Rekom Puskesmas Pamarican

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Pamarican (P3207120201)

Kabuaten/Kota : Ciamis
Tanggal : 18-22 September 2018
Surveior : Syawaluddin,SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Dalam menetapkan jenis- jenis pelayanan Sebaiknya SK mencantumkan semua jenis-jenis
disediakan berdasarkan prioritas berdasarkan dari ada sk namun Sknya perlu pelayanan dan dalam hal mengigat harus jelas referensi
direvisi dan penetapannya Jenis-Jenis yang diambil serta dalam menentukan jenis-jenis
Pelayanan belum berdasarkan kebutuhan pelayanan hars berdasarkan dari kebutuhan
masyarakat. masyarakat dan skala perioritas permasalahannya.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. disediakan dalam bentuk, antara lain:
Leaflet, Papan Informasi,Brosur, Benner,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Adanya komunikasi lewat Pertemuan lintas sebaiknya semua komunikasi dengan masyarakat terus
dengan masyarakat. sektor, melalui kotak saran, Survey ditingkatkan untuk peningkatan pelayanan di
kepuasan pelangan, tatap muka langsung, puskesmas dan ada penangung jawab menjalin
dan namun belum berjalan dengan baik. komunikasi dengan masyarakat harus jelas agar dapat
tercatat dengan baik hasil kumunikasi dengan
masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Dalam penyampaian informasi tentang semua informasi dari masyarakat sebaiknya dicatat
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan masyarakat untuk dapat dibahas dan ditindak lanjuti
dilakukan melalui : kotak saran dan survey
survei atau kegiatan lainnya. pelangan.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun dalam penyusunan RUK dan RPK belum sebaiknya penyusunan RUK dan RPKdi di analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dianalisa berdasarkan kebutuhan masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat dan dibahas lagi
dan belum di bahas hasilnya dengan dengan masyarakat tentang perencanaan kegiatan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat yang akan dilaksanakan dipuskesmas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Dalam penyelarasan pelaksanaan kegiatan sebaiknya disusun sesuai dengan kebutuhan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara antara kebutuhan dan harapan masyarakat masyarakat
dilaksanakan dengan survey pelanggan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, namun belum sesuai dengan visi, misi dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas fungsi puskesmas dan belum disusun
berdasarkan kebutuhan masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Dalam melakukan umpan balik mengunakan Sebaiknya dilibatkan secara aktif pengguna layanan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang kotak saran, Lokmin, namun belum
melibatkan secara aktif penguna layanan.
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan adanya SOP indentifikasi dan indentifikasi sebaiknya dalam prosedur SOP harus jelas siapa yang
masyarakat tentang mutu pelayanan dilakukan melalui Kotak saran, dan mengerjakan, dimana, kapan dan mengapa.
Survey.namun pada prosedur harus jelas
sesuai dengan persyaratan pembuatan SOP
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada ketentuan dalam menanggapi harapan sebaiknya kounsioner harus mengambarkan tentang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam peningkatan mutu yang akan ditingkatkan.
rangka memberikan kepuasan bagi
memberikan kepuasan bagi pengguna pengguna pelayanan dengan adanya
pelayanan. dokumen kousener kepuasan dan hasil
perekapan pada setiap kegiatan. Namun
konsioner belum mengambarkan tentang
peningkatan mutu
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Adanya identifikasi peluang pengembangan sebaiknya semua hasil masukan dilakukan identifikasi
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dengan cara pelanggan menyampaikan untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan dalam
melalui Kotak saran, lokmin, kemudian meningkatkan mutu.
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk diidentifikasi oleh tim mutu dan dilakukan
perbaikan tindak lanjut oleh pimpinan puskes. Namun
belum terlaksana dengan baik.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada di buat tentang inovasi Program namun Sebaiknya didorong adanya inovasi program
pengembangan pelayanan, dan diupayakan belum di pahami dan belum berproses berdasarkan hasil dari proses PDCA dan harus
sesuai dengan PDCA dipahami tentang apa itu inovasi program
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Dalam pelayanan ada beberapa sudah Sebaiknya pengembangan teknologi untuk
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mengunakan teknologi dalam meningkatkan memudahkan dalam pelayanan dilakukan dengan
pelayanan. proses PDCA
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada penyusunan RUK hanya di bahas Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sebaiknya dibahas
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan melalui rapat staf dan pimpinan puskes dan dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
belum dianalisis sesuai dengan kebutuhan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK sudah disusun disesuaikan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang tersidia dari dinas kesehatan.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Dalam penyusunan RUK dan RPK dengan dalam penyusunan perencanaan Puskesmas harus
lintas program dan lintas sektoral. lintas program dan lintas sektoral baru ada keselarasan rencana dengan informasi
dimulai direncanakan untuk melibatkan
lintas program dan lintas sektor. kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas serta ada Notulen rapat dan
dokumentasinya
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK belum Terintegrasi baik UKM Sebaiknya RUK dan RPK terintegrasi baik UKM
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. maupun UKP namun dalam pelaksanaan maupun UKP
kegiatan sudah mulai dicoba untuk di
integrasikan
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Belum ada kesesuaian antara RPK dan RUK Sebaiknya perencanaan lima tahun harus disusun

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dalam rencana Lima Tahun karena rencana untuk acuan dalam pelaksanaan RPK dan RUK
lima tahun belum disusun
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahun berjalan.
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan monitoring dilakukan melalui telaah Laporan sebaiknya monitoring dilaksanakan secara
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung hasil kegiatan per bulan, Lokmin Bulanan berkesinambungan.
dan dilakukan survervisi secara langsung.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Namun monitoring belum berjalan dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai baik.
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada indikator Berdasarkan SK tentang dalam SK penetapan indikator harus jelas indikator dan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Penetapan indikator Monitoring dan target apa saja yang harus dicapai dipuskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas namun perlu
pencapaian hasil pelayanan. diperbaiki terhadap kejelasan indikator dan
target
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP monitoring dan tindak lanjut sebaiknya petugas memahami dengan proses SOP

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan Pelayanan namun belum dan judul SOP dengan Prosedur kerja harus sesuai
dipahami oleh petugas dan judul dengan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas prosedur kerja tidak sesuai
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Sebagian Monitoring sudah dilakukan Sebaiknya semua hasil monitoring yang perlu

terhadap perencanaan operasional jika sesuai dengan program yang telah disusun dilakukan revisi lakukan revisi
dan sudah ada yang dilakukan revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring terhadap kegiatan yang perlu dilakukan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan revisi.
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Jenis-jenis Pelayanan mengacu kepada
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Permenkes No 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas dan pedoman Eksternal sebagian
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi sudah ada. Serta ada SK kapus tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat penetapan jenis-jenis pelayanan
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis adanya Lifflet, brosur, Papan Informasi,

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan banner, serta sosialisasi langsung dengan
masyarakat dan jenis-jenis pelayanan di
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masing-masing unit program ada.
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas tatap muka langsung dengan lintas program sebaiknya semua kegiatan dengan masyarakat di
program maupun lintas sektoral mendapat dan sektoral dalam penyampaian informasi dokumentasikan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
informasi yang memadai tentang tujuan, dan kegiatannya sudah namun belum
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan didokumentasikan.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Penyampaian informasi sudah dilaksanakan sebaiknya semua kegiatan dengan masyarakat di
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kepada masyarakat dan sebagian sudah dokumentasikan.
dilakukan pendokumentasian dengan baik
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau diketahui dari
pelayanan hasil survey pada pelangan. Dan wawancara
dengan Pelangan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi proses penyelenggaraan pelayanan sudah untuk memudahkan proses pelayanan kepada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memudahkan bagi pelangan dengan adanya masyarakat sebaiknya penunjuk arah dibuat yang
penunjuk arah layanan. mudah dipahami oleh pelangan.
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang sebagian Jadwal sudah terlaksana sesuai sebaiknya semua kegaitan dilaksanakan sesuai dengan
ditentukan. jadwal yang ada jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Sebagaian sudah mengunakan teknologi
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam sistem layanan seperti penlayanan
BPJS mengunakan Primery Care dan SIMPUS.
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kotok Saran, ada Alur Pelayanan namun Sebaiknya kotak saran disosialisasikan kepada
kemudahan akses masyarakat terhadap belum dimanfaatkan oleh pengunalayana. pengunalayanan agar masyarakat mengetahui apa yang
harus di sampaikan melalui kotak saran
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola tersedia akses komunikasi melalui HP, WA
dan pelaksana untuk membantu pengguna dan SMS. Apel pagi, Lokmin.
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
Puskesmas. tersedia dan di tempelkan di papan
Informasi, Liflet, Brosur
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati jadwal pelaksanaan disusun oleh sebaiknya penyusunan jadwal disusun bersama
bersama. koordinator/KTU dan pemengang program
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal kegiatan ada yang sudah terlaksana sesuai sebaiknya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
dan rencana yang disusun dengan jadwal namun ada juga yang tidak
sesuai
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP Koordinasi dan komunikasi Sebaiknya sop dibuat sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pembuatan sop
penyelenggaraan pelayanan namun SOP
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga perlu diperbaiki.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada pengendalian dokumen dan Sebaiknya semua kegiatan didokumentasikan dengan
kegiatan didokumentasikan. pelaksanaannya sebagian sudah baik.
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah sebagian sudah dilakukan pengkajian Sebaiknya semua masalah spesifik harus dikaji.
spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah-masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah sebagian sudah dilakukan pengkajian sebaiknya semua masalah potensial harus dilakukan
yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah-masalah potensial. pengkajian
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten adanya surat tugas monitoring, photo,
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan notulen hasil monitoring dan perencanaan
tindak lanjut.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten informasi sudah di sampaikan kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pengunalayanan ada bukti penyampaian
informasi yaitu jadwal kegiatan, laporan,
pihak terkait. notulen dan absensi
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada proses perbaikan alur kerja untuk sebaiknya perbaikan alur kerja dilakukan dengan proses
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi peningkatan pelayanan. Namun belum PDCA
dilakukan Sesuai dengan Proes PDCA
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada Bukti pelaksanaan konsultatif dengan sebaiknya semua hasil konsultasi dicatat dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika mengunakan buku konsultatif. didokumentasikan dengan baik.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP tentang koordinasi dalam Sebaiknya sop dibuat sesuai dengan pedoman
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program namun perlu dilakukan pembuatan sop
perbaikan.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP tentang penyelenggaraan pelayan, sebaiknya SOP dibuat sesuai dengan pedoman
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Penyelenggaraan Program, SOP Tertip pembuatan SOP dan di pahami serta dilaksanakan
Administrasi Pengembangan dan SOP sesuai dengan SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Pelayanan Klinis.
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan puskesmas memberikan dukungan
pimpinan Puskesmas dalam bentuk moril (hadir dalam setiap
kegiatan) mendukung semua kegiatan
dibuktikan dengan adanya dokumentasi
photo kegiatan dan absensi.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP tentang Keluhan dan umpan balik dari Sebaiknya judul dan Prosedur sop harus sesuai
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat umpan Balik melalui Kotak
Saran, SMD, LOKMIN, SMS.
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, sebagian keluhan umpan balik sudah di sebaiknya semua keluhan umpan balik di identifikasi
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti identifikasi, direspon dan ditindak lanjuti dan direspon.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap sebagian sudah ada tindak lanjut dari sebaiknya semua dilakukan tindak lanjut dari keluhan
keluhan dan umpan balik. keluhan umpan balik. umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Sebagian Sudah dilakukan evaluasi tindak sebaiknya semua dilakukan evaluasi
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SOP Tentang Penilaian Kinerja namun Sebaiknya judul dan Prosedur sop harus sesuai
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan antara judul dan prosedur kerja tidak sesuai.
penilaian kinerja Individu dilakukan 1 Tahun
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya sekali, Penilaian Kinerja Program dilakukan 6
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Bulan. (bukti dokumen bentuk laporan
kinerja ada)
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk difokuskan pada tiga pelayanan yaitu

