6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding / Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun

INDONESIA CASEMIX
E-Klaim
     000013 •• INA-CBG
HASRULLAH •• LAKI-LAKI •• 27 JUN 1999   
CENTER
KELAS A PEMERINTAH • REGIONAL 1 •
5.4.11.202106071130
0000000

KLAIM

  Klaim Baru

Tanggal Tanggal
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang

5 Apr 5 Apr M-3-

JKN 212121 RJ Final INACBG
2021 2021 17-0

Jaminan / Cara No. Peserta No. SEP  

Bayar
JKN 121212 212121

Jenis Rawat Jalan / Kelas Reguler Kelas Hak -

 5 Apr  5 Apr
Masuk Pulang
Tanggal Rawat 2021 2021 Umur 21 tahun
: :
14:47 14:47

Berat Lahir
LOS (hari) 1 -
(gram)

Sub
Chronic
ADL Score Acute -  - Cara Pulang Atas Persetujuan Dokter
:
:

TARIF RS KELAS A
DPJP DR.RUDI Jenis Tarif
PEMERINTAH

 Tarif Rumah Sakit : Rp 1,380,000

 Prosedur 0  Prosedur 0 200000

 Konsultasi
Non Bedah Bedah

 Tenaga
0 0 30000
Ahli  Keperawatan  Penunjang

0 0  Pelayanan 1000000
 Radiologi  Laboratorium
Darah

0  Kamar / 0  Rawat 0
localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1957ac4710 1/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000013 •• HASRULLAH •• LAKI-LAKI •• 27 JUN 1999   
 Rehabilitasi Akomodasi Intensif

 Obat  Obat
 Obat 100000 0 0
Kronis Kemoterapi

 Sewa
 Alkes 50000  BMHP 0 0
Alat

 Menyatakan benar bahwa data tarif yang tersebut di atas adalah benar sesuai dengan
kondisi yang sesungguhnya.

Diagnosa (ICD-10):

Other and unspecified abdominal pain R10.4  Primer

Prosedur (ICD-9-CM):

Fitting of prosthesis of upper arm and shoulder 84.41

Hasil Grouper - Final

INACBG @ 22 Jun 2021 14:51 •• Kelas A •• Tarif : TARIF

Info
RS KELAS A PEMERINTAH

Jenis Rawat Rawat Jalan Regular    

PROSEDUR
Group PEMASANGAN M-3-17-0  Rp 426,800
ALAT PROSTETIK

Sub Acute - -  Rp 0

Chronic - -  Rp 0

Special Procedure - -  Rp 0

Special Prosthesis - -  Rp 0

Special Investigation - -  Rp 0

Special Drug - -  Rp 0

Klaim belum terkirim ke

 Status DC Kemkes Pusat Data Kementerian    
Kesehatan

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1957ac4710 2/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000013 •• HASRULLAH •• LAKI-LAKI •• 27 JUN 1999   
 Status Klaim   

[ debug ] Total Rp 426,800

Cetak Klaim   Kirim Klaim Online   Edit Ulang Klaim

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1957ac4710 3/3