12

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

No ……………….
Tentang Panduan Review Staf Medis
RS >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

PANDUAN REVIEW STAF MEDIS

RS >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

LATAR BELAKANG

Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara
obyektif dan berbasis bukti. Evaluasi tersebut dilaksanakn melalui Evaluasi Praktek
Dokter Berkesinambungan atau Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) yang
merupakan suatu proses untuk melakukan penilaian kompetensi dan perilaku professional
dari praktisi/staff medis. Hasil dari penilaian ini akan menjadi gambaran kinerja praktisi
medis sekaligus sebagai upaya feedback dan melakukan pembinaan bila diperlukan.
Review melalui OPPE ini memungkinkan manajemen rumah sakit untuk melihat
kecenderungan praktek dari seorang profesional medik yang dapat berpengaruh terhadap
mutu dan keselamatan pasien. Hasil proses review dalam OPPE tersebut diharapkan
dapat memberikan perubahan pada tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
Proses review melalui OPPE harus terstandarisasi sehingga penilaian dapat bersifat
obyektif. Standarisasi ini terutama pada kriteria penilaian, sumber data, waktu penilaian
dan lain-lain. Untuk memenuhi hal tersebut maka diperlukan panduan dalam proses
OPPE yang merupakan bagian dari kebijakan rumah sakit.

TUJUAN
TUJUAN UMUM
1. Untuk pegangan Direktur & Kepala bagian Pelayanan Medis dalam melaksanakan
penilaian kepada staf medis.
 12

2. Untuk mengontrol praktek staf medis agar mutu pelayanan dan keselamatan
pasien terjaga dengan baik.
3. Untuk digunakan sebagai salah satu perangkat pembinaan staf medis.
TUJUAN KHUSUS
1. Memberikan penjabaran yang jelas dan seragam mengenai proses yang dipakai
untuk melakukan evaluasi berkelanjutan pada setiap dokter.
2. Menentukan kriteria atau indikator sebagai data yang harus dikumpulkan untuk
evaluasi pada OPPE.
3. Untuk memastikan bahwa informasi yang dihasilkan dari OPPE digunakan untuk
menentukan kelanjutan dari kewenangan klinis yang telah diberikan (dilanjutkan,
dibatasi atau dicabut).
4. Untuk menentukan proses pengumpulan, investigasi dan menentukan masalah
pada praktik klinis, termasuk menentukan proses untuk identifikasi trend yang
mempengaruhi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.
5. Memastikan bahwa laporan terhadap evaluasi dari dokter professional yang sudah
diberikan kewenangan klinis dilakukan dengan cara yang seragam dan ditentukan
oleh kebijakan Rumah sakit..
6. Untuk menentukan tingkat kepedulian dari masing-masing staff medis terhadap
peningkatan pelayanan, terkait dengan performa dari dokter dan memastikan
bahwa temuan yang ada relevan dengan performa masing-masing individu staff
medis dan sesuai dengan standard yang ditentukan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini ditujukan untuk mengevaluasi praktek semua dokter dan dokter gigi yang
telah diberikan kewenangan klinis sesuai Surat Penugasan Klinis masing-masing.
Ruang lingkup penilaian untuk evaluasi praktek dokter berkelanjutan meliputi aspek :
1. Prosedur operatif dan kinis lain beserta hasilnya
2. Pola peresepan dan penggunaan obat
3. Pola penggunaan darah dan produk darah
4. Pola lama rawat (LOS)
5. Data morbiditas dan moratalitas pasien yang dirawat
6. Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi spesialis lain
7. Aspek komunikasi dan profesionalisme
 12

Definisi Operasional dari istilah yang digunakan dalam panduan ini meliputi :

1. Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) merupakan kesimpulan yang

didokumentasikan dari pengumpulan data secara berkesinambungan yang
bertujuan untuk menilai kompetensi dan profesionalisme praktisi. Informasi yang
didapatkan dari proses ini merupakan factor untuk pengambilan keputusan
mengenai kewenangan klinis yang sudah diberikan untuk dilanjutkan, direvisi
atau dicabut.
2. Focused Professional Practice Evaluations (Focused Review) merupakan
evaluasi khusus dan dalam waktu yang terbatas mengenai kompetensi seorang
praktisi dalam menjalankan kewenangan klinis tertentu. Proses ini dilakukan pada
saat:
a. Terdapat kewenangan klinis baru yang diminta oleh praktisi
b. Terdapat masalah terkait kemampuan praktisi dalam memberikan perawatan
pasien yang aman dan berkualitas tinggi.
c. Praktisi adalah semua staf medis yaitu dokter dan dokter gigi