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya manajemen operasional, penilaian layanan
dan program, mutu layanan (Intrumen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian dan Laporan Kinerja) masing-
masing UKM dan UKP tercantum dalam
pedoman
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada kejelasan indikator kinerja yang tertuang sebaiknya SK dibuat sesuai dengan tata naskah yang
penilaian kinerja dalam SK Tentang Indikator dan Kinerja berlaku.
Puskesmas namun perlu diperbaharui
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan pimpinan puskesmas telah menetapkan sebaiknya penetapan indikator kinerja di sesuaikan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja dengan indikator dinkes dan SPM atau pedoman yang
puskesmas namun ada beberapa indikator berlaku
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas harus ditinjau ulang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan sebagian sudah ada bukti penilaian kinerja sebaiknya semua di monitoring dalam penilaian kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dalam bentuk rekapan kinerja
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja sudah didistribusikan/
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dilaporkan ke dinas kesehatan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan sebagian sudah dilakukan analisis untuk sebaiknya semua program dianailisis untuk bahan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan acuan kaji banding dalam memperbaiki acuan kaji banding apabila program tersebut tidak
kinerja berjalan dengan baik.
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk sebagian hasil penilaian kinerja sudah sebaiknya semua hasil penilaian kinerja digunakan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dilakukan untuk memperbaiki kinerja untuk memperbaiki kinerja.
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk sebagian hasil penilaian kinerja ada yang sebaiknya semua hasil penilaian kinerja ditindak lanjuti
perencanaan periode berikutnya sudah di tindak lanjuti keperiode berikutnya
yang tertuang dalam RUK
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja sudah dilaporkan

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
10
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas didirikan pada Tahun 1975 sehingga belum

dilakukan analisis terhadap pendirian puskesmas baik
mempertimbangkan tata ruang maupun rasio jumlah
penduduk
puskesmas didirikan pada tahun 1975 belum

mempertimbangkan tata ruang daerah
Puskesmas didirikan pada tahun 1975 sehingga belum

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk
Puskesmas sudah memiliki izin operasional dari SK Bupati.
Puskesmas didirikan diatas tanah milik desa neglasari dan

bangunannya permanen belum memiliki Sertifikat dan
bangunan gedungnya belum sesuai dengan permenkes 75.
Gedung puskesmas berbatasan dengan kantor Koramil, Ruko

dan berbatasan dengan Jalan Raya.
Bangunan puskesmas sebagian sudah memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat berdasarkan dari hasil
pengamatan Surveior namun masih ditemukan tentang
kebersihan dan gedung yang tidak terawat.
Ketersediaan ruangan secara umum sudah cukup seperti ada
Raungan pendaftaran, ruang pendaftaran dan rekam medis,
ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan giugi dan
mulut, gudang obat, apotik, ruang konseling, Ruang
Laboratorium, Ruang MTBS dan Lansia, ruang Administrasi,
ruang pertemuan, ruang TU, ruang Kepala puskesmas, ruang
imunisasi, ruang ASI, ruang sterilisasi, ruang tindakan
persalinan, ruang observasi, ruang KIA, ruang tunggu, WC
sebagian ruangan sudah memenuhi standar keamanan dan

kenyaman namun ada ruangan belum memenuhi.
Belum ada ruangan untuk disabilitas dan lansia hanya baru

disiapkan kursi tunggu untuk lansia
Sumber air bersih dari Sumur Gali, Instalasi Listrik PLN dan
Ginset, Pusling 1 unit, Ambulance 1 unit, Apar 4 Unit, Dental
Gigi 1 Unit, Pustu 3 Unit,Poskesdes 3 Unit, Posyandu 39
Unit, motor 9 unit, belum memiliki IPAL. Namun untuk
sebagian Jadwal pemeliharaan sudah dibuat, ada kartu
pembuangan limbah cair mengunakan sumur serapan
cheklis
namun masih ada juga prasarana yang belum sesuai standar.
sebagian sudah dilaksanakan Monitoring pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan prasarana ada yang setiap hari,
Bulanan, 3 Bulan sekali atau satu Tahun
sekali,sedangkan sarana dibuktikan dengan ada
dokumen monitoring
sebagian sudah dilakukan Monitoring fungsi prasarana
dan ada bukti monitoring prasarana.
sebagian sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis sudah
tersedia namun belum lengkap.
sebagian sudah ada Jadwal pemeliharaan baik medis
maupun non medis dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
ada
sebagian sudah dilakukan Monitoring pemeliharaan
peralatan dibuktikan dengan ada daftar monitoring.
sebagian sudah dilakukan Monitoring terhadap fungsi
peralatan dibuktikan dengan ada daftar monitoring.
sebagian sudah dilakukan tindak lanjut kalau ada peralatan
yang rusak.
peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi baru dalam tahap

pengusulan untuk dilakukan kalibrasi
Tidak ada alat yang memerlukan izin
Pimpinan puskesmas adalah tenaga kesehatan yaitu
Sarjana Kesehatan Masyarakat diangkat berdasarkan
SK Bupati
Persyaratan kepala puskesmas sesuai dengan permenkes
75 Tahun 2014 tentang puskesmas dan belum mengikuti
pelatihan manajemen Puskesemas.
ada kejelasan urian tugas kapus berdasarkan Nota dinkes
Memiliki ijazah S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat belum

mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas, memiliki
sertifikat diklatpim IV,
Sudah dilakukan analisis kebutuhan tenaga oleh
pimpinan puskesmas dan KTU analisis yang
dilaksanakan belum semua.
Sebagian tenaga kesehatan sudah memenuhi syarat
sesuai kopetensi namun masih ada juga Pegawai tidak
sesuai kopetensi. Untuk memenuhi kopetensi sudah
diajukan surat untuk mendapatkan pelatihan bagi tenaga
puskesmas yang belum sesuai dengan kompetensi
masing-masing tenaga.
sudah dilaksanakan analisis kebutuhan tenaga Hasil
evaluasi tentang pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan persyaratan, yang kekurangan tenaga sudah
diusulkan ke Dinas Kesehatan.
ada kejelasan uraian tugas tenaga sesuai dengan SK tentang
Uraian tugas.
Sebagian tenaga sudah ada Surat Tanda Registrasi dan
surat izin Praktek sesuai dengan permenkes 75 tahun
2014 tentang puskesmas namun masih ada tenaga yang
belum sesuai persyaratan.
Sudah memiliki Stuktur organisasi Puskesmas
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung Jawab program Puskesmas namun perlu
disempurnakan
ada SK dan SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi
stuktur namun belum esuai dengan apa yang diminta
sudah memiliki Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penangugng jawab program dan pelaksana kegiatan
sebagian karyawan sudah memahami uraian tugas
masing-masing namun masih ada juga karyawan belum
memahami urian tugasnya.
sebagian sudah dilakukan evaluasi terhadap urian tugas
sudah dilaksanakan evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas.
hasil kajian struktur organisasi sudah ditindak lanjuti
kedinas kesehatan.
sebagian sudah ada kejelasan Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, penangung jawab program dan
Pelaksana.
sebagian sudah dilakukan analisis terhadap rencana Pola
ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
penganggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan sudah disusun berdasarkan kebutuhan
namun ada juga yg belum sesuai dengan kebutuhan dan
kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas belum tersusun dengan rapi
sebagian tenaga sudah memiliki sertifikat kopetensi
namun masih ditemukan tenaga yang belum mempunyai
sertifikat kompetensi
Setiap tenaga yang dikirim untuk mengikuti pelatihan
sudah mensosialisasikan ilmu yang didapat kepada
tenaga lain. Namun bukti Absensi, materi, photo
Kegiatan tidak ada
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Adanya Kerangka acuan program orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi namun belum
mengambarkan apa saja yang harus diorientasikan dan
dimana saja yang harus diorientasikan
sudah ada SOP tentang mengikuti seminar, pendidikan
dan pelatihan. Namun isi dan prosedur tidak sesuai
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Sudah ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
sudah ada SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas.
ada pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh
kepala Puskesmas kepada seluruh staf melalui Lokmin,
Apel pagi, WA, HP, dibuktikan dengan Notulen, Absensi
dan Dokumen Photo.
sudah ada SOP penilaian kinerja dibuktikan dengan
adanya laporan penilaian kinerja.
sebagian sudah ada Stuktur organisasi tiap program
yang ditempatkan dimasing-masing program
sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Uraian tugas
Kepala Puskesmas, SK Penanggung jawab Program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
sudah ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
Sudah ada SOP komunikasi dengan sasaran program
dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
sudah ada SOP,tentang Pelaksana program dan
Penangung Jawab Program dan sudah ada pedoman
penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab
adanya SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian.dan sudah ada SOP tentang pendelegasian
wewenang. Namun belum jelas tentang pendelegasian
Adanya SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor yang membahas identifikasi dan peran pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
ada urian tugas masing-masing lintas sektor namun
belum jelas peran masing-masing linsek
Ada pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
Sebagian Sudah dilakukan evaluasi terhadap peran serta
masyarakat
sudah ada panduan (manual) mutu Puskesmas namun
isinya perlu dilengkapi, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
dan Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Sebagian sudah ada Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas
ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas.
ada SK Pengendalian Rekaman SK pengedalian
dokumen, SOP pengendalian rekaman dan SOP
Pengendalian Dokumen namun pedoman belum
tersusun dengan baik
Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP. PMK RI No.75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP, PMK RI No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan tempat mandiri dokter gigi, PMK no. 43
Tahun 2016 Tentang SPM, UU RI No. 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan, Undang-undang no.8 tahun 2005
tentang pengobatan dasar puskesmas, Permenkes no.11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
Sudah ada SOP komunikasi internal namun judul dan
prosedur sop harus sesuai
Komunikasi internal dilaksanakan dengan Lokmin dan
Apel Pagi, Apel siang, WA, SMS, Email, Rapat internal
ada bukti Notulen dan photo pelaksanaan.
ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal yaitu Absensi, Notulen, Photo pelaksanaan
sudah dilaksanakan terhadap tindak lanjut komunikasi
internal
sebagian sudah ada kajian dampak lingkungan yang
dilaksanakan oleh internal namun dari eksternal
lingkungan hidup belum dilaksanakan
ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko ada Panduan manajemen risiko
namun isi panduan perlu di sempurnakan sesuai dengan
peraturan penerapan manajemen resiko
Sebagian sudah dilakukan tindak lanjut terhadap
dampak negatif terhadap lingkungan
Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja dalam bentuk Fasilitatif sudah
dilaksanakan.
Program pembinaan jaringan dan jejaring telah
dilaksanakan yang tertuang dalam kerangka acuan kerja,
ada jadual kegiatan dan surat tugas penanggung jawab
kegiatan pembinaan namun masih ada yg belum sesuai
program
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring belum sesuai rencana pelaksanaan
apa bila ditemukan masalah dalam pembinaan maka
akan dibahas di lokmin di puskesmas. Namun pada saat
dilakukan penulusan ditemukan ada yang tidak ditindak
lanjuti dari hasil pembinaan
pendokumentasian hanya berupa photo dan hasil
kegiatan belum dibuat pelaporan kegiatan.
Kapus Mengikut sertakan penanggung jawab upaya
puskesmas dalam perencanaan, pengunaan, monitoring
pengunaan anggaran
adanya SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan yaitu 1.Bendahara BOK, 2.
Bendahara penerima pembantu 3. Bendahara Jampersal
4. bendahara pengeluaran pembantu, 5. bendahara
pengelola aset.
ada bukti pedoman pengunaan anggaran sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
ada bukti penyusunan keuangan sesuai dengan Panduan
pembukuan anggaran
ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
sudah dilakukan audit penilaian kinerja keuangan dari
internal oleh kepala puskesmas
ada SK penetapan petugas pengelola keuangan
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan namun tidak sesuai dengan kompetensinya
tetapi sudah mendapatkan pelatihan keuangan
ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
ada Dokumen laporan dan pertanggung jawaban
keuangan yang ditanda tangan oleh pimpinan puskesmas
dan bendahara.
sebagian Sudah dilakukan tindak lanjut hasil audit.
ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
apa saja yang harus ada di Puskesmas dan SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
sudah ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data namun judulnya dan
langkah-langkah di SOP tidak sesuai
ada SOP analisis data namun judul dan isinya belum
sesuai
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi namun judul
dan langkah-langkahnya perlu diperbaiki
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
dan informasi melalui buku kendali. Namun belum
mencantumkan kapan, dimana, siapa dan alamat.
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien namun SK dibuat belum
sesuai dengan tata naskah
hak dan kewajiban pasien di sosialisasikan dengan
Lifflet, Brosur, Papan Informasi dan sosialisasi secara
langsung.
ada SK Kepala Puskesmas tentang pemenuhan hak dan
kewajiban penguna layanan puskesmas dan ada SOP
untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna. namun
pada saat dilakukan telusur ditemukan ada yang belum
memahami prosedur penyelenggaraan puskesmas
terhadap hak dan kewajiban pengguna.
ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal
yang menekankan pada kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sudah disusun namun
belum semua sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan
SK penetapan pengelola kontrak. Namun SK perlu di
Sebagian sudah ada dokumen kontrak atau kerjasama
perbaharui
dengan pihak ketiga
Sebagian sudah ada hak dan kewajiban kedua belah
pihak di Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga namun belum secara detil terperinci.
Belum dipahami tentang indikator dan standar kinerja
yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama.
Belum ada SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga dan
bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama belum ada.
belum dilakukan monitoring dan evaluasi pihak ketiga
sehingga tidak ada tindaklanjutnya
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang
sebagian sudah ada Daftar inventaris sarana dan
prasarana
sebagian sudah dibuat program pemeliharaan
dibuktikan pelaksanaan program pemeliharaan dengan
ada daftar tabel pemeliharaan.
ada sebagian yang sudah sesuai program kerja dan ada
juga yang belum sesuai.
ada tempat penyimpanan barang namun belum
terstandar dan semua barang ditumpuk begitu saja tanpa
di tata dengan baik
ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas dan Program kerja kebersihan lingkungan.
pelaksanaan kebersihan lingkungan puskes sudah
dilaksanakan dengan baik namun pada saat dilakukan
penulusuran masih ditemukan yang belum dikerjakan
sesuai dengan program.
ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan. ada program kerja bagaimana cara
merawat baik roda dua maupun roda empat. Namun
Sknya perlu diperbaharui.
Dalam perawatan dan pemeliharaan kenderaan belum
sesuai program
ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. Namun belum tertata dengan baik
s.(KMP).
REKOMENDASI PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya bangunan puskesmas benar-benar memenuhi
persyaratan sesui dengan peraturan yang berlaku.
#REF!
Sebaiknya Puskesmas tidak bergabung dengan unit kerja yang

