FORM OPPE

PENILAIAN DOKTER: KETEPATAN HADIR

BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUA

NAMA TERAN
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 90 A
0 #DIV/0! #DIV/0!
1.5 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1.6 #DIV/0!

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KETAATAN CUCI TANGAN
BULAN :agustus 2019
RUANG :rawat inap
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUA

NAMA TERAN
N

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9 dr.
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUA

NAMA TERAN
MULARIUM

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KELENGKAPAN RM
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KELANCARAN KOMUNIKASI DENGAN TEMAN SEJAWAT
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
MAN SEJAWAT

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KELANCARAN KOMUNIKASI DENGAN PPA
BULAN :AGUSTUS 2019
RUANG :RAWAT INAP
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
AN PPA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KELANCARAN KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
BULAN :AGUSTUS 2019
RUANG :RAWAT INAP
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
N DAN KELUARGA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: ATENSI KEGIATAN RS
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
S

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: LAMA PERAWATAN SESUAI CP
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
N SESUAI CP

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: LAMA PERAWATAN SESUAI CP
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
SUAI CP

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: KELENGKAPAN PERMINTAAN DARAH
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
AN DARAH

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
 FORM OPPE
PENILAIAN DOKTER: PENILAIAN TINDAKAN OPERATIF
BULAN :
RUANG :
NO NAMA DOKTER SPESIALIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KETEPATAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
1
2

DISKREPANSI DIAGNOSIS PREOPERATIF DAN POST OPERATIF

1
2

ANGKA REOPERASI
1
2

1 SD 30 ITU JUMLAH HARI, BISA DISESUAIKAN JUMLAH HARINYA

NILAI 1 TIDAK TEPAT, TIDAK DILAKUKAN
NILAI 2 KURANG TEPAT, DILAKUKAN TAPI TIDAK SEMPURNA
NILAI 3 TEPAT, DILAKUKAN SEMPURNA

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :
OPERATIF

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TTD KEPALA RUANG

NAMA TERANG :