FKTP MAPOLDA KALSEL

JL. S. Parman No. 16 Banjarmasin

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :
No telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dirujuk
Ke…………………………………………………………….

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang berikan.

Banjarmasin,
Dokter/Perawat Yang membuat pernyataan