lain. #REF!
Sebaiknya bangunan puskesmas benar-benar memenuhi
persyaratan sesui dengan peraturan yang berlaku.
#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya semua ruangan memenuhi syarat yang telah
ditentukan
#REF!
diharapkan nanti semua ruangan tersetandart baik kenyaman

dan keamanan #REF!
sebaiknya ruang disibilitas dan Ruangan lansia di siapkan

untuk memudahkan dalam memberikan pelayanan. #REF!
PENGINGAT
Sebagian prasarana sudah tersedia sesuai dengan
kebutuhan, ketentuan dan standart yang berlaku. #REF!
sebaiknya semua prasarana perlu dibuat jadwal
pemeliharaan sesuai dengan waktu jadwal pemeliharaan #REF!
prasarana tersebut.
sebaiknya semua sarana dan prasarana dilakukan
monitoring agar dapat kita ketahui apakah prasarana
tersebut berfungsi dengan baik #REF!
sebaiknya semua sarana dan prasarana dilakukan
monitoring agar dapat kita ketahui apakah prasarana #REF!
tersebut berfungsi dengan baik
sebaiknya semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring yang perlu ditindak lanjuti #REF!
PENGINGAT
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu,
maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara #REF!
dan berfungsi dengan baik dan dilengkapi sesuai dengan
sebaiknya semua peralatan medis dan non medis dibuat jadwal
kebutuhan dan standart yang berlaku.
pemeliharaan
#REF!
sebaiknya semua peralatan medis dan non medis dilakukan
#REF!
pemeliharaan
sebaiknya semua peralatan medis dan non medis dilakukan
monitoring terhadap fungsinya #REF!
Sebaiknya semua ditindak lanjuti terhada peralatan yang tidak
berfungsi dan yang rusak berat harus dilaporkan untuk dapat #REF!
dimusnahkan
sebaiknya semua alat yang perlu dilakukan kalibrasi harus

dikalibrasi #REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Sebaiknya agar pelaksanaan manajemen puskesmas berjalan

dengan baik maka pimpinan Puskesmas harus mengikuti #REF!
manajemen Puskesmas
#REF!
sebainya kepala puskesmas harus mengikuti pelatihan

manajemen puskesmas #REF!
PENGINGAT
analisis kebutuhan tenaga harus dilakukan kepada semua
tenaga untuk melihat berapa sebenarnya tenaga yang #REF!
dibutuhkan oleh puskesmas.
Sebaiknya semua tenaga bekerja sesuai dengan kompetensi
#REF!
#REF!
Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan Tata Naskah yang berlaku.

#REF!
Sebaiknya semua tenaga memiliki persyaratan sesuai dengan
permenkes 75
#REF!
PENGINGAT
#REF!
sebaiknya dalam penetapan harus jelas antara tentang
penetapan dengan yang ditetapkan disesuiakan dengan
pedoman tata naskah #REF!
Sebaiknya judul dan prosedur sop harus sesuai agar SOP dapat
dipahami dan dimengerti pada saat pelaksanaannya
#REF!
PENGINGAT
#REF!
sebaiknya semua karyawan memahami urian tugasnya
#REF!
sebaiknya semua dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya semua petugas harus jelas kompetensi yang
dimiliki sesuai dengan penempatannya #REF!
sebaiknya semua dilakukan analisis terhadap tenaga untuk
pengembangan bagi pengelola.
#REF!
sebaiknya sesuai dengan kompetensi masing-masing.
#REF!
sebaiknya kelengkapan file pengawai disusun dengan rapi
agar mumudahkan dalam pencarian file pengawai #REF!
Sebaiknya semua tenaga sudah memiliki sertifikat
kompetensi #REF!
sebaiknya ada bukti bahwa sudah disosialisasikan setelah
melaksanakan pelatihan atau kegiatan
#REF!
PENGINGAT
#REF!
sebaiknya dalam kerangka acuan tergambarkan kapan

diorientasikan dimana saja diorentasikan.
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
dipahami dan dimengerti pada saat pelaksanaannya #REF!
sebaiknya semua struktur organisasi program harus ada di tiap-

tiap program. #REF!
#REF!
sebaiknya dalam pembuatan SK perlu di perhatikan sesuai
dengan tata naskah yang berlaku.
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Sebaiknya pendelegasian harus jelas kepada siapa

didelegasikan dan apa yang dilegasikan
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Uraian tugas masing-masing lintas sektor sebaiknya harus

diperjelas #REF!
#REF!
sebaiknya semua dievaluasi terhadap peran pihak terkait sesuai
dengan sepakatan tentang peran masing-masing pihak terkait #REF!
yg telah disepakati.
sebaiknya termaktum semua dalam manual mutu tentang

mutu apa saja yang harus ditingkatkan di puskesmas agar dapat
diukur dan dievaluasi untuk peningkatan mutu. #REF!
sebaiknya dalam penyelenggaraan pelayanan ada panduan

sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan
#REF!
#REF!
sebaiknya pedoman penyususnan dokumen disusun dengan
baik dan lengkap sebagai acuan dalam penyususnan dokumen
yang dibutuhkan di puskesmas #REF!
sebaiknya semua regulasi yang digunakan dalam penyusunan

pedoman dan prosedur dibuatkan daftar inventaris regulasi apa
saja yang digunakan dan disimpan dalam suatu tempat agar
mudah dalam pengendaliannya.
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya dalam SK komunikasi internal tercantum semua
tatacara dan bagaimana komunikasi internal dilaksanakan. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya dilakukan kajian terhadap dampak lingkungan secara
menyeluruh di puskesmas
sebaiknya panduan manajemen resiko dibuat sesuai dengan

aturan yang berlaku
sebaiknya semua dampak negatif terhadap lingkungan harus

ditindak lanjuti
#REF!
PENGINGAT
#REF!
pelaksanaan kegiatan harus sesuai program dan dalam

melaksanakan pembinaan jaringan semua harus
didokumentasikan dengan baik sesuai dengan pedoman yang
berlaku. #REF!
sebaiknya setiap kegiatan sesuai dengan perencanaan yang

telah disusun.
#REF!
Seharusnya kalau sudah dalam pembinaan harus di monitoring

terhadap hasil tindaklanjut.
#REF!
sebaiknya dibuatkan laporan kegiatan setelah melaksanakan

kegiatan pembinaan jaringan dilakukan.
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Sebaiknya SOP antara judul dan presedur kerja harus sesuai
dan pembuatan SOP sesuai dengan pedoman penyusunan SOP #REF!
PENGINGAT
#REF!
Perlu ada tenaga keuangan yang sesuai dengan kopetensinya
#REF!
#REF!
#REF!
Sebaiknya semua temuan audit keuangan dtindaklanjuti

#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya dalam Sk harus tercantumkan semua informasi yang
harus ada di puskesmas.
#REF!
Sebaiknya antara judul dan langkah-langkanya dalam SOP

seesuai
#REF!

sesuai #REF!
sesuai
#REF!
Sebaiknya dalam pengelolaan data dan informasi di cantumkan

tentang kapan, dimana, siapa, alamat.
#REF!
PENGINGAT
Sebainya SK disusun berdasarkan tata naskah yang berlaku
#REF!
#REF!
sebaiknya semua dapat memahami prosedur penyelenggaran

puskesmas terhadap hak dan kewajiban
#REF!
PENGINGAT
#REF!
sebaiknya sesuai dengan visi,misi tujuan dan tata nilai

puskesmas
#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya dalam pembuatan SK harus memperhatikan tata
naskah yang berlaku dan dicantumkan dalam SK tentang siapa #REF!
penyelenggaranya dan bagaimana sistem kontrak dijalankan
dipuskesmas.
sebaiknya semua kontrak dan kerjasama dengan pihak ke tiga
ada dokumennya.
#REF!
sebaiknya semua hak dan kewajiban harus jelas didalam suatu

Kontrak.
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya harus jelas dan dipahami tentang indikator dan
standar kinerja yang dituangkan dalam dokumen kontrak
#REF!
Sebaiknya perlu di buat SOP agar memudahkan dalam
pelaksanaan kerjasama/kontrak. Dan harus dilakukan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan yang #REF!
dilaksanakan oleh pihak ketiga.
sebiknya ada monitoring dan evaluasi setiap pelaksanaan

kontrak agar ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan #REF!
berikutnya.
PENGINGAT
#REF!
Semua daftar infentaris hurus dicatat dengan baik sesuai
dengan pencatatan inventaris.
#REF!
sebaiknya semua dibuat program pemeliharaan sesuai dengan

sarana dan peralatan yang dimiliki.
#REF!
sebaiknya semua yang telah direncanakan dapat dijalankan

#REF!
Sebaiknya tempat penyimpanan barang harus tersetandart
#REF!
Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan tata Naskah yang berlaku

#REF!
sebaiknya kebersihan lingkungan puskes sesuai dengan
program kerja dan belum mencerminkan 5 R (Ringkas, Rapi,
Resik, Rawan, Rajin) #REF!
Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan tata Naskah yang berlaku
#REF!
sebaiknya sesuai dengan program kerja dalam melaksanakan

perawatan kenderaan #REF!
perlu penataan tentang dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. #REF!
0
10
BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK TIM mutu namun perlu diperbaharui
ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
jawab manajemen mutu namun perlu diperbaharui
Baru mulai disusun pedoman mutu namun isinya belum
mengambarkan mutu apa yang ingin ditingkatkan.
pedoman mutu sudah disusun namun Belum disusun secara
bersama tentang pedoman mutu dan belum sesuai dengan Visi,
Misi dan Tujuan Puskesmas
ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja adanya pernyataan tertulis dan foto. Namun belum
berjalan dengan baik
Ada rencana Tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas namun masih belum dipahami oleh
pelaksana dan mutu apa saja yang harus di tingkatkan belum
tergambarkan
Sebagian sudah Ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja,
Sudah ada yang di bahas hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi tentang tinjauan manajemen. Ada bukti
pembahasan tinajaun manajemen yaitu Undangan, absensi,
notulen, dokumentasi dan laporan namun belum dilaksanakan
untuk perbaikan
Sebagian sudah ditindaklanjuti hasil tinjauan manajemen
Sebagian sudah memahami tentang peran masing-masing dalam
peningkatan mutu dan sebagian belum memahai.
ada pihak-pihak terkait yang terlibat dan berperan namun
belum secara aktif dalam mendukung peningkatan mutu
puskesmas
ada sebagian Ide-ide dan masukan pihak-pihak terkait tentang
peningkatan mutu.
sebagian Sudah ada laporan kinerja, Analisis data kinerja yang
digunakan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
Audit internal sudah dilaksanakan namun Belum dipahami
tentang sistem audit
ada pelaporan dari hasil audit namun penyusunan laporannya
perlu diperbaharui
sebagian sudah dilakukan hasil rekomendasi dari hasil audit
internal untuk dibahas ditinjaun manajemen
sebagian sudah ada bukti rujukan apabila tidak bisa
diselesaikan oleh puskesmas yang disampaikan kepada dinkes.
ada SOP tentang mendapatkan asupan pengguna tentang
kinerja Puskesmas.namun belum mengambarkan asupan apa
yang harus didapatkan dari pengguna layanan
ada pelaksanaan survei kepada masyarakat tentang kepuasan
masyarakat terhadap pelayan publik yang dibuktikan dengan
kousiner survey namun isi kousiner belum mengambarkan
tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
sebagian sudah dilakukan analisis terhadap asupan hasil survey
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja. Namun SK perlu direvisi
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja baru tahap perencanaan
belum dilakukan upaya perbaiki mutu.
Ada SOP tindakan korektif namun perlu dipahami dan
diperbaharui
Ada SOP tindakan preventif namun perlu dipahami dan
diperbaharui
Belum dilakukan tindakan korektif dan tindakan preventif
Sudah disusun Rencana kaji banding dalam bentuk kerangka
acuan kaji banding namun isi kaji banding belum
mengambarkan mengenai apa program yang akan dilaksanakan
untuk kaji banding
Sudah disusun instumen kaji banding namun dalam intrumen
belum terincikan apa yang harus tercantum dalam insturmen
sesuai dengan rencana kaji banding yang kan dilaksanakan
kaji banding ada dilaksankan namun kaji banding yang
dilaksanakan hanya study untuk proses akreditasi.
Ada hasil kaji banding yang dilakukan diidentifikasi dan
sebagian sudah di analisis untuk perbaikan menuju akreditasi
Sebagian sudah disusun rencanakan tindak lanjut hasil kaji
banding
Sebagian sudah dilakukan pelaksanaan hasil tindak lanjut kaji
banding.
Belum dilaksanakan Evaluai terhadap kaji banding
Sebaiknya dalam pembuatan SK mengacu kepada tata naskah yang
berlaku dan tentang pedoman mutu #REF!
Sebaiknya dalam pembuatan SK dan lampiran SK mengacu kepada
tata naskah yang berlaku dan tentang pedoman mutu #REF!
Sebaiknya dalam pedoman mutu tercantum semua tentang mutu

