FORMULIR PELAPORAN

F-2b
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2013 BPB
PUSKESMAS ………………………….. 2013

NON GAKIN GAKIN

Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Jumlah Jumlah
No. Nama Desa/Kelurahan Balita Balita Yang

Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang
Yang Ada Ditimbang

Normal

Normal

Normal

Normal
Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang

Kurang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 27 28 29 30 31 32 33 34

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah
Mengetahui: TPG Puskesmas,
Kepala Puskesmas,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………..
 F-1
BPB & Vit A
FORMULIR PENCATATAN HASIL 2016
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) DAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A TAHUN 2016
KABUPATEN SUMEDANG
01. Kecamatan/Puskesmas :……………………...………/……………………………..
02. Nama Desa/Kelurahan :……………………...………/……………………………..
03. Nama Posyandu :……………………...…………
04. Jumlah Balita Yang Ada :
05. Jumlah Balita Diukur :
06. Tanggal Pengukuran : / /

Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status Vitamin A
Ekonomi

Sangat pendek
No. Nama Anak JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan Tinggi Badan

Sangat kurus
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg) (000,0 Cm)

Non Gakin
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang

Merah
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

Biru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
, ,
2
, ,
3
, ,
4
, ,
5
, ,
6
, ,
7
, ,
8
, ,
9
, ,
10
, ,
11
, ,
12
, ,
13
, ,
14
, ,
15
, ,
16
, ,
17
, ,
18
, ,
19
, ,
20
, ,
21
, ,
22
, ,
23
, ,
24
, ,
25
, ,
26
, ,
27
, ,
28
, ,
29
, ,
30
, ,
31
, ,
32
, ,
33
, ,
34
, ,
35
, ,
36
, ,
37
, ,
38
, ,
39
, ,
40
, ,
41
, ,
42
, ,
43
, ,
44
, ,

Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status Vitamin A
Ekonomi

Sangat pendek
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan Tinggi Badan
No. Nama Anak

Sangat kurus
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg) (000,0 Cm)

Non Gakin
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang

Merah
Buruk

Gakin
Kurus
Lebih
Baik

Biru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
45
, ,
46
, ,
47
, ,
48
, ,
49
, ,
50
, ,
51
, ,
52
, ,
53
, ,
54
, ,
55
, ,
56
, ,
57
, ,
58
, ,
59
, ,
60
, ,
61
, ,
62
, ,
63
, ,
64
, ,
65
, ,
66
, ,
67
, ,
68
, ,
69
, ,
70
, ,
71
, ,
72
, ,
73
, ,
74
, ,
75
, ,
76
, ,
77
, ,
 78
, ,
79
, ,
80
, ,
81
, ,
82
, ,
83
, ,
84
, ,
85
, ,
86
, ,
87
, ,
88
, ,
89
, ,
90
, ,

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

Penerimaan Kapsul Vitamin A Biru : ……………………… Kapsul TPG Puskesmas,

Penerimaan Kapsul Vitamin A Merah : ……………………… Kapsul
Penggunaan Kapsul Vitamin A Biru : Datang ……………………… Kapsul
Penggunaan Kapsul Vitamin A Merah : Datang ……………………… Kapsul
/ Sweeping ……………… Kapsul = Total ………………………….. Kapsul
/ Sweeping ……………… Kapsul = Total ………………………….. Kapsul
……………………………………………………
NIP. ……………………………………………
 FORMULIR VALIDASI LAPORAN BALITA GIZI BURUK
HASIL BPB TAHUN 2018
PUSKESMAS SUKAGALIH

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
Panjang/Tinggi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 , ,
2 , ,
3 , ,
4 , ,
5 , ,
6 , ,
7 , ,
8 , ,
9 , ,
10 , ,
11 , ,
12 , ,
13 , ,
14 , ,
15 , ,
16 , ,
17 , ,
18 , ,
19 , ,
20 , ,
21 , ,
22 , ,
23 , ,
24 , ,
25 , ,
26 , ,
27 , ,
28 , ,
29 , ,
Status Gizi BB/U Status
Ekonomi
Panjang/Tinggi
No. Nama Anak JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
Non Gakin

