BERITA ACARA PASIEN KABUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Profesi :

Jabatan :

NIP/NRP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari................. tanggal................. jam...................

terdapat pasien kabur/melarikan diri dari ruangan.............................. dengan identitas

Nama pasien :

No RM :

Penyebab kabur :

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan
pihak Rs Guntur Garut sebagai bukti yang sah.

Garut,...........................

Jam:...............................

Mengetahui,

Kepala Ruangan Petugas Ruangan

(.....................................) (........................................)

NIP/NRP NIP/NRP