“IMPLEMENTASI REVIEW UTILISASI”

MANAJEMEN KLAIM, KAJIAN UTILISASI,

DAN KECURANGAN DALAM ASURANSI

Dosen Pengampu
Dr. Nova Arikhman, SKM, M.KM

OLEH

KELOMPOK 1

Livvel Henil Cartagena 2010070120010

Viona Petricia 2010070120022
Refi Mariska 2010070120034

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

2023
1. Mengemukakan, menjelaskan dan memberikan contoh review utilisasi ?
Jawaban :
Menurut Chriswardani, 2012, Utilization Review adalah suatu cara dalam
memantau kualitas pelayanan dengan tehnik yang berfokus pada kontrol biaya dengan
cara mengkaji pelayanan kesehatan yang diberikan serta kelayakan pelayanan tersebut
dari segi biaya/sumber daya.
Sedangkan menurut Ilyas, 2011, Utilization Review merupakan suatu program
yang dirancang agar dapat mengurangi pelayanan kesehatan yang secara medis tidak
diperlukan.
Dalam hal ini yang menjadi parameternya adalah kesesuaian antara pelayanan
yang diberikan secara medis berdasarkan tingkat kebutuhan pasien. Dengan kata lain
bahwa utilization review ini adalah sebuah upaya yang dilakukan untuk meminimalisir
“unnecessary service” agar terjaminnya mutu pelayanan yang diberikan serta
pengendalian biaya.
Menurut kelompok sendiri Review utilisasi dalam manajemen mutu pelayanan
kesehatan adalah proses evaluasi untuk memastikan bahwa sumber daya dan fasilitas
kesehatan digunakan secara efektif dan efisien. Berikut contoh review utilisasi dalam
manajemen mutu pelayanan kesehatan:
"Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit , telah
dilakukan review utilisasi yang mendalam. Dengan mengumpulkan data tentang
penggunaan tempat tidur, waktu tunggu pasien, dan penggunaan peralatan medis,
kemudian mengidentifikasi area di mana efisiensi dapat ditingkatkan. Hasilnya, dapat
dilakukan alokasi sumber daya dengan lebih bijak, mengurangi waktu tunggu pasien, dan
meningkatkan kepuasan pasien secara signifikan.”

2. Mengemukakan, menjelaskan dan memberikan contoh prinsip dasar implementasi review

utilisasi ?
Jawaban :
 Utilization review harus dilaksanakan secara berjenjang, yang merupakan suatu
sub sistem yang saling mendukung, berkoordinasi untuk menghasilkan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien (Ilyas, 2011).

Salah satu persyaratan untuk dapat terlaksananya program kajian utilisasi ini
adalah kepatuhan setiap unit untuk melakukan kebijakan yang telah diputuskan untuk
mengontrol utilisasi. Review utilisasiharuslah dipandang dan diberlakukan sebagai suatu
sistem dimana setiap unit menjadi subsistem yang bekerja saling membutuhkan,
mendukung dan berkoordinasi untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien.

Contohnya Kegiatan review utilisasi harus dilaksanakan secara berjenjang setiap

unit kerja, mulai dari kantor pembantu cabang, kantor cabang sampai ke kantor pusat.
Syarat utama dari kajian utilisasi adalah adanya data yang akurat dan pengelolaan yang
kontinyu. Dalam prakteknya, review utilisasi dilakukan dalam tahapan- tahapan berikut :