apa yang harus ditingkatkan dan sesuai dengan pedoman dan
peraturan yang berlaku. #REF!
Sebaikya di susun bersama agar bisa dipahami tentang manajemen

mutu yang sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas.
#REF!
sebaiknya semua berkomitmen untuk peningkatan mutu dan

dipahami untuk apa mutu tersebut ditingkatkan.
#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya petugas memahami mutu apa saja yang harus
ditingkatkan sehingga program peningkatan mutu yang sudah
dibuat dapat berjalan dengan baik. #REF!
sebaiknya semua dilakukan pelaksanaan terhadap perbaikan mutu
#REF!
sebaiknya dalam pertemuan tinjauan manajemeen semua terlibat
dalam pembahassan dan ditindaklanjuti hasil pembahasan untuk
peningkatan mutu pelayanan.
#REF!
seabiknya semua hasil tinjauan manajemen ditindak lanjuti untuk

perbaikan mutu. #REF!
PENGINGAT
Sebaiknya semua staf dapat memahami tentang peran masing-
masing dalam peningkatan mutu
#REF!
sebaiknya semua pihak terkait dan berperan sesuai dengan

komitmen bersama dalam peningkatan mutu puskesmas
#REF!
sebaiknya masukan dari pihak-pihak terkait di catat dan dianalisis

semua untuk perbaikan mutu
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya semua dibuat laporan hasil kinerja
#REF!
Sebaiknya dipahami oleh tim audit tentang audit yang akan
dilaksanakan di semua unit agar peninkatan mutu dapat
ditingkatkan #REF!
Sebaiknya laporan audit internal di susun berdasarkan pedoman

tentang audit.
#REF!
sebaiknya semua hasil temuan dalam audit dapat

direkomendasikan untuk perbaikan dan dibahas di rapat tinjauan #REF!
manajemen
sebaiknya apa bila ada hal-hal yang segera ditindaklanju segera
disampaikan kedinas kesehatan.
#REF!
PENGINGAT
Sebaiknya dalam SOP tergambarkan apa saja asupan yang
diharapkan dari pengguna dan judul SOP dengan langkah-
langkah(proseedur) harus seesuai dengan pendoman penyusunan #REF!
dokumen tentang SOP.
sebaiknya isi kousiner sesuai dengan kebutuhan dan harapan

masyarakat dan kousiner di pahami oleh masyarakat.
#REF!
sebaiknya semua dapat dilakukan analisis dari hasil asupan

masyarakat. #REF!
PENGINGAT
Sebaiknya SK harus sesuai dengan tata naskah yang berlaku.
#REF!
sebaiknya segera dilaksanakan upaya-upaya perbaikan mutu

#REF!
Sebaiknya SOP tentang tindakan korektif dipahami dan sesuai

antara judul dan prosedur sesuai untuk peningkatan mutu #REF!
pelayanan
Sebaiknya SOP tentang tindakan preventif dipahami dan sesuai

antara judul dan prosedur sesuai untuk peningkatan mutu #REF!
pelayanan
sebaiknya semua dilakukan Evaluasi untuk perbaikan pelayanan

yang bermutu.
#REF!
PENGINGAT
sebaiknya rencana kaji banding disusun berdasarkan dari
permasalahan dan program apa yang harus dilaksanakan dalam
kaji banding. #REF!
sebaiknya instrumen dibuat sesuai dengan tujuan kaji banding yang
ingin dilaksanakan.
#REF!
Sebaiknya kaji banding direncanakan dengan baik dan dilaksanakan

untuk peningkatan mutu pelayanan. #REF!
sebaiknya dilakukan analisis kaji banding untuk memperbaiki
kinerja puskesmas untuk perubahan kepada peningkatan #REF!
pelayanan.
sebaiknya semua hasil ditindaklanjuti dan dibuat rencana untuk

perbaikan dalam pelayanan #REF!
sebaiknya hasil kaji banding semua dapat ditindak lanjuti segera.
#REF!
sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap hasil kaji banding

#REF!
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas PAMARICAN
Kab./Kota KABUPATEN CIAMIS
Tanggal 18 -22 SEPTEMBER 2018
Surveior dr.SUDARWATi MKes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Identifikasi dan harapan masyarakat /sasaran terhadap kegiatan

UKM , bukti sudah dilaksanakan identifikasi kebutuhan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Ada SOP
Identifikasi .
Kerangka Acuan Identifikasi kebutuhan dan Harapan Masyrakat

/sasaran kegiatan UKM , Instrumen pendataan keluarga ,
instrumen SMD dan hasil Survey . Semua sudah terdokumentasi
Ada dokumentasi hasil analisis dan Identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan Rencana kegiatan
Rencana kegiatan program UKM belum ditetapkan oleh Ka Puak
Ada bukti Sosialisasi kegiatan tersebut kepada masyarakat

,kelompok masyarakat dan sasaran, tetapi di notulennya tidak
tercatat, tetapi ada bukti daftar hadirnya sesuai tgl pertemuan
Sudah dilaksanakan koordinasi dengan linsek dan linprog, tetapi

notulen tidak ada
Belum Ada Rencana usulan kegiatan program UKM yang sesuai

dengan analisis kebutuhan masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dokumen Kerangka acuan untuk memperoleh Umpan
Balik
Hasi l Umpan balik sudah dilakukan Identifikasi , dilakukan analisis

dan ditindak lanjuti terhadap identifikasi Umpan Balik
Dokumen dan sudah dilaksanakan SOP pembahasan Umpan balik

ada daftar hadir dan ,notulen pembahasan, ada tindak lanjutnya
Suada h ada rencana perbaikan program program UKM
Perbaikan Rencana kegiatan belum ditindak lanjuti dan belum

dilakukan dievaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada identifikasi masalah dari masyarakat dan ada perubahan

regulasi dan dibahas pada pertemuan minlok
Peluang perbaikan inovatif melalui proses PDCA yaitu Pemudi

Puspa yaitu Pelayanan Multi Demensi Puskesmas Pamarican yaitu
kegiatan terpadu didaerah yang jauh dari Pusk.
ada bukti pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran,

linsek, linprog dari peluang inovatif
sudah dilakukan pelaksanaan progran Inovasi tetapi belum

dilakukan monitoring maupun evaluasi
Belum dilakukan pelaksanaan program Inovatif monitoring maupun
evaluasi dan belum dikomunikasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen dan hasil wewancara penyampaian informasi
pelaksanaan sesuai dg jadwal, rencana program
Ada data kejelasa n mengenai petugas yg bertanggung jawab
UKM yang kompeten
Sudah dilaksanakan sosialisasi mengenai jadwal pelaksanaan

kegiatan , bukti daftar hadir ,notulen dan materinya
Dilakukan penyampampaian mengenai pelaksanaan evaluasi

kegiatan program sesuai jadwal pelaksanaan
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan
program
FAKTA DAN ANALISIS
ada kegiatan penyampaian informasi mengenai

tujuan,tahapan,dan jadwal kegiatan kegiatan UKM
ada bukti kegiatan penyampaian informasi kepada Lintas program

mengenai tujuan ,tahapan dan sasaran program UKM
ada bukti penyampaian pelaksanaan kegiatani kepada Lintsek

mengenai tujuan ,tahapan dan sasaran program UKM
dlakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi terhadap tujuan,

tahapan dan jadwal, pelaksanaan program
Dilakukan Tindak lanjut terhadap Evaluasi kejelasan informasi
terhadap jadwal, dan pelaksanaan program
FAKTA DAN ANALISIS
Ada evaluasi dan tindak lanjut thd kegiatan UKM langsung yang
melibatkan masyarakat dan hasil evaluasi memastikan bahwa
waktu dan Akses sesuai dengan perencanaanya
Hasi evaluasi kesesuaian rencana kegitan , mengenai methode
dan teknologi dalam kegiatam program UKM dan tindaklanjut
Ada sosialisasi kegiatan mengenai alur tahapan (daftar hadir,
notulen),
Dilakukan evaluasi terhadap akses tepat waktu dan tempat dgn

bukti dokumen laporan pelaksnaan dan hasil evaluasi
Ada tndak lanjut terhadap evaluasi akses tempat dan waktu bukti
dokumentasi laporan pelaksanaan
belum dilakukan pertemuan mengenai penyampaian informasi

tentang hasil evaliasi waktu dan tempat dan jika ada perubahan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadwal yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran atau
masyarakat
Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadwal yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan linsek dan linprog
Ada bukti monitoring dan hasil monitoring, mengenai

waktu,tempat,sasaran
sudah dilakukan Evaluasi terhadap ketepatan waktu, tempat dan

sasaran tetapi notulen tidak lengkap,tidak semua kegiatan
belum dilakukan tindak lanjut dari Evaluasi terhada p ketepatan

waktu, tempt dan sasaran
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti Identifikasi imasalah dan hambatan dalam pelaksanaan

program UKM
Identifikasi hambatan dan masalah sudah dilakukan Analisis, ada
bukti notulen dan hasil RTL
Ada Rencana tindak lanjut terhadap Analisis hambatan dan

masalah
Ada bukti laporan pelaksanaan dari Rencana tindak lanjut yg
sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumentasi SK mengenai media komunikasi untuk

menangkap keluan
Ada dokumentasi SK mengenai media komunikasi untuk umpan

balik terhadap keluhan
Keluhan masyarakat telah dilakukan Analisa
Ada bukti mengenai tindak lanjuti hasil dari Analisis
belum diinformasikan umpan balik yg sudah dianalisa dilkukan

penyampaian informasi dan tindak lanjut terhadap keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK mengenai Indikator dan target penyampaian kinerja
Laporan hasil pencapaian indikator setiap bulan

Ada bukti hasil pencapaian kinerja dilakukan analisis
hasil dari analisis sudah ditindaklanjuti tetapi tidak semua program
Belum semua hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan

ran (PPBS)
#REF!
kebutuhan dan harapan masyarakat dapat selain dari survey diambil
dari kotak saran mauapun temu muka dengan tojkoh masyarakat,
#REF!
selain dari survey bisa didapatkan dari masukan temu muka dengan
tokoh masyarakat , sehingga dalam kerangka acuan disebutkan juga
caranya.
Supaya rencana kegiatan yang diusulkan dapat diambil dari hasil #REF!
analisis survey dan ada skala diprioritaskan
#REF!
Rencana kegiatan dapat ditetapkan oleh Ka Pusk
Supaya hasil dari Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat #REF!

dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran didokumentasikan semua termasuk Notulen dilengkapi
Supaya Rencana kegiatan hasil dari Analisis kebutuhan dan harapan #REF!
masyarakat dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada linsek dan
linprog dan semua didokumentasikan
Supaya hasil Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan

masukan dipergunakan sbg dasar penyusunan rencana kegiatan UKM #REF!
(RUK) melaluin proses perencanaan Puskesmas( sesuai
PermenkesvNo 44 Th 2016)
#REF!
Umpan balik bisa didapkan dari masyarakat langsung melalui

pelaksana program , dan ada dokumentasi masukan dari siapa, kapan, #REF!
tanggal berapa.
#REF!
supaya didokumentasikan Pembahasan Umpan balik(Und,daftar
hadir, notulen lengkap, hasil pembahasan)
#REF!
Supaya perbaikan rencana kegiatan UKM ditindaklanjuti dan #REF!

dilakukan evaluasi
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya segera pelaksanakan perbaikan Inovatif dilakukan #REF!

monitoring dan di evaluasi dan semua didokumentasikan lengkap
Supaya segera dilaksanakan rencana perbaikan Inovatif , dan #REF!
dilakukan evaluasi dan disosialisasikan kepada Linsek, Linprog, dan
Dinas Kesehatan
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya diinformasikan kepada masyarakat jadwal pelaksanaan #REF!

sesuai dgn jadwal yang sudah ditentukan dan disepakati
#REF!
Supaya pelaksanaan program di evaluasi dan ditindak lanjuti
penyampaian informasi sesuai yang dg kegiatan kegiatan yg ada di #REF!

