DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR
Jl. Gelora 1 No. 1A Kel. Pondok Kacang Timur
Kecamatan Pondok Aren-Tangerang Selatan 15226
Tlp. 021-22271323 Email : pkmpondokkacangtimur@yahoo.com
Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006
Lampiran surat
Permohonan
No (Kredensial/
Nama Lengkap NIP Jabatan
. Rekredensial)
Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga Kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial
VERIFIKASI VALIDASI
Tuliskan V
No. Materi
Tanggal Tanggal Nomor (Valid)/TV (Tidak
dikeluarkan Berakhir Surat/Sertifikat/Kartu Valid)/Informasi
lain jika perlu
1. Riwayat Hidup
2. STR
3. SIP
4. Ijazah dan Transkrip
Nilai
5. Sertifikat UKOM (bila
ada)
6. Sertifikat
pelatihan/workshop/p
engembangan
kompetensi lain (5
Th Terakhir)
7. Surat Keterangan
Sehat
8. Pas Foto Terbaru
(4x6) 1 lembar
9. Bukti Kegiatan/Bukti Pendukung
1. Logbook Jan
2022 – Des 2022
2. Notulen Lokmin
3. Foto
Dokumentasi
4. Format Asuhan
Keperawatan
5. Jadwal Dinas
10. Penilaian perlaku
11. Mengisi dan
melengkapi formulir
2 (Formulir
Kredensial)
12. Mengisi Rekaman
Assesment
Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006