Utilization Review

pada Asuransi Kesehatan

Arih Diyaning Intiasari

 Utilization Review

• Sebagai upaya untuk meminimalisir munculnya

“Unnecessary Services”, sehingga fungsi kendali
mutu dan kendali biaya terjamin
• UR merupakan tools atau instrumen yang dapat yang
dapat digunakan utuk melakukan kontrol terhadap
pemanfaatan benefit package
Berdasarkan waktu pelaksanaan, UR dibagi
menjadi beberapa bentuk kajian
1. Prospective Review
2. Concurrent Review
3. Retrospective Review
 1. Prospective Review
• Kajian UR ini didesain untuk menentukan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang dilakukan sebelum pelayanan
tersebut diberikan kepada peserta.
• Kajian ini dapat dilakuman dengan berbagai cara :
a. Case Management
b. Preadmission Certification
c. Outpatient Precertification
d. Referral Authorization
e. Second Opinion
 Case Management
• Merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan
pelayanan atau pengobatan kepada tertanggung yang mengalami
masalah kesehatan.
• Pendekatan ini dimaksudkan untuk mengatur biaya dan promosi
ke arah intervensi yang lebih efektif untuk memenuhi
kebutuhan pasien
• Case management juga dapat diartikan sebagai suatu kolaborasi
proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring
dan evaluasi, terhadap kebutuhan yankes terutama untuk kasus
kasus yg serius ( catastrophic illness) yang dilakukan oleh case
manager yang biasanya adalah seorang profesional asuransi
kesehatan atau dokter
 Preadmission Certificate
• Instrumen manajemen yang berupa sebah surat yang
dikeluarkan oleh perusahaan asuransiyang menyatakan bahwa
seorang peserta diperbolehkan untuk dirawat denga tindakan
perawatan , kelas perawatan serta waktu yang sesuai dengan
penyakit dan perjanjian didalam polis
• Preadmission Certification dikenal juga dengn istilah surat
jaminan
• Sds jugs ysng nsmnys mrtode Preadmission testing and sameday
surgery, dimana sebelum dilakukan tindakan pembedahan,
pasien melakukan pemeriksaan penunjuang pada hari hari
sebelumnya. Sehingga dapat menghemat pembiayaan rawat inap
yang sebetulnya tidak dibutuhkan oleh pasien
 Outpatient precertification

• Suatu Sertifikat atau pengesahan terhadap jenis

pemeriksaan atau penentuan diagnosis, jenis tindakan
dan alat kesehatan yang diperlukan
 Referral Authorization

• Atau disebut Primary Care Physician referral

authorization system adalah suatu cara untuk
memastikan bahwa kebutuhan rujukan ke pelayanan
spesialis benar benar dibutuhkan.
• Biasanya pada managed care, otoritas ini diberikan
kepada dokter keluarga
 Second Opinion
• Merupakan pendapat dari dokter ahli lain untuk
meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan atau
perawatan yang direkomendasikan tersebut memang perlu
dilakukan.
• Opini kedua sering dibutuhkan pada surgical review.
Karena tindakan operasi membutuhkan biaya yang lebih
mahal
• Second opinion dapat merupakan proses prospective
screening atas kebutuhan tindakan bedah atau RI yang
telah direkomendasikan oleh ahli bedah lainnya
 2. Concurrent Review
• Kajian Utilisasi dilakukan ketika (on-site) pelayanan
diberikan kepada peserta
• Teknik yang biasa dilakukan adalah adalah dengan
melakukan penilaian terhadap Length of Stay (LOS),
discharge planning, serta continued stay review
• Konsep Concurrent Review meliputi penentuan apakah
pengobatan dan perawatan RI perlu dilanjutkan.
Concurrent Review dapat mengurangi lama hari rawat dan
berpotensi dalam pengendalian biaya
Ada beberapa pendekatan dalam Concurrent Review :
• Maximum Length of Stay (MaxLoS)
• Discharge Planning
• Continued Stay Review
Maximum Length of Stay (MaxLoS)

• UR dengan menetapkan batas maksimal LOS

• Penentuan LOS maksimum didasarkan kepada
International Classification Disease Ten Revision
(ICD 10) atau platform yang memiliki konsep serupa
 Discharge Planning

• Rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari RS

sisesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien.
• Discharge palnning sebaiknya telah ada sedini
mungkin pada saat pasien dirawat di RS
• Discharge Planning menjamin bahwa pasien
mendapatkan perawatan yang sesuai setelah dirawat
di RS
 Continued Stay Review
• Suatu review medis yang dilakukan off-site selama si tertanggung dirawat di
rumah sakit
• Review ini berdasarkan pada hasil pembicaraan melalui telepon antara
koordinator RS dengan staf UR
• Komunikasi tersebut dilakukan untuk mengetrahui condisi pasien sampai
pasien boleh kelaur dari perawatan.
• Berdasarkan kriteria medis yang telah ditetapkan dan lama hari rawat yang
berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis dan ketepatan pengobatan
serta lama hari rawat inap
• Manfaat : untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis
membutuhkan perawatan yang dibenarkan untuk tetap mendapatkan
layanan rawat inap dan paket pengobatan yang sesuai dg diagnosis
 3. Retrospective Review
• Kajian utilisasi dilakuikan setelah pelayanan diberikan kepada
peserta.
• Umunya dilakukan dengan claim review dan pattern review
• Claim review merupakan kajian terhadap klaim : “ Apakah klaim
tersebut sudah sesuai dengann jaminan yang telah disepakati atau
apakah ada terjadi kesalahan pada ajuan klaim tersebut?” sehingga
dapat ditangkap kecenderungan terhadap perilaku kliam
• Pattern Review adalah kajian terhadap pola utilisasi pelayanan
kesehatan, sehingga akan diperoleh gambaran tentang : Pola
utilisasi yankes oleh peserta. Pola pemberian yankes oleh PPK,
Pembiayaan yankes pada masing masing unit PPK
Review Utilisasi
Dokter Spesialis
• Mengelola utilisasi pelayanan dokter spesialis pada
bisnis asuransi kesehatan sangatlah penting. Karena
biaya pelayanan dokter spesialis lebih tinggi
dibandingkan dengan pelayanan yankesdas
• Di Indonesia biaya pelayanan kesehatan oleh dokter
spesialis antara 2-4 kali lebih besar dari dokter umum.
 Metode Kontrol Dokter Spesialis

1. Otorisasi rujukan kunjungan tunggal ( Single visit authorization

only)
2. Larangan rujukandan otorisasi sekunder (Prohibition of
secondary referrals and authorization)
3. Kaji alasan rujukan (Review of reasons for referral)
Otorisasi rujukan kunjungan tunggal
( Single visit authorization only)
• Sistim rujukan yang hanya mengijinkan 1 kali kunjungan
untuk pelayanan dokter spesialis
• Artinya apabila ada peserta yang membutuhkan pelayanan
dokter spesailis, maka dokter keluarga(dokter umum) akan
mengeluarkan surat rujukan yang hanya dapat digunakan
untuksekali kunjungan
• Memicu tingginya ketidakpuasan dan sering dimodifikasi
menjadi rujukan ke 1 dokter spesialis secara multiple atau
dalam jangka rentang waktu tertentu
 Larangan rujukandan otorisasi sekunder
(Prohibition of secondary referrals and authorization)

• Membatasi rujukan penggunaan alat canggih berbiaya

tinggi dengan merujuk ke RS yang telah bagus
efisiensinya
• Menghindari dokter yang menjual jasa alat canggih,
karena kekhawatiran akan kemungkinan dokter
mempunyai preferensi untuk over utilization
 Kaji alasan rujukan
(Review of reasons for referral)
• Hal ini merupakan tanggung jawab dari perusahaan
asuransi untuk meneliti alasan dilakukannya sebuah
tindakan rujukan dari dokter keluarga/umum
• Pada sistim yang ketat pengkajian dilakukan sebelum
tindakan rujukan dilakukan, rujukan oleh dokter
FKTP ke FKTRL hanya dapat dilakukan setelah
mendapatkan persetujuan dari direktur medis RS
Review Utilisasi Obat
• Adalah evaluasi penggunaan obat apotik dan
Penggunaannya oleh pasien
• Review pada resep dokter dilakukan untuk mengetahui :
Jumlah R/ dalam satu resep dan jumlah obat pada setiap
lembar resep
• Pemberian obat oleh apotek perlu mendapatkan perhatian,
ada beberapa kasus obat dikurangi oleh apotik, atau
adanya penggantian obat generik dengan obat paten, atau
adanya kecenderungan permintaan pasien akan obat yang
tidak sesuai dengan kebutuhan (fraud)
 Langkah-Langkah dalam
Review Utilisasi Obat
1. Penyusunan pedoman dan kriteria untuk mengidentifikasi
penggunaan obat yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta
2. Melaksanakan pengumpulan data tentang penggunaan obat
3. Membandingkan hasil pengumpulan data tentang penggunaan obat
4. Mempersiapkan upaya intervensi terhadap dokter, apotek dan
peserta
5. Menilai dan mengukur hasil dari intervensi
 Prospective Review Utilisasi Obat

