TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : Puskesmas Katobengke

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)
Periode Klaim : Oktober 2021
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara

Tanggal Pengajuan Klaim : 05 Nopember 2021

Nomor Rekening : 22902.01.001499-4
Nama Pemilik Rekening : ASDAR
Nama Bank : BANK SULTRA
Nama Cabang Bank : BAU-BAU

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Provinsi

10 pemeriksaan Rp25.000 Rp250.000
Sulawesi Tenggara

Kota Baubau, 05 Nopember 2021

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

Asdar, Amd.AK Abdul Sufian, AMG

 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Katobengke Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara : 10

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
1 AHMAD FARHAN 7472012111030001 18 2021000087450203 JLN. PERINTIS Terduga TBC SO 18/10/2021 Neg 19/10/2021 19/10/2021 19/10/2021 19/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

JLN. BETOAMBARI, Pemeriksaan

2 LA FIA 7472010107560009 65 2021000087450193 Terduga TBC SO 07/10/2021 Neg 07/10/2021 07/10/2021 08/10/2021 08/10/2021 Puskesmas Katobengke
Lingk. Balo Diagnosis

Pemeriksaan
3 MIRAN 7472015306120002 9 2021000087450195 RT 001 / RW 005 Terduga TBC SO 07/10/2021 Neg 07/10/2021 07/10/2021 08/10/2021 08/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

Pemeriksaan
4 MIRAN 7472015306120002 9 2021000087450195 RT 001 / RW 005 Terduga TBC SO 07/10/2021 Neg 07/10/2021 07/10/2021 08/10/2021 08/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

Pemeriksaan
5 NANI 7472014511970002 23 2021000087450206 JLN. GAJAH MADA Terduga TBC SO 21/10/2021 Neg 21/10/2021 21/10/2021 21/10/2021 21/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

JLN. BTN RATU PERMAI

Pemeriksaan
6 SANTI 1901084109850001 36 2021000087450199 RESIDENCE, BLOK E, NO Terduga TBC SO 15/10/2021 Neg 15/10/2021 15/10/2021 15/10/2021 15/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis
20

Pemeriksaan
7 SAWAHI 7407047112640003 53 2021000087450204 JLN. PERINTIS Terduga TBC SO 18/10/2021 Neg 19/10/2021 19/10/2021 19/10/2021 19/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

Pemeriksaan
8 SINAIA 7404214107680028 53 2021000087450205 JLN. PERINTIS Terduga TBC SO 21/10/2021 Rif Sen 21/10/2021 21/10/2021 21/10/2021 21/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

LORONG NUSANTARA, RT Pemeriksaan

9 WA ODE YUSLITA PUTRA DEWA 7472015601980002 23 2021000087450208 Terduga TBC SO 21/10/2021 Rif Sen 22/10/2021 22/10/2021 26/10/2021 26/10/2021 Puskesmas Katobengke
003/001 Diagnosis

Pemeriksaan
10 WA SAFA 7472015712440001 76 2021000087450194 RT 001 / RW 005 Terduga TBC SO 07/10/2021 Neg 07/10/2021 07/10/2021 08/10/2021 08/10/2021 Puskesmas Katobengke
Diagnosis

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): Puskesmas Katobengke (05 Nopember 2021) Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)