Pps Reakre Admen

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : DAWAN 2
Kab./Kota : KLUNGKUNG BALI
Tanggal : 25-27 Juni 2019
Surveior : Dewi Yuliana Striani, S SiT M Kes
Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1. Jenis pelayanan sudah sesuai dengan Mohon tetap dipertahankan untuk penetapan layanan
Prioritas masalah baik di forum mmd puskesmas berdasarkan prioritas kebutuhan
maupun pertemuan lintas program maupun masyarakat tetapi tetap harus di lakukan evaluasi Melaksanakan smd
lintas sektor di puskesmas untuk menilai kepuasan pelangan puskesmas dan mmd. Rapat
Membuat laporan SMD dan lintas porgram setiap
Notulen MMD bulan, rapat LS tiap 3 Capain idikantor
bulan Penyesuaian kinerja dan indikator
RUK dan RPK Bulanan mutu,hasil indek Setiap tahun
dan tahunan kepuasan pelanggan anggaran kegiatan Kepala Puskesmas
EP 2 Jadwal pelayanan sudah ada. Tetapi kurang papan informasi ttg jenis layanan dan jadwal mohon di
jelas karena terlalu kecil perbesar. Sehingga bisa di akses pasien
Menyediakan
papan informasi
Menyiapkan anggaran untuk tentang jenis layana
pengadaan papan informasi dan jawal
pelayanan dengan Tersedianya Papan
tulisan lebih besar informasi dan sudah
terpasang di depan
Puskesmas 3 bulan Ka sub.Bag TU
EP 3 upaya untuk menjalan kom sudah ada lewat sebaiknya semua di rekap dan di TL. Untuk kotak saran
kotak saran. SMS dan FB puskesmas. Tetapi sebaiknya diberi papan tanggapan Papan
Memastikan tim penanganan tanggapansudah
belumada papan tanggapan dan belum di TL keluhan sudah melaksanakan
dengan baik Rutin melakukan terpasang dan sudah Tim pennaganan
tugas sesuai rencana kerja rekapitulasi keluhan direkap secara rutin keluhan dan survey
dan tindaka lanjutnya dan TL nya 1 bulan kepuasan
EP 4 dokumen smd dan mmd sudah ada tetapi lakukan komunikasi dan koordinasi ke kepala desa
untuk sosialisasi Hasil pelaksanaan smd dan untuk pelaksanaan smd dan mmd. Setelah Melakukan koordinasi dan
mmd belum di di sosialisasikan di tk desa pelaksanaan gunakan sebagai acuan dalam membuat komunikasi baik secara
RUK dan RPK puskesmas dan sosialisasikan hasil MMD Rekapitulasi hasil
langsung maupun SMD yang dibahas
ke tingkaat desa tertulis ,Pembinaan dan dlm MMD yang
pendampingan pelaksanaan ditindaklanjuti Tersedia dokumen Setiap pelaksanaan
SMD dan MMD dengan penyesuain hasil SMD dan MMD di masing2
RUK dan RPK notulen MMD desa
EP 5 Perncanaan TK puskesmas untuk P1 sudah Untuk menyusun RUK Puskesmas harus
dilaksankan tetapi belum komperhensif dan memperhatikan manajemen puskesmas sehingga lebih
belum menggambarkan siklus manajemen terarah dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
yg baik pelanggan
BERDASRKAN SIKLUS
MANAJEMEN
Menyelenggarakan
rapat perencanaan tersedianya dokumen
guna membahas RUK hasil rapat
Puskesmas perencanaan 3 bulan Kepala Puskesmas
Ep 6 kebutuhan dan harapan pelenggan sudah walaupun kebutuhan dan harapan pelanggan sudah
selaras dengan visi misi puskesmas selaras dengan visi dan misi puskesmas tetapi tetap
harus di evaluasi
Melaksanakan evaluasi visi misi Menyelenggarakan
puskesmas secara rutin tiap rapat untuk
tahun membahas evaluasi
keselarasan visi misi
puskesmas dengan
kebutuhan dan tersedianya dokumen
harapan pelanggan hasil rapat 3 bulan Kepala Puskesmas
Jumlah
LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. pelanggan sdh diku tsertakan dalam Sebaiknya masukan kebutuhan dan harapan pelanggan
peningkatan mutu kinerja puskesmas lewat sebagai acuan dari perencanaan pukesmas untuk
kotak saran. Lewat survey peningkatan kinerja
kebutuhan dan harapan
pelanggan lewat kotak saran
dan survey ditindaklanjuti oleh
tim keluhan dan tim
pengadaan puskesmas Hasil analisis
Melakukan kebutuhan dan
pembahasan hasil harapan pelanggan
keluhan tertuang dalam ???? 6 bulan Kepala Puskesmas
EP 2 Masukan tanggapan dari puskesmas terkait Proses identifikasi dan analisis sebaiknya dillaksankan
dengan peningkatan mutu layanan sudah di sesuai dengan standar manajemen puskesmas
identifikasi sehinggadapat di evaluasi tuk di tl evaluasi identifikasi dan
analisiss masukan dan melakukan hasil tindak lanjut
tanggapan identifikasi dan identifikasi dan
analisis masukan dan analisis masukan dan
tanggapan tanggapan 3 bulan Kepala Puskesmas
EP 3 upaya menanggapi harapan masyarakat salah satu bentuk umpan balik yang lansgung di TL
sudah ada lewat fb dan puskesmas dan dengan adanya papan tanggapan dan terfasilitasinya umpan balik SMD dan MMD
tertuamg juga dalam RUK DAN RPK RTL dari smd dan mmd. Untuk kebutuhan dan harapan tertuang dalam
Puskesmas pelanggan
Jumlah
Kriteria 1.1.3. LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 pengembangan upaya puskesmas sudah di Sebaiknya dalam membuat pengembangan program
Identifikasi dan tanggapan untuk perbaikan harus di perhatikan hirargi penyusunan dokumennya
sudah dilaksanakan mulai dari kebijakan sampai dengan rekam
implementasi kegiatan tsb
EP 2 inovasi dan upaya pengembangan sebaiknya dalam membuat inovasi harus ada
puskesmas sudah ada. Tetapi latarbelakang latarbelakang yang jelas contoh evaluasi PKP. dan
inovasi kegiatam tersebut belum jelas direncanakan sesuai dengan siklus manejemen. Dan
untuk inovasi program harus bertanggung jawab dari
kebikan sampai ke rekam implementasi
EP 3 mekanisme kerja sudah diterapkan tetapii Sebaiknya membuat inovasi untuk sistemp endaftaran
belum di muculkan tahunnya dalam proses online sehingga mengurangi antrian di loket
pendaftaran pendaftaran
Jumlah

EP 1 RUK disusun sudah berdasarkan rencana Dasar membuat RUK adalah dari SMD dan MMD,
lima tahun puskesmas Pertemuan Linsek, PKP Puskesmas dan IKH
Puskesmasyang dituangkan kedaam RUK N RPK
puskesmas dengan mengacu Indikator dan
Manajemen puskesmas
EP 2 RPK yang ditetapkan sudah berdasrkan

ketetapan anggaran yang sudah ditentukan
leh Dinkes
EP 3 Penyusunan RUK dan RPK sudah melibatkan
lintas program dan lintas sektor
EP 4 RUK Dan RPK terintegerasi dengan Upaya di

puskesmas
EP 5 Ada kesesuaian antara RUK dan RPK
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 Mekanisme monitoring sudah ada tetapi Sebaiknya dalam melakukan monitoring evaluasi
belum maksimal dilaksanakan dan penulisan mengacu Manajemen puskesmas dan selalu ada RTL
harus di revisi sesuaikan dengan tata naskah Dari setiap kegiataan
yang dibuat
EP 2 Ada indikator yang jelas dalam monitoring Gunakan indikator Admen. UKM dan UKP untuk
dan evaluasi tetapi belum dilaksanakan capaian kegiatan program untuk peningkatan kinerja
maksimal
EP 3 Mekanisme untuk melakukan monitoring Sebaiknya dalam melakan monitoring
penyelenggaraan pelaynan sudah penyelenggaraan pelayanan pun harus berdasarkan
dilaksanakan tetapi belum maksimal . Belum mananjemen puskesmas
ada RTL kegiatan
EP 4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi Mekanisme yang digunakan sebaiknya mengacu
terhadap perencanaan oprasional manajemen puskesmas dan berdasarkan kebijakan
berdasarkan hasil monitoring pemerintah setempat
Jumlah

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 Penetapan jenis pelayanan sudah mengacu
pedoman dari kementrian kesehatan
EP 2 pengguna pelayanan masih belum obeservasi langsung ke masyarakat/pengguna

memahami pelayanan yang disediakan pelayanan…saran untuk puskesmas lakukan sosialisasi
yng berkesinambungan tuk menjelaskan jenis pelyanan
yang ada di puskesmas lewat medsos maupun
sosialisasi laangsung di luar maupun didalam gedung
Jumlah

EP 1 Masyaraka dan pihak terkait sudah
mendapatkan informasiyang jelas tetang
tujuan,sasaran dan tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas
EP 2 Penyampaian informasi dan sosialisasi Puskesmas Sebaiknya selalu menyampaikan kegiatan

berkaitan dengan program kesehatan dan di dalam pertemuan lokmin linsek ataupun lokmin
pelayanan sudah ada tetapi belum maksimal bulanan sgiatan programamapai dengan kegiatan yang
yang dialksanakan di masyarakat dilaksanakan di desa untuk ke
Jumlah

EP 1 Puskesmas mudaah di akses oleh masyarakat petunjuk puskesmas sudah ada. Tetapi sebaiknya
dibauat lebih jelas danlebih besar lagi
EP 2 Proses pelayanan dirasakan mudah oleh Alur pelayanan dibuat untuk memudahkan pasien bila
pengguna pelayanan, tetapi alur pelayanan akan periksa ke poli manapun (DIPERBESAR) dan
kescil sehingga kurang dipahami masyarakat ditempatkan di tempat yg mudah di baca pelanggan
EP 3 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan

jadwal yang ditetepkan
EP 4 Teknologi an mekanisme kerja memudahkan
akses terhadap masyarakat dalam
memberikan pelayanan
Ep 5 Strategi komunikasi yang dilakukan sudah
ada lewat wa. Sms dan survey pada
masyarakat
Ep 6 Sudah ada akses komunikasidengan Sebaiknya pelayanan yang diberikan dilakukan dibuat
pengelola dan pelaksana untuk membantu daftar tilik untuk mengevaluasi kepatuhan petugas
pengguna pelayanan memperoleh
pelauyanan sesuai kebutuhan spesifik tetapi
belum maksimal
Jumlah

EP 1 Kejelasan jadwal pelaksanan kegiatan sudah
ada
EP 2 Jadwal pelaksanan sudah ada tapi belum contoh dimasukan di dalam nouten lokmin bulanan
ada bentuk kegiatan pertemuan yang yang salah satu isi kesimpulannya dengan
membahas penatapan jadwal kegiatan yang memunculkan pernyataan bahwa aada kata sepakat
disepakati bersama untuk jadwal
EP 3 Pelakasnaan kegiatan sudah berdasarkan

jadwal yang ditetapkan
Jumlah

EP 1 Koordinasidan integrasi sudah dilakukan

dalam penyelenggaranan pelayanaan bail
lintas program maupun lintas sektoral
EP 2 mekanisme kerja sudah di dokumentasikan masih ada kegiatan program yang belum dilakukan
tetapi RTL Kegiatan masih ada yang belum di RTL dan belum singkron antara admen
buat sebagaiperencana dan ukm pelaksana kegiatan.
EP 3 Sudah dilakukan kajian terhadap masalah upaya koreksi dan penegahannya tempat pelayanan
spesifik tetapi belum maksimal belum semua sebaiknya dilaksankan kajian pada semua pelayanan
di ruangan dibuat
EP 4 Kajian terhadap maslah potensial yang akan kajian dampak negatif harus selalu di buat dan upaya
terjadi sudah dilakukan puskesmas tetapi untuk melakukan kegiatan yg bersifat pencegahan
belum maksimal dilaksanakan tetap dilaksanakan
EP 5 Penyelenggaran pelayanan sudah dilakukan buat dokumen penyelenggaran secara konsisten untuk
tetapi belum dibuat dokumen telusur memenuhi hrapan dan kebutuhan pelanggan
EP 6 Informasi yang akurat sudah diberikan pada Tetapi RTL Kegiatan admen dan ukm harus ada
masyarakat dan pihak terkait lewat kesekarasan dan teap dibuat RTL Nya
pertemuan lintas sektor dan pertemuan di tk
desa
EP 7 Prbaikan alur kerja sudah dilaksanakan

untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
pelanggan
EP 8 ada petugas yang membantu menjelaskan segera buat papan informasi untuk mengakomodir
informasi puskesmas tetapi tdk stanbay komuikasi yg efektif antaraa pelanggan dengan
puskesmas
EP 9 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
sudah ada untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan pelayanan
EP 10 Sudah ada SOP sehingga pelaksanaan
playanan minimal dari kesalahan,
EP 11 Kepala puskesmas mendukung pelaksanaan sebaiknya Laporan Kegiatan Harian berlaku untuk
dibuat Laporan kegiatan harian dan kolom semua karyawan
rekomendasi tetapi belum semua karyawan
mebuat
Jumlah

EP 1 Mekanisme yang dilakuna dalam menerima

uman balik daripelanggan sudah jelas
EP 2 Keluhan dan umpan baik di respon dan Sebaiknya semua umpan balik langsung di respon
dilakukan TL dari hasil masukan dari dengan papan tanggapan
pelanggan
EP 3 Tindak lanjut yang diberikan belum Sebaiknya Tindak lanjut di awali dengan perencanaan
maksimal karena belum yang baik (direncanakan terlebih dahulu)
direncanakandengan baik
EP 4 Evaluasi untuk TL keluhan sudah dilakukan
Jumlah

EP 1 Mekanisme yang dilakukan oleh kepala

puskesmas, Pj dan pelaksana sudah
dilakukan untuk penilaian kinerja
EP 2 indikator dari semua pokja Admen, UKM dan
UKP dan fokus pada haasil penilaian kinerja
EP 3 Indikator yang digunakan sudah sesuai

dengan indikator di spm
EP 4 Penetapantahapan cakupan di puskesmas
untuk mengukur kinerja sudah sesuai
dengantarget yang ditetapkanoleh dinkes
EP 5 Monitoring dan penilaian kinerja sudah
dilakukan secara periodik sampai dengan
membuat rencana tindak lanjut
Jumlah

EP 1 Hasil penilaian kinerja sudah di umpan

balikan pada pihak terkait dan suh
masyarakat melalui kopertemuanelur
EP 2 Hasil kinerja sudah dilakukan identifikasi Kajibanding harus berdasarkan penilaian kinerja tahun
dan dianalisis, tetapi terkait dengan yang lalu, untuk dibadingkan dengan puskes lain
Kajibanding belum singkron antara kinerja
yang manaa yg akan dibandingkan
EP 3 Hasil penilaian kinerja sudah digunakan

sebagai acuan perbaikan kinerja program
dan pelayanan
EP 4 Hasil penilaian kinerja sudah digunakan Penyusunan pelaoran PKP sebaiknya melihat indikator
sebagai acuan penyusunan RUK n RPK tahun SPM dan Pis PK, sehingga bisa menjadi acuan dalam
berikutnya penyusnan RUK n RPK tahun berikutnya
EP 5 Hasil penilaian kinerja sudah dilakukan Sebaiknya pelaporan PKP dilakukan RTL dan TL yang
tindaklanjut tetapi belum maksimal dan baik, di dokumentasikan dan dilaporkanke Dinas
belum dilapoorkan ke Dinas Kesehatan Keshatan
Jumlah
Total Skor
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : DAWAN 2
Kabuaten/Kota : KLUNGKUNG BALI
KRITERIA 2.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Pendirian Puskesmas dawan2 belum berdasarkaan tata
ruang, karena berdiri sebelum PMK 75 di tetapkan masih
ada beberapa ruangan yang belum sesuai standar
EP 2 Analisis pendirian puskesmas sudah mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 Pendirian puskesmas sudah memperhatikan Rasio jumlah

penduduk wilayah dawan 2
EP 4 ijin oprasional puskesmas sudah ada
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan permanen

