STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGISIAN FLOWCHART ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Ranap/55/II/2022 1/3
RS TK. IV 03.07.04
GUNTUR GARUT

Tanggal terbit Ditetapkan oleh:

Kepala Rumah Sakit Guntur
11-01-2021
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Feri Nirantara S., Sp.PD

Mayor Ckm NRP.11080086532084

Sebagai lembar dokumentasi rangkaian tindakan medic dan

keperawatan pasien dimulai dari pengkajian masalah medic
PENGERTIAN dan keperawatan, intervensi, implementasi evaluasi dan juga
sebagai status dan catatan perkembangan harian pasien ICU

1. Untuk menyeragamkan cara pengisian lembar observasi

dan implementasi harian ICU
2. Sebagai lembar dokumentasi untuk rangkaian tindakan
TUJUAN medik dan keperawatan pasien di ICU, mulai dari
pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi.
3. Sebagai status dan catatan perkembangan pasien
selama dirawat di ICU
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 03.07.04 Guntur nomor
KEBIJAKAN KEP/93/VII/2016. tentang Pelayanan di ruang ICU

1. Gunakan alat tulis tinta bukan boxy atau spidol

PROSEDUR dengan 4 macam warna yaitu merah, biru, hitam
dan hijau.
2. Jangan men tip-ex tulisan yang dianggap salah,
tetapi cukup dengan mencoret dua garis pada tulisan
yang salah dan bubuhkan paraf.
3. Tulis instruksi dokter wajib disertakan nama jelas
dan paraf dokter yang memberikan instruksi.. Bila
instruksi dilakukan via telepon, tulis jam diberikannya
instruksi berikut nama dokter yang memberikan.
4. Tulis setiap tindakan yang dilakukan oleh petugas
/perawat, dan tulis nama jelas dan paraf.
5. Tulis dengan pulpen setiap kolom identitas yang
terdiri dari nomor rekam medis, nama, jenis kelamin
dan tanggal lahir
6. Isi TRMS sesuai dengan tanggal pasien masuk RS
7. Isi tanggal masuk ICUi sesuai dengan tanggal pasien
masuk ICU
8. Isi tanggal observasi, sesuai dengan tanggal penulisan
lembar observasi.
9. Isi cara bayar, sesuiai dengan jenis jaminan yang
digunakan pasien.
10. Isi kiriman dari mana?, tuliskan dengan lengkap asal
masuk pasien, apakah dari UGD, rawat inap, ruang
lainnya, maupun dari Rumah Sakit lain.
11. Isi hari perawatan, sesuai dengan hari perawatan di ICU
 (1, 2, 3, dst) apabila pasien masuk pada sore/malam hari
maka ditulis (1), esoknya ditulis (2) walaupun pasien
belum 24 jam berada di ICU.
12. Isi DPJP sesuai dengan nama dokter penanggung jawab
pasien yang dirawat
13. Isi kolom berat badan dan tinggi badan pasien.
14. Isi golongan darah/Rh, sesuai dengan yang tercantum
pada status pasien.
15. APACHE II : Isi APACHE II oleh dokter yang merawat
pasien di ICU, berdasarkan perhitungan SAPS II yang
telah ditetapkan di ICU.
16. Isi CPIS oleh dokter yang merawat pasien.
17. Isi diagnosa, berdasarkan diagnosa primer pasien, bila
terjadi masalah sekunder selama pasien dirawat di ICU
maka ditulis diagnosa sekunder yang lengkap sehingga
pasien dapat memiliki lebih dari satu diagnosa medis.
12. Isi kolom alat invasif yang terpasang, tuliskan tanggal
pemasangan alat-alat invasive sesuai jenis
pemasangannya pada kolom yang telah disediakan.
13. Isi kolom Gambaran EKG /VES oleh petugas.
14. Isi kolom saturasi oksigen / Et Co2 oleh petugas.
