EVALUASI INFORMED

CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

1. PENGERTIAN Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed

concent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.

2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas

dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed
consent.

3. KEBIJAKAN Surat keputusan kepala puskesmas nomor … tentang

kebijakan layanan klinis Puskesmas Kedungkandang

4. REFERENSI Manual Mutu Puskesmas Kedungkandang

5. ALAT DAN 1. ATK

BAHAN 2. Form informed consent

6. PROSEDUR / 1. Tim Audit klinis menentukan standar penilaian informed

LANGKAH –

1/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

LANGKAH consent,
2. Tim Audit klinis membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Tim Audit klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent,
4. Tim Audit klinis menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Tim audit klinis melakukan evaluasi informed consent
6. Tim Audit klinis melakukan penilaian/menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
7. Tim Audit klinis mencatat hasil penilaian informed
consent,
8. Tim Audit klinis membuat laporan Kepada Wakil Mutu
Manajemen,
9. Wakil Mutu Manajemen menerima laporan hasil evaluasi
informed consent,
10. Wakil Mutu Manajemen melaporkan hasil evaluasi inform

2/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

concent ke kepala puskesmas

11. Kepala puskesmas, wakil manajemen mutu dan tim audit
klinis membuat rencana tindak lanjut,
12. Sosialisasi rencana tindak lanjut ke petugas kesehatan.
13. Petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut
14. Petugas kesehatan mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.

3/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

6.
7. DIAGRAM Tim Audit Klinis menentukan standart
penilaian informed consent
ALIR

Tim Audit klinis membuat form penilaian evaluasi informed

consent sesuai standart yang telah ditentukan

Tim Audit klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi

informed consent

Tim Audit klinis menyampaikan rencana evaluasi informed

consent kepada seluruh petugas kesehatan

Tim Audit klinis melakukan penilaian/menganalisa informed

consent sesuai dengan form penilaian

Tim Audit klinis mencatat hasil penilaian inform ed consent

Tim Audit klinis membuat laporan Kepada Wakil Mutu

Manajemen

4/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

7.

Wakil Mutu Manajemen menerima laporan hasil evaluasi

informed consent

Wakil Mutu Manajemen melaporkan hasil evaluasi informed

consent ke kepala puskesmas

Kepala puskesmas, wakil manajemen mutu dan tim audit

klinis membuat rencana tindak lanjut

Sosialisasi rencana tindak lanjut ke petugas kesehatan

Petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut

Petugas kesehatan mencatat hasil

dari tindak lanjut yang dilakukan

5/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

8. HAL-HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKA
N
9. UNIT TERKAIT 1. Ruang Pelayanan Umum

2. Ruang KIA KIA

3.Ruang Gigi

4.Laboratorium

5. UGD

6. Rawat Inap

7. Pustu

Rekaman Historis

No Halama Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

6/2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT

UPT Puskesmas
Kedungkandang
No. Dokumen :
Kota Malang

No.Revisi :

SOP dr. Yulia Damayanti

Tgl. Terbit :
NIP. 19830722 200901 2
004
Halaman :

n Tgl.

7/2