Metode Pembayaran Provider

Kesehatan dalam Era JKN

Materi 4
Jenis-jenis pembayaran provider kesehatan

• FEE FOR SERVICE

• CAPITATION
• DAILY CHARGE
• BONUS PAYMENT JKN
• CASE PAYMENT (INA-CBGs)
• SALARY
• GLOBAL BUDGET
1. Kapitasi
 Pengertian Kapitasi
• Adalah sebuah sistem pembayaran yang
memberikan imbalan jasa kepada PPK
berdasarkan jumlah orang yang
dikontrakan/harus dilayani, yang diterima oleh
PPK secara Pra Upaya dalam jumlah tetap,
tanpa memperhatikan jumlah kunjungan,
pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan
medik lain.
Prinsip dasar pembayaran kapitasi
• Transfer risiko

• Hukum bilangan besar

Semakin besar jumlah peserta

yang dikontrakan, semakin kecil
resiko yang harus ditanggung
 Penetapan kapitasi
Analisis Aktual
• MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG AKAN
DISELENGGARAKAN
• PENETAPAN UNIT COST
• PENETAPAN ANGKA UTILISASI
1. Angka kunjungan
2. Angka kesakitan
3. Profil peserta
 Data-data

1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup

2. Menghitung rate utilisasi

3. Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost)

4. Menghitung biaya perkapita per bulan untk tiap pelayanan

5. Menjumlahkan biaya perkapita per bulan untuk seluruh

pelayanan
 Penentuan angka kapitasi
• Biaya2 yg dihitung adl jml biaya “per anggota per bulan”
(PAPB) dgn rumus:
Angka Kapitasi = angka utilisasi thnan x biaya satuan : 12 bln
= biaya PAPB
• Perhitungan tsb digunakan utk:
– Penentuan jasa pemberi pelayanan
 Contoh penentuan angka kapitasi utk penyediaan pelayanan kesehatan

Kategori Frek Biaya PAPB Frek co- Besarnya Co- PAPB

thnan Per satuan paymen co- payment Bersih
1.000 t per payment PAPB
1,000
Rawat inap rumah
sakit:
 Medis & bedah 300 160,000 4,000 250 16,000 333 3,667

 Obsgin 30 160,000 400 30 16,000 40 360

 Kesehatan jiwa 15 90,000 112 - - - 112

 Sinar X, lab, 300 40,000 1,000 - - - 1,000

elektromedis
 Obat & alat medis 250 85,000 1,770 250 8,500 177 1,593

 Obat & alat 50 240,000 1,000 50 24,000 100 990

bedah mayor
Subtotal 650 7,632
Kategori Frek Biaya PAPB Frek co- Besarnya Co- PAPB
thnan Per satuan payment co- payment Bersih
1.000 per payment PAPB
1,000
Rawat jalan rumah
sakit:
 Kamar operasi & 60 70,000 350 - - - 350
pemulihan
 Sinar X, lab, 300 49,000 1,225 - - - 1,225
elektromedis
 Obat rawat jalan 2,000 30,000 5,000 1,500 3,000 375 4,625
 Obat & alat 60 190,000 950 - - - 950
bedah minor
 Emergency room 120 70,000 700 80 7,000 47 653
Subtotal 8,225 422 7,803
Kategori Frek Biaya PAPB Frek co- Besarn Co- PAPB
thnan Per satuan payment ya co- payment Bersih
1.000 per 1,000 payme PAPB
nt
Dokter:

 Visite rawat inap 200 15,000 250 - - - 250

 Bedah mayor 50 850,000 3,542 - - - 3,542

(umum, mata,
THT) rawat inap
 Bedah minor 60 320,000 1,600 - - - 1,600
rawat jalan
 Obsgin 30 850,000 2,125 30 45,000 113 2,012

 Konsultasi ruang 3,000 15,000 3,750 2,250 2,000 375 3,375

dokter
 Emergency room 120 15,000 150 - - - 150

 Konsultasi 150 15,000 188 112 2,000 19 169

kesehatan jiwa
Subtotal 11,605 507 11,098
Kategori Frek Biaya PAPB Frek co- Besarnya Co- PAPB
thnan Per satuan payment co- payment Bersih
1.000 per 1,000 payment PAPB
Lain-lain:

