PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@gamail.com kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anita, S.Kep Ns
NIP : 19820611 200502 2 003
Pangkat/Golongan : Penata/ III.c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :

Nama : Ridwan, A.Md Kep
NIP : 19841001 200903 1 005
Jabatan : Perawat Penyelia
Nama Pelatihan : Pelatihan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas) bagi Koordinator Perkesmas di Puskesmas
Angkatan 1
Tanggal Pelatihan :09 - 23 Agustus 2023

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Bambaira tidak

membayarkan biaya paket data dan komunikasi bagi pegawainya, maka peserta yang bersangkutan
dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh Bapelkes Cikarang, dan saya
bertanggung jawab penuh atas penggunaannya. Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan
penggunaan paket data tersebut mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bambaira 08 Agustus 2023

Pimpinan/Pejabat langsung/ Kuasa Pengguna
Anggaran

Anita, S.Kep Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
 Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@gamail.com kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini Nama

: Anita, S.Kep Ns
NIP : 19820611 200502 2 003
Pangkat : Penata
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Dengan Ini Menyatakan Bahwa

Nama : Ridwan
NIP : 19841001 200903 1 005
Pangkat : Penata
Jabatan : Perawat Penyelia

Adalah Peserta Pelatihan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) bagi

Koordinator Perkesmas di Puskesmas Bambaira Angkatan 1 yang dilaksanakan pada tanggal 09 -
18 Agustus 2023 (daring) dan 21- 23 Agustus 2023 (luring), dengan pertimbangan tersebut yang
bersangkutan untuk sementara di bebas tugaskan dari tugas dinas sehari - hari di instansi agar dapat
mengikuti pelatihan tersebut dengan baik.

Bambaira 08 Agustus 2023

Anita, S.Kep Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
Pangkat/Gol : Penata/III.c