BAB III
TATA LAKSANA

A. KEBIJAKAN POKOK
Setiap dokter dilakukan penilaian (OPPE) dengan menggunakan kriteria yang sudah
ditetapkan rumah sakit berdasarkan data yang relevan dan disampaikan kepada anggota
staff medis setidaknya sekali dalam setahun.
Informasi yang digunakan dalam OPPE didapatkan dari :
a. Data secaraperiodic atau grafik review berkala
b. Observasi langsung
c. Pemantauan terhadap teknik diagnosis dan pengobatan
d. Monitoirng mutu klinis
e. Umpan balik dari individu lain yang terkait di dalam pelayanan pasien, termasuk
dokter lain, asisten bedah, perawat dan staf administrasi secara tertulis
f. Hasil medical record review
g. Hasil survey kepuasan pasien
h. Surveilans PPI ( Pencegahan&PengendalianInfeksi)
i. Notulen pertemuan komite medik (morning report, clinical meeting, meeting
kasus sulit/kematian)
j. Laporan Insiden keselamatan pasien/Incident report
 12

k. Semua masalah terkait performa dari dokter yang sudah mendapatkan

kewenangan klinis akan diinvestigasi secara seragam dan tertulis di dalam
kebijakan ini.
Hasil evaluasi ini akan digunakan untuk menentukan apakah kewenangan klinis yang
telah diberikan akan diteruskan, dibatasi atau dicabut serta sebagai pertimbangan
perpanjangan kontrak.
Jika terjadi keraguan terhadap hasil dari OPPE ini, maka selanjutnya akan mengikuti
aturan yang sudah tertulis di Medical Staff Bylaws sebagai bentuk evaluasi lebih lanjut.
Bila diperlukan, dapat dibuat panel peer review yang anggotanya diambil dari luar rumah
sakit (eksternal) untuk kasus evaluasi dokter senior atau konsultan.
Evaluasi ini dilakukan untuk mempertimbangkan kelanjutan kewenangan klinis dokter
dan bersifat rahasia..
Pelaksanaan OPPE (Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation DAN EPPE (Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused
Professional Practice Evaluation Harus Ditetapkan Dengan Jelas:
1. Alat Ukur Yg Dipakai
2. Siapa Yang Melakukan Review
3. Indikators/Triggers/Isu
4. Proses Penilaiannya
5. Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
6. Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh Kewenangan Klinis

B. PROSEDUR

1. Skrining
Manajer SDM dibantu unit lain yang terkait akan mengumpulkan data terkait kriteria
indikator evaluasi, yang berupa data dari survey keupasan pasien, Hasil audit kasus oleh
Komite Medis, data rekam medis, dan pertemuan focus group discussion oleh perawat
dan petugas lain.
Selanjutnya melakukan chart review secara bersamaan dan retrospektif dengan
menggunakan kriteria yang telah ditentukan
Setiap individu (termasuk pasien atau keluarga pasien, staf medis, tenaga kesehatan atau
staf RS lainnya) dapat melaporkan setiap perhatian khusus terkait profesionalisme dan
performa masing-masing dokter secara tertulis.
 12

2. Kriteria / indikator
Kriteria / indicator mencakup enam area kompetensi umum dokter, yaitu:
a. Perawatan pasien
b. Pengetahuan medis/ klinis’
c. Practice based learning and improvement
d. Kemampuan komunikasi dan interpersonal
e. Profesionalisme

System-based practice meliputi :

1. Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
2. Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn kebutuhan
jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
3. Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
4. Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
5. Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg digunakan
6. Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain

Kriteria / indicator mencakup pengkajian pada :

