FORM

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RS >>>>>>>>>
Nama dokter : >>>>>>>>>>>
Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways 90

2 Kelengkapan pengisian permintaan transfusi darah 95

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS 90

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang 90

5 Average LOS 95

6 Mortality rate 100

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis 90

8 Ketepatan hadir pada waktu pelayanan 85

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

1 Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap- 95

Ralan)

2 Feedback atasan dan tim kerja 90

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakan medik 100

2 Kelengkapan resume medic 90

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Penulisan terapi yang tepat dan jelas 90

2 Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene 90

 Nilai Angka Keterangan
No Trigger / Parameter

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1 Angka kredit (SKP), CME 85

2 Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3, 85

PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme 95

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll) 95

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F 1650

Tegal,

Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

.>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>
----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------
Mengetahui

Direktur Ketua Komite Medik

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>