PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci Km 15 Bangil Pasuruan Jawa Timur 67153
Telepon (0343) 748909 Fax. (0343) 747919 email : dinkes@pasuruankab.go.id

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800/ /424.072/2019

TENTANG
PENUGASAN TENAGA FUNGSIONAL NON PNS

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan Pebruari tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Alamat : Jl. Raya Raci Km 15 Bangil Pasuruan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : AYU FARIDAH, A.Md Kep
NIK : 3514095904980002
Tempat/ Tanggal lahir : Pasuruan, 19 April 1998
Pendidikan : D3 Keperawatan Akper Pemkot Pasuruan
Alamat : Curahrejo RT 01 RW 01 Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja untuk waktu Tertentu dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan tugas Tenaga Fungsional Non PNS sebagai
Perawat di UPTD RSUD Grati
(2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan tugas
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

Pasal 2
(1) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas dan tanggung jawab tersebut serta tugas-tugas lain yang
diberikan PIHAK PERTAMA dengan sebaik-baiknya dan rasa tanggung-jawab;
(2) PIHAK KEDUA bersedia tunduk dan melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur baik dalam Pedoman Peraturan
dan Tata Tertib Karyawan maupun ketentuan yang berlaku di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan;
(3) PIHAK KEDUA bersedia menyimpan dan menjaga kerahasiaan baik dokumen maupun informasi milik PIHAK
PERTAMA dan tidak dibenarkan memberikan dokumen atau informasi yang diketahui baik secara lisan maupun tertulis
kepada pihak lain;
(4) PIHAK KEDUA bersedia ditempatkan dimana saja apabila sewaktu-waktu ditugaskan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan;
(5) PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA dan wajib menjaganya dengan
sebaik mungkin.
Pasal 3
Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA secara sepihak
apabila ternyata :
(1) PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran dari ketentuan pasal 2 Surat Perjanjian Kerja ini setelah sebelumnya mendapat
teguran dan peringatan secara patut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku ;
(2) PIHAK KEDUA tidak dapat menjalankan tugas kerjanya telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA ;
(3) PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian dan atau penggelapan harta / aset
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana dan atau Hukum
Perdata Republik Indonesia ;
(4) PIHAK PERTAMA dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan berada dalam situasi dan kondisi yang tidak
memungkinkan lagi untuk mempekerjakan PIHAK KEDUA ;
(5) PIHAK KEDUA tidak hadir bekerja selama 5 ( lima ) hari berturut-turut tanpa pemberitahuan dan atau keterangan dengan
bukti yang sah.
 Pasal 4
PIHAK KEDUA  berhak atas honorarium dari pekerjaan yang dilakukannya dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 1.450.000,
(Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per bulan.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA wajib membayarkan Honorarium kepada PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut pada pasal 4 yang
dilaksanakan per-bulan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 6
PIHAK KEDUA, akan melaksanakan tugas terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian Kerja ini ditandatangani s/d 31 Desember
2019

Pasal 7
(1) Surat Perjanjian Kerja ini dapat dibatalkan dan atau menjadi tidak berlaku antara lain karena :
1.1. Jangka waktu yang diperjanjikan sebagaimana tersebut dalam Pasal 6 telah berakhir ;
1.2. Diakhiri oleh kedua belah pihak walaupun jangka waktu belum berakhir ;
1.3. Dilakukannya pemutusan hubungan kerja oleh PIHAK PERTAMA karena hal-hal sebagaimana   diatur  dalam  Pasal
3 Surat Perjanjian Kerja ini ;
1.4. PIHAK KEDUA  meninggal dunia.
(2) Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka Ia wajib mengajukan surat pengunduran diri kepada PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya 1 ( satu ) bulan sebelumnya ;
(3) PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa, atau ganti kerugian apapun
kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja untuk waktu tertentu ;
(4) PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana kerja milik PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat
berakhirnya masa kerja waktu tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.

Pasal 8
(1) Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan tanpa ada pengaruh dan atau
paksaan dari siapapun serta mengikat kedua belah pihak untuk mentaati dan melaksanakannya dengan penuh tanggung
jawab ;
(2) Apabila dikemudian hari Surat Perjanjian Kerja ini ternyata masih terdapat hal-hal yang sekiranya bertentangan dengan
Peraturan Perundang-undangan Ketenagakerjaan Republik Indonesia dan atau perkembangan Peraturan  Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka akan diadakan peninjauan dan penyesuaian atas persetujuan kedua belah pihak ;
(3) Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
pada tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut diatas dalam rangkap 2 ( dua ) yang memiliki kekuatan hukum yang sama
dan dipegang oleh masing-masing pihak.

Ditetapkan di P A S U R U A N
Pada tanggal 01 Pebruari 2019
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AYU FARIDAH, A.Md Kep dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU FARIDAH, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 19 April 1998
NIK : 3514095904980002
Pendidikan : D3 Keperawatan Akper Pemkot Pasuruan
Alamat : Curahrejo RT 01 RW 01 Kecamatan Sukorejo Kabupaten Pasuruan

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah memilih sebagai tenaga Fungsional Non PNS (Tenaga Keperawatan di UPTD RSUD Grati)
2. Akan melaksanakan tugas-tugas sebagaimana yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan
dengan sebaik-baiknya
3. Tidak menuntut diangkat sebagai calon pegawai negeri sipil daerah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan
4. Tidak menuntut perpanjangan kerja, apabila Dinas Kesehatan tidak membutuhkan lagi
5. Tidak menuntut pemberian uang pesangon atau ganti rugi apabila berhentikan, baik setelah
berakhirnya masa perjanjian kerja maupun dalam batas waktu perjanjian kerja
6. Tidak menuntut kenaikan gaji dan hal lainya diluar kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
7. Bersedia dikeluarkan atau tidak diperpanjang kontraknya bilamana melakukan tindakan
indidipliner
8. Bersedia bekerja dahulu, baru memperoleh gaji pada bulan berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 01 Pebruari 2019

Yang Menyatakan

AYU FARIDAH,A.Md.Kep