FORMULIR CUTI PASIEN

Sayayang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan dengan pasien :

Ruang perawatan :

Alasan cuti :

Alamat/ tujuan cuti :

No telp yang bisa dihubungi :

Cuti dari tanggal....................... s/d tanggal...........................................

Bila terjadi segala resiko yang berkaitan dengan keselamatan dan gangguan terhadapa
kesehatan/penyakit pasien adalah menajdi tanggung jawab pasien dan keluarga pasien sepenuhnya
dan tidak menjadi tanggung jawab RS Guntur Garut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri dan tanpa paksaan.

Garut,.........................

Jam :.............................

Mengetahui,

Perawat Ruangan dokter yang merawat/dokter jaga keluarga/pasien

(....................................) (.......................................................) (........................................)