15. Isi nilai derajat resiko jatuh dengan menggunakan Skala
Jatuh Morse (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty
Score (untuk pasien anak).
16. Isi nilai skala nyeri dengan menggunakan Behavioral
Pain Scale (BPS) bila pasien tidak sadar dan terpasang
ventilator atau menggunakan Visual Analog Score (VAS)
bila pasien sadar.tuliskan metode yang digunakan serta
skor penilaian di kolom yang sudah disediakan.
17. Isi Glasgow Coma Scale, dengan hasil penilaian
terhadap tiga komponen ( Eye, Motorik, Verbal ).
Dengan skor terendah 3 dan tertinggi 15.
18. Isi status neurologis, sesuai kolom jam saat dilakukan
penilaian, menggunakan tanda / simbol sesuai dengan
parameter yang sedang diukur.
19. Isi kolom ukuran pupil dan braden scale oleh petugas,
setiap satu jam
20. Isi kolom status hemodinamik, mengenai observasi pada
grafik dengan menuliskannya sesuai dengan tanda yang
akan diobservasi. Untuk tekanan darah gunakan tinta
merah, nadi dengan tinta merah, suhu dengan tinta
hijau,dan respiration rate dengan tinta biru. Kemudian
hubungkan tanda-tanda tersebut dengan garis sehingga
membentuk sebuah grafik. Untuk kolom CVP, PAP,
saturasi O2, capillary refill, Tekanan Intra
Abd/LP/LK/LLA/PB, diisi sesuai dengan hasil
pemantauan dan pengukuran.
21. Isi Kolom ventilasi, dengan tulisan pada tipe, RR
seting/aktual, I;E ratio, TV: setting/aktual, MV:
seting/aktual. P,control/P.Supp, PEEp, Fi02, peak/plateu
preasure, ETT/TC: diameter/kedalaman. dan mode
ventilasi yang digunakan kemudian tuliskan konsentrasi
FiO2, tekanan, volume serta peep yang diberikan
dengan jelas.
22. Isi kolom cairan masuk, mengenai tranfusi,makanan dan
parenteral oleh petugas sesuai dengan waktu tindakan
yg diberikan ke pasien
23. Jumlahkan hasil keseluruhan(kumulatip )cairan masuk
setiap satu jam
24. Isi kolom cairan keluar oleh petugas, mengenai urine,
 NGT,BAB, Drain dan IWL
25. Jumlahkan hasil keseluruhan (kumulatip) cairan keluar
setiap 1 jam
26. Isi kolom keseimbangan cairan setiap satu jam, dengan
cara jumlah kumulatip cairan masuk dikurangi jumlah
kumulatip cairan keluar.
27. Isi catatan pengobatan oleh petugas mengenai nama
dokter pemberi intruksi, nama obat kekuatan dan bentuk
sediaan, aturan dan rute pemberian obat, tanggal mulai
dan paraf dokter, tanggal stop dan paraf dokter, serta
verifikasi apoteker cap dan paraf
28. Isi kolom pemeriksaan penunjang / laboratorium, sesuai
hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi
29. Isi kolom catatan perkembangan berikut dengan waktu/
jam tindakan yang dilakukan, mengenai oral hygiene,
perianal hygiene,suction,tekanan cuff ett/tc (25-30 cm
H20),mobilisasi headuf 30° - 45°c
30. Isi kolom bundle care sesuai dengan waktu tindakan
dengan nama jelas petugas dan paraf.
31. Isi kolom intruksi medis dan non farmakologis sesuai
dengan jam/waktu tindakan dan nama jelas petugas
medis, petugas paramedis dan paraf.
32. Isi kolom catatan perkembangan terintegrasi
berdasarkan prinsip subjektif, assessment dan
perencanaan (SOAP), SOAPIER (keperawatan),
mengenai awal penulisan dokter, penulisan dpjp ,
perawat dan penulisan profesi lain /case manager

1. Intalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. ICU
4. Komite medik