1. Rawat inap, rawat jalan, IGD dan kasus rawat jalan akan diskrining untuk melihat
adanya kriteria/ indikator yang sudah ditentukan.
2. Kejadian yang terkait dengan dokter yang melakukan prosedur atau tindakan yang
melebihi kewenangan klinisnya.
3. Kriteria / indicator dipilih berdasarkan persyaratan akrteditasi untuk OPPE dan
kebutuhan rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan
professional.
4. Kriteria / indicator ditentukan oleh kebijakan rumah sakit dengan
mempertimbangkan usulan dari komite medis kemudian disetujui oleh Direktur.
5. Batasan tentang kriteria dan penilaian tiap poin evaluasi terlampir beserta
panduan ini.
6. Kriteria / indicator mungkin dapat ditambahkan atau dikurangi berdasarkan
rekomendasi dari Sub Komite Mutu, Sub Komite Kredensial, dan Sub Komite
Etik yang akan disetujui jika ada persetujuan Direktur.
7. Daftar kriteria atau indikator akan ditinjau kembali secara terus menerus dan
sejalan dengan kebijakan ini
 12

C. PENILAIAN
C1. Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kinerja staf medis

1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan
pelayanan sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan social serta
penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang
lainnya.
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----menggunakan bukti dan
metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan
pasien
4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi yang akan
memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerusmengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan system
dimana pelayanan kesehatan diberikan.

C 2. Fokus Evaluasi Praktek Profesional (FPPE)

Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas
Evaluasi praktek profesional dilakukan dalam tiga situasi:

1. Saat awal dokter diberikan RKK

2. Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
3. adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)
 12

C 3. JANGKA WAKTU FPPE

Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap
episode FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan

Proses FPPE harus:

1. secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan
rencana pemantauan,
2. Jangka waktu yang tetap
3. Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima

PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK DAPAT

DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
a. Meningkatnya infection rates
b. Terjadi Sentinel events
c. Meningkatanya LOS dibanding yg lain
d. Meningkatnya Operasi ulang
e. Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
f. Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
g. dll.
 12

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi OPPE dilaksanakan melalui :

1. Dokumentasi hasil penilaian OPPE dilakukan pada form Evaluasi Praktek Klinik
Berkelanjutan/OPPE.
2. Dokumen penilaian OPPE disimpan di dalam file masing-masing staf medis
 12

FORM
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
…………………………………………….
Nama dokter :
Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

2 Kelengkapan pengisian permintaan transfusi darah

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

5 Average LOS

6 Mortality rate

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

1 Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-

Ralan)

2 Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakan medik

2 Kelengkapan resume medic

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

 12

1 Penulisan terapi yang tepat dan jelas

2 Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene

Nilai Angka Keterangan

No Trigger / Parameter

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1 Angka kredit (SKP), CME

2 Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F 1565

RS PKU Muhammadiyah Sampangan

Surakarta,

Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------
Mengetahui

Direktur Ketua Komite Medik

 12

FORMULIR PENILAIAN DOKTER UMUM

Nama Dokter :
Bagian :
Periode Penilaian

A B C D E
PERILAKU
1 Disiplin ( kehadiran tepat waktu )
2 Partisipasi ( ikut serta memberi
masukan
3 Argumentasi ( Rasionalitas
4 Tanggung jawab ( misal mengisi
rekam medis tepat waktu )
5 Kerjasama ( tenggang rasa , tolong
menolong
KLINIS
1 Ilmu pengetahuan ( mempunyai ilmu
yang memadahi )
2 Ketrampilan medis klinis
( ketrampilan klinis yang memadahi
termasukanamnesis pemeriksan
jasmani di nilai melalui audit medis
3 Kemampuan mengatasi kegawatan
medis ( kemampuan bertindak cepat
dan tepat mengatasi
kegawatdaruratan )
4 Kemampuan Prosedural ( kemampuan
menyelesaikan tindakan medis )
KOMUNIKASI
1 Kemampuan berkomunikasi efektif
( dengan pasien , keluarganya,
sejawat, staf klinik )
2 Kemampuan bekerja dalam Tim
( kesrasama dengan semua unsur baik
di dalam atau di luar tim )
KEPRIBADIAN DAN
PROFESIONALISME
1 Tanggungjawab professional
( kejujuran,keandalan )
 12

2 Menyadari keterbatasan ( merujuk,

konsultasi, pada saat yang
3 Menghargai kepentingan dan pendapat
pasien (menjelaskan semua pilihan
tindak mediayang dapat dilakukan dan
membiarkar pasien dan keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien )
4 Pengelolaan rekam medis ( selalu
menulis data medis secara baik dalam
rekam medis

Keterangan
A = 80 – 100
B = 70 -79
C = 60 – 69
D = 50 – 59
E = < 49

PENILAI DOKTER YANG DI NILAI

(
)

Mengetahui

Direktur Ketua Komite Medik

RS >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
12