RPK
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan Evaluasi kejelasan Informasi terhadap #REF!

tujuan,tahapan, dan jadwal bisa melalui wewancara atau memilih
jawaban pertanyaan dr quesener atau evaluasi tindaklanjut.
Supaya dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi mengenai kepada #REF!
masyarakat,linsek dan linprog.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya penyampaian informasi tetang hasil evaluasi waktu dan #REF!

tempat dan apabila ada perubahan dsepakati dan didokumentasikan
#REF!
Supaya ada pertemuan mengenai penyampaian informasi tetang
hasil evaluasi waktu dan tempat dan apabila ada perubahan
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan dilakukan Evaluasi terhadap semua kegiatan

mengenai ketepat n waktu, tempat dan sasaran semua kegiatan UKM #REF!
dan ada dokumentasi.
Setelah dilakukan Evaluasi Agar dilakukan tindak lanjut evaluasi #REF!

terhadap ketepatan waktu, tempat dan sasaran kegiatan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Setelah rencana tindaklanjut dilaksanakan kemudian dilakukan #REF!

Evaluasi dan ditindaklanjuti (siklus PDCA)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya keluhan yang sudah dianalisa/dijawab ditindaklanjuti dengan
menginformasikan kepada yang memberi asupan (sesuai dengan SK
tindak lanjut terhadap keluhan)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan analisis dan ditindaklanjutu terhadap semua #REF!

program khususnya yang tidak tercapai dan didokumentasikan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas PAMARICAN
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti dokumentasi SK persyaratan kompetensi

Penanggung Jawab UKM
Ada dokumentasi SK penetapan Penangggung Jawab UKM
Sudah dilakukan analisa terhadap kompetensi Penanggung

jawab UKM ,
Ada Hasil analisis dan rencana tindak lanjut tetapi belum

dilakukan tindak lanjut untuk usulan ke Dinas Kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS
Dokumentasi SK mengenai kewajiban untuk mengikuti

orientasi untuk Penanggung jawab UKM maupun pelaksana
program
Ada Kerangka Acuan program orientasi dan telah ditetapkan

oleh Ka Pusk,
Ada SOP mengenai orientasi dan ada laporan orientasi yang

sesuai dengan kerangka acuan
Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi

FAKTA DAN ANALISIS
Dokumen Kerangka Acuan program UKM sudah tertuang

hal tujuan, sasaran, dan tata nilai UKM
Komunikasi mengenai tujuan, sasara dan tata nilai kepada

pelaksana, linsek dan linprog sudah dilaksanakan, bukti
dokumen pertemuan sosialisasi
belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi mengenai tujuan,sasaran dan tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Wewancara dan telusur Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan terhadap pelaksana program dilakukan, 2 kali,
bukti notulen tidak ada
Pembinaan dilakukan tetapi mengenai hanya Tujuan,

tahapan tetapi dan secara teknis pelaksanaan di notulen
tidak ada
Pembinaan dilakukan tetapi tidak dilakukan secara periodik
Ada bukti pertemuan sosialisasi mengenai tujuan,tahapan

dan tetapi tidak teknis pelaksanaan kegiatan kepada Linprog
dan linsek
Dilakukan sosialisasi ada bukti koordinasi dalam kesepakatan

pelaksanaan kegiatan dengan linsek dan linprog dengan
bukti laporan pelaksanaan
Ada peran linsek dan linprog yang telah disepakati bersama

Belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinsi linprog dan linsek
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti hasil Identifikasi mengenai resiko terhadap, tetapi

dari pelaksanaan program UKM
Dilakukan Analisis terhadap resiko terhadap kegiatan UKM di

masyarakat .
Ada rencana pencegahan dan meminimalkan faktor resiko
Rencana pencegahan dan meminimalkan resiko belum

ditindaklanjuti
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan upaya

pencegahan dan meminimalkan resiko
Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko dalam

pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK mengenai penanggung Jawab dan pelaksana program

untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Ada, KAK, SOP pemberdayaan masyarakat tetapi tidak ada
rencana pemberdayaan masyarakat
Ada dokumentasi pelaksanaan SMD, Dokumentasi dan hasil

pelaksanaan SMD
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang

bersumber dari arisan dari PKK
FAKTA DAN ANALISIS
Ada RUK dan penjelasan kegiatan tiap UKM
Ada RPK dan penjelasan kegiatan tiap UKM
Ada sumber pembiayaan
Belum semua kegiatan ada KAK per program
Ada Jadwal kegiatan tiap program
FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil Kajian kebutuhan masyarakat melalui Survey
Ada hasil kajian kebutuhan dan haran sasaran

Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil Analisis dengan dokumen bukti pembahasan
Ada bukti minilokakarya untuk proses penyusunan RPK
Ada evaluasi jadwal sesuai dengan usulan masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan Monitoring tetapi tidak semua pelaksanaan

kegiatan program dan pencapaian kinerja
Ada kebijakan dan SOP monitoring, jadwal monitoring
Ada SOP pembahasan secara operasional ada bukti

pelaksanaan pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring
Ada bukti pelaksanaan minilokakarya bulanan dan linsek

untuk menyesuaikan rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring
Ada Kebijakan dan SOP perubahan rencana kegiatan , tetapi

tidak ada perubahan rencana kegiatan
Ada sebagian Dokumentasi proses hasil monitoring tetapi
belum semua program
Ada sebagaian dokumentasi dari proses monitoring,

pembahasan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada uraian tugas PJ UKM dan ditetapkan Ka Pus
Ada uraian tugas pelaksana ditetapkan Ka Pusk
Uraian Tugas berisi tanggung jawab dan wewenang
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Integrasi, tugas

tambahani
Urain tugas disosialisasikan kepada pelaksana program
Ada bukti Distribusi Uraian tugas
Ada dokumentasi mengenai sosialisasi Uraian tugas

disosialisaikan kepada linprog
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada bukti dokumen maupun wewancara monitoring

tugas berdasarkan uraian tugas oleh Ka pusk
Ada dokumentasi monitoring hanya kepada sebagaian

pelaksana program
Tidak ada penyimpangan uraian tugas pelaksana program
Tidak ada penyimpangan uraian tugas pelaksana program
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK mengenai Kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang

terhadap uraian tugas
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang, yang harus sudah

dilakukan sesuai SK
Kajian uraian tugas belum dilakukan
Kajian ulang belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Identifikasi pihak pihak terkait linprog dan linsek
Ada peran masing masing linprog

Ada peran masing masing linsek
Ada Kerangka Acuan yang memuat peran linprog dan linsek
ada dokumentasi pertemuan komunikasi linprog dan linsek

melalui minlok tribulan dan lainnya
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP tentang mekanisme komuniksi dan

koordinasi progrm
Ada bukti pertemuan pelaksanaan komunikasi linprog dan

linsek
Ada bukti koordinasi dalam pelaksanaan program UKM
Dilakukan evaluas,rencana dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK mengenai peraturan kebijakan prosedur2, sebagai

acuan
Ada panduan mengenai pengendalian dokumen kebijakan

dan SOP
Ada SOP pengendalian Eksternal

Ada SOP , bukti penyimpanandan pengendalian arsip,
perencanaan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK mengenai kebijakan monitoring terhadap

pengelolaan pelaksanaan UKM
Ada SOP prosedur monitoring,
PJ memahami terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Tidak dilakukan monitoring terhadap kepatuhan peraturan,

KAK dan prosedur pelaksanaan program
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Evaluasi Kinerja
Ada SOP Evaluasi kinerja
PJ memahami kebijakan dan prosedur Evaluasi
PJ melakukan Evaluasi kinerja tetapi tidak secara periodik
Tidak dilakukan Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

Evaluasi kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS
SOP monitoring kesesuaian proses tetapi tidak secara

operasional
belum dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses

dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Tidak ada dokumentasi monitoring terhadap kesesuaian

proses(Kerangka acuan dan rencana kegiatan)
FAKTA DAN ANALISIS
Hasil wewancara dan telusur Dilakukan pengarahan tetapi

tidak didokumentasikan
Kajian pencapaian kinerja tidak dilakukan secar periodik
Hasil kajian ditindak lanjuti
Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
Ada bukti pertemun penilaian kinerja
FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil penilaian kinerja
Ada bukti pertemuan penilaian kinerja tiap tribulan
Bukti penilaian kinerja dilaporkan ke Kadinkes

FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK hak dan kewajiban sasaran
Ada SOP hak dan kewajiban sasaran dan disosialisasasi

kepada sasaran, pelaksana ,linprog dan linsek
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK aturan, tata nilai ,budaya dalam pelaksanaan UKM
PJ UKM memahami aturan, tata nilai dan budaya
. PJ dan pelaksanaan melaksanakan sesuai tata nilai

budaya,visi,misi dan tujuan puskesmas tercermin dari kinerja
Tidak ada PJ dan pelaksana dallam pelaksanaan program

menyimpang,( hasil wewancara)
skesmas (KMPP).
Persyaratan kompetensi dapat dibuat lebih rinci mengenai

pelatihan-pelatihan yg harus diikuti dan masa kerja harus berapa #REF!
tahun.
#REF!
#REF!
Ka Pusk supaya menindaklanjut hasil analisis kompetensii dengan

usulan ke Dinkes Kabupten terhadap kesenjangan kompetensi PJ #REF!
UKM/ Koordinator UKM
#REF!
Supaya kerangka acuan dibedakan untuk program orientasi PJ

UKM dan pelaksana program murtasi dari program lain dengan #REF!
pegawai yang baru bekerja di Puskesmas
#REF!
Suaya dilakukan evaluasi dan ditindak lanjuti hasil evaluasi

program orientasi #REF!
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

mengenai tujuan,sasaran dan tata nilai bisa melalui jawaban
pilihan /wewancara dari informasi tujuan,sasaran dan tata nilai #REF!
yg telah diberikan
Supaya dilakukan pembinaan PJ UKM terhadap pelaksana
program secara periodik kepada pelaksana program dibuat #REF!
notulen , daftar hadir, secara periodik
Supaya dilaksanakan pembinaan kepada pelaksana program

mengenai tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan berdasarkan #REF!
pedoman yang berlaku dan didokumentasikan
Supaya pembinaan dilakukan secara periodik dan konsisten .

