LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat lengkap : Alamat lengkap :
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal
prosedur pemeriksaan SADANIS dan Pemeriksaan Kanker Leher prosedur pemeriksaan SADANIS dan Pemeriksaan Kanker Leher
Rahim dengan metode IVA, maka saya selaku klien bersedia untuk Rahim dengan metode IVA, maka saya selaku klien bersedia untuk
melakukan pemeriksaan tersebut. melakukan pemeriksaan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan KESADARAN PENUH Demikian pernyataan ini saya buat dengan KESADARAN PENUH
ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan. ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
……………, …………………………. ……………, ………………………….

Yang menyatakan Yang menyatakan

(…………………………) (…………………………)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat lengkap : Alamat lengkap :
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal
prosedur pemeriksaan SADANIS dan Pemeriksaan Kanker Leher prosedur pemeriksaan SADANIS dan Pemeriksaan Kanker Leher
Rahim dengan metode IVA, maka saya selaku klien bersedia untuk Rahim dengan metode IVA, maka saya selaku klien bersedia untuk
melakukan pemeriksaan tersebut. melakukan pemeriksaan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan KESADARAN PENUH Demikian pernyataan ini saya buat dengan KESADARAN PENUH
ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan. ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
……………, …………………………. ……………, ………………………….

Yang menyatakan Yang menyatakan

(…………………………) (…………………………)