PREDIKSI PENDAPATAN ASLI DAERAH

S RANCANGAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

U TAHUN ANGGARAN 2022
UPT : LABORATORIUM GIZI R B
I
NO
N R
K
C I
E
J O I N
A L USULAN
E B A C
K O TARGET APBD TARGET
N Y N I URAIAN TAMBAH/KURANG KETERANGAN
U M 2022 RANCANGAN
I E A
N P PAPBD 2022
S K O N
O
B
K
Y O
E B
K Y Rp %
1 2 E 3 4 5 8
K 6=5-4 7.0
4 1 04 ,03 ,01 0001 Hasil Sewa BMD Keputusan Gubernur
Penyewaan Ruang Krista Dharma Jawa Timur Nomor
188/384/KPTS/013/20
- Acara besar : 1 kl x Rp. 2.000.000 2,000,000 -2,000,000 0.0
20 tentang
Sewa Penginapan 0 Pendelegasian
- Sewa Homestay : 10 x Rp.100.000 1,000,000 -1,000,000 0.0 sebagian
Sewa Laboratorium 0 Kewenangan
Sewa LCD : 2 kl X Rp.250.000 250,000 -250,000 0.0 Terhadap
Pengelolaan Barang
a Laboratorium kuliner dan diit gizi khusus : 2,400,000 -2,400,000 0.0 Milik Daerah Pada
Unit Pelaksanaan
Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan
3 0 4,000,000 4,000,000 Tehnis Laboratorium
20 orang tanpa pendamping Rp 800.000 x 5 kali
Gizi Dinas Kesehatan
b Laboratorium kimia : 1,500,000 0 -1,500,000 0.0 Provinsi Jawa Timur

Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan

3 0 5,850,000 5,850,000
20 orang tampa pendamping Rp 650.000 x 9 kali

g Ruangan : 0
Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 100 s/d
1 10,800,000 3,600,000 -7,200,000 33.3
200 Orang Rp 1.800.000 x 2 kali
Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 50 s/d
2 5,000,000 1,000,000 -4,000,000 20.0
100 Orang Rp 1.000.000 x 1 Kali
 Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas sampai
3 3,750,000 2,250,000 -1,500,000 60.0
dengan 50 Orang Rp. 750.000 x 3 kali

Ruang CHrista Dharma kapasitas 50 s/d 100

4 7,500,000 0 -7,500,000 0.0
Orang Rp 1.500.000
Ruang CHrista Dharma kapasitas sampai dengan
5 5,000,000 1,000,000 -4,000,000 20.0
50 Orang Rp 1.000.000 x 1kali
6 Ruang Vitamin Rp 500.000 x 1 Kali 3,150,000 500,000 -2,650,000 15.9
7 Ruang Protein Rp 300,000 x 1 kali 2,100,000 300,000 -1,800,000 14.3
8 Ruang Mineral Rp 300.000 x 1 hari 2,100,000 300,000 -1,800,000 14.3
h Tempat penginapan dan sarana lainnya :
1 Pemakaian Homestay (VIP) Rp 200.000 x 15 Kali 6,000,000 3,000,000 -3,000,000 50.0

Pemakaian Extra bed Homestay VIP Rp 50,000 x

3 1,500,000 250,000 -1,250,000 16.7
5 kali
4 Panggung Rp.300.000 x 1Kali 600,000 300,000 -300,000 50.0
Sewa Penggunaan Alat Kebugaran Rp 50.000 x 5
5 2,000,000 250,000 -1,750,000 12.5
Kali

