Utilization Management &

Utilization Review
Kelompok 4
Kelas Minat AKK 2018
Anggota Kelompok 4:

Husnul Khatimah 101511133010

Ika Santi Widyasari 101511133060
Alief Dyaningayu Savitri 101511133073
Khoiriningtyas Ayu Puspita 101511133144
Rina Wahyu Andani 101511133089
Feni Choirun Nisa 101511133152
Novia Dewi Putri Ayuningtyas 101511133179
Jihan Adella Iyik Be 101511133220
Definisi Utilization Management
Suatu teknik (perencanaan, pengorganisasian, pergerakan dan pengawasan) yang digunakan oleh
pemberi pelayanan kesehatan untuk mengelola biaya perawatan kesehatan sesuai taksiran biaya
yang mempengaruhi keputusan perawatan pasien kasus per kasus, penilaian kelayakan
berdasarkan perawatan diterima.
Manfaat Utilization Management

• Mengevaluasi ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi

hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pasien
• Untuk meminimalisasi “unnecessary services”untuk menjamin mutu pelayanan dan pengendalian
biaya.
•Dapat meningkatkan efektif dan efisien pelayanan kesehatan
•Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
•Melindungi penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan kemungkinan timbulnya gugatan hukum.
Tipe Utilization Management

Demand Management
Utilization Review
Case Management
Disease Management
Proses Utilization Management

1. Verifikasi kelayakan - Periksa apakah pasien tercakup dalam rencana kesehatan, dan bahwa
cakupan ini adalah yang utama.
2. Verifikasi bahwa layanan yang diminta adalah manfaat tertutup berdasarkan kontrak asuransi.
3. Jika itu adalah manfaat tertutup, tentukan apakah itu memerlukan pra-otorisasi.
4. Kumpulkan informasi klinis yang diperlukan untuk menentukan apakah kriteria terpenuhi untuk
layanan ini.
5. Tinjau informasi klinis untuk menentukan apakah memenuhi kriteria untuk kebutuhan medis, dan
tingkat perawatan.
5. Jika pedoman terpenuhi, penyedia yang meminta diberitahu tentang persetujuan.
6. Jika pedoman tidak dipenuhi, itu dikirim ke tinjauan dokter. Dokter akan menyetujui atau menolak
berdasarkan penilaian medisnya dan penyedia yang meminta akan diberitahu tentang
persetujuan, atau penolakan dan proses banding.
7. Pasien atau dokter yang merawat dapat mengajukan banding.
8. Direktur medis mengumpulkan lebih banyak informasi dan meninjau kembali kasus itu. Dia juga
dapat berbicara dengan dokter yang merawat atau mengirim informasi ke dokter pihak ketiga
yang independen dengan keahlian di bidang yang sesuai
Implementasi Utilization Management

•Asuransi kesehatan merupakan salah satu implementasi utilization management.

•Manajemen utilitas pada asuransi kesehatan merupakan mekanisme atau metode untuk mengatasi
permasalahan moral hazard dengan menggunakan pertimbangkan klinis untuk mengetahui apakah
pelayanan yang diberikan memiliki biaya yang efisien pada pasien tertentu.
Komponen Utilisasi Manajemen Pada Asuransi Kesehatan :

Moral hazard
Dampak dari moral hazard adalah terjadi kelebihan utilisasi (over utilization) terhadap pelayanan
kesehatan, sehingga harus dikelola sedemikian rupa sehingga dapat menghasilkan pembiayaan
yang efisien.
Perimbangan klinis
Manajemen utilitas menggunakan pembatasan-pembatasan secara klinis terhadap penentuan
utilitas pelayanan dengan memberikan persetujuan atau penolakan terhadap perawatan yang
dibuat berdasarkan kepentingan medis.
Pelayanan kesehatan yang efisien biaya
Manajemen utilitas pada prinsipnya bukan menghalangi seseorang mendapatkan pelayanan
kesehatan, melainkan metode ini menginformasikan kepada insurer bahwa pelayanan kesehatan
yang diberikan secara biaya tidak efisien.
Utilization Review
Pengertian Utilization Review

Telaah utilisasi (Utilization Review) adalah metode lain untuk menjamin mutu
pelayanan terkait penghematan biaya. (Fauziah, Sifa 2012).
Menurut Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat (dalam Nugroho, Imam
Pratono 2009) pemantauan utilisasi adalah sebuah kegiatan yang bertujuan untuk
memantau dan menilai penggunaan pemeliharaan kesehatan yang dilakukan
dengan cara mengumpulkan data dari seluruh pelayanan kesehatan.
Jadi, utilisasi review merupakan metode untuk menjamin mutu pelayanan
kesehatan untuk memantau penggunaan pemeliharaan kesehatan terkait
penghematan biaya.
Tujuan Utilization Review
Dari sudut pandang pengguna jasa pelayanan kesehatan, kegiatan utilization review
dapat mengurangi keadaan – keadaan yang bersifat :