(000,0 Cm)
Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30 , ,
31 , ,
32 , ,
33 , ,
34 , ,
35 , ,
36 , ,
37 , ,
38 , ,
39 , ,
40 , ,
41 , ,
42 , ,
43 , ,
44 , ,
45 , ,
46 , ,
47 , ,
48 , ,
49 , ,
50 , ,
51 , ,
52 , ,
53 , ,
54 , ,
55 , ,
56 , ,
Jumlah anak menurut status gizi, status ekonomi, dan Gejala Klinis

FORMULIR VALIDASI LAPORAN BALITA GIZI BURUK

HASIL BPB TAHUN 2018
PUSKESMAS SUKAGALIH

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
Panjang/Tinggi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
Non Gakin

(000,0 Cm)
Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 , ,
2 , ,
3 , ,
4 , ,
5 , ,
6 , ,
7 , ,
8 , ,
9 , ,
10 , ,
11 , ,
12 , ,
13 , ,
 14 , ,
15 , ,
16 , ,
17 , ,
18 , ,
19 , ,
20 , ,
21 , ,
22 , ,
23 , ,
24 , ,
25 , ,
26 , ,
27 , ,
28 , ,
29 , ,
Status Gizi BB/U Status
Ekonomi
Panjang/Tinggi
No. Nama Anak JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30 , ,
31 , ,
32 , ,
33 , ,
34 , ,
35 , ,
36 , ,
37 , ,
38 , ,
39 , ,
40 , ,
41 , ,
42 , ,
43 , ,
44 , ,
45 , ,
46 , ,
47 , ,
48 , ,
49 , ,
50 , ,
51 , ,
52 , ,
53 , ,
54 , ,
55 , ,
56 , ,
Jumlah anak menurut status gizi, status ekonomi, dan Gejala Klinis
Mengetahui:
Kepala Puskesmas,
…………………………………………
NIP…………………………………….
PORAN BALITA GIZI BURUK
TAHUN 2018 F-2a
BPB
S SUKAGALIH 2018

Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis

Panjang/Tinggi

Maras.-Kwash.
Sangat Pendek

Sangat kurus
Badan

Kwashiorkor
Marasmus
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurus
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis

Panjang/Tinggi
Maras.-Kwash.
Sangat Pendek

Sangat kurus

Badan
Kwashiorkor
Marasmus

(000,0 Cm)
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurus

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 TPG Puskesmas,

………………………………………..
NIP. ………………………………..

PORAN BALITA GIZI BURUK

TAHUN 2018 F-2a
BPB
S SUKAGALIH 2018

Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis

Panjang/Tinggi
Maras.-Kwash.
Sangat Pendek

Sangat kurus

Badan
Kwashiorkor
Marasmus

(000,0 Cm)
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurus

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB) Gejala Klinis

Panjang/Tinggi

Maras.-Kwash.
Sangat Pendek

Sangat kurus

Badan

Kwashiorkor
Marasmus
(000,0 Cm)
Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurus

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TPG Puskesmas,
………………………………………..
NIP. ………………………………..
 FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2015
PUSKESMAS …………………………..

NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Status G
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perem
Jumlah Jumlah
Nama

Sangat pendek

Sangat pendek
No. Balita Balita
Desa/Kelurahan

Sangat kurus

Sangat kurus
Ada Ditimbang

Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk

Buruk

Buruk
Kurus

Kurus
Lebih

Lebih

Lebih
Baik

Baik

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah

Catatan : Status Gizi TB/U dan BB/TB diisi menurut hasil validasi balita gizi buruk (BB/U ≤ -3 SD)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL PSG TAHUN 2015
PUSKESMAS …………………………..

NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Status G
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perem
Jumlah Jumlah
Nama
Sangat pendek

Sangat pendek

No. Balita Balita

Desa/Kelurahan
Sangat kurus

Sangat kurus

Ada Ditimbang
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk

Buruk

Buruk
Kurus

Kurus
Lebih

Lebih

Lebih
Baik

Baik

Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

2
 3

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….

FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2010
PUSKESMAS CISITU

NON GAKIN GAKIN

Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/U Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/PB(TB) Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/U Jumlah Anak Menutu
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
No.Nama Desa/Kelurahan Balita Balita Yang
Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang
Sangat kurus

Sangat kurus

Sangat kurus
Yang Ada Ditimbang
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang

Kurang
kurus

kurus

kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Cimarga 82 82 1 5 25 1 1 4 35 0 0 1 6 0 0 0 3 0
2 Cinangsi 303 303 4 7 134 1 1 5 125 1 0 1 11 0 0 0 13 0
3 Sundamekar 179 179 0 5 79 0 2 5 73 2 0 0 8 0 0 0 5 0
4 Linggajaya 265 265 1 6 108 0 0 6 108 1 1 0 12 0 0 4 18 0
5 Situmekar 214 214 2 8 81 4 2 5 98 1 0 0 6 0 0 0 7 0
6 Cisitu 172 171 2 6 74 3 1 1 73 0 0 0 4 0 0 0 7 0
7 Pajagan 170 170 2 3 77 0 1 5 68 1 0 0 6 0 1 0 6 0
8 Cigintung 249 249 5 5 99 0 1 5 121 1 0 0 5 0 0 0 7 0
9 Ranjeng 108 108 0 1 48 0 0 1 50 0 0 1 4 0 0 0 3 0
10 Cilopang 131 128 0 3 61 1 1 4 50 0 0 0 4 0 0 0 4 0

Jumlah 1873 1869 17 49 786 10 10 41 801 7 1 3 66 0 1 4 73 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas, TPG Puskes
………………………………………… …………………
NIP……………………………………. NIP……………

FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2010
PUSKESMAS BUAHDUA

NON GAKIN GAKIN

Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/U Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/PB(TB) Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/U Jumlah Anak Menutu
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
No.Nama Desa/Kelurahan Balita Balita Yang
Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang
Sangat kurus

Sangat kurus

Sangat kurus
Yang Ada Ditimbang
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang

Kurang
kurus

kurus

kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sekarwangi 184 21 0 1 10 0 0 0 10 0
2 Gendereh 127 26 0 3 13 1 0 0 9 0
3 Palasah 131 22 0 2 9 0 0 0 11 0
4 Cilangkap 200 12 0 1 2 0 0 1 8 0
5 Nagrak 148 3 0 0 1 0 0 0 2 0
6 Panyindangan 140 24 1 2 11 0 1 0 9 0
7 Cibitung 99 17 0 0 10 0 0 2 5 0
8 Bojongloa 192 11 1 0 6 0 0 0 4 0
9 Buahdua 227 46 1 3 23 0 0 2 17 0

Jumlah 1448 182 0 0 0 0 0 0 0 0 3 12 85 1 1 5 75 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas, TPG Puskes

………………………………………… …………………
NIP……………………………………. NIP……………
 FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2011
PUSKESMAS BUAHDUA

NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Status G
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perem
Jumlah Jumlah

Sangat pendek

Sangat pendek
No.Nama Desa/Kelurahan Balita Balita Yang
Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang

Sangat kurang
Sangat kurus

Sangat kurus
Yang Ada Ditimbang

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek
Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang
kurus

kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sekarwangi 184 172 0 5 73 2 0 3 72 1 1 1 8 0 0

2 Gendereh 123 122 0 1 60 1 0 2 38 0 0 2 10 0 0

3 Palasah 130 123 0 4 27 0 1 6 57 0 1 1 2 4 14 0 0

4 Cilangkap 192 183 0 5 72 2 1 2 84 1 1 1 1 0 10 0 0

5 Nagrak 143 140 0 3 47 3 0 3 37 3 0 2 22 0 0

6 Panyindangan 139 137 0 7 68 0 1 6 41 1 1 1 1 0 3 0 0

7 Cibitung 120 127 1 2 48 0 1 6 47 0 1 1 1 1 1 2 15 0 0

8 Bojongloa 212 188 0 7 80 1 0 4 79 0 0 1 8 0 1

9 Buahdua 244 246 0 5 95 1 1 8 88 1 1 1 0 5 19 0 0

Jumlah 1487 1438 1 39 570 10 5 40 543 7 0 1 0 2 3 0 0 1 0 0 2 2 1 0 6 17 109 0 1

Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
PELAPORAN
F-2b
IL BPB TAHUN 2015 BPB
……………………….. 2015

GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurus

Kurus
Lebih
32 Baik
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….
PELAPORAN
IL PSG TAHUN 2015 PSG
……………………….. 2015

GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurus

Kurus
Lebih
Baik

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….

F-2b
BPB
2010

GAKIN
Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/PB(TB)
Laki-Laki Perempuan
Sangat kurus

Normal
Gemuk

Gemuk
kurus

32 33 34 35 36

TPG Puskesmas,
 ……………………………………………………
NIP…………………………………………….