EP 2 Puskesmas tidak bergabung dengan rumah tinggal
EP 3 bagunan dan lingkungan puskesmas rapih dan bersih
lingkungan puskesmas bersih. Tetapi di dalam ruangan
pelayanan belum masih kurang rapih penempatan kertas2
yang tertempel di dinding
Jumlah
EP 1 sudah sesuai dengan persyaratan minimal kebutuhan

pelayanan
EP 2 tata ruang puskesmas sudah memperhatikan tata ruang
kenyamanan dan keamanan pelanggan
EP 3 Sudah terlihat bukti yang mendukung mengakomodir
kepentingan orang disabilitas, anak dan lansia
Jumlah
EP 1 sarana prasarana puskesmas sudah mengacu PMK 75, tetapi

masih ada yg perlu ditambahkan
EP 2 Jadwal pemeliharaaan sarana prasarana sudah dibuat dan

dikerjakan sesua idengan jadwal yang diteta[kan
EP 3 Monitoring sarna prasaran suadah ada
EP 4 Monitoring sudah dilaksanakan tetapi belum maksimal
EP 5 Hasil monitoring sudah dilakukan tindak lanjut
Jumlah
EP 1 Peralatan medis dan dnon medis sudah tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ada
EP 2 Pemeliharaan untuk alat medis dan non medis sudah

terjadwal, pelkasanaanya sudah sesuai dengan rencana yg
di buat
EP 3 Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4 Sudah dilakukan monitoring terhadap uji fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 Rencana tindak lanjut dari hasil monitoring sudah dilakukan
RTL
EP 6 perlatan medis yang perlu di kalibrasi sudah dilakukan
kalibrasi, sertifikar sudah ada
EP 7 peralatan medis dan non medis belum ada yang perlu
mendapatkan ijin oprasional
Jumlah

EP 1 Kepala puskesmas dawan 2 seorang dokterr
EP 2 Memiliki persyaratan yang ditetapkan oleh PMK 75 tetapi

belum mendapatkan pelatihan manajemen puskesmas
( Baru1 bulan menjadi kepala puskesmas)
EP 3 uraian tugas yang dimiliki kepala puskesmas sesuai dengan
standar
EP 4 Bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sudah

sesuai standar
Jumlah
EP 1 Analisis kebutuhan tenaga dilakukan dengan ABK tenaga

sudah ada (RM )
EP 2 Penempatan smd puskesmas sudah sesuai dengan
kompetensi masing masing
EP 3 Sudah dilakukan usulan pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yg dipersyaratkan
EP 4 sudah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
puskesmas
EP 5 masih ada karyawan puskesmas yang belum ada SIP karena
STR belum turun
Jumlah

EP 1 struktur organisasi sudah ada tetapi belum di syahkan
kepala dinas kesehatan
EP 2 penanggung jawab upaya puskesmas sudah diitetapkan oleh
ka puskesmas, uraian tugas pemegang program
EP 3 sudah ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi tetapi
daftar tiliknya belum dibuat
Jumlah

EP 1 Struktur organisasi puskesmas sudah dilampirkan dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 Semua karyawan puskesmas sudah memaham itugas
tanggung jawabnya ( ada di lokmin bulanan)
EP 3 Pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas belum
dilaksanakan dengan baik, krn belum singkron antara tugas
wajib dengan eval yg dilaksanakn
Jumlah

EP 1 pejabat lama sbg PJ jejaring digantikan dgn fungsional
perawat belum terlihat jelas evaluasi yg dilakukan
EP 2 terkait dengan perubahan struktur di EP sebelumnya di
sesuai kandengan penyempurnaan struktur
Jumlah

EP 1 Persyaratan kompetensi sesuai standart masih ada yang
belemsusuai dengan kopetnesinya
EP 2 Rencana pengembangan kompetensi sesuai stndar sudah
ditetapkan
EP 3 ada pola ketenagaan puskesma syang sudah disusun
EP 4 file kepegawaian menggunakan outner dan diberi foto untuk
memudahkan pencaharian dan menggunakn ceklit yntuk isi
dokumen, sehingga dapat tersusun rapi tapi belum ada
materi dan bukti sosialisasi hasil pelatihan
EP 5 ada dokumen bukti kompetensi pengembangan pengelola

dan pelaksana
EP 6 Evaluasi hasilpelatihandan seminar sudah disosialisasikan,
dan sudah diteraapkan
Jumlah
EP 1 Setiap karyawan baru dan lama sudah dilakukan orientasi

tetapi pelaporanya masih ada yang belum dibuat
EP 2 Sudah ada pelaksanaan orientasi tetapi belum ada
pelaporannya
EP 3 seluruh karyawan puskesmas mendapatkan kesempatan
untuk mengikuti seminar
Jumlah
EP 1 visi. Misi tujuan dan tata nilai sudah mulai selaras dengan
kegiatan puskesmas
EP 2 sop sdh ada untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
puskesmas
EP 3 SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan puskesmas
sudah ada
EP 4 SOP yang dibuat untuk penilaian kinerja belum sejalan
dengan VISI, MISI Tujuan dan tata nilai puskesmas
Jumlah
EP 1 sudah ada tetapi baru dari notelen apel tetapi elum ada
yang menggambarkan dukungan yang diberikan dari
pimpinan ataupun dari PJ
EP 2 SOP SUDah ada untuk penilaian kinerja tetapi belum sesuai
standar
EP 3 stuktur organisasi yang ada baru admen dan ukm dan belum
di sesuaikan dengan jenis kegiatan dipuskesmas
EP 4 SOP pencatatan pelaporan sudah ada

Jumlah
KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Kebijakan sudah dibuat tetapi belum sesuai dengantata
naskah yang ada
EP 2 SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan upaya
puskesmas sudah tersedia
EP 3 Komunikasi yang sudah dilaksankan dengan masyarakat
sudah cukup baik
Jumlah

EP 1 Kajian yang dilakukan tehadap
penanggung jawab upaya yang dilakukan oleh pimpinan
belum terlihat secara akuntabil
EP 2 SK pendelegasian wewenang sudah ada tetapi belum sesuai
dengan kreteria yang diharapkan
EP 3 SK monitoring dan SOP sudah dibuat tetapi belum
menggambarkan umpan balik dari hasil pelaksanaan
kegiatan puskesmas
Jumlah
EP 1 Dokumen identifikasi pihak terkait sudah ada di puskesmas
EP 2 Penetapan peran dari pihak terkait sudah disesuaikan

dengan tupoksinya
EP 3 dokumen identifikasi pihak terkait sudah ada di puskesmas
EP 4 Kegiatan terhadap pihak terkait sudah dilaksankan tetapi
puskesmas masih belum melaksakan evaluasi terhadap
pihak terkait
Jumlah

EP 1 Dokumen pedoman manual mutu sudah tersedia
EP 2 Pedoman untuk melakukan kegiatan bagi sudah sesuai
dengan upaya n pelayanan yang diberikan
EP 3 SOP Untuk upaya puskesmas sudah dibuat
EP 4 Dokumen untuk pengendalian dokumen sudah ada
EP 5 SOP untuk penyusunan dokumensudah ada
Jumlah
EP 1 Ketetapan komunikasi internal sudah diputuskan bagi

semua karyawan
EP 2 SOP Komunikasi internal dalam bentuk SOP
EP 3 Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan kegiatan upaya,
belum dijelaskan.
EP 4 Komunikasi internal dilakukan hanyapadalokbul dan lokmin
linsek
EP 5 Masih ada rekomendasi dari hasil pertemuan komunikasi
interna yang belum dilaksanakan RTL nya
Jumlah
EP 1 Kajian untuk menilai dampak negatif untuk penyelenggaraan

upaya puskesmmas sudah ada tetapi belum spesifik
EP 2 Ketentuan pengelolaaan resiko akibat penyelenggaraan

upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
kurang maksimal
EP 3 Evaluasi dan tindak lanjutnya pun sudah dilaksanakan
walaupun bulum maksimal
Jumlah
EP 1 Bukti identifikasi kepada jejaring dan jaringanpuskesmas

sudah dilaksanakan tetapi belum seluruhnya
EP 2 baru dilaksanakan pada bidan praktek mandiri pada klinik
pratama dan dokter belum
EP 3 Programm pelaksanaan kepada jejaring dan jaringan
puskesmas sudah ada tetapi belum sesuai rencana
EP 4 RTL belum dibuat dari hasil pembinaan
EP 5 Dokumen pelaporan hasil kegiatan jejaring dan jaringan
sudah ada tetapi belum rutin di laporkan ke puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Pimpinan puskesmas sudah mengikutsertakan penanggung
jawab upaya dalam membuat perencanaan samapai dengan
monev puskesmas tetapi belum sesuai dengan standar
EP 2 bukti kejelasan tanggung jawab puskesmas ada

EP 3 menggunakan kebijakan eksternal
EP 4 Pembukuan yang digunakan sesuai dengan Juknis yang ada
EP 5 audit sudah dilaksanakan yang belum dibuat SOP

Perencanaan, SOP bendahara peerimaan Bok. SOP
mekanisme penggunaaan
EP 6 Hasil audit internal hanya dilakukanoleh kepala puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Pengelola keuangan ditetapkan dengan SK Kadinkes
EP 2 ada bukti uraian tugas dan penangung jawab pengelola
keuangan
EP 3 Bukti dokumen perencanaan anggaran BELUM disusun
sesuai dengan kebutuhan
EP 4 pertanggung jawaban keuangan belum terlihat rapih dan
sesuai dengan juknis
EP 5 Sudah dilakukan audit internal (puskesmas) maupun
eksternal (BPK)
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Identifikasi dan informasi sudah ada di puskesmas tetapi
belum sesuai dengan yang diharapkan
EP 2 kebijakan dan sop tetapi belum terdapat daaftar tiliknya
EP 3 SOP terkaitan data dan informasi sudah disediakan
EP 4 Sudah tersedia SOP distribusi informasi pada pihah yang
membutuhkan tetapi belum maksimal
EP 5 Bukti evaluasi sudah dilakukan tetapi belum dilakukan RTL
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 hak dan kewajiban pelanggan sudh ada kejelasannya
EP 2 Sudah ada Bukti sosialisasi dengan pihak terkait
EP 3 SOP Tentang hak dan kewajiban pelanggan sudah dibuat

Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Peraturan internal sudah melalui pebahasan dan disepakati
oleh seluruh karyawan puskesmas
EP 2 aturan internal menyakut dalam visi puskesmasi
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dokumen penujukan petugas yang mengelola kontrak sudah
ada
EP 2 sudah ada tetapi belum di syahkan oleh pihak ketiga
EP 3 Ada dokumen kontrak yang memuat perjanjian kerja sama

yang jelas, peran dan tanggung jawabnya
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Bukti indikator pihak ketiga sudah ada kejelasan tetapi
belum maksimal
EP 2 sudah Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
terhap pihak ketiga, tetapi belum terdokumentasi dengan
baik
EP 3 Ada bukti monitoring dan tindak lanjut dan belum ada
waktu kontrak
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah ditetapkan bendahara pengelola barang
EP 2 Daftar inventaris barang sudah ada
EP 3 sudah ada tapi belum terpisah antara barang medis dan non
medis
EP 4 sudah ada tetapi bekum maksimal dilasksanakaaan sesuai
jadwal
EP 5 Tempat penyimpanan barang sudah ada tetapi
penyimpananya belum mencakup 5R karena sempit
EP 6 Rencana kerja kebersihan lingkungan sudah dibuat, tetapi
kadang tidak dikerjakan sesuai jadwal yang sudah
direncankan
EP 7 Kebersihan lingkungan yang dilaksanakanoleh tuigas sudah
sesuai dengan rencana
EP 8 program kerja perawatan kendaraan roda empat dan roda

dua bsudah ada tetapi belum sesuai dengan aturan
perencanaan yang ada
EP 9 Program kerja pemeliharaan kegiatan sudah ada tetapi
masih belum dilaksankan seutuhnya
EP 10 Sudah dilakukan pencatatan dan pelaporan tetapi belum
maksimal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Manajemen Puskesmas.(KMP).
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
sebaiknyapenanggung jawab ruang memperhatikanunsur 5 R

sehingga setap ruang pelayanan terlihat bersih
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Kepala puskesmas dan Tim Mutu puskesmas menganjurkaan

menganjurkan untuk mengikuti pendidikan formal dan
menganjurkan kepada SDM yang belum membuat SIP
membuat surat 6 bulan sebelum habis
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
Usulan ke dinkes untuk pelatihan manajemen puskesmas.

Sehingga dalammelaksankaan kegiatan bisa sesuai dengan
standar
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Untuk pemenuhan SDM Puskesmas sudah bersurat ke Dinas
Kesehatan
Usulan untuk pendidikan Formal dan pengurusan surat ijin
praktek bagi tenaga loket
sudah dilakukan pengusulan pemeuhan tenaga sesuai dengan
kopetensinya
Bukti PengurusanSTR bisa digunakan sebagai sarat ke dinkes

untuk membuat SIP sementara sampai STR keluar
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN

EP
sesegera mungkin melaporkan PKP ke dinkes dan pengesahan
dari kepala dinas kesehatan
Buat daftar tilik untuk SOP yang bersifat teknis, untuk bahan
audit internal kepayuhan petugas terhadap SOP yang dibuat

EP
lakukan evaluasi terhadap uraian kerja karyawan minimal satu

tahun sekali
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
SeBaiknyapuskesmas melakukan kajian terhadap struktur
organisasi secara periodik
Puskesmas menindak lanjuti hasil kajian struktur organisasi

EP
usulan untuk pelatihan dan pendidikan formal sesuai
kompetensinya
file kepegawaian perlu dibenahi kembali dan diberi ceklist isi

dari file tersebut
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
laporan pelaksanaan orientasi harus dibuat laporan
kegiatannya sesuai dengan sop
sebaiknya Proses pelaksanaan orientasi disesuaikan dengan
SOP yang ada
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Sebaiknya dalam membuat PKP Puskesmas harus

menyadingkan VISI,MISI puskesmas
EP
Sebaiknya rekomendasi dan arahan dari ka puskesmas dan PJ
dalam melaksanakan kegiatan tertulis di dalam buku laporan
harian
SOP yang dibuat harus sesuai dengan standar
Sebaiknya struktur organisasi dibuat sesuai dengan kebutuhan

dan SDM yang ada. Struktur organisasi yang dibuat dinkes
kabupaten yang dijadikan acuan

EP
Kebijakan yang dibuat harus berdasarkan tata dan di sesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
Komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor harus di

pertahankan agar mendapat dukungan untuk keiatan program
dan layanan puskesmas
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
sebaiknya kajian dilakukan berbarebngan dengan Monitoring
dan evaluasi kegiatan program
SK yang ada disesuaaikan dengan kriteria yang diharapkan
SK Monitoring dan SOP harus menggambarkan umpan balik

dari kegiatan pelaksanaan program
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
di kajidan diidentifikasi ulang pihak terkait yang ikut terlibat
dari kegiatan puskesmas yang belum diikutsertakan
Perencanaan evaluasi untuk pihak terkait tetap dilaksaanakan
dan direncanakan saat membuat perencanaaan puskesmas

EP
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI
EP
Lakukan komunikasi internal yang baik baiksaat apel pagi,

lokbul maupun konsultasi laangsung dan didokumentasikan
dokumentasikankomunikasiinternal dengan laporan harian dan

apel pagi
Tindak lanjut dari komunikasi internal dilakukan dalam betuk
buku LKH karyawan untuk rekomendasi daripimpinan
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Buat kajianterhadap kegiatan dampak negatif terhadap
lingkungan yang jelas
dibuat ketemtuan yang tertulis dan terdokumentasi dengan

baik untuk pengelolaaan resiko
sebaiknya evaluasi dan TL nya disesuaikan dengan standar yang

ada
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
lakukan identifikasipada seluruh jaringan dan jejaring yang ada

diwilayah kerja puskesmas
sebaiknya dilaksankan di semua jejaring dan jaringan
puskesmas
sebaiknya pembinaan pada jejaring dan jaringannya
disesuaikan dengan rencana yang dibuat
Sebaiknya RTL dilakukan sesuai standar yang berlaku
Sebaiknya blangkopencatataan dan pelaporan dari jaringan
dan jejaring dibuat puskesmas dan diberikan pada saat onev
jejaring dan jaringan sehingga bisa menabaah cakupan
puskesmas
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Sebaiknya dalam menyusun penganggaran puskesmas antara
kepala puskesmas dengan penanggun jawab puskesmas
diselesaikan sampai dengan RTL dan TL nya
Sebaiknya puskesmas membuat SOP sesuai dengan standar

bagi bendahara puskesmas dalam pengelolaan keuangan
lakukan audit internal oleh Tim audit internal dan lakukan

pendookumentasian dan RTL dari audit
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
dokumen perencanaan keuangan disesuaikan dengan

kebutuhan
Pertanggung jawanan keuangan sesuaikan dengan juknis yang
ada
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Sebaiknya proses identifikasi sesuai dengan standar
SOP yang membutuhkan evaluasi kinerja pegawai dalam hal

kepatuhan terhadap SOP sebaiknya dicantumkan daftar tilik
sebaiknya puskesmas dalam membuat SOP sesuai standar yang
dibutuhkan dalam kegiatan tersebut
Buat RTL dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
lakukan sosialisasi dengan pihak terkait terkait hak dan

kewajinan pelanggan
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Lakukan penunjukan kontrakpihak ketiga harus jelas sesuai
dengan kompetensinya
Dokumen kontrak harus di syahkan dan di jilid yang rapihuntuk

pertanggungajawaban
Dokumen kontrak harus jelas sesuai dengan pekerjaaan yang
dilaksanakan, kualifikasi, indikator,masa kerja kontrak dan
satandar kinerja kontrak pihak ketiga
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Indikator penilaian pihak ketiga harus dibuat dan di jadikan
bahan untuk menilai kinerjanya dan keberlangsungan kontrak
lakukan monitoring sesuai perencanaan dan dokumentasikan
dengan baik
dokumen kontrak disertakanbatas waktu kontrak
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Laukan pemisahan antara barang medis dan non medis
Lakukan pemeliharaan sarana prasarana sesuai dengan jadwal

yang sudah ditetatpkan
masih terlihat ada beberapa yang penyimpananya kurang rapih
Petugas kesling lebih fokus untuk melakukan koordinasi

dengan CS puskesmas dalam memberishkan lingkungan
puskesmas daan perwatan kendaraan dinas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan sudah baik tetapi perlu
ditingkatkan untuk ruangan yang ssh bisa dimasuki bintang
mohon lebih diperhatikan
perawatan ambulance puskesmas belum sesuai dengan
perencanaan puskesmas
masih ada yang dilaksankan bila ada keluahan dari kendaran

tersebut atau tidak sesau rencana
sistem pencatatan pelaporan dilaksanakan sesuai standar
METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB




















KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : DAWAN 2
Kab/ Kota : KLUNGKUNG BALI
EP 1 SK penanggung jawab Mutu sudah ada

EP 2 Sudah ada kejelasan tugas ,wewenang dan tanggung jawab
manajemen mutu
EP 3 Pedoman peningkatan mutudan kinerjasudah ada di susun oleh TIM

mutu puskesmas. Tetapi untuk bukti rekam implenetasinya masih
kurang
EP 4 Ada dokumen pedoman manual mutu tetapi belum sesuai dengan
Visi, misi, tujan puskesmas. Karena prog kerja tim mutu belum
maksimal
EP 5 sudah ada komitmen bersama antara pimpinan puskesmas dan

seluruh karyawan sudah dibuat dan sudah di implementasikan
dalam kegiatan UKM dan UKP, tetapi belum terdokumentasi
Jumlah
EP 1 dokumen rencana kegiatan perbaikan mutu sdh ada tetapi belum

terdokumentasi.
EP 2 Rapat Tinjauan manjemen sudah dilaksanakan tetapi belum

maksimal. Karena tim mutu masih belum memahami tentang RTM
yg sesungguhnya
EP 3 RTM sudah dilaksanakan tetapi belum terdoukmentasi dengan baik,
RTL nya kurang jelas
EP 4 Rekomendasi hasil RTM dilakukan TL dan di Evaluasi tetapi belum

maksimal
Jumlah
EP 1 Kepala puskes dan staf memahami tugas dan kewajiban mereka

masing masing tuk peningkatan mutu layanan dan kinerja
puskesmas
EP 2 semua pihak terkait di puskesmas dawan ikut terlibat dam
peningakatan mutu dan layan puskesmas juga kinerja puskesmas
EP 3 masukan masukan dari pihak terkait sudah n di pertemuan lokmin
linsek I dan sudah di tindak lanjuti
Jumlah
EP 1 Data capaian kinerjabaik UKM dan UKP sudah dikumpulkan untuk

membuat PKP puskesmas
EP 2 Aduit internal sudah dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah

ditentukan
EP 3 Laporan umpan balik hasil audit dan menggambarkan peningkatan

mutu layanan dan peniningkatan kinerja puskesmas
EP 4 Tindak lanjut dari temuan audit internal sudah ada tetapi belum
maksimal
EP 5 Rujukan audit internal sudah ada tetapi belum maksimal dalam
penyelesaian masalahnya
Jumlah
EP 1 SOP umpan balik tentang kinerja puskesmas sudah adda

EP 2 Pelaksanaan survay sudah dilakukan dan dukungan lintas sektor
cukup maksimal
EP 3 Asupan dan hasil survay sudah di lakukan identifikasi dan sudah di
analisis
Jumlah
EP 1 Indikator mjutu sudah ditetapkan tetapi belum secara periodik
EP 2 peningkatan kinerja upaya dan pelayanan sebagai indikator mutu

sudah dilaksanakan tetapi belum seluruhnya sesuai dengan standar
EP 3 SOP Untuk tindaka korektf dalam kegiatan UKM dan UKP sudah
ada, belum sesuai
EP 4 SOP Untuk Kegiataan yang bersifat Prefentif sudah ada tetapi
belum sesuai
EP 5 Hasil pelayanan dan kegiatan program sudah dilaksanakan tetai RTL
nya belum sesuai standar
Jumlah
EP 1 Dokumenperencanaan kajibanding oleh pimpinan puskesmas dan

karyawan ada
EP 2 Instrumen yang digunakan untuk kajibanding sudah tersedia
EP 3 Kajibanding yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang dibuat,

tetapi pendouumentasiannya belum baik
EP 4 Kajibanding kinerja sudah dilaksananakan tetapi identifikasi peluang
bperbaikan belum maksimal dilaksankan
EP 5 Rencana Tindak lanjut hasil kajibanding belum dilaksanakan dengan
maksimal
EP 6 Tindak lanjut kajibanding sudah dilaksankan tetapi kurang maksimal
EP 7 Evaluasi terhadap pelaksanan kaiji banding dan manfaatnya

belumbisa dilihat secara maksimal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
Diharapkan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

manjemen mutu dilakukan evaluasi untuk meningkatkan mutu
pelayan puskesmas baik UKM maupun UKP
Untuk membuat dokumen Peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas sebaiknyarekam implentasi harus tuntas sampai dengan
monitoring evaluasi dan RTL kegiatan
Menganjurkan puskesmas untuk meninjau kembali pedoman
manual mutunya sehingga dapat selaras dengan visi,misi dan tujan
puskesmas dan prog kerja tim mutu di tinjau kembali. Untuk
mengevaluasi kinerja baik prog maupun pelayanan
Komitmen yang sudah dibangun dipertahankan dan dilaksanakan

secara konsisten dan berkesinambungan untukprogram UKM dan
UKP
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
tidak hanya lisan tetapi harus didokumentasikan Ikuti arah
manajemen pusskesmas dan PDCA nya dalam membuat rencana
Sebaiknya RTM dilaksanakan untuk membahas temuan yg tidak

bisa di selesaikan di pelaksanaan Audit Internal dan bisa di pakai
untuk meng evaluasi kegiatan prog maupun layanan
Dokumentasikan RTM dan lakukan RTL dan TL dari hasil
perteemuan tersebut
Sebaiknya dalam membuat rekomendasi hasil pertemuan RTM

ditindakklanjuti dan di evaluasi sesuai standar
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
lebih diperjelas kembali uraian tugas bagi penggung jawab upaya
dan pelaksana kegiatan sehingga memudahkan implenetasi
kegiatan sesuai dengan uraian tugas masing masing
peran aktif dari pihak terkait di dokumentasikan dan di lakukan RTL
Masukan dari pihak terkait dilakukan RTL dan TL nya sesuaikan

dengan rencana puskesmas
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
gunakan indikator pada setiap pokja untuk menilai kinerja
puskesmas di akhit tahun sesuaikan perencanaan berikut mengacu
manajemen puskesmas
Audit kinerja dan manajemen sebaiknya dilaksankan setiap saat
dan tidak harus dilakukan 6 bulan sekali dan pelaporan audit
sesuaikan dengan teori
Umpan balik audit sebaiknya disandingkan dengan penilaian kinerja
sebelumnya atau haisil penilaian kinerja puskesmas lain.
Tindak lanjut audit internal dilaksanakan sesuai standar
Rujukan masalah yang tidak selesai di auidit internal bisa di ajukan

ke bahan rapat RTM Puskesmas dan bila memungkinkan
menghadirkan tim pendamping dinkes
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
pertahankan komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas

program untuk peningktan mutu puskesmas
analisis dan tindak lanjut yang dilaksankan sesuaikan dengan
standar yang ada. Di identifikasi. Di analisis sehingga pemecahan
masalahnya bisa maksimal
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
sebaiknya indikator mutu di evaluasi secara periodik mengacu pada
indikator layanan dan indikator program
peningkatan pelauyanan dan program sebaiknya sebagai indikator
mutu di puskesmas untuk menilai adanya peningakatan mutu dan
layanan
SOP Lebihfokus pada kegiatan korektif
SOP lebih fokuss pada kegiatan prefentif
Sebaiknya puskesmas lakukan RTL dari kegiatan peningkatan mutu

peayan baik UKM dan UKP Puskesmas
REKOMENDASI LANGKAH
PEMENUHAN EP
Penyusunan rencana kajibanding dilakukan oleh Kepala puskesmas
dan karyawan sesuai dengan PKP tahun lalu untukpeningkataan
kinerja
instrumen kajibanding untuk peningkatan kinerja sebaiknya
mengacu pada indikator SPM dan Pis PK
Lakukan kajibanding sesuai rencana, didokumentasikan, dilakukan
RTL
sebaiknya identiikasi peluang perbaikan dilakukan identifikasi
sesuai standar yang berlaku
RTL kajibanding kinerja dilaksanakan ssesuai standar
TL Kajibanding sebaiknya dilaksanakan sesuai stndar akreditasi
sebaiknya evaluasi dan manfaat kajibanding bisa menggambarkan

adanya perbaikan kinerja baik UKM dan UKP




KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPB
Puskesmas : DAWAN II
Kab./Kota : KLUNGKUNG
Tanggal : 25 - 27 Juni 2019
Surveior : Fahriadi Ariady, SKM, M.Kes.
KRITERIA 4.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS

EP 1
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

melalui lokmin yang dilaksanakan baik internal puskesmas maupun
eksternal puskesmas
EP 2 program dalam pelaksanaan kegiatan sudah dilengkapi dengan
KAK
EP 3 Sudah melakukan minilokakarya bulanan dan tahunan, ada bukti
pencatatan atau notulen tidak dijelaskan.
EP 4
dilakukan penetapan kegiatan oleh kepala puskesmas sesuai
dengan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, melalui
rencana kegiatan program
EP 5
dilakukan penetapan kegiatan sesuai dengan hasil analisis

kebutuhan dan harapan masyarakat, baik melalui SK yang
ditetapkan maupun dari hasil lokmin
EP 6
Sebagian program masih belum melakukan komunikasi dan
koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait, belum
ada jadwal kegiatan yang menjelaskan adanya koordinasi
pelaksanaan kegiatan program
EP 7 Sudah sepenuhnya dilakukan penyusunan rencana kegiatan untuk
tiap UKM di puskesmas melalui RPK dan RUK
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Sebagian program dalam pelaksanaan kegiatan sudah dilengkapi
dengan KAK, metode dan instrumen. Namun masih belum sesuai
dengan kegiatan program yang akan dilaksanakan
EP 2
Belum semua program yang melakukan umpan balik yang
didokumentasikan dan dianalisa, baik melalui foto maupun jadwal
kegiatan
EP 3 Sudah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik melalui
lokmin maupun pertemuan di tingkat desa
EP 4
ada hasil identifikasi yang digunakan untuk perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan
EP 5 Program sudah melaksanakan tindak lanjut perbaikan dari rencana
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Sudah dilakukan identifikasi permasalah dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM melalui Survey yang dilakukan,
melalui kotak saran maupun media sosial
EP 2
Kegiatan program sudah melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan.
EP 3
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat
EP 4 semua Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5
hasil kegiatan inovasi dikomunikasi kepada lintas program dan
lintas sektor, karena belum ada jadwal kegiatan yang menjelaskan
pelaksanaan tersebut
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan sesui dengan rencana
EP 2 Sudah sesuai kompetensi pegawai yang memegang program
EP 3
Belum semuanya jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran
EP 4 Pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
EP 5
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan baik dari hasil kegiatan maupun jadwal pelaksanaan
kegiatan
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Informasi tentang kegiatan disampaikan masyarakat melalui papan
pengumuman maupun melalui sms, media sosial lainnya.
EP 2 Kegiatan program sudah disampaikan kepada lintas program
terkait melalui lokmin
EP 3 Kegiatan program sudah disampaikan kepada lintas program
terkait melalui lokmin
EP 4 Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi baik lintas
program dan lintas sektor melalui lokmin
EP 5 Belum semuanya tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi dibuat di setiap program
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kegiatan UKM di puskesmas mudah diakses oleh masyarakat
melalui papan pengumumam dan media sosial lainnya
EP 2 Kegiatan sudah dilakukan dengan metode dan teknonologi yang
dikenal oleh masyarakat
EP 3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat melalui pertemuan dengan kader
EP 4 sudah dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan UKM melalui pertemuan lokmin
EP 5
Sebagian program masih belum melakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi akses masyarakat
EP 6
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
mudah diakses oleh masyarakat baik melalui papan pengumuman
maupun melalui sms atau media sosial
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas sudah menetapkan cara menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan melalui SOP yang dibuat
EP 2 Kepala puskesmas sudah menetapkan cara menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan melalui SOP yang dibuat
EP 3
Penanggung jawab UKM puskesmas belum memonitoring
pelaksanaan kegiatan tepat waktu melalui jadwa kegiatan yang
disepakati
EP 4
belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan
tempat pelaksanaan melalui hasil kegiatan yang dilakukan
EP 5
Hanya sebagian program saja yang melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah dilakukan identifikasi permasalahan melalui hasil dari
lokmin maupun survei IKM yang dilakukan
EP 2 Sudah dilakukan analisa permasalahan dan hambatan malalui
tindak lanjut yang dilakukan dan jadwal kegiatan
EP 3
Tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan sudah
direncakan melalui usulan kegiatan program baik RPK maupun
RUK
EP 4 Hanya sebagian program yang melakukan tindak lanjut dari hasil
analisa tersebut
EP 5 Belum semuanya penanggung jawa UKM mengevaluasi tindak
lanjut yang dilakukan
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas sudah menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluharan masyarakat melalui SK
EP 2 Sudah dilakukannya umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan
EP 3
Belum semua program dilakukan analisis terhadap keluhan
EP 4
Belum semua program diakukan tidak lanjut terhadap keluhan
EP 5 Belum ada tindak lanjut yang jelas mengenai keluhan yang
dilakukan untuk menanggapi keluhan tersebut
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas suda menetapkan indikator dan target
pencapaian dengan adanya SK
EP 2 Belum semuanya pelaksana program mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 3 Belum semuanya program dilakukan analisis terhadap capaian
indikator yang ditetapkan
EP 4
Belum semua program menindaklanjuti hasil dari analisis
EP 5 Sebagian program masih belum melakukan analisis dan tindak
lanjut dan didokumentasikan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ang Berorientasi Sasaran (PPBS)
LANGKAH
PEMENUHAN EP
REKOMENDASI
Untuk Notulen dibuat sesuai dengan tata naskah yang meliputi ada
Agenda, Pembahasan dan RTL
program diharuskan terjalinnya komunikasi dan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan yang dituangkan melalui jadwa kegiatan
bersama.
harus dilakukan penyusunan rencana kegiatan untuk tiap UKM di
puskesmas melalui RPK dan RUK . Rapat tim PTP
LANGKAH
REKOMENDASI PEMENUHAN EP
Setiap program harus dilengkapi dengan KAK, metode analisis dan

instrumen sesuai program yang dilaksanakan
program harus melakukan umpan balik yang didokumentasikan dan

dianalisas, mlelui foto kegiatan, jadwal kegiatan yang direncanakan
Harus ada bukti dari hasil identifikasi yang digunakan untuk
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan melalui jadwal kegiatan yang
dilakukan
Setiap program harus melakukan atau melaksanakan tindak lanjut
dari perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
LANGKAH
semua kegiatan program melakukan identifikasi peluang-peluang

inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan.
Peluang inovatif untuk perbaikan harus dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat
Semua Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Dilakukan komunikasi kepada lintas program dan lintas sektor untuk
kegiatan inovasi, baik dalam bentuk jadwal kegiatan, maupun
pertemuan.
LANGKAH
Seharusnya semua jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformaskan

kepada sasaran baik melalui telepon, pengumuman di puskesmas
maupun di balai desa
LANGKAH
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
dengan tersediannya jadwal kegiatan yang dilakukan
LANGKAH
Setiap program harus melalukan tindak lanjut terhadap evaluasi

akses masyarakat baik melalui pertemuan maupun papan
pengumuman
LANGKAH
Penanggung jawab UKM puskesmas memonitoring pelaksanaan

kegiatan tepat waktu melalui jadwal kegiatan yang disepakati dengan
adanya hasil kegiatan, rencana dan tindak lanjut melalui buku
monitoring
Dilakukan evaluasi terhadap ketapatan waktu, sasaran dan tempat
dari hasil identifikasi kegiatan, tindak lanjut buku monitoring PJ dan
Pelaksana program
Setiap program harus melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi
melalui umpan balik yang dilakukan melalui buku monitoring PJ dan
pelaksana program
LANGKAH
Harus dilakukan tindak lanjut setiap program melalui jadwal kegiatan
yang dilakukan
Dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan oleh
pelaksana kegiatan melalui hasil monitoring
LANGKAH
Umpan balik dilakukan terhadap keluhan yang disampaikan oleh

masyarakan dengan tindak lanjut, perencanaan dan monitoring
keluhan harus dianalisis kemudian dilakukan tindak lanjut melalui
lokmin
Tindak lanjut dilakukan terhadap keluhan kegiatan melalui lokmin
kemudian direncanakan kegiatan
Tindak lanjut dilakukan terhadap keluhan dengan adanya kegiatan
yang dilakukan, dilihat dari jadwal kegiatan
LANGKAH
Data dikumpulkan berdasarkan indikator progam yang sudah

ditetapkan
Analisis dilakukan terhadap capaian indikator melalui pertemuan
pelaksana UKM dan lokmin bulanan
Tindak lanjut dari hasil analisis melalui jadwal kegiatan yang
diakukan, dilakukan proses monitoring dan evaluasi
Hasil analisas dan tindak lanjut harus didokumentasikan baik berupa
foto maupun hasil pertemuan






KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
KRITERIA 5.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas sudah menetapkan persyaratan
kompetensi dengan adanya SK
EP 2 Kepala Puskesmas sudah menetapkan penanggung jawab
UKM dengan adanya SK
EP 3
Sudah dilakukan analisis komptensi oleh kepala puskesmas
EP 4 Sudah dilakukan tindak lanjut dari hasil analisis kompetensi
melalui pertemuan
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kapus mewajibkan pelaksana program yang baru untuk
mengikuti kegiatan orientasi dengan adanya SK
EP 2
ada kerangka acuan yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 3 kesesuaian antara kegiatan untuk pelaksana yang baru
dengan adanya kerangka acuan
EP 4
Belum ada evaluasi pelaksana kegiatan orientasi untuk
pelaksana yang baru ditugas
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kejelasan tujuan sasaran dan tata nilai di tiap-tiap ukm ada
melalui SK kepala puskesmas
EP 2
Sudah dikomunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada

pelaksana sasaran
EP 3 Masih belum ada dokumentasi tetang evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah dilakukan pembinaan kepada pelaksana kegiatan
melalui monitoring kegiatan
EP 2
Pembinaan sudah dilakukan dan dijelaskan melalui lokmin
EP 3 Sudah dilakukan secara periodik pembinaan
EP 4 Sudahdilakukan komunikasi oleh penanggung jawab UKM
terhadap lintas program dan linsek
EP 5 Sudah dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
terhadap linprog dan linsek
EP 6
Sudah ada kejelasan peran linprog dan linsek yang disepakati
EP 7
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan
EP 2 Sudah dilakukan analisis risiko yang dilakkan
EP 3 sudah dilakukan rencana upaya pencegahan dan minimalisir
risiko
EP 4 Sudah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisir risiko
yang dilakukan
EP 5 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
EP 6
Belum dilakukan minimalisasi akiba risiko dan kejadian yang

terjadi
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Kepala puskesmas sudah menetapkan kebijakan yang

mewajibkan penanggung jawab dan pelaksana UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat melalui SK
EP 2
Penanggung jawab UKM sudah menyusun rencana, kerangka
acuan dan prosedur pemberdaayaan masyarakat
EP 3 Keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri dilihat dari
hasil survey yang dilakukan
EP 4 Sudah dilakukan komunikasi dengan masyarakat melalui sms
dan media sosial
EP 5
Belum ada kegiatan yang bersumber dari swadaya

masyarakat serta kontribusi swasta
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 sudah terintegrasi rencana tahun mendatang dengan RUK
Puskesmas
EP 2 Belum terintegrasi rencana tahun berjalan dengan RPK
puskesmas
EP 3 semua sumber biaya baik RUK dan RPK dibuat secara jelas
EP 4 Sudah semua KAK tiap UKM puskesmas disusun oleh
penanggung jawab UKM
EP 5 Sudah semua jadwal kegiatan disusun oleh penanggung
jawab UKM
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Sudah dilakukan kajian kebutuhan masyarakat melalui

lokmin
EP 2
Sudah dilakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

melalui lokmin
EP 3
Belum dilakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dalam penyusunan RUK
EP 4 Belum dilakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK
EP 5 Belum dilakukan jadwal pelaksana kegiatan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Sudah dilakukan monitoring pelaksanaan dengan adanya

jadwal
EP 2 Monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas adanya
SOP
EP 3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring dengan
adanya pertemuan lokmin
EP 4
Sudah dilakukan rencana kegiatan oleh kepala puskesmas

dan penanggung jawab UKM
EP 5 Perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas
EP 6 Belum seluruhnya proses dan hasil monitoring
didokumentasikan
EP 7 Belum seluruhnya proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Sudah ada uraian tugas penanggung jawab UKM melalui SK
EP 2 Ada uraian tugas pelaksana melalui SK
EP 3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan wewenang
EP 4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
EP 5 Uraian tugas disosialisasikan kepada pengembang tugas
EP 6 Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengembang
tugas
EP 7 Sudah disosialisasikan uraian tugas disosialisasikan
kepada lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas sudah melakukan monitoring terhadap
penanggung jawab UKM melalui jadwal
EP 2 Penanggung jawab UKM puskesmas sudah melakukan
monitorig terhadap pelaksana melalui jadwal
EP 3
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring sudah dilakukan
oleah kepala puskesms apabila uraian tugas tersebut
menyimpang melalui pertemuan dan rapat
EP 4
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring sudah dilakukan
oleah penanggung jawab UKM apabila uraian tugas tersebut
menyimpang melalui pertemuan dan rapat
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah ditetapkan periode untuk kajian uang terhadap uraian
tugas melalui monitoring
EP 2 Kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penanggung jawab dan pelaksana
EP 3 Hasil kajian dilakukan perubahan terhadap uraian tugas
melalui tindak lanjut yang dilakukan
EP 4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh kepadala
puskesmas melalui SK
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Identifikasi baik linsek dan linprog dilakukan oleh kepala
puskesmas melalui pertemuan lokmin
EP 2
Dilakukan identifikasi peran masing-masing program oleh
penanggung jawab UKM bersama linprog melalui pertemuan
internal
EP 3
Identifikasi peran di linsek sudah dilakukan

EP 4
Peran linprog dan linsek harus dimuat dalam kerangka acuan

sebagai bagian dari dukungan pelaksanaan kegiatan bukan
dari cara melaksanakan kegiatan.
EP 5
Komunikasi linprog dan linsek masih belum banyak
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas sudah menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program melalui SK
EP 2
Belum dilakukan komunikasi kepada pelaksana, linprog dan
linsek terkait sesuai dengan pelaksanaan kegiatan-kegiatan
yang ada di UKM
EP 3
Penanggung jawab UKM belum sepenuhnya melalukan
koordinasi untuk tiap kegiatan kepada linprog, linsek dan
sasaran
EP 4 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan
prosedur melalui SK dan SOP
EP 2 Peraturan, kebijkan, prosesur dan format dikendalikan
melalui dokumen pengendalian
EP 3 Belum semua peraturan perundangan dan pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan
EP 4 Catatan atau rekaman pelaksanaan kegiatan belum disimpan
dan dikendalikan
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala pukesmas sudah menetapkan kebijakan dan
monitoring melalui SK
EP 2 Kepala puskesmas sudah menetapkan prosedur monitoring
melalui SOP
EP 3
Penanggung jawab UKM belum sepenuhnya memahami
kebijaan dan prosedur monitoring
EP 4 Penanggung jawab UKM belum sepenuhnya melaksanakan
monitoring sesuai ketentuan
EP 5 Belum dilakukan kebijakan dan prosedur di monitoring dan
evaluasi setiap tahun
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas sudah menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM melalui SK
EP 2 Kepala puskesmas sudah menetapkan prosedur evaluasi
kinerja dengan adanya SOP
EP 3 Belum sepenuhnya penanggung jawab UKM memahami
kebijakan dan prosedur
EP 4
Belum diaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku artinya adanya buku
monitoring yang mencerminkan setiap kegiatan dilakukan
suatu evaluasi.
EP 5 Belum dilaksanakan kebijakan dan prosedur eveluasi setiap
tahuan
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Belum semua dilakukan monitoring sesuai prosedur oleh
kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM dengan
membuat buku monitoring
EP 2
Belum semua hasil monitoring ditindaklanjuti dengan
adanya buku monitoring baik PJ maupun pelaksana kegiatan
kemudian dilakukan rapat internal UKM untuk membahas
EP 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan belum
sepenuhnya didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Penanggung jawab UKM sudah memberikan arahan kepada
pelaksana
EP 2 Penanggung jawab UKM sudah melakukan kajian secara
periodik
EP 3 Dilakukan tindak lanjut yang sesuai terhadap hasil penilaian
kinerja
EP 4
Belum dilakukan hasil kajian dan tindak lanjut melalui
pertemuan berdasarkan hasil monitoring serta harus
didokumentasikan dan dilaporkan
EP 5 Belum dilakukan pertemuan untuk membahasa hasil
penilaian kinerja bersama dengan kepala puskesmas
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah dilakukan penilaian kinerja sesuai kebijakan dan
prosedur
EP 2
dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja dengan
membahas sesuai permasalah yang ada dengan melihat hasil
analisa yang sudah dibuat oleh pelaksana UKM, dilaksanakan
2 kali setahun
EP 3 Belum semua hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan dan dilaporkan
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah ada kerangka acuan tentang kepala puskesmas
menetapkan hak dan kewajiban
EP 2
Hak dan kewajiban sasaran belum dikomunikasi dengan

linprog dan linsek
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya
melalui SK
EP 2 Penanggung jawab UKM dan pelaksana belum sepenuhnya
memahami aturan
EP 3 Belum sepenuhnya penanggung jawab UKM dan pelaksana
melaksanakan aturan
EP 4 Penanggung jawab UKM belum menindaklanjuti apabila
pelaksana tidak sesuai aturan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ajemen Program Puskesmas (KMPP).
LANGKAH
LANGKAH
Harus ada kesesuai pelaksana yang baru dengan adanya kerangka

acuan yang dibuat
evaluasi harus dibuat untuk kegiatan orientasi pelaksana yang

baru melalui hasil monitoring atau jadwal kegiatan yang dibuat.
LANGKAH
Dibuat dokumentasi evaluasi penyampaian informasi yang
diberikan melalui notulen lokmin
LANGKAH
Dibuat kesepakatan untuk peran linprog dan linsek untuk

mendukung kegiatan program
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi yang

dilakukan dengan linprog dan linsek
LANGKAH
Dilakukan upaya pencegahan dan minimalisir risiko yang

dilakukan dengan adanya SOP
Dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko dengan adanya perencanaan
Dilakukan minimalisasi akibat risiko dan kejadian yang terjadi

dengan adanya laporan yang dilakukan
LANGKAH
Kegiatan yang bersumber dari swadaya masyarakat serta

kontribusi swasta melalui suatu kesepakatan atau MOU yang
dilakukan
LANGKAH
LANGKAH
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran harus dimuat atau disusun
dalam RUK
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran harus dimuat atau disusun
dalam RPK
Dibuat jadwal pelaksana kegiatan sesuai usulan dan harapan
masyarakat
LANGKAH
Proses dan hasil monitoring didokumentasikan melaui jadwal

kegiatan dan foto
proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasi melalui pertemuan
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
Harus didokumentasikan peran linprog dan linsek baik melalui
pertemuan lokmin maupun pertemuan yang dilakukan linsek
Komunikasi linprog dan linsek harus dilakukan dengan adanya
jadwal kegiatan dilapangan, pertemuan dan hasil evaluasi yang
dilakukan
LANGKAH
Dilakukan komnikasi kepada pelaksana, linprog dan linsek melalui

lokmin, pertemuan pengelolaan UKM dan pertemuan linsek.
Kejelasan pembahasan setiap pertemuan berdasarkan
permasalah kegiatan (isi notulen )
Dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan kepada linprog, linsek
dan sasaran oleh penanggung jawab UKM melalu pertemuan,
jadwal kegiatan yang ada dan undangan pertemuan.
Evaluasi pelaksanaan koordinasi dilakukan melalui dari hasil
kegiatan yang ada.
LANGKAH
Semua peraturan perundangan dan pedoman untuk acuan harus

dikendalikan dalam dokumen pengendali eksternal
Catatan atau rekaman pelaksanaan kegiatan harus disimpan dan
dikendalikan dalam suatu dokumen pengendali
LANGKAH
Penanggung jawab UKM harus memahami kebijakan dan

prosedur monitoring dengan adanya pelaksanaan kegiatan yang
sesuai dengan SOP
Penanggung jawab UKM harus melaksanakan monitoring sesuai
ketentuan yang sudah dibuat melalui SOP
Kebijakan dan prosedur di monitring dan evaluasi harus dilakukan
setiap tahun
LANGKAH
Penanggung jawab UKM harus memahami kebijakan dan

prosedur dengan adanya SOP dan jadwal evaluasi program
Evaluasi kinerja harus dilakukan secara periodik dengan adanya

jadwal evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKM
Kebijakan dan prosedur evaluasi dilakukan setiap tahun melalui
pertemuan maupun jadwal kegiatan
LANGKAH
Kepala puskesmas dan penanggungjawab UKM harus melakukan
monitoring sesuai prosedur melalui pertemuan dan jadwal yang
telah ditetapkan
Hasil monitoring harus ditindaklanjuti melalu perencanaan, jadwal

kegiatan untuk dilakukan suatu analisa yang nantinya
ditindaklanjuti sebagai perbaikan dalam pengelolaan dan
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan harus
didokumentasikan
LANGKAH
Hasil kajian dan tindak lanjut melalui pertemuan berdasarkan hasil

monitoring dan harus didokumentasikan dan dilaporkan
Pertemuan harus dilakukan untuk membahsan hasil penilaian
kinjer dengan adanya notulen, jadwal
LANGKAH
Pertemuan penilaian kinerja harus dilakukan min 2 kali setahun

melalui pertemuan yang sudah dijadwalkan, dengan pembahasan
agenda yang jelas dengan adanya RTL kemudian dilakukan
monitoring dan evaluasi
Penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasi dan dilaporkan
LANGKAH
Kerangka acuan harus dibuat dalam menetapkan hak dan
kewajiban
Hak dan kewajiban sasaran harus dikomunikasi dengan linprog

dan linsek dengan adanya notulen dan jadwal kegiatan
LANGKAH
Penanggung jawab UKM dan pelaksana harus memahami aturan

yang dibuat sesuai kegiatan yang dilaksanakan
Aturan harus dilaksanakan baik penanggung jawab UKM dan
pelaksana
Penanggung jawab harus menindaklanjuti pelaksana sesuai aturan
atau SOP yang dibuat














KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
KRITERIA 6.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada komitmen kepala puskesmas dalam meningkatkan kinjer melalui
SK
EP 2
kepala puskesmas menetapkan kebijakan dalam peningkatan kinerja
EP 3 Kepala puskesmas ada menetapkan tata nilai dalampengelolaan dan
EP 4
Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksanan sudah
memahami upaya perbaikan kinerja
EP 5 Penanggung jawab UKM puskesmas belum semuanya menyusun
rencana perbaikan kinerja program
EP 6
Penanggung jawab UKM belum sepenuhnya meberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, linprog dan linsek terkait pebaikan kinerja
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Penanggung jawab UKM puskesmas bersama pelaksana sudah
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
EP 2 Sudah dilakukan penilaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
EP 3
Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana belum
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
EP 4
Belum dilakukan oleh penanggung jawab UKM puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
EP 5
Belum dilakukan oleh penanggung jawb UKM puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 belum semua keterlibatan linprog dan linsek terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 Linprog dan linsek terkait belum memberikan saran-saran inovatif
untuk perbaikan
EP 3 Linprog dan linsek terkait belum berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja
EP 4
linprog dan linsek terkait berperan aktif dalam perbaikan kinerja
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Sudah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga dan swadaya masyarakat
EP 2 Sudah dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat
EP 3
Belum sepenuhnya keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dalam perencanaan perbaikan kinerja
EP 4
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya dalam