6 Sewa Public Area/Outdoor Rp 250.000 x 1 Hari 0 250,000 250,000

Pelayanan Jasa Dalam proses usulan

a Makronutrien Sampel Cair : Perda tarif 2022
1 Kalori Rp 80.000 x 5 kali 0 400,000 400,000
2 Kadar Lemak Rp 82.000 x 7 kali 0 504,000 504,000
3 Kadar Protein Rp.100.000 x 5 kali 0 500,000 500,000
5 Pati Rp 100.000 x 7 kali 0 700,000 700,000
9 Kadar serat kasar Rp 80.000 x 5 kali 0 400,000 400,000
b Makronutrien Sampel Padat :
1 Kalori Rp 95.000x 10 kali 0 950,000 950,000
2 Kadar Lemak Rp 100.000 x 7 kali 0 700,000 700,000
3 Kadar Protein Rp.115.000 x 4 kali 0 460,000 460,000
5 Pati Rp 115.000 x 5 kali 0 575,000 575,000
9 Kadar serat kasar Rp 95.000x 5 kali 0 475,000 475,000
c Mikronutrient Sampel Cair
1 Kadar Abu Rp 35.000 x 5 kali 0 175,000 175,000
2 Vitamin Larut Lemak Rp 140.000 x 5 kali 0 700,000 700,000
3 Vitamin Larut Air Rp 30.000 x 10 kali 0 300,000 300,000
4 Mineral Rp 100.000 x 10 kali 0 1,000,000 1,000,000
d Mikronutrient Sampel Padat
1 Kadar Abu Rp 50.000 x 5 kali 0 250,000 250,000
2 Vitamin Larut Lemak Rp 155.000 x 5 kali 0 775,000 775,000
3 Vitamin Larut Air Rp 45.000 x10 kali 0 450,000 450,000
4 Mineral Rp 115.000 x 10 kali 0 1,150,000 1,150,000
e Penunjang dan Bahan Berbahaya Sampel Cair
1 Kadar Air Rp 20.000 x 5 .kali 0 100,000 100,000
2 Total padatan terlarut Rp 17.000 x 15 Kali 0 255,000 255,000

f Penunjang dan Bahan Berbahaya sampel Padat

1 Kadar Air Rp 20.000 x 15 kali 0 300,000 300,000

Kelompok bahan berbahaya pangan Rp 75.000 x 10
5 0 750,000 750,000
kali
6 Perasa Sintetis Rp 75.000 x10 kali 0 750,000 750,000
h Konseling dan inovasi modifikasi resep
1 Konseling gizi Rp 25.000 x60 kali 0 1,500,000 1,500,000
2 Modifikasi resep Rp 150.000 x 2 kali 0 300,000 300,000
JUMLAH 56,650,000 37,269,000 -19,381,000 65.8

Surabaya, Februari 2022

Kepala UPT Laboratorium Gizi

dr. TRIES ANGGRAINI,M.Kes

NIP.19640620 199002 2 001
 PREDIKSI PENDAPATAN ASLI DA
S RANCANGAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATA
U TAHUN ANGGARAN 2022
R B
UPT : LABORATORIUM GIZI
I
NO N R
K
C I
E
J O I N
A L
E B A C
K O
N Y N I
U M
I E A
N P
S K O N
O
B
K
Y O
E B
1 2 K Y
E
4 1 04 ,03 ,01 K 0001

4
5

e
1
2
3
f
g

6
7
8
h

a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
b
1
2
3
4
5
6
7
8
9
c
1
2
3
4
d
1
2
3
4
e
1
2
3
4
5
6

1
2
3
4

6
g
1
2
h
1
2
3
a
b

6
1

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

JUMLAH
 PREDIKSI PENDAPATAN ASLI DAERAH
RANCANGAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

USULAN
TARGET APBD TARGET
URAIAN
2022 RANCANGAN
PAPBD 2022

3 4 5

Hasil Sewa BMD

Penyewaan Ruang Krista Dharma
- Acara besar : 1 kl x Rp. 2.000.000 2,000,000
Sewa Penginapan
- Sewa Homestay : 10 x Rp.100.000 1,000,000
Sewa Laboratorium
Sewa LCD : 2 kl X Rp.250.000 250,000
Laboratorium kuliner dan diit gizi khusus : 2,400,000
Kapasitas peserta kurang dari 5 orang tampa
0 0
pendamping Rp 100.000
Kapasitas peserta kurang dari 5 orang dengan
0 0
pendamping Rp 150.000

Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan

0 4,000,000
20 orang tanpa pendamping Rp 800.000 x 5 kali

Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan

0 0
20 orang dengan pendamping Rp. 900.000

Kapasitas peserta lebih dari 20 Orang tanpa

0 0
pendamping Rp 1.400.000
Kapasitas peserta lebih dari 20 Orang dengan
0 0
pendamping Rp 1.500.000
Laboratorium kimia : 1,500,000 0
Kapasitas peserta kurang dari 5 orang tanpa
0 0
pendamping Rp 100.000
Kapasitas peserta kurang dari 5 orang dengan
0 0
pendamping Rp 150.000

Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan

0 5,850,000
20 orang tampa pendamping Rp 650.000 x 9 kali

Kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan

0 0
20 orang dengan pendamping Rp 750.000
Kapasitas peserta lebih dari 20 Orang Rp 1.200.000 0 0

Kapasitas peserta lebih dari 20 Orang dengan

0 0
pendamping Rp 1.400.000
Laboratorium antropometri kapasitas peserta kurang
0 0
dari 20 orang Rp 650.000
Laboratorium kebugaran kapasitas peserta kurang
0 0
dari 15 orang Rp. 600.000
Laboratorium bahasa : 0 0
Siswa SMP dan SMA Rp. 50.000 0 0
Mahasiswa Rp. 75.000 0 0
Umum TOEFL Rp, 100.000 0 0
Laboratorium computer Rp, 100.000 0 0
Ruangan : 0
Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 100 s/d
10,800,000 3,600,000
200 Orang Rp 1.800.000 x 2 kali
Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 50 s/d
5,000,000 1,000,000
100 Orang Rp 1.000.000 x 1 Kali

Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas sampai

3,750,000 2,250,000
dengan 50 Orang Rp. 750.000 x 3 kali

Ruang CHrista Dharma kapasitas 50 s/d 100

7,500,000 0
Orang Rp 1.500.000
Ruang CHrista Dharma kapasitas sampai dengan
5,000,000 1,000,000
50 Orang Rp 1.000.000 x 1kali
Ruang Vitamin Rp 500.000 x 1 Kali 3,150,000 500,000
Ruang Protein Rp 300,000 x 1 kali 2,100,000 300,000
Ruang Mineral Rp 300.000 x 1 hari 2,100,000 300,000
Tempat penginapan dan sarana lainnya :
Pemakaian Homestay (VIP) Rp 200.000 x 15 Kali 6,000,000 3,000,000

Pemakaian Homestay Rp 100.000

Pemakaian Extra bed Homestay VIP Rp 50,000 x
1,500,000 250,000
5 kali
Panggung Rp.300.000 x 1Kali 600,000 300,000
Sewa Penggunaan Alat Kebugaran Rp 50.000 x 5
2,000,000 250,000
Kali

Sewa Public Area/Outdoor Rp 250.000 x 1 Hari 0 250,000

Sewa ruang podcast Rp 150.000 0 0

Pelayanan Jasa
Makronutrien Sampel Cair :
Kalori Rp 80.000 x 5 kali 0 400,000
Kadar Lemak Rp 82.000 x 7 kali 0 504,000
Kadar Protein Rp.100.000 x 5 kali 0 500,000
Gula Reduksi Rp 65.000 0 0
Pati Rp 100.000 x 7 kali 0 700,000
FFA Rp.70.000 0 0
N Amino Rp 50.000 0 0
Cholesterol Rp 200.000 0 0
Kadar serat kasar Rp 80.000 x 5 kali 0 400,000
Makronutrien Sampel Padat :
Kalori Rp 95.000x 10 kali 0 950,000
Kadar Lemak Rp 100.000 x 7 kali 0 700,000
Kadar Protein Rp.115.000 x 4 kali 0 460,000
Gula Reduksi Rp 80.000 0 0
Pati Rp 115.000 x 5 kali 0 575,000
FFA Rp.85.000 0 0
N Amino Rp 65.000 0 0
Cholesterol Rp 215.000 0 0
Kadar serat kasar Rp 95.000x 5 kali 0 475,000
Mikronutrient Sampel Cair
Kadar Abu Rp 35.000 x 5 kali 0 175,000
Vitamin Larut Lemak Rp 140.000 x 5 kali 0 700,000
Vitamin Larut Air Rp 30.000 x 10 kali 0 300,000
Mineral Rp 100.000 x 10 kali 0 1,000,000
Mikronutrient Sampel Padat
Kadar Abu Rp 50.000 x 5 kali 0 250,000
Vitamin Larut Lemak Rp 155.000 x 5 kali 0 775,000
Vitamin Larut Air Rp 45.000 x10 kali 0 450,000
Mineral Rp 115.000 x 10 kali 0 1,150,000
Penunjang dan Bahan Berbahaya Sampel Cair
Kadar Air Rp 20.000 x 5 .kali 0 100,000
Total padatan terlarut Rp 17.000 x 15 Kali 0 255,000
pH Rp. 25.000 0 0
Angka Peroksida Rp 75.000 0 0
Kelompok bahan berbahaya pangan Rp 75.000 0 0
Perasa Sintetis Rp 70.000 0 0

