Konsep Kapitasi

Pada Penetapan Premi

Asuransi Kesehatan
Arih Diyaning Intiasari
Konsep Pembayaran Kapitasi
O Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara
penekanan biaya dengan menempatkan
PPK pada posisi penanggung risiko,
seluruhnya atau sebagian dengan cara
menerima pembayaran atas dasar peserta
yang ditanggung
O Mekanisme ini merupakan cara
meningkatkan efisiensi dengan
memanfaatkan mekanisme pasar pada
sistem pembayar pihak ke 3
O Pada situasi pasar kompetitif, PPK akan
memasang tarif sama dengan average cost.
Jika pembayar membayar dengan kapitasi
maka PPK akan menekan biaya operasional
hingga sama atau lebih kecil dari average
cost. Dengan demikian PPK akan menekan
jumlah kunjungan untuk dapat memperoleh
revenue lebih
 Sisi Positif
O PPK akan memberikan pelayanan
berkualitas tinggi dengan menegakkan
diagnostik yang tepat dan memberikan
pengobatan dengan efikasi tinggi. Dengan
pelayanan baik maka pasien akan lebih
cepat sembuh dan tidak kembali lagi ke PPK
O PPK kan memberikan pelayanan promotif
dan preventif untuk mencegah insiden
kesakitan
 Sisi Negatif
O Pada partial capitation Harus ada insentif
untuk mengurangi angka rujukan
O Adanya tendensi PPK untuk mengurangi
waktu pelayanan peserta
O PPK tidak memberikan pelayanan yg baik.
Pada jangka panjang ini akan merugikan
PPK
O Tidak ada istilah standar dala kapitasi
O Misalnya Full capitation bisa juga diartikan
sebagi universal capitation rate
O JKN menggunakan istilah Parsial Capitation
dan Total Capitation
O Semua sangat tergantung pada ruang
lingkup dan sistem pembayaran kapitasi
yang dikehendaki
Istilah dalam Pembayaran Kapitasi

O Berdasarkan benefit package dapat

bervariasi dari pembayaran terbatas untuk
RJTP tanpa obat, dengan obat, bisa
termasuk RJTL dan bahkan rawat inap.
O Pembayaran Kapitasi untuk jenis rawat jalan
tertentu dikenal dengan nama Primary Care
Capitation
O Pembayran Kapitasi untuk semua paket
rawat jalan, rujukan dan rawat inap disebut
Full Capitation
Langkah –Langkah Perhitungan Kapitasi
1. Menetapkan Jenis Jenis Pelayanan yang akan
dicakup dengan pembayaran kapitasi
2. Menghitung rate utilisasi
3. Menetapkan biaya per pelayanan
4. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk
setiap pelayanan
5. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk
seluruh pelayanan
1. Menetapkan Jenis Jenis Pelayanan yang akan
dicakup dengan pembayaran kapitasi
O Harus dilakukan secara rinci dan jelas
pelayanan apa saja yang dicakup dalam
perhitungan kapitasi
O Misalnya untuk Kapitasi RJTP maka dapat
ditetapkan Jenis pelayanan sebagai berikut :
Konsultasi dokter umum, konsultasi dokter
gigi, Obat-obatan, Suntikan, Jasa Tindakan,
Pemeriksaan laboratorium
 2.Menghitung rate utilisasi
O Rate dihitung per 1000 anggota dalam 1 tahun
pelayanan. Walaupun demikian rate akan stabil
apabila dihitung per 100.000 orang per tahun.
O Masalah yang ditemui dalam penghitungan rate
adalah : populasi peserta yang kecil dan
validitas data, komposisi risiko peserta
O Risk Adjusted capitation dilakukan dengan
mempertimbangkan faktor-faktor pengalaman
tahun sebelumnya, persepsi status kesehatan,
faktor resiko umur, jenis kelamin dan kebiasaan
hidup
3. Menetapkan biaya per pelayanan

O Berdasarkan tarif atau unit cost

O Berdasarkan rata rata tarif yang berlaku
disuatu wilayah
O Permasalahan : Tidak semua Faskes
mempunyai kemampuan dalam penetapan
tarif pelayanan. Negosiasi dilakukan atas
dasar tawar menawar
 4. Menghitung biaya per kapita per bulan
untuk setiap pelayanan

Rate Utilisasi x Biaya Pelayanan

Biaya Kapitasi POPB = -------------------------------------------------------------
12 Bulan
5. Menjumlahkan biaya per kapita per
bulan untuk seluruh pelayanan

O Menjumlahkan seluruh kapitasi POPB per

pelayanan sesuai dengan penetapan paket
pembayaran kapitasi
 Contoh Perhitungan Kapitasi
Jenis Pelayanan Rates per 1000 Rates Biaya Kapitasi
orang per tahun Pelayanan POPB
Kunjungan rawat jalan 3.400 434.5 9,78
Kunjungan Rumah sakit 350 54,0 1,58
Kunjungan emergency 150 60,0 0,75
Check Up 200 60,0 1,00
Bedah
Minor 240 80,0 1,60
Rawat 45 850,0 3,19
ODS 40 450,0 1,50
Asisten Bedah 15 225,0 0,28
Kebidanan 25 1500,0 3,13
Kesehatan Jiwa 250 85,0 1,77
Anestesi 80 300,0 2,00
Imunisasi dan Suntikan 600 13,0 0,65
Pelayanan Medis Lain 1000 30,0 2,50
Total Kapitasi $29,73
Penetapan Premi Asuransi
Kesehatan dengan Kapitasi
O Kapitasi Parsial (hanya sebagian pelayanan
saja yang dikapitasi)
O Kapitasi total (Semua layanan pada paket
manfaat dikapitasi)
O Perhitungan Kapitasi ini menghasilkan
Premi Neto
O Ditambahkan lagi beberapa komponen
margin untuk mendapatkan premi bruto
atau harga premi yang dibebankan kepada
calon peserta