F-2b
BPB
2010

GAKIN
Jumlah Anak Menutut Status Gizi BB/PB(TB)
Laki-Laki Perempuan
Sangat kurus

Normal
Gemuk

Gemuk
kurus

32 33 34 35 36

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….
PELAPORAN
F-2b
IL BPB TAHUN 2011 BPB
S BUAHDUA 2011

GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek
Gemuk

Gemuk

Gemuk
Kurang

kurus

kurus
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 6 0 1 1

3 5 0

1 7 0 1 1 1 1 1 1

3 2 0 1 1

3 17 0

0 9 0 1 1

1 3 0 1 1

1 6 0

4 19 0

16 74 0 2 2 2 0 1 0 3 2 2 0 0 0 0 0

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….
 FORMULIR PENCATATAN HASIL F-1
BPB
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TAHUN 2014 2014
KABUPATEN SUMEDANG
01. Kecamatan/Puskesmas :…………………/…………..…………..
02. Nama Desa/Kelurahan :…………………/…………..…………..
03. Nama Posyandu :……………………………………………
04. Jumlah Balita Yang Ada :
05. Jumlah Balita Ditimbang :
06. Tanggal Penimbangan : / /

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Non Gakin
No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ,
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,
8 ,
9 ,
10 ,
11 ,
12 ,
13 ,
14 ,
15 ,
16 ,
17 ,
18 ,
19 ,
20 ,
21 ,
22 ,
23 ,
24 ,
25 ,
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
30 ,
31 ,
32 ,
33 ,
34 ,
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ,
41 ,
42 ,
Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
No. Nama Anak

Non Gakin
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
43 ,
44 ,
45 ,
46 ,
47 ,
48 ,
49 ,
50 ,
51 ,
52 ,
53 ,
54 ,
55 ,
56 ,
57 ,
58 ,
59 ,
60 ,
61 ,
62 ,
63 ,
64 ,
65 ,
66 ,
67 ,
68 ,
69 ,
70 ,
71 ,
72 ,
73 ,
74 ,
75 ,
 76 ,
77 ,
78 ,
79 ,
80 ,
81 ,
82 ,
83 ,
84 ,
85 ,
86 ,
87 ,
88 ,
89 ,
90 ,
Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi
TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP. ……………………………………………

FORMULIR PENCATATAN HASIL F-1

BPB
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TAHUN 2014 2014
KABUPATEN SUMEDANG
01. Kecamatan/Puskesmas :…………………/…………..…………..
02. Nama Desa/Kelurahan :…………………/…………..…………..
03. Nama Posyandu :……………………………………………
04. Jumlah Balita Yang Ada :
05. Jumlah Balita Ditimbang :
06. Tanggal Penimbangan : / /

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Non Gakin
No. Nama Anak (L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ,
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,
8 ,
9 ,
10 ,
11 ,
12 ,
13 ,
14 ,
15 ,
16 ,
17 ,
18 ,
19 ,
20 ,
21 ,
22 ,
23 ,
24 ,
25 ,
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
30 ,
31 ,
32 ,
33 ,
34 ,
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ,
41 ,
42 ,
43 ,
Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

Status Gizi BB/U Status

Ekonomi
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan
Non Gakin
No. Nama Anak
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)
Kurang
Buruk

Gakin
Lebih
Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
44 ,
45 ,
46 ,
47 ,
48 ,
49 ,
50 ,
51 ,
52 ,
53 ,
54 ,
55 ,
56 ,
57 ,
58 ,
59 ,
60 ,
61 ,
62 ,
63 ,
64 ,
65 ,
66 ,
67 ,
68 ,
69 ,
70 ,
71 ,
72 ,
73 ,
74 ,
75 ,
76 ,
77 ,
78 ,
79 ,
80 ,
81 ,
82 ,
83 ,
84 ,
85 ,
86 ,
87 ,
88 ,
89 ,
90 ,
Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi Dan Status Ekonomi

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP. ……………………………………………
 FORMULIR PELAPORAN
PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) BALITA TAHUN 2014 PSG
PUSKESMAS :………………………….. 2014

Status Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB)
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Sangat kurus
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin

Kurus
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 , ,
2 , ,
3 , ,
4 , ,
5 , ,
6 , ,
7 , ,
8 , ,
9 , ,
10 , ,
11 , ,
12 , ,
13 , ,
14 , ,
15 , ,
16 , ,
17 , ,
18 , ,
19 , ,
20 , ,
21 , ,
22 , ,
23 , ,
24 , ,
25 , ,
 Status Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB)
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Sangat kurus
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin

Kurus
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
26 , ,
27 , ,
28 , ,
29 , ,
30 , ,
31 , ,
32 , ,
33 , ,
34 , ,
35 , ,
36 , ,
37 , ,
38 , ,
39 , ,
40 , ,
41 , ,
42 , ,
43 , ,
44 , ,
45 , ,
46 , ,
47 , ,
48 , ,
49 , ,
50 , ,
51 , ,
52 , ,
53 , ,
54 , ,
55 , ,
Status Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB)
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Sangat kurus
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin

Kurus
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
56 , ,
57 , ,
58 , ,
59 , ,
60 , ,
61 , ,
62 , ,
63 , ,
64 , ,
65 , ,
66 , ,
67 , ,
68 , ,
69 , ,
70 , ,
71 , ,
72 , ,
73 , ,
74 , ,
75 , ,
76 , ,
77 , ,
78 , ,
79 , ,
80 , ,
81 , ,
82 , ,
83 , ,
84 , ,
85 , ,
Status Gizi BB/U Status Status Gizi TB (PB)/U Status Gizi BB/PB(TB)
Ekonomi
Panjang/Tinggi

Sangat Pendek
JK Tanggal Lahir Umur Berat Badan

Sangat kurus
No. Nama Anak Badan
(L/P) (tanggal/bulan/tahun) (bulan) (00,0 Kg)

Non Gakin
(000,0 Cm)

Normal

Normal
Pendek

Gemuk
Kurang
Buruk

Gakin

Kurus
Lebih
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
86 , ,
87 , ,
88 , ,
89 , ,
90 , ,
91 , ,
92 , ,
93 , ,
94 , ,
95 , ,
96 , ,
97 , ,
98 , ,
99 , ,
100 , ,
101 , ,
102 , ,
103 , ,
104 , ,
105 , ,
106 , ,
107 , ,
108 , ,
109 , ,
 Jumlah Anak Menurut Status Gizi, Status Ekonomi, dan Gejala Klinis
Mengetahui: TPG Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
……………………………………….. ………………………………………..
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
 FORMULIR PELAPORAN
REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2016
PUSKESMAS …………………………..
NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Stat
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
Nama

Sangat pendek

Sangat pendek
No. Balita Balita
Desa/Kelurahan

Sangat kurus

Sangat kurus
Ada Ditimbang

Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk

Buruk
Kurus

Kurus
Lebih

Lebih

Lebih
Baik

Baik

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 SUKAGALIH 188 156 0 7 73 0 0 5 58 1 2 2 78 0 3 56 1 1 77 1 0 0 59 0 0 0 6 0

2 BAGINDA

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah
Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
FORMULIR PELAPORAN
USIA 0-23 BULAN REKAPITULASI HASIL BPB TAHUN 2016
PUSKESMAS …………………………..
NON GAKIN
Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB Jumlah Anak Menurut Stat
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki
Jumlah Jumlah
Nama
Sangat pendek

Sangat pendek

No. Balita Balita

Desa/Kelurahan
Sangat kurus

Sangat kurus

Ada Ditimbang
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang

Kurang

Kurang
Buruk

Buruk

Buruk
Kurus

Kurus
Lebih

Lebih

Lebih
Baik

Baik

Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1
 2

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah
Mengetahui:
Kepala Puskesmas,

…………………………………………
NIP…………………………………….
 F-2b
BPB
2016

GAKIN
Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang
Buruk

Kurus

Kurus
Lebih
Baik

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 6 0 0 0 7 0 0 8 0 0 7 0 0 0 10 0

TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….

F-2b
BPB
2016

GAKIN
Menurut Status Gizi BB/U Jml. Anak Menurut Status Gizi TB/U Jumlah Anak Menurut Status Gizi BB/TB
Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Sangat pendek

Sangat pendek

Sangat kurus

Sangat kurus
Normal

Normal

Normal

Normal
Pendek

Pendek

Gemuk

Gemuk
Kurang
Buruk

Kurus

Kurus
Lebih
Baik

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
TPG Puskesmas,

……………………………………………………
NIP…………………………………………….