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Kepala puskesmas sudah menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 Kegiatan perbaikan kinerja belum didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan
EP 3
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada pelaksana,
linprog dan linsek terkait
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
Kepala puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM belum
menyusun rencana kaji banding
EP 2
dokumentasi kepala puskesmas mengenai penyusunan instrumen
kaji banding harus dibuat melalui adanya dokumentasi pertemuan
membahas instrumen kaji banding
EP 3 Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana belum
melakukan kegiatan kaji banding
EP 4
Penanggung jawab bersama pelaksana belum mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 Penanggung jawab UKM bersama pelaksana belum melakukan
perbaikan kinerja
EP 6 Peanggung jawab UKM belum melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding
EP 7 Penanggung jawab UKM puskesmas belum melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
erja dan MDGs. (SKM).
LANGKAH
Penanggung jawab UKM harus memahami upaya perbaikan kinerja

dengan adanya jadwal kegiatan dan hasil tindak lanjut yang sesuai
dengan upaya perbaikan
Penanggung jawab UKM puskesmas harus menyusun rencana
perbaikan kinerja program pada semua program UKM
Penanggung jawab UKM memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, linprog dan linsek melalui jadwal kegiatan, rencana dan hasil
monitoring
LANGKAH
Komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

melalui jadwal kegiatan
Penyusunan rencana perbaikan kinerja harus dibuat berdasarkan hasil

monitoring
Perbaikan kinerja dibuat secara berkesinambungan dengan adanya

jadwal dan hasil monitoring
LANGKAH
semua harus terlibat baik linprog dan linsek terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
Linprog dan linsek memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
melalui pertemuan
Linprog dan linsek berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
melalui pertemuan
Linprog dan linsek berperan aktif dalam perbaikan kinerja melalui
pertemuan, hasil monitoring, tindak lanjut
LANGKAH
Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dalam

perencanaan perbaikan kinerja melalui pertemuan, kegiatan dan tindak
lanjut yang dilakukan
Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya dalam pelaksanaan

kegiatan perbaikan kinerja melalui tindak lanjut pertemuan, kegiatan
dikecamatan maupun di desa
LANGKAH
Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasi kegiatan perbaikan kinerja melalui SOP, pertemuan
yang dilakukan
kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan dengan SOP dan adanya pertemuan
Kegiatan perbaikan kinerja harus disosialisasikan kepada pelaksana,
linprog dan linsek terkait melalui pertemuan, kegiatan yang
dijadwalkan dan hasil monitoring
LANGKAH
Rencana kaji banding harus disusun kepala puskesmas dengan
penanggung jawab UKM dengan adanya perencanaan, usulan rencana
dan pelaksanaan
Penyusunan insrumen kaji banding harus dillakukan suatu pertemuan
dengan agenda dan pembahasan yang jelas untuk menghasilkan
instrumen yang sesuai dalam melakukan kaji banding
Penanggung jawab UKM dan pelaksana harus bersama melalukan kaji
banding dengan adanya dokumentasi
Penanggung jawab UKM dan pelaksana harus bersama mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding melalui hasil
kegiatan, hasil monitoring , tindak lanjut
Penanggung jawab UKM bersama pelaksana melakukan perbaikan
kinerja dengan adanya hasil kegiatan, tindak lanjut perbaikan
Penanggung jawab UKM melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melalui hasil evaluasi, tindak lanjut dan perencanaan
Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja dengan tindak lanjut, perencanaan




KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota : KAB KLUNGKUNG
Surveior : dr ETHIKA RAHDIANTINA
KRITERIA 7.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SOP Pendaftaran
EP 2 Ada Bagan Alur Pendaftaran, Namun SOP
EP 3 Wawancara & Observasi : Petugas Pendaftaran mengetahui dan

mengikuti SOP Pendaftaran.
.
EP 4 Observasi dan Wawancara bbrp pasien mengetahui dan mengikuti
alur pendaftaran yg ditetapkan.
EP 5 Ada 2 cara utk mengetahui bahwa pelanggan puas thd proses

pendaftaran yaitu :
- Kotak kepuasan
dan survey pelayanan pelanggan
EP 6 1) Ada dokumen hasil penilaian kepuasan pelanggan thd proses

pendaftaran 2) Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut thd
pelanggan yg tidak puas thd proses pendaftaran.
EP 7 1) Ada SOP Identifikasi Pasien
SOP belum sesuai dgn
ketentuan/pedoman,
Langkah2/Prosedur SOP tsb memuat kriteria pasien yg harus
diidentifikasi dan dijaga/dijamin keselamatannyaAda dokumen hasil
survey Kepuasan Pelanggan
2) Keadaan Tempat Pendaftaran cukup menjamin

keselamatan pasien, a.l. :
- Tersedia tempat duduk yang cukup

Jumlah
- Tidak
KRITERIA 7.1.2. ditemukan keadaan/potensi yg mengancam keselamatan pasien
(misalnya lantai licin) - Meja Pendaftaran sudah
FAKTA DAN ANALISIS
berhadapan langsung
EP 1 Telusur /Observasi di tempat pendaftaran : media dan materi
informasi di tempat pendaftaran cukup lengkap (sesuai kebutuhan)
Ada bbrp materi informasi :
1. Bagan alur pendaftaran.

2. Jam buka – tutup.
3. Hak dan kewajiban pasien.
4. Jenis – jenis pelayanan.
5. Petunjuk arah unit – unit pelayanan.

6. Jenis – jenis pemeriksaan laboratorium.
EP 2 Observasi di tempat pendaftaran : media dan materi informasi di
tempat pendaftaran cukup lengkap (sesuai kebutuhan)


7. Alamat Rumah Sakit rujukan.

EP 3 1) Telusur/Observasi di tempat pendaftaran : pelanggan dapat
memperoleh informasi cukup lengkap.


7. Alamat Rumah Sakit rujukan.
8. Perda Tarif Pelayanan Di

Puskesmas.
9. Denah Puskesmas.
.
EP 4 Ada dokumen bukti pemberian tanggapan kpd pelanggan yg
meminta informasi.
Dokumen tsb berupa Buku
Log/Register utk mencatat adanya permintaan informasi dari pasien
dan tanggapan yg diberikan oleh petugas.
Buku Log/Register berisi
:
- Tanggal,
- Nama pelanggan,
EP 5 - Alamat pelanggan,
Ada media Informasi ttg Rumah Sakit Rujukan.
EP 6 Ada Dokumen/Naskah Perjanjian Kerjasama antara Puskesmas
Dawan II dg beberapa Rumah Sakit di Kab Klungkung.
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada Media Informasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien/Keluarga
(leaflet, papan, poster).
- sederhana, jelas, mudah
dimengerti,
- penempatan media di tempat yg tepat shg mudah

EP 2 1) Telusur/Wawancara : pasien/keluarga mengetahui hak dan
kewajiban mereka.
2) Telusur/Observasi : hak dan

EP 4 Belum ada kesesuaian petugas pendaftaran dengan Pola

Ketenagaan (persyaratan & kompetensi).
EP 5 Petugas Pendaftaran cukup terlatih dan

Ada Pola Ketenagaan Di Pelayanan Klinis (mulai tahap
Pendaftaran sampai Rujukan)
EP 6
Telusur/Observasi : petugas pendaftaran sudah bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif thd kebutuhan pelanggan.
EP 7 Ada SOP Koordinasi dan Komunikasi Pendaftaran Dengan Unit
Penunjang Terkait
Namun SOP tsb belum

sesuai dg ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur belum lengkap, rinci, dan jelas.

2) Ada
dokumen bukti penyampaian informasi kepada petugas tentang hak
dan kewajiban pasien/kelg dan petugas.
Dokumen berupa D-U-N Rapat :

Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SOP Alur Pelayanan Pasien,
SOP tsb sudah

sesuai dgn ketentuan/pedoman.
EP 2 1) Ada SOP Alur Pelayanan Pasien,
Langkah2/Prosedur cukup
rinci/lengkap. SOP tsb
sudah sesuai dgn ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur
cukup rinci/lengkap.
EP 3 Ada media informasi ttg jenis pelayanan di Puskesmas beserta
jadual pelayanan.
Media informasi tsb berupa poster, papan
dinding, yg cukup komunikatif dan sesuai dgn pemahaman
(bahasa, budaya) masyarakat setempat.
EP 4 Ada Dokumen/Naskah Perjanjian Kerjasama antara Puskesmas

Dawan II dg RSUD Klungkung, RS Bintang dan RS Permata Hati.
Namun
Jumlah Dokumen/Naskah Perjanjian Kerjasama tsb belum lengkap (belum
KRITERIA 7.1.5.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada dokumen/data hasil identifikasi ttg hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang pada masyarakat yang
dilayani.
EP 2 Ada dokumen/data ttg pelaksanaan upaya tindak lanjut thd

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang pada
masyarakat yang dilayani.
Namun dokumen tsb belum lengkap
EP 3 Ada dokumen/data ttg pelaksanaan upaya tindak lanjut thd

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang pada
masyarakat yang dilayani.
Namun dokumen tsb belum lengkap
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SOP Pengkajian Awal Klinis
SOP tsb sudah sesuai dgn ketentuan/pedoman.
SOP tsb memuat langkah2/prosedur yg

paripurna, meliputi :
- Kajian SOAP (melalui :

allo/hetero anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
diagnostik),
EP 2 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan Di Pelayanan Klinis
(mulai tahap Pendaftaran sampai Rujukan) - Kajian
Sosial
.
.
EP 3 Pemeriksaan dan diagnosis sudah mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan SOP tsb juga sudah memuat
langkah2 :
- Petugas
EP 4 pengkajian
Ada awal klinis wajib
SOP Pengkajian Awal mencatat
Klinis semua kegiatan Pengkajian
Awal Klinis dalam Rekam Medis.
2) Telusur-:Petugas
Proses pengkajian
kajian dilakukan
awal
oleh tenaga yang kompeten
klinis menjamin tidak terjadi untuk melakukan
pengulangan kajian
yg tidak (Dokter,
perlu
SOP tsb sudah sesuai dgn ketentuan/pedoman.
Dokter Gigi, Bidan, Perawat, Perawat Gigi), sesuai dgn Pola
Jumlah Ketenagaan yang telah ditetapkan dalam SK Ka Pusk.
SOP tsb memuat langkah2/prosedur yg
paripurna, meliputi :
KRITERIA 7.2.2.
- Kajian SOAP (melalui :
. FAKTA DAN ANALISIS
allo/hetero anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
EP 1 1) Ada dokumen utk identifikasi informasi apa saja yang
diagnostik),
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam Rekam
Medis.
- Kajian
EP 2 Sosial
Ada Form Kajian Awal (berupa Form Rekam Medis)
.
2) Ada Form Kajian Awal

SOP tsb juga sudah memuat
langkah2 :
EP 3 Sudah dilakukan koordinasi dan komunikasi utk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi secara tepat
Form tsbwaktu.
sudah lengkap
Dokumentasi dalam RM konsultasi dan buku konsultasi
memuat informasi yg dibutuhkan untuk kajian medis, kajian - Petugas
pengkajian
keperawatan,awal
danklinis wajib
kajian lainmencatat semua kegiatan Pengkajian
yang diperlukan
Awal Klinis dalam Rekam Medis.
- Petugas pengkajian awal
Jumlah klinis menjamin tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu
KRITERIA 7.2.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada Ruang UGD untuk pelayanan Gawat Darurat dibuka 24
jam.
.
2) Ada SOP Triase
EP 2 KAK pelatihan Gawat Darurat kurang jelas

Belum semua Petugas Pelayanan Gawat Darurat
mengikuti pelatihan utk menggunakan kriteria Triase.
.
EP 3 1)Observasi : Tidak menemukan pasien emergensi
EP 4 .
Ada SOP Rujukan Emergensi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada Pola Ketenagaan Di Pelayanan Klinis (mulai tahap
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Tim Interprofesi

.
EP 3 Ada ada dokumen pendelegasian namun belum ada SOP utk

melaksanakan Pendelegasian Wewenang tsb
.
Langkah2/Prosedur harus rinci/lengkap.
2) Telusur :
EP 4 Telusur : Petugas yang diberi kewenangan telah memenuhi

persyaratan dan pelatihan yg diperlukan. -
Ada kesesuaian antaran tenaga pelaksana kajian dengan pola
ketenagaan yang ditetapkan.
-
Jumlah Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian (Dokter, Dokter Gigi, Bidan, Perawat, Perawat
Gigi)
KRITERIA 7.3.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan utk melakukan
kajian awal pasien
EP 2 1) Ada SOP Pemeliharaan Peralatan
2) Ada SOP Sterilisasi Peralatan
EP 3 1) Ada SOP Pemeliharaan Peralatan
2) Ada SOP Sterilisasi Peralatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Layanan Klinis
SK tsb memuat arah

kebijakan di setiap Tahapan Pelayanan Klinis (mulai Pendaftaran
sampai dengan Rujukan Pasien)
EP 2 1) Tidak ada dokumen bukti penyampaian2) Ada SOP-SOP

informasi kepada
petugas klinis tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan klinis.
2) Telusur : Observasi dan Wawancara : bbrp petugas belum

memahami dan melaksanakan kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana pelayanan klinis dengan benar (yang meliputi :Layanan
EP 3 1) Telaah Rekam Medik :
- Semua
Form RM tidak memisahkan tempat utk tahapan Rencana dan
pelaksanaan Layanan Klinis.
- Semua RM tidak ada

bukti/catatan dilakukan Penyusunan Rencana Layanan Klinis
.
EP 4 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut (karena tidak
dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur)
EP 5 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Telaah Rekam Medik :
- Semua Form
RM tidak menyediakan tempat utk tahapan Rencana Layanan
Klinis.
- Semua Form
Klinis.
- Semua Form
Klinis.
EP 4 Diperbolehkan memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Layanan Klinis
SK tsb memuat arah

sampai dengan Rujukan Pasien) Telaah Rekam Medis : tidak
ditemukan data/catatan ttg Tahapan Penyusunan Rencana
EP 2 Telaah Rekam Medis : tidak ditemukan data/catatan ttg Tahapan
Penyusunan Rencana Layanan Klinis.
Sehingga tidak dapat dibuktikan bahwa

Rencana Layanan Klinis telah disusun dengan tahapan waktu
Sehingga tidak dapat dibuktikan bahwa

EP 4 Rencana Layanan Klinis telah disusun dengan tahapan waktu
Telaah Rekam Medis : tidak ditemukan data/catatan ttg Tahapan
Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Sehingga tidak dapat dibuktikan bahwa Rencana Layanan

Klinis telah mempertimbangkan risiko yg mungkin terjadi pada
pasien.
Sehingga tidak dapat dibuktikan bahwa pada penyusunan

Rencana Layanan Klinis telah menyampaikan informasi ttg effek
samping dan risiko pengobatan

Sehingga
Jumlah tidak dapat dibuktikan bahwa pada penyusunan Rencana Layanan
KRITERIA 7.4.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
EP 2 Ada Formulir Informed Consent ;

Isi
Form Informed Consent sudah dilengkapi/disempurnakan dengan
EP 3 informasi
Ada SOP .Informed Consent.
EP 4 Telaah Rekam Medik : RM Pasien Dg Tindakan : ada catatan
pelaksanaan Informed Consent
EP 5 Sudah dilakukan (ada hasil) evaluasi kelengkapan dan tindak
lanjut atas pelaksanaan Informed Consent
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SOP Rujukan Emergensi
EP 2 Telaah Rekam Medis : RM Pasien Rujukan : Ada catatan (Resume

Klinik) bukti pelaksanaan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan.
EP 3 Ada SOP Persiapan Rujukan

EP 4 Ada sistem dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan (untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan).
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Telusur/Wawancara petugas : Informasi tentang rujukan selalu
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.
EP 2 Telusur/Wawancara petugas : Petugas paham bahwa
penyampaian Informasi ttg rujukan mencakup :
- alasan rujukan,
EP 3 Sudah ada dokumen PKS dengan 3 RS
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Telaah Rekam Medik : Semua RM Pasien Rujukan ada
catatan/salinan Resume klinis yang dikirim ke faskes rujukan.
Resume Klinik memuat :
- kondisi pasien,
- kondisi pasien,
- kondisi pasien,
- kondisi pasien,
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
selama proses rujukan FAKTA
semua DAN ANALISIS
pasien selalu dimonitor secara
EP 1 langsung oleh staf yang kompeten sesuai dgn kondisi pasien
tercatat dalam buku monitoring pasien rujukan
EP 2 Ada SK syarat dan kompetensi staf monitoring pasien rujukan

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada Pedoman pelayanan klinis,
.
EP 2 1) Ada SOP-SOP Pelayanan Klinis
SOP
Pelayanan Klinis sudah disusun mengacu pada pedoman yang
berlaku.
Namun SOP tsb belum sesuai dg ketentuan/pedoman

Langkah2/Prosedur belum rinci/lengkap.
EP 3 Telusur Rekam Medis : tidak ada data/catatan ttg Tahapan

Penyusunan Rencana Layanan Klinis, sehingga tidak dapat
dilakukan penilaian (dibuktikan) apakah Pelaksanaan Layanan
sudah sesuai dengan Rencana Layanan
EP 4 Telusur Rekam Medis : tidak ada data/catatan ttg Tahapan

Penyusunan Rencana Layanan Klinis, sehingga tidak dapat
dilakukan penilaian (dibuktikan) apakah Pelaksanaan Layanan
sudah sesuai dengan Rencana Layanan
EP 5 Telaah Rekam Medis : Ada catatan/data ttg Layanan yg sudah

dilaksanakan (diberikan) kepada pasien, kecuali : tidak ada catatan
ttg Penyusunan Rencana Layanan Klinis.
EP 6 Telaah Rekam Medis : Ada catatan/data ttg perubahan Layanan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 Telaah Rekam Medis : Ada catatan/data ttg perubahan Layanan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 8 Telaah Rekam Medis : Semua RM Pasien Dgn Tindakan : ada
catatan ttg dilakukan Informed Consent sesuai SOP Informed
Consent
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada Daftar Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yg
biasa terjadi
SK tsb memuat arah

sampai dengan Rujukan Pasien) SK
tsb menjelaskan arah kebijakan didalam penanganan pasien gawat
darurat (emergensi).
.
SK tsb memuat arah

sampai dengan Rujukan Pasien) SK
tsb menjelaskan arah kebijakan didalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 4 ada Pelayanan Gawat Darurat dan Poned 24 jam
EP 5 Tersedia pedoman dan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Layanan Klinis.
SK tsb memuat arah