Pembinaan meliputi tujuan, tahapan pelaksanaan dan teknis #REF!
pelaksanaan
Supaya dilakukan sosialisasi program UKM kepada Linsek dan

linprog mengenai Tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan #REF!
kegiatan UKM
#REF!
Peran linsek dan linprog dibuat lebih rinci sesuai dengan program
UKM #REF!
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan #REF!
koordinasi linprog dan linsek
Resiko kegiatan UKM dibuat lebih rinci baik resiko kepada

masyarakat dan petugas dan dibuat sendiri sendiri #REF!
#REF!
#REF!
Supaya rencana pencegahan dan meminimalkan resiko yang ada

supaya dilaksanakan #REF!
Supaya dilakukan Evaluasi setelah menindaklanjuti rencana

pencegahan dan meminimalkan resiko dilaksanakan #REF!
#REF!
#REF!
Supaya dibuat rencana pemberdayaan masyarakat dengan
mengacu kepada kegiatan-kegiatan yang ada #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Semua kegiatan tiap program UKM dibuat Kerangka Acuan #REF!
#REF!
Survey kajian bisa diambil dari SMD yang prioritas menimbulkan

masalah #REF!
#REF!
Bukti dokumen pembahasan kajian supaya disusun sampai hasil
analisa kajian #REF!
#REF!
Supaya dilakukan evaluasi mengenai kesesuaian jadwal usulan dari

masyarakat dengan pelaksanaan #REF!
Supaya dilakukan monitoring terhadap semua pelaksanaan

kegiatan maupun pencapaian kinerja #REF!
Direncanakan jadwal monitoring, dan dilakukan monitoring

terhadap semua pelaksanan kegiatan dan pencapaian kinerja #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Agar semua pelaksanaan monitoring dari kegiatan dan pencapaian
kinerja, hasil monitoring didokumentasikan sesuai prosedur #REF!
Agar semua pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,

pembahasan dan rekomendasi, perubahan rencana kegiatan #REF!
didokumentasikan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Agar dilakukan monitoring dan didokumentasikan hasil

monitoring Ka Pusk terhadap tugas PJ berdasarkan uraian tugas #REF!
Supaya dilakukan monitoring tugas kepada semua pelaksana

program berdasarkan uraian tugasnya #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai

dengan waktu yang telah ditetapkan Ka Pusk #REF!
Supaya dilakukan hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat

dilakukan revisi apabila diperlukan revisi #REF!
Supaya hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat dilakukan

revisi apabila diperlukan revisi dan ditetapkan oleh Ka Puskesmas #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya dilakukan evaluasi terhadap rencana, tindak lanjut,

tindaklanjut terhadap pelaksanaan koordinasi dan linsek dan #REF!
linprog
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Agar dilakukan monitoring terhadap kepatuhan terhadap

Pedoman,Peraturan baik eksternal maupun internal , Kerangka #REF!
Acuan dan prosedur dalam pelaksanaan kegiatan program
Supaya dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan Peratuaran ,KAK

dan prosedur monitoring #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
dibuat rencana Evaluasi kinerja dilakukan secara periodik dengan

jadwal yang tetap. #REF!
Supaya dilakukan Evaluasi terhadap Evaluasi kebijakan dan

prosedur evaluai kinerja UKM #REF!
Supaya dibuat SOP monitoring mengenai kesesuaian proses dan

bisa dilaksanakan #REF!
Supaya dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses dalam

pelaksanaan program #REF!
Agar supaya didokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut

monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan(Kerangka acuan #REF!
dan rencana )
Supaya dalam memberikan arahan didokumentasikan (notulen

dan daftar hadir, atau di catatan harian) #REF!
Agar dilakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Hak dan kewajiban sasaran dipisahkan dengan hak dan kewajiban

pesien, jangan dijadikan satu #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Puskesmas PAMARICAN
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
ada dokumentasi tetapi mengenai komitmen Akreditasi bukan

komitmen mengenai peningkatan kinerja (dokumen
pertemuan,photo, dan tanda tangan,bukti komitmen,
Ada dokumen SK kebijakan tentang peningkatan kinerja UKM,

Ada dokumen SK penetapan tata nilai tentang pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
PJ UKM /koordinator memahami tentang program perbaiakan mutu

dan kinerja dan memahami terhadap kebijakan dan tata nilai dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukt penyusunan rencana perbaikan kinerja tetapi belum ada

terintegrasi dari semua kegiatan UKM untuk penyusunan
perencanaan mutu Puskesmas
Ada bukti Inovasi yaitu pelayanan terpadu di daerah yang tidak

terjangkau bersama sama dengan instansi lain ,dokumentasi ada
yang belum mengenai masukan beberapa linsek, dokumen
pendukung proses PDCA )
FAKTA DAN ANALISIS
Pembahasan capaian kinerja dilakukan , bukti hanya

undangan,daftar hadir dan tetapi pada notulen belum
menggambarkan semua yang capaiannya kurang
Ada indikator penilaian kinerja, dan hasil pencapaian , SOP evaluasi
kinerja, penyusunan indikator mengacu dari Dinas Kesehatan
Ada peningkatan capaian kinerja berupa laporan capaian,,tetapi

bukti dokumentasi proses nya tidak semua dan kurang lengkap (ada
yg tidak disertai notulen)
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring tetapi

tidak semua dari target yang pencapaianya masih kurang, dan
dokumentasinya atau bukti tidak lengkap
Dilakukan perbaikan kinerja tetapi tidak secara berkesinambungan

dan notulennya tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS
dilakukan monitoring dan evaluasi kinerja dengan linsek dan

linprog , tetapi hanya 50 % program yag dilakukan monitoring dan
evaluasi
Dari wewancara ada saran inovatif dari m syarakat, linsek dan linprog
tetapi bukti dokumen hanya undangan dan daftar hadir
keterlibatan linsek,linprog dlm minlok dan monitoring hanya und

dan daftar hadir, notulen kurang lengkap dan belum ada tindak
lanjut
Ada bukti keterlibatan peran Linprog dan linsek dalam perbaiakan

kinerja, tetapi hanya dalam notulen
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada panduan tetapi ada instrumen survei, daftar pelaksana

survai dan masyarakat yang diakukan survai
Tidak ada bukti pertemuan (undangan dan notulen) keterlibatan
untuk memperoleh masukan dari hasil survai
tidak ada bukti pertemuan dan notulen keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan
Tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan

perbaiakan kinerja (hasil darai survai)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumentasi SK dan ada SOP pendokumentasian kegiatan

perbaiakan kinerja
Ada dokumentasi dari sebagaian perbaiakan kinerja
Tidak dilakukan sosialisasi kegiatan perbaiakan kinerja
FAKTA DAN ANALISIS
Ada rencana kaji banding tetapi tidak mencerminkan kebutuhan

peningkatan kinerja UKM puskesmas
Ada instrumen kaji banding tetapi tidak berdasarkan untuk perbaikan

kinerja, hanya mengenai data capaian UKM
Ada laporan kaji banding tetapi masih belum sesuai isi dari
instrumen dan KAK
Belum ada rencana pernbaikan untuk peningkatan kinerja Puskesmas
Belum dilaksanakan upaya perbaikan

Belum dilakuakan evaluasi
Belum dilakuakan evaluasi terhadap tindaklanjut Kaji banding

).
#REF!
Supaya ada komitmen mengenai peningkatan kinerja secara
berkesinambungan dan ada dokumentasinya (und, Daftar hadir, notulen
dan hasil komitmen)
#REF!
#REF!
#REF!
Supaya Penaggung Jawab UKM monitoring dari semua kegiatan dan #REF!
capaian kinerja kemudian menyusun upaya program UKM dan
terintegrasi dari perencanaan peningkatan mutu Puskesmas
Supaya dokumentasikan lengkap proses inovasi mulai capaian #REF!

program yg tidak tercapai dan disosialiisasikan untuk mendapat
peluang Inovativ dari linsek dan linprog hasil , sampai pelaksanaannya
inovasi dan dilakukan evaluasi(proses PDCA)
Supaya pertemuan PJ dan pelaksana program untuk membahas semua

kinerja dan upaya perbaikan dilakukan secara periodik dan #REF!
berkesinambungan, dan dilakukan evaluasi(tidak hanya yg capaianya
kurang)
#REF!
Supaya komitmen untuk peningkatan kinerja dalam capaian program #REF!

dan pelaksanaan program dilakukan secara periodik dan
didokumentasikan(Undangan, daftar hadir,notulen lengkap, materi,)
Supaya PJ bersama dengan pelaksana menyusun perbaikan kinerja dari #REF!

hasil monitoring semua kegiatan UKM yang pencapaian masih kurang
dari target, dan didokumentasikan yang lengkap
Supaya dilakukan upaya pelaksanaan perbaikan kinerja sesuai proses

(PDCA) untuk masing-masing program UKM dan didokumentasikan #REF!
semua .
Supaya melaksanakan pertemuan monitoring, evaluasi dgn linsek dan #REF!

linprog didokumentasikan(undangan daftar hadir,notulen,materi,photo
Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog untuk memberikan saran #REF!
inovatifdan dan didokumentasikan lengkap
Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dlm minlok dan monitorng #REF!
dan penilaian kinerja serta tindak lanjut dan didokumentasikan
Agar ada keterlibatkan linsek dan linprog dalam kegiatan perbaiakan #REF!
kinerja dan didokumentasikan keseluruhan proses perbaikan kinerja
#REF!
Supaya dibuat panduan survei ( sesuai dengan buku penyusunan
dokumen akriditasi )
#REF!
Supaya dilaksanakan pertemuan untuk memperoleh masukan dari hasil
survei
Supaya dari hasil pertemuan ada keterlibatan linsek dan linprog untuk #REF!
untuk penyusunan rencana perbaikan dan didokumentasikan
#REF!
Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalan pelaksanaan
perbaiakan kinerja
Agar semua didokumentasikan mulai dari monitoring kinerja, proses

pembahasan, dan rencana perbaiakan
Agar disosialisasaikan kegiatan perbaiakan kinerja dg linsek dan linprog

dan pelaksana program dan didokumentasikan
Supaya dibuat rencana kaji banding sesuai dengan kebutuhan #REF!

Puskesmas untuk peningkatan Kinerja UKM
Agar Instrumen kaji banding dapat disesuaikan dengan kebutuhan #REF!

peningkatan kinerja puskesmas yaitu untuk perbaikan kinerja
Supaya dibuat laporan kaji banding, minimal disesuai dengan #REF!

instrumen dan hasil kaji banding .
#REF!
Supaya hasil dari kaji banding dilakukan Analisa dan direncanakan
upaya perbaikan kinerja Puskesmas
Supaya rencana perbaiakan ditindaklanjuti dan ada laporan #REF!

pelaksanaan perbaiakan dan didokumentasikan semua
#REF!
Supaya dilakukan Evaluasi dari kegiatan kaji banding
Supaya dilakukan tindaklanjut terhadap evaluasi dari perbaikan kinerja

setelah malakukan kegiatan kaji banding dan kemudian dilakukan #REF!
evaluasi kembali
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas Pamarican
Kab./Kota :ciamis/jawa barat
Tanggal :18-22 september 2018
Surveior :drg.Elisabeth meilina waluyatrie,MDSc,SpKGA

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia prosedur pendaftaran berupa poster dinding di bagian

pendaftaran sehingga pasien mudah mengrti proses pendaftran
dan banyak membantu proses penatalaksanaan pasien dibagian
pendaftrann selama petugas sibuk melayani pasien
bagan alur pendaftran tersedia,
petugas ada yang mengikuti prosedur ada yang tidak mengikuti

prosedur karena pasien yang ditangani perhari 30 orang, terlihat
proses komunikasi terlihat baik antar petugas dan pasien, loket
pendaftaran sering terlihat tumpuk tugasantar petugas juga
rangkap kerja dan petugas rekam medik tidak terlatih dan bukan
petugas rekam medik
pelanggan sebagian mengerti akan alur pendaftran sebagian tidak

mengerti , hasil telusur ternyata penyampaian petugas tidak sesuai
dengan sop ,dimana petugas seharusnya menjelaskan dan
memberikan pengertian secara lisan inform,asi tersebut
tersedia form kepuasan pelanggan, tetapi faktanya ada pelanggan

yang tidak mengerti atau mengetahui informasi tersebut
jika pelanggan tidak puas diharapkan mengisi form kepuasan

paseien,yang selanjutnya dilkukan monitoring dan evaluasi form
kepuasan tersebut.faktanya proses monev tidak berjalan sesuai
dengan rencana yang sudah ditetapkan ,pasien masih terlihat
enggan mengisi form
tersedia sop identifikasi pasien dan terdapat upaua mencegah

terjdinya kesalahan dimana petugas pendftaran menanyakan nama
dan tempat tanggal lahir
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia media informasi ditempat pendaftaran banner, sms , FB,

leaflet, tetapi proses pengaturan ruang tunggu dan proses
menunggu pasien terlihat ramai (ruang pendaftran di pintu masuk
puskesmas dengan 4 petugas pendaftaran dan dengan jumlah
pasien perhari rata2 30 pasien,berada dekat jalan raya dan suara
bising dari arah jalan)serta petugas pendaftramn dan petugas
rekam medik
hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat
pendaftaran sudabh sesuai dengan yang dibutuhkan tetapi cara
menyampailkan proses pemberian informasi oleh petugas kepada
pasien terlihat tidak sesuai dengan sop yang ada.
pelanggan sudah memperoleh informasi yang memadai tentang

sarana kesehatan baik meklalui leaflet, banner, sms, FB, tetapi
proses penyampaian antar petugas dan pasien tidak sesuai dengan
sop, hasil observasi masih ada pasien yang belum mengetahui
pelayanan yang ada d sampai kepada wawancara petugas dengan
pasien tidak terlihat terjadi komunikasi dua arah yang efektif dan
berkesan terburu buru karena masih banyak proses tunggu dari
pasien lainnya.
proses percakapan antar pasien dan puskesmas ketika meminta