1. Dokter dan atau PPK melakukan kajian terhadap

pedoman tentang penggunaan obat yg rational
appropriate
2. Bila dokter dan atau PPK tidak keberatan dengan
pedoman mka peresepan dilakukan sesuai pedoman
tersebut
3. Apabila sistem informasi telah tertata, maka peresepan
di luar pedoman akan tertolak oleh sistim
4. Penetapan formularium dilakukan sebagai upaya
pengendalian biaya obat
 Concurrent Review Utilisasi Obat

• Kajian utilisasi obat yang dilakukan ketika peserta

mendapatkan pengobatan
• Misalnya kajian pemantauan berikut :
Pemantauan resep, seperti pasien sebanyak N, berapa
yang diminum? Sehingga inefisiensi dapat dilakukan
Pemantauan efek samping dari penggunaan obat dan
pemantauan reaksi interaksi dari penggunaan beberapa
jenis obat
 Retrospective Review Utilisasi Obat

• Kajian yang dilakukan setelah pemberian obat

dilakukan untuk memperoleh beberapa gambaran
Pola Pemberian Obat Pola Penggunaan
Pola Peresepan dokter oleh Apotik Obat oleh Peserta
• Kesesuaian dengan • Menilai kepatuhan • Dilakukan review
formularium setiap apotek secara periodik
• Peresepan obat terhadap untuk setiap periode
generik kesepakatan awal tertentu
• Lama Peresepan • Membandingkan • Menilai adanya over
• Dosis Obat pola pemberian use atau unser use
dengan indikator atau abuse dari
kinerja yg diterapkan penggunaan obat
oleh pasien
 Prinsip Dasar
Implementasi UR
• Adanya kepatuhan terhadap kebijakan kontrol utilisasi
• Semua unit harus mau untuk bekerjasama dan
berkoordinasi demi menghasilkan pelayanan kesehatan yg
efektif dan efisien
• Review Utilisasi harus dikerjakan secara kontinyu dan
berjenjang
• Harus ada keterbukaan data dan informasi yang akurat
Sumber Data UR
1. Data Rekam Medis
2. Data PPK
3. Survei Peserta
4. Data Pembanding
 Studi Kasus
Aplikasi UR di Bapel XYZ
Sebuah Perusahaan Asuransi PT. XYZ menjual asuransi
kesehatan dengan konsep managed care dari penelusuran
dokumen dan kegiatan operasional telah didapatkan
informasi komprehensif
 1. Metode Utilization Review
PT. XYZ adalah perusahaan asuransi
jiwa yang juga menjual produk
asuransi kesehatan sebagai rider dari
bisnis produk utama mereka
Untuk mengontrol biaya pelayanan
kesehatan perusahaan melakukan
kajian UR dengan menggunakan
banyak metode.
a. Metode Prospective
Dilakukan dengan cara :
• Adanya pre otorisasi untuk melakukan
tindakan yankes. Misalnya : Dokter gigi
yang hendak melakikan tindakan
odontectomy harus mendapatkan
otorisasi dari dokter perusahaan
• Untuk RI, pihak RS harus meminta
surat jaminan terlebih dahulu dari
perusahaan. Dengan ketentuan khusus
untuk kasus dengan kegawatdaruratan
b. Metode Concurent Review
Selama peserta RI, dokter perusahaan
selalu memantau dan berkomunikasi
dengan PPK dengan menanyakan:
“Apakah tertanggung dirawat sesuai
dengan kebutuhan medis?”,
“Apakah tertanggung telah dirawat
sesuai jaminan yang menjadi hak
peserta?”,
“Apakah tindakan yang diberikan
sudah sesuai dengan standart terapi?”
c. Metode Retrospective
Metode ini dilakukan setelah klaim pelayanan
telah dikirim ke perusahaan.
Verifikator klaim akan meneliti apakah klaim
yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan
kontrak atau polis.
Meneliti validitas klaim dan segera membayar
sesuai dengan kesepakatan bersama di awal
Melihat adanya kemungkinan terjadinya
kecurangan atau fraud
2. Bentuk Operasional Kajian Utilisasi
Kajian Utilisasi dikelompokkan menjadi 3 kategori :

a. UR Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1) Recording Data : Pencatatan data kunjungan pasien RJTP dilakuikan
berdasarkan data yang diisi oleh PPK yang mencakup data mengenai :

Klinik Dokter Gigi

Klinik Dokter Umum
• Tanggal kunjungan
• Tanggal kunjungan
• Nomor Peserta
• Nomor Peserta
• Konsultasi dokter gigi
• Konsultasi dokter umum
• Jenis Tindakan Sederhana
• Jenis Tindakan Medis Sederhana
yang termasuk dalam paket
• Diagnosa penyakit
kapitasi
• Diagnosa penyakit
2) Analisa Data
Analisa dilakukan untuk mengetahui tingkat utisasi dari masing masing unit atau
klinik. Perusahaan telah menentukan bahwa standar normal untuk tingkat
utilisasi dokter umum adalah sebesar 20-25% dan dokter gigi berkisar 2-4%
Klinik Dokter Umum A