1) Data Recording
(Pencatatan dan Perekaman Data) Data setiap utilisasi pelayanan kesehatan
dicatat dan direkam. Point yang perlu diperhatikan yaitu :
 Mencatat seluruh transaksi pelayanan yang terjadi di setiap PPK.
 Hasil pencatatan ini merupakan “data dasar” yang menentukan hasil analisis
selanjutnya.
 Ada dua faktor terpenting dalam menentukan akurasi data yaitu program
komputer (software) dan petugas atau manusia (brainware).
2) Data Analysis
 Dikerjakan oleh komputer ; bukan pekerjaan tambahan.
 Perbedaan tingkat pengambilan keputusan menuntut perbedaan analisis. Didaerah
berbeda analisisnya dengan di pusat.
 Dilakukan disetiap jenjang manajemen sesuai dengan tingkat otoritas yang
dimiliki.
 Hasil analisis dalam bentuk :
a. Rekapitulasi pelayanan
 b. Rasio; untuk menilai perilaku provider tentang seberapa seringnya melakukan
pelayanan tertentu.
c. Unit cost: untuk menilai besaran biaya per kasus.
d. Rate: untuk menilai resiko penggunaan pelayanan dan biayanya dalam satu
populasi.
3) Reporting and Feedback
Hal yang tidak kalah penting dalam pelaksanaan utilization review adalah
pelaporan dan umpan balik. Hasil laporan tersebut harus diberikan kepada
departemen yang jenjangnya lebih tinggi.
Feedback dipergunakan untuk penyesuaian perilaku pemberi pelayanan
kesehatan dengan komitmen kerja terhadap biaya pelayanan yang dikeluarkan (Ilyas,
2011) Kegiatan penting dari proses review utilisasi adalah pelaporan dan umpan
balik.
Pada kegiatan pelapora, unit review utilisasi memberikan laporan hasil analaisis
(data dan informasi) kepada departemen yang jenjangnya lebih tinggi untuk
dipelajari. Umapn balik, biasanya hasil analisis disampaikan kepada PPK sebagai
informasi untuk dapat menyesuaikan perilaku pemberian pelayanan sesuai dengan
komitmen kerja yang ada dan diharapkan PPK lebih sensitif terhadap biaya pelayanan
kesehatan yang akan membebani asuradur secara berlebihan.

3. Mengemukakan, menjelaskan dan memberikan contoh kunci keberhasilan review utilisasi

?
Jawaban :

Review utilisasi hanya akan berhasil bila memenuhi beberapa syarat. Artinya, unit
review utilisasi harus mempunyai perilaku kerja yang baik dan fasilitas kerja yang pas
dengan kebutuhan unit ini. Berikut disampaikan kunci sukses dari review utilisasi :

1) Komitmen yang tinggi dari seluruh jajaran (komitmen level).

2) Entry data yang tepat dan akurat.
3) Software yang reliable, yang spesifik dan sesuai dengan kebutuhan untuk review
utilisasi.
 4) Kepekaan dalam pemanfaatan data dan informasi untuk keputusan manajemen.
5) Konsisten dan persisten pada seluruh pelaksanaan rangkaian kegiatan.
Contoh kunci keberhasilan pelaksanaan review utilisasi:
 Data hasil analisis RU merupakan alat penting untuk berkomunikasi dengan PPK
secara profesional.
 Belum ada angka universal tentang indikator utilisasi pelayanan. Namun, data yang
ada merupakan informasi penting untuk membandingkan antar PPK.
 Data RU dimanfaatkan untuk pengendalian pelayanan kesehatan, pengendalian
pelayanan obat serta perencanaan dan evaluasi.
 Data hasil analisis RU merupakan alat monitoring perilaku pemberi pelayanan
kesehatan secara umum, untuk setiap jenis pelayanan di setiap jenjang manajemen.

4. Mengemukakan, menjelaskan dan memberikan contoh sumber data review utilisasi ?

Jawaban :
Beberapa sumber data yang dapat digunakan sebagai basis data dalam melakukan kajian
utilisasi yaitu :
1. Data Rekam Medis
Kajian utilisasi dibuat melalui rekam medis (medical record). Dari catatan rekam
medis dapat diketahui seluruh informasi pelayanan medis yang diterima oleh peserta
dari PPK. Sebagai contoh: kita dapat memperoleh data tentang angka ratarata
kunjungan peserta per bulan, penyakit terbanyak, penyakit yang menyerap biaya
paling banyak, jumlah hari rawatan, dan lain-lain.
2. Data PPK
Data tentang jenis dan jumlah PPK seperti : dokter umum, dokter gigi, dokter
spesialis, rumah sakit dan PPK lainnya. Disamping itu kita dapat mengetahui lokasi
dan sebaran PPK apakah sesuai dengan tempat tinggi atau kerja peserta sehingga
memberikan kemudahan untuk akses bila membutuhkan pelayanan.
3. Survei Peserta (kuisioner dan wawancara)
Melakukan survei terhadap peserta, tentunya kita dapat mengembangkan survei
dengan tujuan untuk melihat perilaku penggunaan pelayanan kesehatan; kepuasan
peserta terhadap paket pelayanan kesehatan dan tujuan- tujuan lainnya yang dianggap
 penting untuk pengambilan kebijakan manajemen. Agar survei ini dapat
menggambarkan pendapat populasi peserta, perlu dilakukan sampling peserta dengan
metode yang tepat sehingga diperoleh sampel yang representatif.
4. Data Pembanding
Data pembanding bisa diperoleh dari perusahaan asuransi lain dan data referensi
kepustakaan atau biro statistik. Data pembanding bisa digunakan untuk mengetahui
karakteristik peserta, umur peserta, kebiasaan berobat dan kondisi kesehatan atau
penyakit.