SK tsb menjelaskan arah kebijakan

didalam penanganan , penggunaan dan pemberian obat/cairan
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis.
EP 2 1) Ada dokumen/data hasil pemantauan dan penilaian thd
layanan klinis, secara kuantitatif.
Namun dokumen/data tsb belum dilakukan

layanan klinis, secara kuantitatif.
Namun dokumen/data tsb belum dilakukan

layanan klinis dianalisis secara kuantitatif.
Namun dokumen/data tsb belum

layanan klinis, secara kuantitatif. yang ditindak lanjuti
Namun dokumen/data
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Penanganan Keluhan Pasien/Keluarga
SK tsb menjelaskan arah kebijakan didalam penanganan

keluhan pasien/keluarga pasien
.
2) Ada SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan

Pasien/Keluarga
EP 2 Ada SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan

Pasien/Keluarga
SOP tsb sesuai dg ketentuan/pedoman
Langkah2/Prosedur rinci/lengkap.
Prosedur/Langkah2
memuat :
EP 3 Ada dokumen/data bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut thd
keluhan pasien/keluarga
EP 4 Ada dokumen/data bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut thd
keluhan pasien/keluarga
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
FAKTA DAN ANALISIS
SK tsb memuat arah

SK tsb memuat arah

EP 3 Telaah
sampai Rekam
dengan Medik : tidak
Rujukan terjadi pengulangan yg tidak perlu
Pasien)
Jumlah
.
KRITERIA 7.6.7.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan
Keluarga
2) Ada SOP SK tsb

Pelayanan
memuat
Klinis kebijakan ttg hak pasien/keluarga untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 SOP informed consent terdapat informasi konsekuensi dari

keputusan menolak atau melanjutkan pengobatan
EP 3 Namun
SOP informed consent terdapat SOP tsb
informasi belum sesuai
konsekuensi dari dgn
ketentuan/pedoman.
keputusan menolak atau melanjutkan pengobatan yang
Langkah2/Prosedur
ditandatangani pasien/keluarga dgn saksi belum
EP 4 rinci/lengkap.
SOP informed consent terdapat informasi alternatif pelayanan dari
keputusan menolak atau melanjutkan pengobatan yang
ditandatangani pasien/keluarga dgn saksi
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Jenis-jenis Pelayanan Anestesi Lokal dan
Sedasi yang Dapat Dilakukan Di Puskesmas Dawan II

Termasuk pola ketenagaan utk
pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Jenis-jenis Pelayanan Anestesi Lokal dan

Sedasi yang Dapat Dilakukan Di UPTD Puskesmas Ketapang
Yang menetapkan jenis2 pelayanan anestesi lokal dan sedasi

EP 4 Telaah Rekam Medik : Semua RM Kasus Tindakan Di Poli Gigi
ada pencatatan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi,
ada pencatatan teknik anestesi lokal dan sedasi
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
FAKTA DAN ANALISIS
pemberian anestesi,
ada pencatatan melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
EP 3 SOP informed consent terdapat informasi risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 SOP informed consent terdapat informasi pelayanan dari keputusan
menolak atau melanjutkan pengobatan yang ditandatangani
pasien/keluarga dgn saksi
ada pencatatan Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
ada pencatatan/laporan operasi
pemberian anestesi,
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Telaah Rekam Medik : pelaksanaan penyuluhan kesehatan
kepada pasien/keluarga pasien terdokumentasi dalam form edukasi
terintegrasi
EP 2 Telaah Rekam Medik : pelaksanaan penyuluhan kesehatan
kepada pasien/keluarga pasien terdokumentasi dalam form edukasi
terintegrasi
EP 3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca).
Metoda dan media yg ada di Puskesmas
Dawan II : berupa media cetak (brosur, leaflet, spanduk, standing
banner), media elektronik (video, TV).
EP 4 Dilakukan evaluasi menggunakan kuesioner efektifitas
penyampaian informasi
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
rorientasi Pasien (LKPP).
LANGKAH
Sebaiknya melaksanakan dan mendokumentasikan

kegiatan (khusus) Survey Kepuasan Thd Proses
Pendaftaran, sesuai SOP yg hrs diperbaiki sesuai yg
dikerjakan.
Tentukan pelanggan prioritas utk menjamin keselamatan

pasien di tempat pendaftaran
LANGKAH
Agar
melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan
Evaluasi thd Penyampaian Informasi di Tempat
Pendaftaran
LANGKAH
Harus dibuat SOP penyampaian informasi termasuk Hak &
Kewajiban pelanggan sesuai bukti pelaksanaannya
Permohonan usulan tenaga D3 RM kepada Dinas

Kesehatan kab Klungkung di follow up
.
Agar memperbaiki SOP Koordinasi dan Komunikasi
Pendaftaran Dengan Unit Penunjang Terkait
SOP tsb harus

sesuai dgn ketentuan/pedoman.
- Harus ditulis oleh yg melakukan pekerjaan
- Tata naskah : harus tdd 7

Komponen : (Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi,
Prosedur/Langkah2, Diagram/Bagan Alir , Unit Terkait).
-
Pengertian : harus lengkap dan jelas.
- Tujuan : Diawali dgn kalimat baku : 'Sbg

acuan penerapan langkah2...dst"
LANGKAH
LANGKAH
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan

tindak lanjut thd hambatan pelayanan secara lengkap.
Dokumen dapat berupa Form yg kolom2nya tdd :
- Nomor
- Jenis Hambatan
- Analisis Penyebab Hambatan.
- Rencana Tindak Lanjut (Kegiatan-Waktu-

Pelaksana -PJ)
Pelaksanaan Tindak Lanjut (Kegiatan-Waktu-
Pelaksana
Agar -PJ)
melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan
tindak lanjut thd hambatan pelayanan secara lengkap.
Dokumen dapat berupa Form yg kolom2nya tdd :
- Nomor
- Jenis Hambatan
- Analisis Penyebab Hambatan.
- Rencana Tindak Lanjut (Kegiatan-Waktu-

Pelaksana -PJ)
Pelaksanaan Tindak Lanjut (Kegiatan-Waktu-
Pelaksana -PJ) LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
1) Buat KAK dilengkapi dengan jadwal, materi dan
penanggung jawab yang jelas
2) semua Petugas Pelayanan Gawat Darurat mengikuti
pelatihan utk menggunakan kriteria Triase.
.
LANGKAH
SOP Pendelegasian Wewenang
SOP tsb harus sesuai dgn ketentuan/pedoman,
LANGKAH
1) Agar memperbaiki SOP Pemeliharaan Peralatan,
SOP Sterilisasi Peralatan, SOP Pemeliharaan Sarana.
SOP-SOP tsb harus sesuai dg

ketentuan/pedoman.
.
2) Agar menyusun jadual pemeliharaan/sterilisasi

dg rinci dan lengkap.
1) Agar memperbaiki SOP Pemeliharaan Peralatan,

SOP Sterilisasi Peralatan, SOP Pemeliharaan Sarana.
SOP-SOP tsb harus sesuai dg

ketentuan/pedoman.
.
2) Agar menyusun jadual

pemeliharaan/sterilisasi/kalibrasi dg rinci dan lengkap.
LANGKAH
Agar memperbaiki SOP Penyusunan Rencana Layanan
Klinis sesuai pedoman
1) Agar melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan

penyampaian informasi kepada semua tenaga klinis ttg
kebijakan dan prosedur penyusunan rencana pelayanan
klinis Misalnya melalui Rapat/Pertemuan)
Dokumen bukti pelaksanaan

Rapat/Pertemuan, berupa D-U-N :
- Daftar Hadir,
1) Agar melengkapi Form RM dengan menyediakan
tempat utk tahapan Rencana Layanan Klinis.
2) Agar semua
Rekam Medis diisi dg lengkap.
Agar melakukan tindak lanjut bila ditemukan
ketidaksesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan
Evaluasi Thd Pelaksanaan Tindak Lanjut dan hasilnya.
LANGKAH
Agar Semua RM harus diisi dgn lengkap
Termasuk
catatan ttg Tahapan Penyusunan Rencana Layanan Klinis,
yang menunjukkan bahwa pasien/keluarga dilibatkan dalam
menyusun Rencana Layanan.
Termasuk
yang mencatat kejelasan tujuan yg akan dicapai.
didokumentasikan jika ada perubahan rencana terapi dgn
Termasuk
yang mencatat kejelasan tujuan yg akan dicapai.
didokumentasikan jika ada perubahan rencana terapi dgn
LANGKAH
Agar semua RM harus diisi dgn lengkap
Termasuk
sehingga layanan secara paripurna tercatat seluruhnya.
Termasuk
yang memuat catatan bahwa rencana layanan sudah
Telaah Rekam Medis : tidak ditemukan data/catatan ttg
Tahapan Penyusunan Rencana Layanan Klinis.
Sehingga
tidak dapat dibuktikan bahwa Rencana Layanan Klinis
Termasuk
yang memuat catatan bahwa penyusunan Rencana
Layanan Klinis sudah mempertimbangkan risiko yang
Termasuk
yang memuat catatan bahwa pada Rencana Layanan Klinis
dilakukan penyampaian informasi tentang efek samping
Termasuk
yang memuat catatan semua hal ttg penyusunan rencana
Termasuk
yang memuat catatan bahwa dilakukan
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
1) Agar menyusun/mengkasifikasikan SOP-SOP

Pelayanan Klinis, menjadi :
a. SOP-SOP Layanan
Medis,
b. SOP Layanan Medis Terpadu,
c. SOP Asuhan Keperawatan,

1) Agar membuat SOP Pemantauan Pelaksanaan
Prosedur Pelayanan Klinis
SOP tsb
harus sesuai dg ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur harus
1) Agar semua Rekam Medis harus diisi dengan
lengkap
Termasuk catatan ttg
Penyusunan Rencana Layanan Klinis agar dapat dilakukan
penilaian (dibuktikan) apakah Pelaksanaan Layanan sudah
sesuai dengan Rencana Layanan
.
.
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
1) Agar melaksanakan dan mendokumentasikan
pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dengan lengkap (secara kuantitatif dan kualitatif),
secara berkala dan kontinyu.

pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dengan lengkap (secara kuantitatif dan kualitatif),
secara berkala dan kontinyu.
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan pemantauan

dan penilaian terhadap layanan klinis dengan lengkap
(secara kuantitatif dan kualitatif), secara berkala dan
kontinyu.

kegiatan tindak lanjut thd hasil analisis dengan
lengkap (secara kuantitatif dan kualitatif), secara
berkala dan kontinyu.
LANGKAH
Agar mendokumentasikan keluhan secara lengkap dan
tertib/rapi dengan menyediakan Buku/Catatan Penanganan
Keluhan Pasien, yang berisi data, dengan kolom2 tdd :
- Nomor
- Tanggal
- Nama Penyampai Keluhan
- Nomor Rekam Medis
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH
LANGKAH

















KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Pelayanan Laboratorium.
SK tsb menetapkan :

SK tsb juga menetapkan pola ketenagaan di

Laboratorium. .

Laboratorium. .

Laboratorium. .
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
SK tsb sudah
memberikan arahan ttg kebijakan pelayanan laboratorium
2) Ada SOP
Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
EP 2 Ada SOP-SOP Pemeriksaan Laboratorium;
SOP-SOP tsb belum sesuai dg

EP 3 ketentuan/pedoman.
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut.
EP 4 Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium namun data kurang rinci sehingga tidak
dapat dianalisis dan tindak lanjut
EP 5 Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja karena ada

UGD dan Poned dilakukan melalui mekanisme on call
SK tsb sudah memberikan arahan yg

jelas ttg kebijakan pelayanan laboratorium di Puskesmas
Dawan II
SK tsb mengatur a.l. ttg

pemeriksaan yang berisiko tinggi
.
EP 7 Ada SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Dan Alat
Pelindung Diri Bagi Petugas Laboratorium
SOP tsb sudah
sesuai ketentuan/pedoman
EP 8 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
penggunaan APD.
EP 9 Ada SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

Dan Limbah Medis Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
Namun SOP tsb
belum sesuai ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur belum rinci/lengkap.
EP 10 1) Ada SOP Pengelolaan Reagens Di Laboratorium
SOP tsb sudah sesuai
ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur sudah lengkap, rinci, dan jelas..

EP 11 SOP pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis sudah ada, Pelaksanaan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis sesuai
dengan prosedur/SOP
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Pelayanan Laboratorium.
SK tsb menetapkan :
EP 2 Hasil Pemantauan Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Yang Urgen/Gawat Darurat
sudah sesuai dengan waktu yang ditentukan krn pasien
tidak banyak
EP 3 Hasil Pemantauan Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Yang Urgen/Gawat Darurat
sudah sesuai dengan waktu yang ditentukan krn pasien
tidak banyak
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 Ada SOP untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik dan sudah dilaksanakan
sesuai SOP
SK tsb menetapkan :
EP 3 SOP untuk pelaporan hasil yang kritis dan

pemeriksaan diagnostik dan sudah dilaksanakan
sesuai SOP, dilaporkan langsung kepada dokter
SK tsb menetapkan :
EP 5 Ada dokumen bukti hasil monitoring dan tindak lanjut atas

hasil monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis,
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 Ada SK KaPusk Ttg Pelayanan Laboratorium.
SK
tsb sudah memberikan arah yang jelas ttg kebijakan
pelayanan laboratorium.
EP 2 1) Ada SK KaPusk Ttg Pelayanan Laboratorium
memberikan arah yang jelas ttg kebijakan pelayanan
laboratorium.
SK tsb belum
mengatur Batas Buffer-Stock Utk Melakukan Pemesanan
.
EP 3 1) Ada SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia.
SOP tsb sudah sesuai dg ketentuan/pedoman
Langkah2/Prosedur sudah lengkap, rinci, dan jelas.

.
EP 4 Ada pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
EP 5 Telusur/Observasi : Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
SK tsb menetapkan :
EP 2 Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai rujukan/normal
Namun isi Form tsb belum lengkap
EP 3 Ada :
Form/Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Luar yg memuat rentang nilai
EP 4 rujukan/normal.
Sudah pelaksanaan evaluasi (dan revisi) rentang nilai,
namun belum dilaksanakan secara berkala.
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Pelayanan Laboratorium
SK
tsb juga mengarahkan/mengatur ttg pengendalian mutu
.
EP 2 1)Ada SOP Kalibrasi dan Validasi
EP 3 .
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan/hasil kalibrasi
(validasi) alat ukur yang tidak berkala/teratur
EP 4 Ada SOP tindakan perbaikan jika ditemukan

penyimpangan
EP 5 Ada dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) terhadap pelayanan laboratorium oleh
BLK Surabaya
EP 6 Ada SOP Rujukan Laboratorium
Namun
SOP tsb belum sesuai ketentuan/pedoman.
EP 7 Ada dokumen bukti pelaksanaanLangkah2/Prosedur
Pemantapan Mutubelum
Eksternal (PME) terhadap pelayanan laboratorium oleh
BLK Surabaya
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 Telah disusun KAK Keamanan dan Keselamatan
Laboratorium Puskesmas Dawan II dan Panduan
Keselamatan Pasien
EP 2 Telah disusun KAK Keamanan dan Keselamatan
Laboratorium Puskesmas Dawan II dan Panduan
Keselamatan Pasien
EP 3 Ada dokumen bukti laporan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan, dari petugas laboratorium kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas belum
sesuai KAK yang dibuat
EP 4 1) Ada SK KaPusk Ttg Pelayanan Laboratorium sudah

memberikan arah yang jelas ttg kebijakan pelayanan
laboratorium .
EP 5 ada dokumen bukti pelaksanaan manajemen risiko:

identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 1) ada SOP Orientasi Untuk Prosedur dan Praktik
Keselamatan/Keamanan Kerja
EP 7 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 Ada SOP Penilaian dan Pengendalian Thd Penyediaan
dan Penggunaan Obat
SOP tsb sudah
EP 2 Langkah2/Prosedur
Ada SOP Penilaian dan Pengendalian Thd Penyediaan
dan Penggunaan Obat
SOP tsb sudah
Ada SK Ka Pusk Ttg Penanggungjawab Pengelolaan
Obat
EP 4 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Pelayanan Obat-obatan.
EP 5 Tersedia pelayanan obat 24 jam untuk pelayanan UGD

dan Poned.
EP 6 1) Ada Dokumen Formularium Obat Nasional.
.
EP 7 Ada dokumen bukti pelaksanaan Evaluasi dan Tindak
Lanjut Ketersediaan Obat Di Puskesmas dibandingkan
dengan Formularium Obat Puskesmas (yang ditetapkan
oleh Ka Pusk) belum dilakukan secara berkala
EP 8 pelaksanaan evaluasi belum dilakukan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan Formularium Obat
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Ketentuan Petugas Yang Berhak
Memberikan Resep
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Petugas Yang Menyediakan Obat
EP 3 Telusur : petugas obat yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat sudah memenuhi persyaratan sesuai
dalam SK
SK tsb memberikan arah yg jelas ttg

pelayanan obat-obatan di Puskesmas Dawan II.
EP 5 1) Ada SOP Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat

Yang Kedaluwarsa.
SOP tsb sudah sesuai dg ketentuan/pedoman.