informasi kepada petugas tidak memenuhuhi pelaksanaan sop yang
diminta, petugas berjumlah 4 orang dengan pasien yang banyak
rata rata 30 pasien per hari membuat proses komunikasi tersebut
tidak berjalan baik ditambah dengan kurangnya sosialiasi dan
minimnya pelatihan yang didapat
informasi tentang kerja sama dengan faskes rujukan lainnya

tersedia, dengan adanya mou dengan faskes terkait.
informasi tentang kerja sama dengan faskes rujukan lainnya

tersedia, dengan adanya mou dengan faskes terkait, .
FAKTA DAN ANALISIS
hak dan kewajiban pasien diinformasikan dalam media informasi

dalam bentuk banner, leaflet, dan pada saat interview
dipendaftaran. Dari hasil observasi didapat proses sebenarnya
berjalan dengan baik tetapu dikarenakan petugas pendaftaran tidak
terlatih terjadi tumpuk tugas dan komunikasi brebutan padahal
dengan pasien 30 orang /hari dan tanpa dukungan pelatihan dan
sosialisasi terus menerus sehingga masih didapat proses yang tidak
sesuai dengan sop
terlatih 4 orang dengan pasien min 30 orang /hari dan tanpa
dukungan pelatihan dan sosialisasi terus menerus sehingga masih
didapat proses yang tidak sesuai dengan sop

terlatih 4 orang dengan pasien min 30 orang /hari dan tanpa
dukungan pelatihan dan sosialisasi terus menerus sehingga masih
didapat proses yang tidak sesuai dengan sop
petugas pendaftaran tidak terlatih secara sertifikasi, pendidikan

sma sudsh pns dan bidan tidak ada pelatihan yang diikuti, proses
yang terdapat pada pendaftran sudah dilakukan dengan cukup baik
petugas ramah, respon terlihat cukup cepat walaupun masih
terlihat keteteran didalam proses i nterview pasien .puskesmas
sudah membuat petugas lai dipintu pendaftaran yang
menakomodasi pendaftaran agar lebih efisien dan cepat proses
dalam memperhatikan hak pasien antara lain dengan membuat
pendaftaran melalui petugas dipintu masuk untuk mengurangi
antrian dipendaftaran dan memudahkan pasien memahami proses
pendaftaran
petugas pendaftaran tidak terlatih secara sertifikasi, dengan

pendidikan sma sudsh pns dan bidan tidak ada pelatihan yang
diikuti, proses yang terdapat pada pendaftran sudah dilakukan
dengan cukup baik petugas ramah, respon terlihat cukup cepat
walaupun masih terlihat keteteran didalam proses i nterview pasien
.puskesmas sudah menakomodasi pendaftaran agar lebih efisien
dan cepat proses dalam memperhatikan hak pasien antara lain
dengan membuat pendaftaran melalui penggunaan pengambilaan
kartu daftar dan mendaftar dipintu depan dengan petugas 2 orang
untuk mengurangi antrian dipendaftaran dan memahami proses
pendaftarn
petugas pendaftaran tidak terlatih secara sertifikasi, dengan
pendidikan sma sudsh pns tidak ada pelatihan yang diikuti, proses
yang terdapat pada pendaftran sudah dilakukan dengan cukup baik
petugas ramah, respon terlihat cukup cepat walaupun masih
terlihat keteteran didalam proses i nterview pasien .puskesmas
sudah menakomodasi pendaftaran agar lebih efisien dan cepat
proses dalam memperhatikan hak pasien antara lain dengan
membuat pendaftaran melalui penggunaan pengambilaan kartu
daftar dan mendaftar dipintu depan dengan petugas 2 orang untuk
mengurangi antrian dipendaftaran
mekanisme koordinasi petugas diruang pendaftran dengan unit

unit terkait berjalan dengan baik dengan dipenuhinya SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien dan ada rujukan internal
sehingga terlaksana proses koordinasi dan komunikasi antar unit
termasuk transfer pasien kadang terlihat kosongnya loket petugas
pendaftaran pada saat melakukan transfer pasien antar unit
terdapat bukti proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan

kewajiban pasien/keluarga dengan adanya bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien misal melalui brosur, leaflet maupun poster
maupun karyawan walaupun dari hasil observasi belum terlihat
membudaya
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia tahapan dan [prosedur pellayanan klinis yang dipahami

oleh petugas dibuktikan dengan tersdia nya dokumen SOP alur
pe;layanan pasien
sejak awal pasien memperoleh informasi terhadap tahapan dan

prosedur pelayanan klinis tetapi pada observasi langsung , pasien
ada yang tidak mengerti proses dan thapan tersebut
tersedia daftar jenis peklayanan beserta jadwal pelayanan tetapi

proses pemberian informasi antar petugas dan pasien terkesan
terburu buru dari observasi masih ada pasien yang belum
memahami proses
terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan

klinis ,rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif dengan adanya
perjanjian kerjasama dengan pusat rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan

paenghalang lainnya dalam proses identifikasi hambatan
pertemuan baru dilaksanakan juni 2018
tersedia buktyi bukti yang adanya tindak lanjut dalam m,engatasi

hambatan dalam pelayanaan antara lain dengan memberikan
kewenangan kepada beberapa orang staf yang akan membantu bila
ada bahasa yang tidak dimengerti , pada media untuk
memudahkan penyampaian informasi , pengambilan kartu dari
petugas sebagai cara mengatasi hambatan agar proses pendaftaran
tidak lama, handrail, memberikan tempat duduk khusus bagi yang
disabilitas , ibu hamil, orang tua tetapi pelaksanaan belum
tersosialisasi dengan baik dan menyeluruh serta belum dievaluasi
dan dimonitoring secara periodik
tersedia buktyi bukti yang adanya tindak lanjut dalam m,engatasi

hambatan dalam pelayanaan antara lain dengan memberikan
kewenangan kepada beberapa orang staf yang akan membantu bila
ada bahasa yang tidak dimengerti , pada media televisi untuk
memudahkan penyampaian informasi , pengambilan kartu daftar
sebagai cara mengatasi hambatan agar proses pendaftaran tidak
lama, handrail, memberikan tempat duduk khusus bagi yang
disabilitas , ibu hamil, orang tua tetapi belum melaksananak
evaluasi dan monitoring karena baru melaksanakan juni 2018
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia pengkajian awal klinis dengan tersedianya anamnesis,

pemeriksaan fisik ,pemeriksaan penunjang, sertra kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan harapan pasien dan
keluarga mencakup pelayanan medis, penunjang medis, dan
keperawatan dilaksanakan oleh yang kompeten dan berwenang
dalam melaksanakan kajian, tetapi dalam proses kajian masih
terdapat proses tata tulis belum rapi ,proses inter profesi belum
terlaksana dengan baik , pemberian pengobatan masih diberikan
olehproses
yang kajian dilakukan oleh
tidak berwenang, tenaga
bagi yang unit
beberapa kompeten
un tuk terdapat
pemberian
STR,SIP dan ada pemberian
kewenangan pendelegasian
sudah sesuai kewenangan dengan
dengan kewenangan
kewenangan yang jelas tetapi masih ada proses pemberian
kewenangan yang tidak sesuai dengan ketentuan ( dokter
memberikan kewenangan kepada petugas pustu untuk
mendiagnosa pasien) pada poli gigi tidak tersedia dokter gigi dan
pemberian kewenangan diberikan oleh kapus tanpa pelatihan
khusus oleh dokter gigi pengampu
pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan dengan dokumen eksternal yang diguinakan
standar profesi pelayanan medik dan standar asuhan keperawatan
disertai SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
dilaksanakan cukup baik tetapi pda observasi proses penegakan
diagnosa dan terapi masih ada pemberian irrasional pengobatan
seerta penulisan dan tata SOAP yang tidak rapi dengan beberapa
penulisan yang tidak sesuai dengan aturan kajian klinis dimana
pemeriksaan objektif diletakan pada pemeriksaan subjektif serta
proses rujuk dalam inter profesi belum semua terlaksana dengan
semua prosedur pengkajian baikyang tersedia tidak terjadi
pengulanagan yang tidak perlu,terlihat masing masing unit punya
tersedia
tanggung SOP danyang
jawab Formulir kajian
sudah bakuawal
danyang memuat kajian
pelaksanaan informasi apa
berada
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
pada unit kerja masing masing dengan standar pemeriksaan sama ( tim
pelayanan
dan denganklinis sudah
perlatan yanmenetapkan
g sama tetapiinformasi apa saja yang masih
pada pelaksanaanya perlu
dicantumkan dalam rekam
terdapat pengulangan padamedik mengacu
pengisian danpada peratutaran
pemerikasaan
tentang rekam medik pada saat observasi rekam medik
tersedia SOPSOP
pelaksanaan dan belum
Formulir kajian awal
terlaksana yangbaik
dengan memuat
prosesinformasi apa
pencatattan
saja tulis
baik tata yangdan
harus diperolehserta
pengaturan selama proses pengkajian
pengertian SOAP masih ( tim
terlihat
pelayanan
kurang klini, pengkajian
baik penulisan resep dan keperawatan
pengobatan , dalam
kajian gizi sudah
rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS
menetapkan
masih tidak informasi
bisa terbaca apasehinga
saja yang perlu dicantumkan
menyulitkan dalam
petugas medik
rekamuntuk
lainnya medikmelanjutkan
mengacu pada atauperatutaran tentang rekam medik
mereview pengobatan,kurangnya
pada saat
sosialisasi danobservasi rekam medik
monev tentang pelaksanaan
penggunaan SOP belum
dan pengisian serta
terlaksana
kajian dengan
klinis dalam baikmedik
rekam prosesmemperlihatkan
pencatattan baiksistem
tata tulis dan
koordinasi
pengaturan serta yangpengertian SOAPantar
tidak balance masih terlihat kurang baik
profesi
penulisan resep dan pengobatan dalam rekam medik masih tidak
bisa terbaca sehinga menyulitkan petugas medik lainnya untuk
melanjutkan atau mereview pengobatan,kurangnya sosialisasi dan
monev tentang penggunaan dan pengisian serta kajian klinis dalam
rekam medik memperlihatkan sistem koordinasi yang tidak balance
antar profesi
tersedia pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas atau unit terkait tetapi pada brekam medik
masih belum terlihat pengaturan waktu kerja pada pelayanan yang
tertuang didlam kajian dari telaah rekam medik terbuka ada
penulisan waktu dan ada yang tidak menuliskan ,sehingga tidak
konsisten dalam pelaksanaan kajian.
FAKTA DAN ANALISIS
puskesmas memilih menggunakan ruang gawat darurrat dan

ruang tindakan ,triase yan g digunakan sebagai identifikasi adalah
dengan pemakaian identifikasi pita warna pada lengan masing-
masing bed dimulai dari pendaftaran untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergency,tersedia SOP triase sebagai
dokumen internal dan pedoman triase sebagai dokumen
eksternal.petugas gawat darurat tidak terlatihi penanggung jawab
tidak terlatih terlatih,dari observasi dengan pertanyaan proses
triase dari pasien datang sampai dilakukan stabilisasi dan dibawa ke
rs rujukan cukup mampu dilakukan
petugas paramedik dan sopir ambulance belum dilatih

kegawadaruratan , belum terdapat bukti pelatihan berupa sertifikat
pelatihan sebagai kompetensi petugas untuk melayani diruang
tindakan,
proses pelaksanaan triase dimulai dari ruang pendaftaran dengan
identifikasi sesuai urgensi dilakukan stabilisasi lalu dirujuk ke rs
rujukan selama perjalanan dikawal dengan petugas yangtidak
kompeten sesuai unit pelayanan yang terkait,petugas paramedik
terlatih ,pasien dikatakan dalam prioritas urgensi, tetapi pada
pelaksanaan ,pengecekan ruang dan keadaan lingkungan ruangan
serta penempatan barang dan alat serta proses sterilisasi terlihat
tidak diperhatikan dengan terlihatnya alat dan bahan yang tidak
dikemas dengan baik, ruang berdebu, noda darah masih terlihat
dan karat pada barang logam
tersedia SOP rujukan pasien emergency dimana proses stabilisasi