Penunjang dan Bahan Berbahaya sampel Padat

Kadar Air Rp 20.000 x 15 kali 0 300,000

Total padatan terlarut Rp 32.000 0 0
pH Rp. 25.000 0 0
Angka Peroksida Rp 90.000 0 0
Kelompok bahan berbahaya pangan Rp 75.000 x 10
0 750,000
kali
Perasa Sintetis Rp 75.000 x10 kali 0 750,000
Pangan enteral
Uji Osmolaritas Rp 50.000 0 0
Uji Viskositas Rp. 50.000 0 0
Konseling dan inovasi modifikasi resep
Konseling gizi Rp 25.000 x60 kali 0 1,500,000
Modifikasi resep Rp 150.000 x 2 kali 0 300,000
Praktek Kerja Lapangan/Magang Kerja bagi :
Siswa SMA/Sederajat Rp 75.000 0 0
Mahasiswa DIII/S1 Rp 150.000 0 0
Kunjungan wisata gizi UPT Laboratorium Gizi
Surabaya:
Wisata Gizi Anak Usia Dini Rp 25.000 0 0

Wisata Gizi Dewasa ( Kader, PKK, Lansia ) Rp.50.000 0 0

UPT Laboratorium Gizi Surabaya, berupa

penjualan:
Minuman sehat 350 ml Rp 15.000 . 0 0
Ready To Use Therapeutic Food(RUTF) fortifikasi
0 0
mikronutrien Rp 15.000

Buku inovasi resep (Bumil KEK, Balita Stunting, MP

0 0
ASI, Makanan padat gizi dll ) Rp 50.000

Catering Diet
Catering Diet Makanan biasa VVIP Rp.35.000 0 0

Catering diet makanan diet khusus VVIP Rp.38.000 0 0

Catering diet makanan selingan VVIP Rp.20.000 0 0

Catering Diet Makanan biasa VIP Rp.30.000 0 0

Catering diet makanan diet khusus VIP Rp.36.000 0 0

Catering diet makanan selingan VIP Rp.20.000 0 0

Catering Diet Makanan biasa kelas I Rp.24.000 0 0

Catering diet makanan diet khusus kelas I Rp.27.000 0 0

Catering diet makanan selingan kelas I Rp.15 .000 0 0

Catering Diet Makanan biasa kelas II Rp.20.000 0 0

Catering diet makanan diet khusus kelas II Rp.24.000 0 0

Catering diet makanan selingan kelas II Rp.13 .000 0 0

Catering Diet Makanan biasa kelas III Rp.18.000 0 0

Catering diet makanan diet khusus kelas III

0 0
Rp.21.000

Catering diet makanan selingan kelas III Rp.10 .000 0 0

Catering Diet Makanan biasa untuk pasien infeksius

0 0
Rp.20.000
Catering diet makanan diet khusus untuk psien
0 0
infeksius Rp.24.000
Catering diet makanan selingan untuk pasien
0 0
infeksius Rp.13 .000
Catering Diet Makanan biasa untuk penunggu pasien
0 0
Rp.18.000
Catering diet makanan selingan untuk penunggu
0 0
psien Rp.10 .000
Catering Personal Diet Makanan biasa VVIP
0 0
Rp.35.000
Catering Personal Diet Makanan Selingan VVIP
0 0
Rp.20.000