 Ambulans 35 60,000 175 35 7,500 22 153

Subtotal 175 22 153

Total 31,829 1,601 30,226

Koordinasi manfaat 604

(2%)
29,662

Retensi bersih utk 4,443

biaya adm,
pemasaran,
cadangan &
keuntungan (15%)
Kebutuhan PAPB 34,065
Isu-isu penting dalam penetapan angka kapitasi

• Akurasi prediksi angka utilisasi

• Penetapan biaya
 Reaksi positif

• MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN

MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN
DIAGNOSTIK YANG TEPAT

• MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA INSIDENT PENYAKIT.

• MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK

MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH
ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA JAMINAN
BAGI PPK UNTUK MENDAPAT PENGHASILAN RUTIN
 Reaksi negatif
• KAPITASI PARSIAL AKAN MEMUDAHKAN PPK
UNTUK MERUJUK KE SPESIALIS

• MEMENTINGKAN PASIEN-FFS DIBANDING PASIEN

KAPITASI

• MEMBERIKAN PELAYANAN YANG KURANG BAIK

UNTUK MENEKAN KUNJUNGAN
2. Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs)
 SISTEM CASEMIX ?

• Pengelompokan diagnosis penyakit yang

dikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok

> Ciri klinis yang sama/mirip
> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective

dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan
diberikan
 INA-CBG ?

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di

Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-
IIGH (United Nation University Internasional Institute for
Global Health)
 INA-CBG ?

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS

• Berbasis pd data costing & data coding penyakit
• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas
• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari 2014
meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III

19
 KRONOLOGIS IMPLEMENTASI
INA-CBG

Jan 2014, 1708

RS PPK BPJS,
Jan 2013,
Program JKN
1273 RS PPK
Jan 2009, Jamkesmas,
945 RS PPK Program
Jamkesmas, Jamkesmas
Sept 2008, Program
15 RS Jamkesmas
Vertikal,
Program
Jamkesmas 20
 Alasan Menggunakan ICD 10
dan ICD 9CM
• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah
Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode
morbiditas dan mortalitas

• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau

tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang
didalamnya tidak mencakup kode tindakan
(hanya ada diagnosis)
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis
Secondary diagnosis CODE
Procedure

Severity level

MDC/CMG DRG/CMG grouping

MDC: Major Diagnostic Category

DRG: Diagnosis Related Group
CMG: Case mix Main Group 23
 CONTOH KODE INA-CBG’s

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A 1 2 3 III

CBG’s Resource
CMG Case Type Intensity
Type
Level

24
 KELOMPOK KELAS RS
TARIF INA-CBG JKN
1. RS kelas D
2. RS kelas C
3. RS kelas B
4. RS kelas A
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP
PADA TARIF INA-CBG JKN

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
 REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah 
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
CONTOH BESARAN TARIF (1)

KELAS C
NO KODE CBG DESKRIPSI
LAMA BARU
1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

28
CONTOH BESARAN TARIF (2)

KELAS A
NO KODE CBG DESKRIPSI TOP UP
LAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418 250.000.000

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692

29
 Keuntungan INA-CBGs

• Risk shifting dari pembayar ke pemberi pelayanan

• Tidak ada insentif untuk over treatment
• Meningkatkan efisiensi
• Standarisasi penulisan rekam medik
• Dapat digunakan dalam program Quality assurance
• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment
• National data base  benchmark  review mutu
pelayanan

30
Kekurangan INA-CBGs

• Code creep
• Underprovide services  discharge admissions
prematurely
• Increase both admission and unnecessary
readmissions
Normand and Weber 1994
LANGKAH-LANGKAH YANG
HARUS DILAKUKAN RS
1. Meningkatkan efisiensi

Kurangi atau hilangkan

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
• Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
2. Perbaiki mutu rekam medik

Medical CBG
Record Coding Group
3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan INA-CBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input  proses  output

Clinical Pathway
Terima Kasih