TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : RS Umum Daerah Pulang Pisau

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)
Periode Klaim : Mei 2022
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Tengah

Tanggal Pengajuan Klaim : 02 Juni 2022

Nomor Rekening : 6010102000879
Nama Pemilik Rekening : Bendahara Penerimaan Blud
Nama Bank : Bank Kalimantan Tengah
Nama Cabang Bank : Pulang Pisau

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Provinsi

6 pemeriksaan Rp25.000 Rp150.000
Kalimantan Tengah

Kab. Pulang Pisau, 02 Juni 2022

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

Muhammad Kurnia Andin, Amd.Kep dr. Muliyanto Budihardjo, M.Hlth.Sc

 Jumlah
Laboratorium : RS Umum Daerah Pulang Pisau Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah : 6

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei 2022 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

ANJIR KALAMPAN RT. Pemeriksaan

1 ARDIANSYAH 6203050412940003 27 2022000070540007 Terduga TBC SO 24/05/2022 Rif Sen 24/05/2022 24/05/2022 24/05/2022 24/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
007 Diagnosis

ANJIR KALAMPAN RT. Pemeriksaan

2 ARDIANSYAH 6203050412940003 27 2022000070540007 Terduga TBC SO 24/05/2022 Rif Sen 24/05/2022 24/05/2022 24/05/2022 24/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
007 Diagnosis

Pemeriksaan
3 ENI OKTAMISARI 6211054704640002 34 2022000071400019 JL. TINGANG MENTENG Terduga TBC SO 27/05/2022 Neg 27/05/2022 27/05/2022 27/05/2022 27/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
Diagnosis

Pemeriksaan
4 Ginah Nur Maslakhah 6211064404690001 53 2022000121360073 Jl Jadi mulya 1 Terduga TBC SO 30/05/2022 Neg 30/05/2022 30/05/2022 31/05/2022 31/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
Diagnosis

Pemeriksaan
5 MOHAMMAD ROFIK 6211051212930004 28 2022000071400020 DS. MINTIN RT.02 Terduga TBC SO 19/05/2022 Rif Sen 19/05/2022 19/05/2022 19/05/2022 19/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
Diagnosis

Pemeriksaan
6 MOHAMMAD ROFIK 6211051212930004 28 2022000071400020 DS. MINTIN RT.02 Terduga TBC SO 19/05/2022 Rif Sen 19/05/2022 19/05/2022 19/05/2022 19/05/2022 Puskesmas Pulang Pisau
Diagnosis

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): RS Umum Daerah Pulang Pisau (02 Juni 2022) Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)