MDT
NO SEMUA PENDERITA TERDAFTAR
PB MB TOTAL
1 Jumlah Penderita Terdaftar Pada Akhir Bulan Lalu 0 0 0
2 Jumlah Penderita Baru Murni Dalam Bulan Ini 0 0 0
3 Jumlah Pederita a. Di Daftar Kembali 0 0 0
b. Pindahan 0 0 0
4 Jumlah Penderita Kambuh 0 0 0
5 Cara Penemuan Penderita Baru Murni PB MB TOTAL JML DIPERIKSA
a. Pemberitahuan 0 0 0 Kontak
b. Sukarela 0 0 0 Pddk
c. Pemeriksaan Kontak 0 0 0 Pddk
d. Fokal Survey 0 0 0 Pddk
e. Chase Survey / LEC 0 0 0 Pddk
Tingkat Cacat
NO Nama Lengkap Alamat ( Desa ) Umur Jk Type Tgl Cara Penemua No Register
Terdaftar Kaki Tangan Mata Puskesmas
Ki Ka Ki Ka Ki Ka
1 0 0 0 0 0 0, 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket : DR = Double Register, SD = Salah Diagnosa, MGL = Meninggal, HLG = Hilang, PHD = Pindah Ke . . . . . . ( isi )
RFT = Relieve Front Treatment ( Keluar Dari Pengobatan )
Type Reaksi
NO Nama Lengkap Alamat ( Desa ) Umur Jk Type No Tgl Terjadi Reaksi Tgl Pemberia Obat
Register Ringan Berat
I II I II
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 STOK OBAT
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poleang Tenggara Pembuat Daftar