Over Utilization
Sebuah keadaan dimana kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien yang sebenarnya tidak
diperlukan dalam proses pengobatan.
 Under Utilization
Sebuah keadaan dimana suatu jenis pelayanan kesehatan tidak diberikan
kepada pasien meskipun pelayanan tersebut sebenarnya sangat
dibutuhkan dalam proses pengobatan
 Misuse
Sebuah keadaan dimana suatu jenis pelayanan kesehatan tertentu
diberikan secara tidak tepat atau denga kualitas dibawah standar
MANFAAT UTILIZATION REVIEW
Jarwati (dalam Nugroho, Imam Pratono 2009) mengungkapkan bahwa ada
beberapa manfaat yang diperoleh jika kita melakukan utilization review,
diantaranya :
1. Dapat mengevaluasi kelayakan pelayanan kesehatan untuk membantu
menghapuskan resiko potensial bagi pasien dengan menilai apakah
pelayanan secara medis diperlukan dan apakah pelayanan diberikan secara
layak.
2. Memberikan gambaran nyata tentang pola utilisasi pelayanan oleh pasien.
(pola pemberian pelayanan oleh provider dan pola peniayaan kesehatan)
3. Merupakan dasar yang penting untuk pengendalian provider serta untuk
perencanaan dan evaluasi khususnya yang terkait dengan pemeliharaan
kesehatan.
4. Mendeteksi adanya kecurangan pelayanan dan pembiayaan pelayanan
kesehatan.
Manfaat Utilization Review

Edvine 2006 (dalam Nugroho, Imam Pratomo 2009) mengatakan bahwa dengan
mengerti tentang utilisasi pelayanan kesehatan maka akan memungkinkan
semakin akuratnya upaya peningkatan pelayanan kesehatan di masa depan.
Hal tersebut berarti data dan informasi penggunaan pelayanan kesehatan
merupakan dokumen yang sangat penting untuk merancang program pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan dan mampu menjangkau masyarakat.
KUNCI KEBERHASILAN UTILIZATION REVIEW

Menurut Ilyas (dalam Sutomo 2005), beberapa hal yang mempengaruhi tingkat ke
berhasilan Utilization Review adalah :
1. Adanya komitmen yang tinggi dari semua pihak baik manajemen sampai
tingkat pelaksanaan dilapangan
2. Dalam memasukkan data harus tepat sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam analisis
3. Diperlukan peralatan yang sesuai dan spesifik untuk suatu kebutuhan review
4. Dalam tahap pelasanaan kegiatan diperlukan suatu konsistensi
5. Dalam memutuskan suatu keputusan diperlukan satu kepekaan dalam
memanfaatkan data dan informasi
TAHAPAN UTILIZATION REVIEW

Menurut Ilyas (dalam Sutomo 2005), pelaksanaan utilization review di ruang

perawatan dapat dijalankan melalui tahapan berikut :
 Pencatatan data
Pencatatan data meliputi data dan tanggal kunjungan, nama peserta
diagnosa penyakit, lama hari rawat, penggunaan fasilitas perawatan.
 Analisa data
Data yang sudah terkumpul kemudian dilakukan pengolahan dengan
melakukan analisa sehingga dihasilkan suatu bentuk laporan tentang
kasus rawat inap, lama hari rawat, rata – rata biaya rawat.
KEGIATAN UTILIZATION REVIEW

1. Prospective review
2. Concurrent review
3. Restrospective review
Prospective Review

Adalah kegiatan yang dilakukan untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan sebelum
dimulainya kegiatan pelayanan kesehatan
Tinjauan ini dilakukan sebelum perawatan diberikan untuk menghilangkan atau mengurangi layanan
yang tidak perlu
Memiliki dampak: tidak memberikan wewenang atau membatasi perawatan yang telah direkomendasi
kan oleh provider
Beberapa cara kajian jenis ini adalah
•preadmission certification: sertifikasi pra rawat inap dilakukan sebelum pasien masuk rumah sakit
untuk dirawat, untuk menentukan ketepatan tempat, prosedur, atau lama perawatan
•outpatient presertification: pra sertifikasi rawat jalan dilakukan untuk ketepatan prosedur rawat jalan,
memantau perawatan di rumah dan persyaratan peralatan medis di rumah
•referral authorization: Otorisasi rujukan ke spesialis dan pelayanan spesialis diberikan oleh
gatekeeper dokter pelayanan primer
Concurrent Review

Adalah kegiatan yang bertujuan untuk mempengaruhi pemanfaatan pada saat kegiatan pelayanan
kesehatan sedang berlangsung
Tekniknya yang digunakan adalah menilai Length of stayed (LOS), discharge planning dan continued
stay Review
Retrospective Review

Retrospective review adalah utilization review yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan diberikan
kepada pasien dan menilai kelayakan prosedur, pengaturan, dan waktu sesuai dengan kriteria yang di
tentukan.
Telaah klaim retrospektif memeriksa ketepatan pelayanan yang telah diberikan untuk menentukan
biaya apa saja yang patut dan harus diganti.
Umumnya dilakukan dengan claims review dan pattern review.
• Claims review merupakan kajian terhadap klaim untuk melihat
kesesuaian klaim dengan jamninan yang telah disepakati dan
memantau kecenderunan dari perilaku klaim sehingga terbukti
pada bagian mana saja biayanya memang sangat mahal.

