Dalam produk Managed Care melakukan seleksi provider yang efisien dan efektif biaya adalah sangat

penting sebagai salah satu cara pengendalian. Untuk itu, pihak pengelola Managed Care harus
mengembangkan dan memelihara jaringan provider yang efisien dan efektif biaya antara lain dengan:
Menawarkan jumlah peserta yang banyak / dalam bilangan besar\
mengatur kontrak dengan provider secara efektif
membantu supervisi dalam hal kinerja medis dan finansial
Berbagai Cara Seleksi Provider antara lain:
1. Credentialing adalah melakukan pemeriksaan profesional dokter untuk menjamin mutu dan pola praktek
dokter

2. Profil Dokter; dapat dikembangkan dari berbagai sumber seperti:

Formulir klaim fee for service atau form pasien yang diisi dokter pada metode kapitasi
Telaah Utilisasi (Utilization review) atas ketepatan penggunaan pelayanan medis seperti jumlah
pemeriksaan lab, rujukan, dll
Analisis Panel pasien, mencakup analisa persentase penyakit yang diobati, distribusi usia pasien,
proporsi pasien rawat inap dan rawat jalan
kuesioner survei status kesehatan yang diisi pasien untuk menentukan perbaikan status
kesehatan setelah adanya intervensi medis
survey kepuasa peserta
3. Penelitian Riwayat Malpraktek
4. Ekspektasi yang jelas; berupa penyampaian dengan jelas perihal persyaratan, peraturan, dan target
yang ingin dicapai. Dengan adanya hal ini maka akan meyakinkan provider untuk melaksanakan praktek
kedokteran secara konsekuen dan sesuai dengan tujuan organisasi Managed Care

Dalam pelaksanaan JKN 2014, diperlukan kerja sama yang baik antara
masyarakat, penyedia pelayanan kesehatan, dan BPJS. Dengan adanya kerja
sama yang baik dari berbagai pihak, tujuan akhir menuju Universal Health
Coverage akan terwujud. Penyedia pelayanan kesehatan melakukan kerja sama
dengan pihak BPJS melalui proses seleksi. BPJS akan memilih fasilitas kesehatan
yang layak dan mampu memberikan pelayanan yang bermutu. Proses seleksi
yang dilakukan oleh BPJS dinamakan kredentialing.

Credential link yaitu proses seleksi dan retensi terhadap jaringan fasilitas
kesehatan yang dapat memberikan pelayanan yang bermutu kepada peserta.
Dasar penunjukan pada proses seleksi ini mengacu pada standar credential link,
yaitu berdasarkan jumlah dan distribusi domisili peserta, kebutuhan peserta,
kemampuan perusahaan (SDM), dan ketersediaan PPK. Proses seleksi
meliputi review dan verifikasi terhadap keberadaan fasilitas kesehatan. Proses
verifikasi menyangkut tentang lisensi fasilitas kesehatan.
Dasar seleksi PPK memenuhi tiga kriteria, yaitu
1. Kriteria Administrasi
Memiliki lisensi dari Depkes dan Pemerintah daerah setempat
Memilikii ijin usaha sebagai Rumah Sakit

 AMDAL
2. Kriteria Sarana dan Fasilitas
Memiliki sarana dan fasilitas sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Memiliki tenaga medis dan administratif sesuai ketentuan yang berlaku dan
kebutuhan peserta ASKES
Lokasi yang mudah dijangkau
3. Kriteria Kualitas
Memiliki sertifikasi mutu terakreditasi atau sertifikasi mutu lain
Rumah Sakit termasuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut (sekunder dan
tersier). Mekanisme seleksi PPK tingkat lanjut (Rumah Sakit) adalah penetapan
jaringan pelayanan kesehatan (provider network). Ada beberapa poin dalam
penetapan jaringan pelayanan kesehatan yang dimaksud antara lain,
1. Pemetaan Distribusi Domisili Peserta
2. Kondisi RS Pemerintah yang menjadi PPK
3. Ketersediaan Sumber Daya Manusia
4. Ketersediaan RS dalam satu wilayah
5. Negosiasi dan Kontrak PT Askes (Persero) dan Rumah Sakit
Beberapa hal yang dituangkan dalam kontrak, yaitu
Jenis pelayanan yang dapat diberikan RS dan waktu pelayanan
Jenis pelayanan yang tidak ditanggung
Prosedur /mekanisme pemberian pelayanan
Tarif pelayanan kesehatan (sesuai kesepakatan) dan mekanisme pembayaran
Proses jaga mutu dan kendali utilisasi
Tanggungjawab finansial para pihak
Sistem administrasi dan informasi
Kesanggupan RS untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh
RS
Hak dan kewajiban
Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket)
Kertas kerja negosiasi tarif

 Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi

Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan
dalam penyelesaian masalah medis

SUMBER PEMBIAYAAN PRAKTEK DOKTER KELUARGA

Keuangan dalam praktik DOGA tercatat secara seksama dengan cara yang umum dan
bersifat transparansi. Manajemen keuangannya dapat mengikuti sistem pembiayaan praupaya
maupun sistem pembiayaan fee for service.

BPJS : Badan Pengelola Jaminan Sosial

Manajemen Pembiayaan Klinik Doga

Berdasarkan bagan tersebut, dapat disimpulkan bahwa sistem pembiayaan klinik dokter
keluarga dapat berasal dari asuransi sosial, asuransi komersial, dan out of pocket. Model
pembiayaan yang diterapkan sesuai dengan kebutuhan.
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20296826-S-Sifa%20Fauziah.pdf
http://www.kompasiana.com/keilmuanhapsa2013/proses-kontrak-kerja-samabpjs-dengan-rumah-sakit_552882a0f17e61705a8b456c