IP PALASAFIt 62 I

+^ ** GIRAI'JG. KALAPANUNGGAL- KAB. SUKABUL4I }

 PEMFRJ TAH KABUPATEN SUXABUM f

DINAS
PPK BLUD KESEHATAN
PUSKESMA S
41. aKie,47,$ I gi. : (02$$) $20
K"ALAPANUNGGAL
SURAT BALASAN
SURAT RUJUKAN PASIEN RUJUKAN
Tanggal
Jam
NO Tanggal
Kepada Yth,
Dokter .......f . ...........
Kepada
Perihal : Rujui‹an pasien ................. ..... .... Perihal : Rujukan pasien
Dokter
GAKIN a.....*ñ•”*”*’”*. GAKIN Kartu : Ada / Tidak
NON - GAKIN NON - GAKIN No :
Umum BPJS di........
Umum
Dengan ini disampaikai› bahwa pei‹derita yang s3dar rujuk Tgl
penderita
IV'.ohon >antuan perawatan dan pE' FlgCIbata n selanjutnya ...................................................

Nama

Alamat Lengkap
Alamat Lengkap

Diagnosa Kli Saat dirujuk

Anamnesa
Diagnose saat di rawat

wayat bu
(Khusus Neot atal)Telah keluar ciari perawatan
kami dengan alasan1). Sembuh2). Rawat Jalan3). Pulang Paksa

Pengobatan Klinis yang telah diberikan

(R/1/b) kepada i‹ami apablia penderita ini telah annya disaterima kasih Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih Petugas Yang Menerima Rujukan

Petugas Yang Menerima RujUkB+
 BUKTI TERIMA PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Nip

Jabatan
Nama Poli
Nama Rumah sakit : .............../........//'/g*%f!/.9?/?...................................................

Telah menerima pasien baru

Nama
Umur

Alamat

Diagnose

Demikian buk?i terima pasien ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya

Kalapanunggal,....*..*....^...e....*..’..“.*.............
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESF.HATAN
UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGG AL
(PPK-BLUD PENUK)
J1. Raya K.alapanungga1 Km.17,5 Telp. : (0266) 620
030 Email : puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa Barat

LEMBAR Brx'rI rELAYANxs PRA RUJUKAN

Nama Pasien : ... ... .... . J........... .. ..........

Tanggal Masuk : ....°.. .. . ^. .?.... .... .....
Nama Orang Tual Suami : ........(...(.......... .............................
Tanggal Keluar : ........*.i?:éi?3...............
Jenis Kelamin : .........'.....:..................

RINGKASAN RIWAYAT &PEMEItIKSAAN FISm (yang pentingAerhubungan)

DIAGNOSAAWAL

DIAGNOSAAKHIR

TERAPI PENGOBAT

Sukab ,..: .:...........20.8.ñ’

Pasien/ Keluarga Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABt ›fJl
DINAS KESEHATAN
UPTO. PUSKESMAS PONEN KALAPANUNG(?AL
KECAMATAN KALAPANUNGGAL - KAB. SUKABUMI

P&RTOGRAF

No. Register N ,rna lbu : " Umur: _ c : _r' : ..¿.„,.A : °

No. Puskesmas Tanggal : ”” Jam t@ /Wfj,fy§

Ketuban Pecah Sejak Jam : U*^^ Mt6izg sejak jam : 0 I"

200
190
180
170

Denyut
Jantung Janin 150
( X/menit ) 140
130
120
110
100
90
80
Air Ketuban
Penyusupan

10

Ba

Kel. Kongenit

10 12 15
\/\’aktu (Jam)

Kontraksi < 20
tian 20-40
10 menit >
40
(detik)

Oksitosin U/L
tates I menit

Obat dan
ran lnfus

Nadi 170

150
140
130
120
110
Tekanan darah
90
80
70
60

Temperatur °C

Protein
Urln Aseton
Volume
Mlnuman/cc
Makan/porsl
 PEMERINTAK KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17.5 Telepon (0266) 620 033
Email : puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id
KecamaDn Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa barat

S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / 3202 /ls / 202§

Nama

Jabatan

Isi "1“ugas

Beran kat Dari PPK BUT Puskesmas kalapar.unggal

Tempat Yang dituju

Tanggal Berangkat

Tanggal Kembali
Kendaraan Yang Dlgunakdll Umum/ Dinas

Demikian siL•8t tugas ini dibuat undk dapat di!aksanakm sebaik-sebaiknya.

DIKELUARKAN DI : KALAPANUNGC-AL
PADA TANGGAL 12
Pimpuian BLUD Puskess Kalapanunggal
 PEMERINTAFI KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPX BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kalapanunggal Xm. 17.5 Telepon (0266) 620
033 Email : puskesmaskalapanunggal@ahoo.co.id
XecamaBn Xalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43364 Jawa barat

S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / 3202 /^ / 202J

Yang bertanda tanp•an di bawah ini, Pir.ipinan BLUD Puskesmas Kalapanunggd Untuk Kepentingan Dinas
menugaskan Kepada :

Nama

Jabatan

Beragkat Dari PPK BLUD Puskesmas Kalapanunggal

Tempat Yaog

dttuju Tanggal

Berangkat Tmggal

Kembali
Kendaraan Yang Dlgunakan Umum/ DinaS

Demikian slut tilp•as ini dibuat untuk Japat dilaksnakan sebaik-s•.baiknya.

DIKELUARKAN DI : KALAPANUNGGAL
PADA TANGGAL **é f°Y**
Pimpri an BLUD Pushes
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSXESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kakpenunppal ftm. 17.5 Ti (0208) 620 030
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS XESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Kala Xm. 17.5 T (0268) 620 030

h, T.
 KARTU KELUARGA
Nama Kepala
No • fiE0E18?311EEO003
FAJAR SIDIK HERMAWAN Desa/Kelurahan : KALAPANUNGGAL
Keluarga Alamat KP. SUKAMANTRI Kecamatan : KALAPANUNGGAL
RT/RW . 016/006 Kabupaten/Kota : SUKABUMI
Kode Pos : 43354 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis tanggal Golongnn
NO Nama Lengkap HIK Tempat Lahir t Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
‹t› ‹*› | ‹•› i› Isl
1 FAJAR SIDIK HERMAWAN 3202180707920001 LAKI-LAKI SUKAE UMI 07-07-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK I AHt /
2 RENITA 3202186911940002 PEREMPUAN SUKABUMI 29-1I -1894 ISLAM DIPLOk\A IV/STRATA I MENOURUS RUfZAH TANOOA TIDAK 1AI I I
3
4
5

8
9
-
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nams Orang Tua
” Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (t4) (15) (17)
1 AWIN TERCATAT 04•O&'2022 KEPALA KELUAROA WNI IWAN HERMAWAN DEWI ERISKAWATI
2 KAWtM TERCATAT 04&6•2022 LAlt'4NYA wul UTENG RUHYADI EEN ROHAENI

10

Oikeluarken Tanggal: 26 12 2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDU\3UKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPA1”EN SUKABUMI

, HQMISR M MS
AJSID K H RMAWAN NIP. 197308211£02031003
Tanda law an/Cap Jempol
Dokumen iizi telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sortifikat elektronik yang diterbltkan oleh Balai Sertifikasl Elektronik (BSrE), BSSN