5. Mengemukakan, menjelaskan dan memberikan contoh organisasi dan personel review

utilisasi ?
Jawaban :

Untuk dapat berfungsi dengan baik review utilisasi harus difasilitasi dengan
membuat struktur organisasi sehingga memberikan peluang pada unit ini agar dapat
berperan dengan semestinya. Perlu dikembangkan unit khusus dengan wewenang dan
tanggung jawab yang jelas untuk mengelola utilisasi pelayanan kesehatan. Disamping itu,
perlu direkrut dan dilatih personel sehingga mempunyai spesifikasi yang pas dengan
perannya sebagai personel pada unit review utilisasi. Artinya, personel mempunyai job
knowledge dan keterampilan spesifik seperti : asuransi kesehatan, terminologi kesehatan,
statistik dan komputer sehingga dapat menjalankan fungsinya dengan baik.

1. Unit Organisasi.
pada setiap jenjang manajemen organisasi harus dikembangkan unit khusus yang
bertanggung jawab dalam pelaksanaan review utilisasi baik di kantor pembantu
cabang, kantor cabang dan kantor pusat.
2. Kualifikasi Personel.
Dokter, perawat profesional, ahli asuransi kesehatan dengan pelatihan khusus
keahlian : komputer, statistik dan terminologi kesehatan serta farmasi. Personel
review utilisasi mempunyai uraian tugas sebagai berikut:
 Data Collection Melakukan pengumpulan dan pengantrian data
 Data Analisis Melakukan analisis terhadap data dan membuat indikator
pelayanan misalnya : visit rate dan loss ratio.
 Feedback Memberikan umpan balik tentang karakteristik pola utilisasi yang
ditujukan kepada peserta, PPK dan jenjang manajemen yang lebih rendah
(misalnya: kantor cabang memberi umpan balik kepada kantor pembantu
cabang).
 Intervention Mengembangkan intervensi yang tepat bila terjadi overutilisasi,
under utilisasi atau adanya indikasi tindakan kecurangan (fraud). Intervensi
yang dilakukan mungkin dengan pemutusan kerjasama, pembaharuan atau
perbaikan pada kontrak-kontrak kerjasama serta peningkatan kegiatan
pembinaan baik terhadap peserta ataupun terhadap PPK.
 Menyusun Indikator Standar Dari data yang sudah dikumpulkandan dianalisis,
dapat dikembangkan indikator standar dari tindakantindakan pelayanan
kesehatan di PPK. Misalnya: angka rawat inap, angka kunjungan dan lain-
lain. Angka-angka ini bisa dijadikan dasar atau pedoman dalam pembuatan
kontrak-kontrak kerjasama yang baru baik dengan PPK maupun dengan
peserta (pembuatan polis asuransi).
 DARTAR PUSTAKA

RI, D. K. (2003). Pemantauan Utilisasi Dalam Pelayanan Kesehatan Terkendali. Jakarta:

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.

Hendrartini, J. (2010). Pedoman Implementasi Sistem Jaminan Kesehatan bagi PPK dan Rumah
Sakit. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada.

Indrayani. (2013). Analisis Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Utilisasi Pelayanan

Persalinan oleh Pasien Antenatal Care di Rumah Sakit Puri Januraga. Skrpsi.