Catering Personal Diet makanan biasa VIP Rp.30.000 0 0

Catering Personal Diet makanan selinganVIP

0 0
Rp.20.000

Catering personal Diet makanan biasa Rp.24.000 0 0

personal Diet makanan selingan Rp.15.000 0 0

Catering Personal makanan diet Khusus makanan
0 0
biasa Rp.38.000
Catering Personal makanan selingan diet Khusus
0 0
Rp.20.000
56,650,000 37,269,000

Surabaya, Februari 2022

Kepala UPT Laboratorium Gizi

dr. TRIES ANGGRAINI,M.Kes

NIP.19640620 199002 2 001
RAH

TAMBAH/KURANG KETERANGAN

Rp %
8
6=5-4 7.0
Keputusan Gubernur
Jawa Timur Nomor
188/384/KPTS/013/20
-2,000,000 0.0
20 tentang
0 Pendelegasian
-1,000,000 0.0 sebagian
0 Kewenangan
-250,000 0.0 Terhadap
Pengelolaan Barang
-2,400,000 0.0 Milik Daerah Pada

0 Unit Pelaksanaan
Tehnis Laboratorium
Gizi Dinas Kesehatan
0 Provinsi Jawa Timur

4,000,000

-1,500,000 0.0

5,850,000

0
 0

0
0
0
0
0
0

-7,200,000 33.3

-4,000,000 20.0

-1,500,000 60.0

-7,500,000 0.0

-4,000,000 20.0

-2,650,000 15.9
-1,800,000 14.3
-1,800,000 14.3
0

-3,000,000 50.0

-1,250,000 16.7

-300,000 50.0

-1,750,000 12.5

250,000

0
Dalam proses usulan
Perda tarif 2022
400,000
504,000
500,000
0
700,000
 0
0
0
400,000

950,000
700,000
460,000
0
575,000
0
0
0
475,000

175,000
700,000
300,000
1,000,000

250,000
775,000
450,000
1,150,000

100,000
255,000
0
0
0
0

300,000
0
0
0

750,000

750,000

0
0
0
1,500,000
300,000
0
0
0

0
 0

-19,381,000 65.8

Februari 2022
Laboratorium Gizi

NGGRAINI,M.Kes
20 199002 2 001
 Catering Personal Diet Makanan biasa VVIP
21 0 1,750,000 1,750,000
Rp.35.000 x 5 orang x 1 kali x 10 hari
Catering Personal Diet Makanan Selingan VVIP
22 0 1,000,000 1,000,000
Rp.20.000 x 5 orang x 1 kali x 10 hari
JUMLAH 56,650,000 481,323,000 424,673,000 849.6

Surabaya, Februari 2022

Kepala UPT Laboratorium Gizi

dr. TRIES ANGGRAINI,M.Kes

NIP.19640620 199002 2 001
 Catering Personal Diet Makanan biasa VVIP Rp.35.000
21 0 1,750,000 1,750,000
x 5 orang x 1 kali x 10 hari
Catering Personal Diet Makanan Selingan VVIP
22 0 1,000,000 1,000,000
Rp.20.000 x 5 orang x 1 kali x 10 hari
Catering Personal Diet makanan biasa VIP
23 0 0 0
Rp.30.000
Catering Personal Diet makanan selinganVIP
24 0 0 0
Rp.20.000

25 Catering personal Diet makanan biasa Rp.24.000 0 0 0

26 Personal Diet makanan selingan Rp.15.000 0 0 0

Catering Personal makanan diet Khusus makanan
27 0 0 0
biasa Rp.38.000
Catering Personal makanan selingan diet Khusus
28 0 0 0
Rp.20.000
JUMLAH 56,650,000 481,323,000 424,673,000 849.6

Surabaya, Februari 2022

Kepala UPT Laboratorium Gizi

dr. TRIES ANGGRAINI,M.Kes

NIP.19640620 199002 2 001