PT.

YYY

IDENTIFIKASI K3 TERHADAP PELUANG YANG BAIK

Nomor : Aktifitas :
Tanggal : Area Kerja :
Revisi :

Konsekuensi Likelihood
Kegiatan, langkah-

Program K3 (ya/tidak)
Periode Pengendalian

Penganggung Jawab

Dimasukkan Dalam
Peluang Yang Baik
langkah kerja &

Pengendalian
Kadang-kadang
Jaranng Sekali

Sering sekali
peralatan, bahan-

Kecil sekali

Paling Baik

Jarang
Cukup

Sering
Kecil

Baik
No. bahan, limbah, Konsekuensi Aspek hukum Pengendalian Peluang Yang Baik
lingkungan, perubahan
kondisi maupun mesin-
mesin
F G H I J 1 2 3 4 5

Dibuat oleh: Disetujui oleh:

1
2
3
4
5

FRM-011, 04 Januari 2016, Rev.0

1 dari 1