Terbitan : 00
Revisi : 30-09-2020
LAPORAN KECELAKAAN DAN NEARMISS Halaman 4 dari 4

NAMA PERUSAHAAN: Bulan: Januari Tahun: 2021

Wilayah Uraian Kejadian

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Kecelakaan / Foto Tindakan Perbaikan Jenis Status PIC Ket.
(jika ada) Kecelakaan (IP/C/O)
dst)
Nearmiss

Korban melintas di Jl. KH.

Syafi'i. Jalan penuh dengan Selama proyek pada jalan tersebut
pasir dan kerikil karena ada belum selesai, pengendara bisa
Depan Masjid As-
proyek perbaikan saluran air. melewati rute jalan lain yang
1 13-Dec-20 Luar Area PG Syafi'I, Jl. Kh. Syafi'I, LLL C
Roda motor terpeleset dan kondisinya lebih bagus dan aman
Manyar
korban terjatuh dan untuk mencegah terjadinya
mengalami patah di tulang kecelakaan lalu lintas.
lengan atas.

* Setiap kejadian kecelakaan atau nearmiss wajib dilampiri dengan laporan investigasi kecelakaan sesuai format Perusahaan anda

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: