6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

INDONESIA CASEMIX
Home Coding / Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
E-Klaim INA-CBG
     000010 •• NURUL FATIMAH AMIRULLAH •• PEREMPUAN •• 23 JAN 2003   
CENTER
KELAS A PEMERINTAH • REGIONAL 1 •
5.4.11.202106071130
0000000

KLAIM

  Klaim Baru

Tanggal Tanggal
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang

1 Jun 8 Jun I-1-

JKN 654321 RI Final INACBG
2021 2021 06-I

Jaminan / Cara No. Peserta No. SEP  

Bayar
JKN 123456 654321

Jenis Rawat Inap / Kelas Reguler Kelas Hak Kelas 3

 1 Jun  8 Jun
Masuk Pulang
Tanggal Rawat 2021 2021 Umur 18 tahun
: :
14:29 14:29

Berat Lahir
LOS (hari) 8 -
(gram)

Sub
Chronic
ADL Score Acute -  - Cara Pulang Atas Persetujuan Dokter
:
:

TARIF RS KELAS A
DPJP dr.rani Jenis Tarif
PEMERINTAH

 Tarif Rumah Sakit : Rp 28,000,000

 Prosedur 0  Prosedur 20000000 0

 Konsultasi
Non Bedah Bedah

 Tenaga
200000 3000000 0
Ahli  Keperawatan  Penunjang

0 500000  Pelayanan 300000

 Radiologi  Laboratorium
Darah

0  Kamar / 2000000  Rawat 0

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1915629f22 1/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000010 •• NURUL FATIMAH AMIRULLAH •• PEREMPUAN •• 23 JAN 2003   
 Rehabilitasi Akomodasi Intensif

 Obat  Obat
 Obat 2000000 0 0
Kronis Kemoterapi

 Sewa
 Alkes 0  BMHP 0 0
Alat

 Menyatakan benar bahwa data tarif yang tersebut di atas adalah benar sesuai dengan
kondisi yang sesungguhnya.

Diagnosa (ICD-10):

Silent myocardial ischaemia I25.6  Primer

Prosedur (ICD-9-CM):

Other operations on valves of heart 35.99

Hasil Grouper - Final

INACBG @ 22 Jun 2021 14:34 •• Kelas A •• Tarif : TARIF

Info
RS KELAS A PEMERINTAH

Jenis Rawat Rawat Inap Kelas 3 (8 Hari)    

PROSEDUR
Group KARDIOTORASIK I-1-06-I  Rp 48,292,200
LAIN (RINGAN)

Sub Acute - -  Rp 0

Chronic - -  Rp 0

Special Procedure - -  Rp 0

Special Prosthesis - -  Rp 0

Special Investigation - -  Rp 0

Special Drug - -  Rp 0

Klaim belum terkirim ke

 Status DC Kemkes Pusat Data Kementerian    
Kesehatan

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1915629f22 2/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000010 •• NURUL FATIMAH AMIRULLAH •• PEREMPUAN •• 23 JAN 2003   
 Status Klaim   

[ debug ] Total Rp 48,292,200

Cetak Klaim   Kirim Klaim Online   Edit Ulang Klaim

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d1915629f22 3/3