• Pattern review adalah kajian terhadap pola utilisasi pelayanan

kesehatan untuk memperoleh gambaran tentang pola utilisasi pelayanan
kesehatan oleh peserta, pola pemberian pelayanan oleh provider dan
pembiayaan pelayanan kesehatan pada masing-masing unit
pelayanan kesehatan.
Implementasi Utilization Review
Utilization Review in Health Care

Di tingkat sarana pelayanan kesehatan utilization review merupakan suatu metode untuk menjamin
mutu pelayanan terkait penghematan biaya dengan memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu
diberikan dan apakah pelayanan diberikan secara tepat sesuai jenisnya (Prospective, Concurrent,
Retrospective Review)
Contoh : Utilization review pada pemberian obat
Prospective Review Pemberian Obat

Mendidik dokter agar menggunakan obat secara efektif efisien ,Sebelum di rujuk ke RS pasien di
minta untuk selalu mengingatkan dokter yang merawat nanti agar memakai obat sesuai standar yang
ditetapkan sesuai Penetapan Formularium dan DPOH
Concurrent Review Pemberian Obat

Kajian obat yang dilakukan ketika peserta mendapatkan pengobatan baik rawat jalan maupun rawat
inap. Konsep ini melihat apakah pengobatan yang di lakukan telah sesuai dengan pedoman yang
telah di sepakati lalu memantau dampak / reaksi penggunaan obat selama pasien menggunakan jenis
obat tertentu.
Retrospective Review Pemberian Obat

Dilakukan dengan melihat pola peresepan oleh dokter, pemberian obat oleh apotek dan pola penggu
naan obat oleh pasien. Pattern review penggunaan obat merupakan fokus dari kajian utilisasi
obat yang biasa di lakukan oleh Perusahaan asuransi kesehatan.

1. Pola peresepan dokter atau PPK

-Kesesuaian dengan formularium
-Peresepan obat generic
-Lama peresepan
-Dosis obat
2. Pola pemberian obat olah apotik
- Menilai kepatuhan setiap apotek terhadap kerjasama yang telah di sepakati dengan asuradur
3. Pola penggunaan obat oleh pasien
-Dilakukan review secara periodik untuk setiap periode tertentu biasanya 6 bulan sekali
-Menilai adanya overuse atau underuse atau misuse atau abuse dari penggunaan obat oleh pasien
-Evaluasi pola penggunaan antibiotik, kortikosteroid
Perbedaan Utilization Management dan
Utilization Review
 Utilization Management Utilization Review
Utilization Management adalah suatu teknik yan Utilization Review adalah peluang perusahaan as
Definisi g digunakan oleh pemberi pelayanan kesehatan s uransi kesehatan untuk meninjau permintaan pe
esuai taksiran biaya yang mempengaruhi keputu rawatan medis.
san perawatan pasien kasus perkasus, penilaian
kelayakan berdasarkan perawatan diterima

1. Memastiskan adanya evaluasi untuk kebut 1. Memastikan bahwa rencana tersebut men
Tujuan uhan medis, kesesuaian, dan efisiensi peng yediakan pertanggungan untuk layanan me
gunaan layanan kesehatan, prosedur, dan f dis.
asilitas berdasarkan ketentuan yang berlak 2. Membantu perusahaan meminimalkan bia
u dan yang direncanakan. ya dan menentukan apakah perawatan yan
g direkomendasikan sesuai.
3. Memberi kesempatan untuk memastikan b
ahwa rencana kesehatan menyediakan cak
upan yang memadai untuk kondisi khusus.
Jika perusahaan menolak cakupan sebagai
hasil dari tinjauan pemanfaatan, selalu dap
at mengajukan banding atas keputusan ter
sebut.
Utilization Management mengacu pada perminta Utilization Review mengacu pada ulasan dari per
Kebutuhan Medis an untuk persetujuan kebutuhan medis di masa awatan medis sebelumnya.
depan.
DAFTAR PUSTAKA

Fauziyah, Syifa. Analisis Utilisasi Klaim Rawat Inap Program Pemeliharaan Kesehatan Pensiunan (P
ROSPENS) Bringin Life Peserta PT.X Periode April – November 2011. [online]. http://lib.ui.ac.id/file?fil
e=digital/20296826-S-Sifa%20Fauziah.pdf. [diakses pada 17 November 2018].

Nugroho, Imam Pratomo. 2009. Gambaran Utilisasi Pelayanan Pasien Rawat Inap KLB DBD di. RSU
D Budhi Asih. [online]. http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/126408-S-5697-Gambaran%20utilisasi-Literatur
.pdf. [diakses pada 17 November 2018].

Heryana, Ade. Manajemen Utilitas (Utilization Management) pada Asuransi Kesehatan. Universitas Es
a Unggul.