Langkah2/Prosedur sudah
lengkap, rinci, dan jelas.
.
EP 6 Ada Dokumen bukti pelaksanaan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kab Klungkung, namun tidak secara teratur
EP 7 Ada SK Ka Pusk Ttg Pelayanan Obat-obatan.
SK tsb memberikan arah yg jelas ttg

EP 8 Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien
EP 9 Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya sudah diawasi dan
dikendalikan secara ketat'
Penyimpanan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang berbahaya dilakukan didalam lemari
yg mempunyai kunci ganda, dengan anak kuncinya
dipegang oleh 2 petugas.
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 Ada SOP Penyimpanan Obat
EP 2 Telusur/Observasi Lapangan : penyimpanan obat SOP sudah

tsb
sesuai dgn persyaratan.
sudah sesuai dg ketentuan/pedoman.
EP 3 1) Ada SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan
Pelabelan
Langkah2/Prosedur sudah lengkap, rinci, dan jelas.

Prosedur/Langkah2
memuat :
a.
pemberian label/etiket yg berisi :
- nama,

Pelabelan

Prosedur/Langkah2
memuat :
a.
- nama,

Pelabelan

EP 6 Telusur : Observasi Petugas Obat melaksanakan SOP
Prosedur/Langkah2
Pemberian
memuat : Obat Kepada Pasien dan Pelabelan dengan
benar
a.
- nama,
EP 8 Telusur/Wawancara Petugas Obat : Obat

SK tsbsesuai
kedaluwarsa/rusak dikelola juga mengatur
kebijakanttg
dan
Penanganan
prosedur. Obat Yang Kedaluwarsa/Rusak
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 Ada SOP Pelaporan Efek Samping Obat
. SOP
EP 2 sesuai
Ada SOPdg ketentuan/pedoman
Pelaporan Efek Samping Obat
SOP
sesuai dg ketentuan/pedoman 2) Ada SOP
EP 3 Penanganan
1) Ada SK KaObat
PuskYang Kedaluwarsa/
Ttg Pelayanan Rusak;
Obat-obatan.
SOP tsb sudah sesuai dg

ketentuan/pedoman. SK tsb juga mengatur ttg
Langkah2/Prosedur
Penanganan Kejadian sudah
Tidak Diinginkan lengkap,
(KTD) dalamrinci,
EP 4 dan
Ada jelas.
pemberian obat, termasuk
SOP Pelaporan Efekkejadian
Samping effek
Obatsamping
,Tidakobat.
ada
kejadian efek samping obat
.
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 2) Ada SOP Pelaporan Efek Samping
Ada SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan
Obat
Pemberian Obat (KPC, KTC, KNC, KTD)
SOP tsb sudah sesuai dg
ketentuan/pedoman
Langkah2/Prosedur cukup rinci/lengkap
EP 2 Pelaksanaan penanganan dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC dipandu oleh SOP yang jelas
dan dilaporkan kepada Tim keselamatan Pasien.
EP 3 Ada SK Ka Pusk Ttg petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
KNC dan KTD Pemberian Obat.
EP 4 Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC,

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Dianalisis dan
di tindak lanjuti utk perbaikan pelayanan puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
SK
tsb mengatur ttg jenis obat emergensi pada unit-unit
emergensi
SK tsb juga mengatur ttg

EP 3 Ada. dokumen obat
penyimpanan (check list) bukti pelaksanaan monitoring
emergensi
obat emergensi dan penggantian
. setelah digunakan.
Jumlah
2) Ada SOP
Penyediaan Obat Emergensi
KRITERIA 8.3.1. 2) Ada SOP Ttg
EP 1 Penyimpanan Obat Emergensi
TDDDi Unit Kerja.
SOP
EP 2 TDD
tsb sudah sesuai dg ketentuan/pedoman
Jumlah
SOP tsb sudah sesuai
KRITERIA 8.3.2. dg ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur sudah
EP 1 lengkap, rinci, dan jelas. TDD
TDD sudah lengkap, rinci, dan
jelas.
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
EP 6 TDD
EP 7 TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
.
EP 5 TDD 3) Ada
Jumlah Daftar Obat Emergensi Di Unit2 Pelayanan.
KRITERIA 8.3.4. .
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
Jumlah
3) Telusur ;
Obat emergensi tersedia di unit2 pelayanan sesuai SK
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
TDD
EP 2
TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
EP 6 TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
EP 6 TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 TDD
EP 2 TDD
EP 3 TDD
EP 4 TDD
EP 5 TDD
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1) Ada Klasifikasi Diagnosis Sbg Acuan (ICD X)
.
EP 2 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Standarisasi Kode Klasifikasi
Diagnosis dan Terminologi Lain yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
.
EP 3 Ada Daftar singkatan2 baku yg digunakan sesuai dgn

2) Ada Data 10 besar penyakit pada tahun 2016
standar nasional,
yang dapat dijadikan acuan utk penetapan terminologi
lain.
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1) SK Ka Pusk Ttg Pengelolaan Rekam Medis
EP 2 Telusur : Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan, sepenuhnya dipahami/dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
EP 3 Ada dokumen bukti (hasil penilaian).bahwa akses petugas

thd informasi medis telah dilakukan sesuai dengan
2) Ada dan
kebijakan SOPprosedur.
Akses Petugas Terhadap Informasi Medis.
EP 4 SOP tsb sudah
Telusur : petugas rekam medis sudah sepenuhnya
sesuai dg ketentuan/pedoman
memahami bahwa untuk akses thd informasi medis, harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
Langkah2/Prosedur lengkap/rinci
informasi sesuai SOP yg berlaku
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK Ka Pusk Ttg Pengelolaan Rekam Medis
SK tsb a.l. mengatur ttg

bagaimana metoda identifikasi dalam Rekam Medis.
EP 2 1) Sudah ada (penggunaan) sistem pengkodean,
penyimpanan secara rinci dan jelas sehingga
memudahkan petugas untuk menemukan rekam medik
pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien
EP 3 SK Ka Pusk Ttg Pengelolaan Rekam Medis
SK tsb a.l. mengatur

penyimpanan berkas Rekam Medis dengan kejelasan
masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1) Ada Form Rekam Medik (RM)
EP 2 dokumen bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, belum dapat mencerminkan
data yang dapat dievaluasi dan analisa sehingga hasil
tidak dapat tindak lanjutnya
EP 3 Ada SOP Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis .
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 Ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan kondisi fisik
lingkungan Puskesmas.
Namun dokumen/bukti
EP 2 pelaksanaan pemantauan kondisi fisik lingkungan belum
Ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan Instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi, gas.
Namun
dokumen/bukti pelaksanaan pemantauan instalasi air,
kualitas air, belum dapat menggambarkan apa yang
EP 3 1) Tersedia sarana : APAR untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran.
Namun jumlah APAR belum mencukupi/sesuai standar.
.
EP 4 1) Ada SK Ka Pusk Ttg inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Namun SK tsb belum

jelas memberi arah kebijakan ttg inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat,

tidak dilakukan secara teratur dan terjadual dan tidak
didokumentasikan dgn baik.
EP 6 Ada Dokumen bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan,
Namun
dokumen tsb tidak lengkap
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Pengelolaan Bahan Berbahaya.
SK tsb mengatur a.l. ttg inventarisasi, pengelolaan,

EP 2 1) Ada SK Ka dan
penyimpanan Puskpenggunaan
Ttg Pengelolaan
bahanLimbah Berbahaya.
berbahaya.
SK tsb mengatur a.l. ttg pengendalian dan pembuangan

.
limbah berbahaya
2) Ada
EP 3 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan,
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penggunaan bahan berbahaya
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Namunn
SOP tsb belum sesuai dgn ketentuan/pedoman.
EP 4 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan,
Langkah2/Prosedur
evaluasi belum
dan tindak lanjut lengkap,
terhadap rinci, dan jelas.
pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Ada dokumen Rencana/Program Utk Menjamin
Lingkungan Fisik Yang Aman
Namun dokumen tsb belum lengkap.
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 Ada dokumen Program Utk Menjamin Lingkungan Fisik
Yang Aman.
Namun dokumen tsb

belum lengkap.
EP 4 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Manajemen Keamanan
Lingkungan Dan Peralatan
EP 2 Ada SOP Sterilisasi Alat .

EP 3 Tidak ada dokumen bukti dilakukan pemantauan
pelaksanaan SOP, secara berkala.
2)
Ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 4 Belum ada SOP Penanganan Bantuan Peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 Ada Daftar Inventaris Peralatan di Puskesmas (ASPAK)
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi , belum ada jadwal alat yang
perlu di kalibrasi dan alat yg membutuhkan
servis/perawatan
EP 3 Ada SOP Kontrol, Testing, dan Perawatan Peralatan
Klinis , belum ada jadwal perawatan alat secara rutin,
kontrol dan testing
EP 4 Belum ada dokumen hasil pemantauan, namun belum
lengkap
EP 5 1) Ada SK Ka Pusk Ttg penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 2) Ada
1) Ada Pola Ketenagaan Di Pelayanan Klinis SOP
(mulai tahap
penggantian dan perbaikan
Pendaftaran sampai alat yang rusak
Rujukan)
EP 2 1) Belum Ada SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga Pemberi

Layanan Klinis.
.
2) Ada
dokumen hasil penilaian kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan.
EP 3 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Tim Kredensial
EP 4 1) Ada dokumen bukti dilakukan pemetaan kompetensi
petugas pemberi layanan klinis, yg digunakan utk upaya
meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
.
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1) Belum ada SOP Penilaian Kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis,
.
EP 2 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis.
EP 3 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Kewajiban Tenaga Klinis Utk

Berperan Aktif Dlm Upaya PMKP.
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis, berupa : pengumuman di dinding, Surat
Pemberitahuan
EP 2 Ada dukungan dari manajemen Puskesmas (pemberian
ijin) bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut,.
EP 3 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja thd petugas yg
mengikuti dik/lat.
EP 4 Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pendidikan

dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Uraian Tugas, Hak, Wewenang, dan
Tanggungjawab setiap tenaga klinis
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Pendelegasian Wewenang . Belum

ada SOP untuk melaksanakan proses pendelegasian
wewenang
EP 3 Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
njang Layanan Klinis (MPLK).
LANGKAH METODE
REKOMENDASI PEMENUHAN EP PERBAIKAN
pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut.
1) Agar melengkapi Form/Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium,
Dengan
menambahkan :
- Jam Penerimaan Permintaan :

, dan

pemantauan penggunaan APD, secara berkala terhadap
seluruh tenaga kesehatan
Agar memperbaiki SOP Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun Dan Limbah Medis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium.
SOP tsb harus sesuai
ketentuan/pedoman.
Sosialisasikan SOP pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis kepada seluruh
staf puskesmas Dawan II
SK tsb mengatur dan menentukan mengatur Batas
Buffer-Stock Utk Melakukan Pemesanan
Agar melengkapi isi Form Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium,
Dengan menambahkan :
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan

kegiatan evaluasi (dan revisi) thd rentang nilai, secara
berkala.
Agar memperbaiki SOP Pengendalian Mutu Pelayanan

Laboratorium
SOP tsb
harus sesuai dgn ketentuan/pedoman
Langkah2/Prosedur harus lengkap, rinci, dan jelas.

kalibrasi (validasi) alat ukur secara berkala dan dibuat
jadwal untuk semua alat

kegiatan kalibrasi (validasi) alat ukur secara
berkala/teratur.
Agar memperbaiki SOP Rujukan Laboratorium
SOP tsb harus sesuai ketentuan/pedoman.

Langkah2/Prosedur
Agar Petugas Laboratorium membuat laporan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan, kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas,
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
kegiatan Evaluasi dan Tindak Lanjut Ketersediaan
Obat Di Puskesmas dibandingkan dengan
Formularium Obat Puskesmas)
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan Formularium Obat Puskesmas
secara berkala.
(Apabila ada kejadian Efek Samping Obat) Agar
melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan tindak
lanjutnya
1) Agar SK Ka Pusk Ttg Pengelolaan Rekam Medis
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan :
- penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

kegiatan pemantauan lingkungan fisik Pusk secara
lengkap/rinci dan berkala.

kegiatan pemantauan Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain, secara
berkala/terjadual. Dan tercapai sesuaidgn tujuan
1) Agar menambah jumlah APAR sesuai dgn standar.
1) Agar memperbaiki SK Ka Pusk Ttg inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
SK
tsb harus jelas memberi arah kebijakan ttg inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan

kegiatan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat, dilakukan secara teratur dan terjadual,

kegiatan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat, dilakukan secara teratur dan terjadual,
Agar
memperbaiki SOP inventarisasi, pengelolaan,
Agar memperbaiki
penyimpanan SOP pengendalian
dan penggunaan bahan dan pembuangan
berbahaya
limbah berbahaya.
SOP tsb harus sesuai dgn ketentuan/pedoman.
dgn ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur
Langkah2/Prosedur harus lengkap, rinci, dan
harus
jelas. lengkap, rinci, dan jelas.

kegiatan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
kegiatan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
1) Agar membuat Dokumen Lengkap
Rencana/Program Utk Menjamin Lingkungan Fisik
Yang Aman
Dokumen tsb dapat menjelaskan secara lengkap, tentang

:
-
Input : Kebijakan, Strategi, Sumber Daya
- Proses : P1 - P2 - P3 (P1 : Perencanaan -

P2 : Penggerakan, Pelaksanaan - P3 : Pengawasan,
Pengendalian, Penilaian)
- Output :
hasil yg diharapkan/ingin dicapai
- Outcome,
1) Agar membuat Dokumen Lengkap
Rencana/Program Utk Menjamin Lingkungan Fisik
Yang Aman
Dokumen tsb dapat menjelaskan secara lengkap, tentang

:
-
Input : Kebijakan, Strategi, Sumber Daya
- Proses : P1 - P2 - P3 (P1 : Perencanaan -

P2 : Penggerakan, Pelaksanaan - P3 : Pengawasan,
Pengendalian, Penilaian)
- Output :
hasil yg diharapkan/ingin dicapai
- Outcome,

kegiatan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

pemantauan pelaksanaan SOP Sterilisasi, secara
berkala.
Agar membuat SOP Penanganan Bantuan Peralatan
SOP tsb
harus sesuai dgn ketentuan/pedoman
rinci/lengkap..
Buat jadwal alat yang perlu di kalibrasi dan alat yg

membutuhkan servis/perawatan, dan
dokumentasikan hasil kalibrasi alat/ hasil servis alat
Buat jadwal perawatan alat secara rutin, kontrol dan

testing, laksanakan sesuai ketentuan dan pedoman yang
berlaku
pemantauan pelaksanaan SOP Kontrol, Testing, dan
Perawatan Peralatan Klinis, dengan lengkap
1) Agar membuat SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga

Pemberi Layanan Klinis.
.
2)
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan secara
lengkap kegiatan penilaian kualifikasi tenaga untuk
1) Agar memperbaiki SOP Kredensial.
SOP tsb harus sesuai dgn ketentuan/pedoman

1) Agar membuat SOP Penilaian Kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis,
SOP tsb harus sesuai dgn

ketentuan/pedoman
rinci/lengkap.
.

kegiatan evaluasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis.

kegiatan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja thd petugas yg mengikuti pendidikan/latihan.
Agar membuat SOP pendelegasian wewewnang shg
proses pendelegasian dapat berjalan sesuai kebijakan
yang berlaku

kegiatan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan

kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
KRITERIA 9.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Kewajiban Tenaga Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien,
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Indikator Mutu
Layanan Klinis.
EP 3 Ada dokumen hasil pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis.
EP 4 Ada dokumen/data bukti bahwa Pimp Pusk dan

Tenaga Klinis melaksanakan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis, belum secara berkala dan semua indikator
mutu.
EP 5 Ada dokumen/data hasil identifikasi thd KPC, KTC,
KNC, dan KTD, dari Sasaran Keselamatan Pasien.
EP 6 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Penanganan KPC, KTC, KNC,
KTD.
EP 7 Ada dokumen laporan kesalahan pemberian obat,

dilakukan identifikasi, analisis, dan tindak lanjut belum
sesuai dgn SOP dan keterlibatan tim Keselamatan
Pasien
EP 8 1) Belum ada Panduan Manajemen Risiko Klinis
EP 9 Dokumen/data hasil identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut thd risiko-risiko yg mungkin terjadi pd
pelayanan klinis, belum lengkap
EP 10 Dokumen Rencana/Program Keselamatan Pasien
belum sesuai ketentuan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis
EP 2 Telusur : Observasi dan Wawancara petugas : budaya

mutu dan keselamatan pasien mulai diterapkan dalam
pelayanan klinis.
EP 3 Ada dokumen bukti peran/keikutsertaan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain: mengikuti
rapat/pertemuan yg membahas PMKP.
Dokumen (rekam
implementasi) berupa D-U-N Rapat/Pertemuan :
Jumlah
- Daftar
Hadir,
- Undangan,
- Notulensi.
Didalam
notulensi : ada catatan/bukti bahwa para tenaga klinis
berperan aktif yg ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
EP 1 Ada dokumen Rencana/Program PMKP.
Namun dokumen tsb belum

lengkap (baru tersedia dokumen Rencana/Program
Peningkatan Mutu, yang belum lengkap).
EP 2 Ada dokumen Rencana/Program PMKP.
Namun dokumen tsb belum

lengkap (baru tersedia dokumen Rencana/Program
Peningkatan Mutu, yang belum lengkap).
EP 3 Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan2 Program
PMKP. belum sesuai dengan rencana
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Telah dilakukan Identifikasi Fungsi dan Proses
Pelayanan untuk menentukan Pelayanan Yang Prioritas
Untuk Diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
(3H-1P).
EP 2 Ada dokumen (papan di dinding) bukti Komitmen
Bersama Seluruh Staf Puskesmas dan Lintas Sektor yg
ditandatangani
EP 3 Telusur : Wawancara tenaga klinis dan manajemen,
cukup memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis Puskesmas (PMKP).
EP 4 1) Telah dilakukan Identifikasi Fungsi dan Proses
Pelayanan untuk menentukan Pelayanan Yang Prioritas
Untuk Diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
(3H-1P).
EP 5 Ada dokumen Rencana/Program Perbaikan Area
Prioritas.
EP 6 Tidak ada dokumen/bukti kegiatan perbaikan Pelayanan

Klinis telah dilaksanakan sesuai dengan rencana.
EP 7 Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis.
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1
EP 2 Ada referensi yang dijadikan acuan dari SOP-SOP

Pelayanan Klinis tsb :
- Permenkes 5 Tahun 2014 Ttg Panduan

Praktik Klinis Bagi Dokter Di FKTP
- Pedoman Pemeriksaan
Fisik Diagnostik,
EP 3 Ada referensi yang dijadikan acuan dari SOP-SOP

Pelayanan Klinis tsb :
- Permenkes 5 Tahun 2014 Ttg Panduan

Praktik Klinis Bagi Dokter Di FKTP
- Pedoman Pemeriksaan
Fisik Diagnostik,
EP 4 Ada SOP Penyusunan Standar/Prosedur Layanan Klinis.

Namun SOP tsb
belum sesuai ketentuan/pedoman.
EP 5 Langkah2/Prosedur belum lengkap,

Tidak ada dokumen/bukti pelaksanaan evaluasi apakah
penyusunan standar/prosedur sudah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Indikator Mutu
Layanan Klinis.
EP 2 Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Sasaran-sasaran
Keselamatan Pasien.
SK tsb menjelaskan Sasaran2 Keselamatan

Pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran, yaitu
meliputi :
1. kesalahan identifikasi pasien,
2. tidak terjadinya komunikasi yg efektif dlm

EP 3 Ada dokumen bukti dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis, namun belum lengkap (belum lengkap mencakup
aspek2 : penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial)
EP 4 Tidak ada dokumen/data hasil pengukuran terhadap

kondisi/kejadian (KPC, KTD, KNC, dan KTD) dari
indikator-indikator keselamatan pasien, yang meliputi :
1. kesalahan identifikasi pasien,
2. tidak terjadinya komunikasi yg efektif

dlm pelayanan klinis,
3. kesalahan
pemberian obat,
4.
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Ada SK Ka Pusk Ttg Penetapan Target Mutu
Layanan Klinis.
.
EP 2 Ada dokumentasi proses/kegiatan (Rapat) pembahasan
PMKP.
Dokumen berupa
D-U-N :
-
Daftar Hadir
- Undangan
- Notulensi Lengkap.
EP 3 Ada dokumentasi proses/kegiatan (Rapat) pembahasan

PMKP.
Dokumen berupa
D-U-N :
-
Daftar Hadir
- Undangan
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ada dokumen/data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
EP 2 Ada dokumen/data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien, Namun data tsb belum lengkap dan
belum dikumpulkan secara periodik/berkala.
Namun data tsb belum lengkap(Barudan

tersedia
EP 3 Ada
data dokumen/data
belummutu mutu
layanan klinis
dikumpulkan secaralayanan
yg belumklinis dan keselamatan
lengkap)
periodik/berkala.
pasien,
(Baru tersedia
data mutu layanan klinis yg belum lengkap)
Namun data tsb belum lengkap dan
belum dikumpulkan secara periodik/berkala.
Jumlah
(Baru tersedia
KRITERIA 9.4.1. data mutu layanan klinis yg belum lengkap).
Data tsb belum
dilakukan analisisFAKTA
secaraDAN
tajamANALISIS
dan lengkap.
EP 1 Ada struktur organisasi PMKP namun belum ada
kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 Tim PMKP belum berfungsi dengan baik karena belum

jelas uraian tugas dan tanggung jawabnya.
EP 3 Ada struktur organisasi PMKP namun belum ada
kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 4 1) Ada dokumen Rencana/Program PMKP.
Namun dokumen tsb belum lengkap.
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dokumen/data pelaksanaan .monitoring kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dilakukan secara teratur dan periodik.
2)
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan2
Program PMKP.
EP 2 Ada dokumen/data bukti pelaksanaan kegiatan analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 Ada dokumen/data bukti pelaksanaan kegiatan analisis
untuk menetapkan penyebab masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 4 Ada dokumen Rencana/Program Perbaikan Mutu,
EP 5 Dokumen Rencana/Program Perbaikan Mutu belum
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 Ada kejelasan siapa yang menjadi Penanggungjawab
utk melaksanakan kegiiatan perbaikan yg direncanakan.
EP 7 Ada kejelasan yang menjadi Penanggungjawab utk
memantau pelaksanaan kegiiatan perbaikan yg
direncanakan.
EP 8 Ada dokumen bukti tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Belum ada dokumen bukti dilakukan pencatatan
pasien
EP 2 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
evaluasi thd hasil penilaian (dg menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan)
EP 3 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
tindaklanjut thd hasil perbaikan.
EP 4 Belum ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan2 upaya
pasien,
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1) Belum ada kebijakan (SK) Ka Pusk Ttg Distribusi
Informasi dan Komunikasi Hasil-hasil PMKP.
EP 2 1) Belum ada dokumen bukti pelaksanaan penyampaian
informasii proses dan hasil kegiatan PMKP kepada

semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis .
2)
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan penyampaian
informasii proses dan hasil
kegiatan PMKP kepada semua lapisan masyarakat
EP 3 Tidak ada dokumen bukti dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan penyampaian/distribusi informasii tentang
proses dan hasil kegiatan PMKP kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tersebut.
EP 4 Ada dokumen pelaporan hasil Program PMKP ke Dinas

Kesehatan Kab Klungkung,
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
s dan Keselamantan Pasien (PMPK).
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Sebaiknya didalam SK Ka Pusk Ttg Penetapan Indikator

Mutu Layanan Klinis, indikator-indikator tsb disusun secara
berurutan, mulai tahap Pendaftaran sampai dengan tahap
Rujukan.
Agar melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dengan lengkap dan secara berkala.
Sebaiknya dokumen hasil

pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis,
Agar melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dengan lengkap dan secara berkala.
Sebaiknya dokumen hasil

pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis,

identifikasi, analisis, dan tindak lanjut thd risiko
(Kondisi Potensial Cedera, KPC) dalam pelayanan klinis,
secara lengkap dan berkala. Sesuai SOP dan
penanganan melibatkan Tim Keselamatan Pasien

secara lengkap dan berkala.

secara lengkap dan berkala.
1) Agar menyusun Dokumen Lengkap Rencana/Program
Keselamatan Pasien, yang :
a. disusun berdasarkan hasil Identifikasi dan

Analisis Risiko (KPC) serta adanya kejadian KTC, KNC,
dan KTD,
.
b. disusun secara lengkap
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Evaluasi dan Perbaikan Perilaku Dlm Pelayanan Klinis
Thd Semua Tenaga Klinis dalam pelayanan klinis, secara
berkala.
REKOMENDASI
Agar menyusun Dokumen Lengkap Rencana/Program
PMKP.
Dokumen tsb harus
menjelaskan secara lengkap dari Program PMKP.

PMKP. Dibuat jadwal dengan kejelasan pelaksanaan
sasaran yang akan dituju sesuai ketentuan yang berlaku
Agar menyelenggarakan dan mendokumentasikan

Program/Kegiatan PMKP (P1-P2-P3) dengan baik, yaitu :
a. Melakukan Perencanaan (P1) dg

matang.
b. Melakukan Penggerakan-
Pelaksanaan (P2) yg tepat sesuai rencana.
c. Melakukan
Pengawasan-Pengendalian-Penilaian (P3)/Evaluasi dg ketat.
d. Melakukan Tindak Lanjut
atas hasil P3/Evaluasi
Agar P1-P2-P3 Program PMKP dilakukan LANGKAH PEMENUHAN
berkelanjutan mengikutiREKOMENDASI
siklus PDCA. EP
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan dan mendokumentasikan seluruh kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana.
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Agar memperbaiki SOP Penyusunan Standar/Prosedur

Layanan Klinis
ketentuan/pedoman.
evaluasi terhadap penyusunan standar/prosedur apakah
sudah sesuai dengan prosedurPenyusunan SOP Layanan
Klinis tsb sudah sesuai dengan prosedur
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
pengukuran mutu layanan klinis.
Pengukuran harus lengkap mencakup aspek :

pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien, secara lengkap dan berkala.
Sebaiknya dokumentasi/data hasil kegiatan

pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
tsb disusun menggunakan :
Form Data
Keselamatan Pasien (KP) yg tdd kolom2 :
- Nomor
- Jenis Sasaran
Keselamatan Pasien
- Klasifikasi
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
Agar mendokumentasikan proses/kegiatan penetapan target
PMKP yg telah mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Dokumen berupa D-U-N :
- Daftar Hadir
- Undangan
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang lengkap dan secara periodik/berkala.

pengumpulan data Sebaiknya data klinis
mutu layanan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan
keselamatan
pasien yang pasien
lengkapdikumpulkan
dan secaradan dicatat dengan
periodik/berkala.
menggunakan Form-Form :
Sebaiknya data mutu layanan klinis dan

Agar melakukan
keselamatan analisis
pasien yang tajam
dikumpulkan dandan lengkap
dicatat thd data
dengan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
menggunakan Form-Form : a) Form Data Peningkatan kmdn
menentukan
Mutu (PM) tdd rencana
kolom2dan : langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
- Nomor
a) Form Data Peningkatan
Mutu (PM) tdd kolom2 :
-
- Nomor
Jenis Pelayanan Klinis
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
-
Agar
Jenis membuat
Pelayanan SK Ka Pusk Ttg Tim Peningkatan Mutu dan
Klinis
- Indikator
Keselamatan Mutu
Pasien Klinisdengan kejelasan siapa
(PMKP)
penanggungjawab dan kejelasan uraian tugas.
Agar membuat -SK Ka Pusk Ttg Tim Peningkatan Mutu dan

Target/Standar
- Indikator
Keselamatan Mutu
Pasien Klinisdengan kejelasan siapa
(PMKP)
- Hasil/Capaian
- Target/Standar
- Masalah/Kesenjangan
- Hasil/Capaian
Agar membuat SK Ka Pusk Ttg Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dengan kejelasan siapa
PMKP.
Dokumen tsb harus
menjelaskan secara lengkap, tentang :
- Input : Kebijakan, Strategi,

Sumber Daya
- Proses : P1 - P2 - P3 (P1 : LANGKAH PEMENUHAN

REKOMENDASI
Perencanaan - P2 : Penggerakan, Pelaksanaan - P3 : EP
Pengawasan, Pengendalian, Penilaian)
monitoring thd pelaksanaan kegiatan2 PMKP, secara -
Output : hasil yg diharapkan/ingin dicapai
teratur/berkala.
.
- Outcome,
Untuk dokumentasi/bukti monitoring

- Benefit,
kegiatan2 Peningkatan Mutu Layanan Klinis, dapat
dan
menggunakan Form Data Mutu Pelayanan Klinis, tdd
kolom2 :
- Nomor
- Impact.
- Jenis Pelayanan Klinis

dari Program PMKP.
- Indikator Mutu Klinis
Program PMKP
- Target/Standar
terdiri dari berbagai kegiatan (P1 - P2 - P3).
- Hasil/Capaian
Selanjutnya, untuk setiap Kegiatan PMKP disusun

Kerangka Acuan Kegiatan KAK) yang menjelaskan- 6W 2H
(what/apa, why/mengapa,
Masalah/Kesenjangan who/siapa pelaksana,
whom/siapa sasaran, where/dimana, when/bilamana,
how/bagaimana, how much/berapa)
Kemudian
KAK tsb disusun mengikuti sistematika yang berlaku (yang
tdd : PENDAHULUAN, LATAR BELAKANG, TUJUAN,
SASARAN, dst...dst).
Dibuat juga
Jadual Kegiatan Lengkap.
Perbaikan Mutu.
. Dokumen tsb
dapat menjelaskan secara lengkap, tentang : 2) Agar
melaksanakan dan mendokumentasikan seluruh
kegiatan2 Program/Kegiatan PMKP dengan baik, sesuai
dgn rencana.
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
evaluasi thd hasil penilaian (dg menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) untuk
menilai adanya perbaikan.
tindaklanjut thd hasil perbaikan.
Agar melaksanakan dan mendokumentasikan seluruh
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
LANGKAH PEMENUHAN
REKOMENDASI EP
1) Agar membuat SK Ka Pusk Ttg Distribusi Informasi
dan Komunikasi Hasil-hasil PMKP.
.
kegiatan Penyampaian/Distribusi Informasi Ttg Proses
dan Hasil Kegiatan PMKP, kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
Dokumen (rekam implementasi) dapat berupa D-U-N

Rapat/Pertemuan :
- Daftar Hadir,
- Undangan,
-
Notulensi.

evaluasi terhadap pelaksanaan penyampaian/distribusi
informasii tentang proses dan hasil kegiatan PMKP kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis tersebut.



KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

Pps Reakre Admen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps Reakre Admen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

Kriteria 1.1.3. LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 2 RPK yang ditetapkan sudah berdasrkan

EP 4 RUK Dan RPK terintegerasi dengan Upaya di

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 2 pengguna pelayanan masih belum obeservasi langsung ke masyarakat/pengguna

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 2 Penyampaian informasi dan sosialisasi Puskesmas Sebaiknya selalu menyampaikan kegiatan

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 3 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 3 Pelakasnaan kegiatan sudah berdasarkan

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 1 Koordinasidan integrasi sudah dilakukan

EP 7 Prbaikan alur kerja sudah dilaksanakan

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 1 Mekanisme yang dilakuna dalam menerima

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 1 Mekanisme yang dilakukan oleh kepala

EP 3 Indikator yang digunakan sudah sesuai

LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

EP 1 Hasil penilaian kinerja sudah di umpan

EP 3 Hasil penilaian kinerja sudah digunakan

EP 2 Analisis pendirian puskesmas sudah mempertimbangkan

EP 3 Pendirian puskesmas sudah memperhatikan Rasio jumlah

EP 4 ijin oprasional puskesmas sudah ada

KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan permanen

KRITERIA 2.1.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 sudah sesuai dengan persyaratan minimal kebutuhan

EP 1 sarana prasarana puskesmas sudah mengacu PMK 75, tetapi

EP 2 Jadwal pemeliharaaan sarana prasarana sudah dibuat dan

KRITERIA 2.1.5. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Peralatan medis dan dnon medis sudah tersedia sesuai

EP 2 Pemeliharaan untuk alat medis dan non medis sudah

KRITERIA 2.2.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Memiliki persyaratan yang ditetapkan oleh PMK 75 tetapi

EP 4 Bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sudah

KRITERIA 2.2.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Analisis kebutuhan tenaga dilakukan dengan ABK tenaga

KRITERIA 2.3.1. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.2. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.3. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.4. FAKTA DAN ANALISIS

EP 5 ada dokumen bukti kompetensi pengembangan pengelola

KRITERIA 2.3.5. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Setiap karyawan baru dan lama sudah dilakukan orientasi

KRITERIA 2.3.6. FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 SOP pencatatan pelaporan sudah ada

KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.9. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.10. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Dokumen identifikasi pihak terkait sudah ada di puskesmas

EP 2 Penetapan peran dari pihak terkait sudah disesuaikan

KRITERIA 2.3.11. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.12. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Ketetapan komunikasi internal sudah diputuskan bagi

KRITERIA 2.3.13. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Kajian untuk menilai dampak negatif untuk penyelenggaraan

EP 2 Ketentuan pengelolaaan resiko akibat penyelenggaraan