Sistim Pembayaran : Kapitasi dengan Obat

Jumlah Peserta November 2020 : 300 orang
Besarnya Nilai Kapitasi : Rp. 5.000
Jumlah Kunjungan selama November 2020 : 42 orang
Sehingga rata rata kunjungan di Klinik A : 42/300 x 100% = 14%
b. UR Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1) Recording Data : Pencatatan data yang dilakukan berdasarkan data yang
diisi oleh klinik dokter spesialis dan RS, yang mencakup data mengenai :

• Tanggal kunjungan
• Nomor Peserta dan Nama Perusahaan
• Konsultasi dokter umum
• Pelayanan Penunjang Diagnostik
• Tindakan medis oleh Dokter Spesialis
• Emergency
• Diagnosa penyakit
• Obat yang diberikan
2) Analisa Data
• Dari data yang dientry tersebut kemudian dilakukan analisis untuk mengetahui :
Jumlah Kunjungan ke Dokter Spesialis, Jumlah Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik, Jumlah tindakan medis yang dilakukan

• Sistim Pembayaran uyang dilakukan kepada PPK adalah : FFS

• Hasil analisis ini kemudian digunakan untuk melihat kinerja dari RS atau klinik
dokter spesualis tersebut, misalnya :
➢ Apakah setiap pasien yang masuk dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
atau tidak ? dengan melihat perbandingan antara angka kunjungan dokter dengan
jumlah pemerikasaan laboratorium
➢ Apakah obat –obat an yang di berikan sudah sesuai standart jenis dan harga ?
2) Analisa Data
• Dari data yang dientry tersebut kemudian dilakukan analisis untuk mengetahui :
Jumlah Kasus RI sesuai dengan kebutuhan

Dari analisa data dapat ditampilkan juga laporan tentang :

• Kasus penyakit terbanyak untuk Rawat Inap dalam periode waktu tertentu
• Lama hari rawat inap untuk setiap kasus penyakit
• Rata rata biaya rawat inap untuk setiap jenis penyakit
c. UR Rawat Inap(RI)
1) Recording Data : Pencatatan data dilakukan oleh bagian Klaim dengan
menghitung nilai klaim atau biaya pelayanan yang diberikan . Juga mencakup
data tentang :
• Tanggal kunjungan
• Nomor Peserta dan Nama Perusahaan
• Konsultasi dokter umum
• Diagnosa Penyakit
• Lama Rawat Inap
• Pelayanan yang diberikan ( Ruangan, penunjang diagnostik,
tindakan operasi, visit dokter, konsultasi, obat, dll
 Setelah Proses pengentrian data dilakukan, maka unit UR akan memperoleh
data rekapitulasi pelayanan dari seluruh PPK yang akan dijadikan sebagai
bahan dasar untuk melakukan perhitungan indikator, seperti:

Unit Cost Rasio

Untuk menilai besaran biaya per kasus
Untuk menilai perilaku PPK dalam
Hasil Analisis terdiri dari :
memberikan pelayanan kesehatan
• UC per kunjungan
tertentu per jumlah peserta :
• UC per peserta
• Rasio Tindakan dokter
• UC per tindakan preventif
• Rasio Tindakan penunjang diagn.
• UC per penunjang diagnostik
• Rasio tindakan pengobatan
• UC per resep
• Rasio resep obat
• UC per tindakan
• Rasio kunjungan dokter

Rate
Untuk menilai tingkat risiko penggunaan pelayanan kesehatan dan
biayanya dalam sebuah populasi.
c. Action , Feedback dan Treatment

• Dari hasil analisis UR didapatkan data kinerja setiap PPK dalam

memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta beserta
besaran biaya pelayanan
• Apabila kinerja provider dinilai tidak memuaskan maka dapat
dilakukan beberapa tindakan : Teguran secara tertulis dalam
beberapa tahapan, Pemotongan biaya pelayanan, Pemutusan
hubungan kerjasama
• Apabila kinerja provider memuaskan maka dapat diberikan
penghargaan berupa : Kenaikan Tarif Kapitasi dan Tarif FFS.
0lMerekomendasikan kepada peserta untuk memilih PPK
tersebut / menambah jumlah peserta
Analisis Kajian Utilisasi juga dapat digunakan dalam
penentuan premi, underwriting dalam penentuan
perencanaan anggaran