MANAGEMENT UTILISASI

RATIDIANI MONI, SKM.,MPH

 Arti Utilisasi???

Rasio input yang benar-benar digunakan

dengan jumlah input yang tersedia.

Utilisasi/
Pemanfaatan
(Utilization):
Tingkat atau derajat pemanfaatan fasilitas
dibandingkan dengan kapasitas 
 Definisi
 Manajemen Utilitas pada asuransi kesehatan merupakan
mekanisme atau metode untuk mengatasi permasalahan
moral hazard dengan menggunakan pertimbangan klinis
untuk mengetahui apakah pelayanan kesehatan yang
diberikan memiliki biaya yang efisien pada pasien tertentu
(Morissey, 2008)

 Utilization Review (UR) adalah kiat manajemen yang

dikembangkan oleh organisasi managed care dengan tujuan
mengontrol pelayanan dan biaya kesehatan (Ilyas, 2003)
 Utilization Review
 Utilization review merupakan suatu metode
untuk menjamin mutu pelayanan terkait
penghematan biaya.

 Manfaat dari utilization review adalah

mengevaluasi ketepatan penggunaan
pelayanan kesehatan agar menghilangkan
dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu
serta resiko potensial pasien
 Utilization Review
Utilization review ini meliputi kegiatan:
• Prospective.
• Concurrents.
• dan restrospective.
 Utilization Review
 Prospective adalah kegiatan yang dilakukan untuk
menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan sebelum
dimulainya kegiatan pelayanan kesehatan, misalnya adanya
surat jaminan dari badan penyelenggara yang menyatakan
bahwa peserta dapat dirawat sesuai dengan paket pelayanan
yang telah disetujui.
 Utilization Review
 Concurrent adalah kegiatan yang bertujuan
untuk mempengaruhi pemanfaatan pada
saat kegiatan pelayanan kesehatan sedang
berlangsung.
Misal: Rencana perawatan lanjutan setelah
keluar dari RS
 Utilization Review
 Retrospective adalah utilization review yang dilakukan setelah
pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien, biasanya
dilakukan dengan claim review. Kajian apakah klaim sesuai
review (kajian terhadap pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
dan pola pembiayaan pada masing–masing unit PPK).
 Kajian utilisasi dilakukan setelah pelayanan di berikan kepada
peserta. Umumnya ini dilakukan dengan claims review dan
pattern review.
Claims review merupakan kajian terhadap klaim, apakah klaim
telah sesuai dengan perjanjian yang telah di sepakati atau belum.
Pattern review adalah melakukan kajian terhadap pola utilisasi
pelayanan kesehatan.
 Utilization Review
Utilization review sebagai sistem pengendali
dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien,
sehingga tidak akan ada kecurangan dari pihak
PPK dengan memberikan pelayanan kesehatan
yang berlebihan (over utilization), mengurangi
pelayanan kesehatan yang diberikan (under
utilization), atau bahkan memberikan
pelayanan yang tidak semestinya
(inappropriate).
 Komponen Manajemen Utilisasi

• Moral hazard
Dampak dari moral hazard adalah terjadi kelebihan utilisasi (over utilization)
terhadap pelayanan kesehatan, sehingga harus dikelola sedemikian rupa
sehingga dapat menghasilkan pembiayaan yang efisien.
• Pertimbangan klinis
Manajemen utilitas menggunakan pembatasan-pembatasan secara klinis
terhadap penentuan utilitas pelayanan dengan memberikan persetujuan atau
penolakan terhadap perawatan yang dibuat berdasarkan kepentingan medis.
• Pelayanan kesehatan yang efisien biaya
Manajemen utilitas pada prinsipnya bukan menghalangi seseorang
mendapatkan pelayanan kesehatan, melainkan metode ini menginformasikan
kepada insurer bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan secara biaya tidak
efisien.
 Telaah Utilisasi
 Telaah Utilisasi: Merupakan program yang dirancang untuk
mengurangi pelayanan pelayanan yang secara medis tidak
diperlukan. Dalam menjamin mutu pelayanan dan
pengendalian biaya diperlukan telaah utilisasi yang
dimaksudkan sebagai upaya untuk meminimalisasi unnecessari
service.
 Telaah utilisasi merupakan instrumen yang dapat digunakan
untuk melakukan kontrol terhadap utilisasi pelayanan sebagai
upaya - upaya yang dilakukan untuk memantau dan
mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan.
 Utilisasi Pelayanan
Adalah sebuah kegiatan pemanfaatan pelayanan oleh
sekelompok orang atau individu.
Salah satu faktor yang mempengaruhi seseorang untuk
menggunakan dan memanfaatkan tergantung dari pengetahuan
masing-masing individu.
 Utilisasi Pelayanan Kesehatan

• Utilisasi pelayanan kesehatan merupakan interaksi antara konsumen dan

provider. Konsumen tersebut yaitu meliputi masyarakat, keluarga, atau
individu-individu sebagai sasaran dari pelayanan kesehatan, sedangkan
provider merupakan tenaga kesehatan yang melayani masyarakat yang
membutuhkan pelayanan kesehatan.

• Hasil dari interaksi ini adalah: adanya pemahaman antara konsumen dan
provider tentang kesehatan sebagai kebutuhan.