6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding / Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun

INDONESIA CASEMIX
E-Klaim
     000015 •• INA-CBG
AMIRULLAH •• LAKI-LAKI •• 5 JAN 1888   
CENTER
KELAS A PEMERINTAH • REGIONAL 1 •
5.4.11.202106071130
0000000

KLAIM

  Klaim Baru

Tanggal Tanggal
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang

11 Apr 11 Apr Q-5-

JKN 141414 RJ Final INACBG
2021 2021 44-0

Jaminan / Cara No. Peserta No. SEP  

Bayar
JKN 414141 141414

Jenis Rawat Jalan / Kelas Reguler Kelas Hak -

 11  11
MasukApr PulangApr
Tanggal Rawat Umur 133 tahun
:2021 :2021
15:04 15:04

Berat Lahir
LOS (hari) 1 -
(gram)

Sub
Chronic
ADL Score Acute -  - Cara Pulang Atas Persetujuan Dokter
:
:

TARIF RS KELAS A
DPJP DR.SUS Jenis Tarif
PEMERINTAH

 Tarif Rumah Sakit : Rp 3,300,000

 Prosedur 0  Prosedur 0 0
 Konsultasi
Non Bedah Bedah

 Tenaga
200000 0 0
Ahli  Keperawatan  Penunjang

0 100000  Pelayanan 0
 Radiologi  Laboratorium
Darah

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d19996edb0a 1/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000015 •• AMIRULLAH •• LAKI-LAKI •• 5 JAN 1888   
0  Kamar / 0  Rawat 0
 Rehabilitasi Akomodasi Intensif

 Obat  Obat
 Obat 3000000 0 0
Kronis Kemoterapi

 Sewa
 Alkes 0  BMHP 0 0
Alat

 Menyatakan benar bahwa data tarif yang tersebut di atas adalah benar sesuai dengan
kondisi yang sesungguhnya.

Diagnosa (ICD-10):

Essential (primary) hypertension I10  Primer

Prosedur (ICD-9-CM):

Injection of antibiotic 99.21

Hasil Grouper - Final

INACBG @ 22 Jun 2021 15:07 •• Kelas A •• Tarif : TARIF

Info
RS KELAS A PEMERINTAH

Jenis Rawat Rawat Jalan Regular    

PENYAKIT KRONIS
Group Q-5-44-0  Rp 377,100
KECIL LAIN-LAIN

Sub Acute - -  Rp 0

Chronic - -  Rp 0

Special Procedure - -  Rp 0

Special Prosthesis - -  Rp 0

Special Investigation - -  Rp 0

Special Drug - -  Rp 0

Klaim belum terkirim ke

 Status DC Kemkes Pusat Data Kementerian    
Kesehatan

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d19996edb0a 2/3
6/22/2021 E-Klaim INA-CBG

Home Coding /Tanggal

Tanggal Grouping Kirim Data Online Laporan Dashboard Akun
Jaminan No. SEP Tipe CBG Status Petugas
Masuk Pulang
Pulang
     000015 •• AMIRULLAH •• LAKI-LAKI •• 5 JAN 1888   
 Status Klaim   

[ debug ] Total Rp 377,100

Cetak Klaim   Kirim Klaim Online   Edit Ulang Klaim

localhost/E-Klaim/index.php?ur=60d19996edb0a 3/3