adalah sesuai dengan kemampuan puskesmas menangani
selanjutnya dibawa kepelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi serta tersedia proses komunikasi menggunakan telp ke
rs rujukan. pada pelaksanaan terdapat bukti serah terima pasien
dari puskesmas kepada rumah sakit ( ada tanda terima yang
ditandatangani petugas rumah sakit saat menerima pasien dan
tidak adadilakukan
kajian monitoring akhir
oleh padakesehatan
tenaga saat pertukaran dirumahsakit
yang profesional yang
serta
dilakukan
kompeten tetapi oleh RSyang
ketenagaan dan memberikan
Puskesmas pelayanan
kefarmasian adalah apoteker honor blud tetapi dengan tugas yang
besar karena adanya ranap,ponet dan rajal sehingga ada beberapa
proses yang tidak sesuiai dengan aturan kefarmasian ,ranap
membutuhakan apoteker FAKTA yang
DANseharusnya
ANALISIS membantu distribusi
dan visite pada ranap dalam hal penilikan pemberian pengobatan
sedangkan petugas yang diberi wewenang hanya melakukan proses
kefarmasian terbatas sesuai dengan kompetensi petugas tersebut
terdapat ketersediaan tim interprofesi yang profesional bila
dibutuhkan tertuang dalam pelaksanaan kajian dan penanganan
pasien serta homecare, tetapi masih ada beberapa yang belum
melaksanakan terlihat dari beberapa rekam medik yang diobservasi
tersedia SOP pendelegasian wewenang dengan pemberian

wewenang sesuai dengan kompetensi penerima wewenang
tersebut, untuk beberapa pelayanan khusunya pelayanan umum,
gigi dan farmasi mengacu pada aturan masing-masing sebatas
mana boleh memberikan kewennagan . hasil observasi apoteker
masih memberikan kewenangan sesjuai dengan kewenangan
apoteker untuk asisten apt padahal aturan pmk 74 kewenangan
yang diberikan seuai dengan kewenangan sipenerima wewenang
kecuali dengan kewenangan khusus , hal tersebut dibutuhkan
pelatihan yang juga khusus tetap dibawah penanggung jawab
seorang apoteker
tidak tersedia persyaratan yang harus diikuti dan pemenuhannya

untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, hasil observasi ada surat permintaan kedinkeskab
untuk pelatihan yang memadai dan permintaan seorang apoteker
atau asisten apoteker
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia daftar inventaris peralatan klinis dipuskesmas, hasil

observasitidak tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna, masih terdapatpenggunaan alat pengukuran yang
berbeda antar pelayanan cth untuk alat pemeriksaan tekanan
darah , tempat tata graha dan lingkungan tidak memadai tidak
sesuai dengan keinginan pmk 75,
tersedia SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi dimana

pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai dengan jadwal dan SOP.
Hasil observasi terdapat kalibarasi tidak pada semua alat hanya
timbangan, spighmomanometer, termometer. Sedangkan untuk
sterilisasi menggunakan sterilisasi terpusat proses yang ada petugas
sterilisasi dilakukan oleh semua petugas dari unit -unit pelayanan
yang mengakibatkan perbedaan proses sterilisasi dan
mengakibatkan perbedaan perlakuan sterilisasi tersebut
tersedia SOP pemeliharaan sarana,jadwal pelaksaan ,SOP sterilisasi

perlatan, tetapi pelaksanaan pmeliharaan sarana terlihat belum
maksimal masih terlihat perlatan ditutupi debu dan dibeberapa
unit layanan pengaturan penyimpanan barang tidak diperhatikan
untuk ruang sterilisasi terlihat berdebu dan belum memenuhi
standar ruang sterilisasi yang diinginkan pmk 27 2017,
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan

SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim , tetapi pelaksanaanya tidak sesuai dengan
sop dan kebijakan
setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis belum
memahami tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis dan layanan teropadu karena pelaksanaann
sosialisasi dimulai sejak februari 2018 dan belum dilakukan audit
klinis hasil observasi terdapat bebrapa proses yang timmpang
dalam pengisian rekam medik pasien untuk terbentuknya
pelayanan terpadu yang optimal sebagai contoh penentuan terapi
dan rujukan dalam pola pemberian terapi yang tidak terbaca
bahkan melakukan proses rujuk keunit pelayanan lainnya juga tidk
terbaca mengakibatkan proses informasi terhenti disatu pihak yaitu
petugas yang sedang bertugas saat itu saja, jika pasien tersebut
ditangani oleh petugas laiinya maka akan tampak ketidak singkron
antar petugas intinya melakukan perbaikan bukan hanya dalam
layanan langsu g ke pasien tetapi bagaimana layanan tersebut
terangkum dengan baik dan jelas dalam sebuah catatan yang rapi di
rekam medik
tersedia bukti evaluasi keseuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan tetapi proses pelaksanaan evaluasi layanan
klinis perlu perbaikan dan sosialisasi terus menerus untuk petugas
layanan klinis lainnya agar terdapat satu persepsi tentang
pelaksanaan rencana terapi dengan kebijakan dan prosedur
tidak tersedia bukti evaluasi ,bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
belum tersedia evaluasi terhadap tindak lanjut hasil pelaksanaan

audit karena audit klinis belum dilaksanakan dan semua proses
dimulai satu kali bulan juni 2018
FAKTA DAN ANALISIS
petugas kesehatan atau tim kesehatan terbukti melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan dengan memberikan
kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan terhadap
layanan yang akan diperoleh , memberikan hak pasien memilih
dokter , memberikan lembar persetujuan /tidak setuju untuk
dilakukan terapi, beda, dan edukasi diberikan pada pasien
( edukasi pasien dan keluarga terintegrasi) tetapi pelaksanaan baru
dikerjakan dan belum disosialisasikan dengan baik
rencana layanan dijelaskan kepada pasien dengan kejelasan tujuan
yang akan dicapai yaitu menjelaskan kepada pasien tentang
diagnosa dan terapi yang akan diberikan serta prognosa penyakit
melaui pemeriksaan klinis pasienyang diangkat darin keluhan
pasien jika pasien setuju maka pasien menandatangani form
persetujuan pasien
penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan

psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya pasien dapat dilihat
dengan tersedianya rencana layanan , ada proses penyusunan
rencana layanan tetapi pada observasi dalam pengisian rekam
medik , masih ada yang tidak melakukan dan memuat proses
tersebut dalam rekam medik
tersedia dokter choice pada hak pasien
FAKTA DAN ANALISIS
bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

ko0ndisi pasien tersedia tetapi masih ada yang belum memenuhi
kriteria SOAP
tidak terlihat konsisten pentahapan waktu yang direncanakan
pada SOAP
terdapat pelaksanaan layanan yang terdokumentasi dalam rekam

medik dengan mempertimbangkan efisiensi sumber daya manusia
dengan adanya tim inter profesi
tersedia pelaksanaan identifikasi risiko klinis pasien diberi edukasi

jelas tentang segala hal yang berkenaaan dengan rencana
layananan dari diagnosa sampai dengan perawatan dan risiko yang
terjadi jika dirawat atau tidak dirawat,pasien diminta memberika
persetujuan pengobatan atau dengan informed consent
bukti pemberian informasi tentang efek samping obat dan resiko

pengobatan belum dikerjakan selama ini tidak dibuat dikarenakan
kurangnya koordinasi dengan apoteker yang seharusnya
memberikan form MESO dan menjelaskan proses pengisian
tersebut kepada unit layanan klinis lainnya.
semua unit terkait mulai terlihat mendokumentasikan rencana

layanan dalam rekam medik termasuk kasus yang berhubungan
dengan efek samping obat dalam rencana layanan terpadu
rencana layanan yang disusun terbukti memuat pendidikan dan
penyuluhan pasien yang dituliskan dalam rekam medik, tetapi perlu
pencatatan yang baik dan terbaca srta rapi dalam form edukasi
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia bukti pelaksanaan inform consent, salah satu contoh

adalah dari poli gigi dimana pada saat melakukan pencabutan gigi
melaksanakan inform consent
tersedia form informed consent

tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan informed
consent
terbukti dokumentasi informed consent terdapat pada rekam

medik
tersedia SOP evaluasi informed coinsent, hasil evaluasi dan
tindaklanjut
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan berupa MOU
tersedia bukti pelaksanaan rujukan tetapi tidak semua terdapat

rujuk balik atau resume klinis pasien dari pusat rujukan
tersedia prosedur persiapan pasien rujukan dan tata laksana

prosedur persiapan pasien rujukan sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan ditempat rujukan yang
tepat
tersedia bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tempat rujukan dengan adanya call center fakes rujukan untuk
kasus gadar tetapi bukti komunikasi dengan fakes rujukan untuk
kasus lainnya sebagian bisa dibuktikan yaitu tidak ada rujuk balik
dan resume klinis pasien dari faskes rujukan kepada puskesmas
yang melakukan rujuk
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada
pasien yang meliputi alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan
faskes lainnya sehingga pasien dapat memutuskan faskes mana
yang dipilih dan kapan rujukan harus dilakukan tercatat dalam
rekam medik dan faskes pilihan dapat dilihat diruang pendaftaran
berdasarkan MOU yang dibuat
terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada

pasien yang meliputi alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan
faskes lainnya sehingga pasien dapat memutuskan faskes mana
yang dipilih dan kapan rujukan harus dilakukan tercatat dalam
rekam medik dan faskes pilihan dapat dilihat diruang pendaftaran
berdasarkan MOU yang dibuat
terdapat perjanjian kerjasama dengan faskes rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia resume klinis pasien dari faskes yang merujuk
resume klinis memuat kondisi pasien terbukti
resume klinis memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan

termasuk pengobatan yang diberikan terbukti
resume klinis yang memuat kebutuhan tindak lanjut pasien terbukti
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia bukti monitoring kondisi pasien selama proses rujukan dan

disertai oleh staf yang tidak kompeten selama proses rujukan
tetapi penanggung jawab yaitu dokter/dokter gigi tidak kompeten
dalam hal tidak terltih untuk kegawat daruratan dalam hal ini
minimal mendapatkan pelatihan BHD
tersedia kompetensi petugas pengantar yang melakukan

monitoring termasuk dokter
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia prosedur pelayanan klinis atau SOP pelayanan klinis dan

disertai pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
tersedia proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
tersedia pelaksaanan layanan yang dilaksanakan harus dipandu

dengan standar pelayanan yang berlaku dipuskesmas sesuai
dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas dan
tertuang dalam rekam medik tetapi pada proses pemberian
pengobatan dalm rencana layanan masih ada pemberian
pengobatan yang irasional yang dalam tahapan clinis nya masih
harus melaui thapan pengobatan biasa dan edukasi gizi
tersedia layanan yang diberikan sesuai dengan rencana layanan

tetapi ada beberapa rencana layanan yang tidak sesuai dengan
pedoman pelayanan klinis yaitu pemberian pengobatan irrasional
yang seharusnya tahapan pengobatan melaui proses pengobatan
sederhana dan edukasi
tersedia dokumen layanan klinis dalam rekam medikpasien
tersedia beberapa perubahan rencana layanan yang dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien dan perubahan tersebut
tercatat dalam rekam medik
tersedia beberapa perubahan rencana layanan yang dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien dan perubahan tersebut
tercatat dalam rekam medik
tersedia bukti pelaksanaan informed consent jika diperlukan

ntindakan medis
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia daftar kasus-kasus gadar/beresiko tinggi yang biasa

ditangani tidak tersedia bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gadar dan beresiko tinggi
tersedia sk dan sop penanganan pasien gawat darurat dengan

pe;laksanaan prosedur .
tersedia sk dan sop penanganan pasien beresiko tinggi dan
pelaksanaan prosedur
karena puskesmas adalah puskesmas rawat inap maka

menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam sehingga Membuat
kerjasama dengan faskes lain dalam bentuk MOU.
tersedia panduan, SOP kewaspadaan universal serta pelaksanaan

kewaspadaan universal seperti cuci tangan yang dilaksanakan
dengan baik dengan penyediaan wastafel dibeberapa titik dan
disemua ruangan , apd yang digunakan belum memenuhi standar
apd pelayanan yang diminta oleh ppi pmk 27 2017
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia sk dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan

intravena yang pelaksanaanya ada kasus dilakukan interview
pemberian obat/cairan intravena dan dilaksanakan sesuai prosedur
dan kebijkanan
tersedia sk dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan

intravena yang pelaksanaanya toidakl ada kasus tetapi dilakukan
interview pemberian obat/cairan intravena dan dilaksanakan sesuai
prosedur dan kebijkanan
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
berdasarkan indikator yang ditetapkan dilakukan pemantauan dan

penilaian terhadap layanan klinis yang dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatiuf proses monitoring dan evaluasi dimulai dari
februari 2018 rapat penetapan indikator dan identifikasi
tersedia data hasil monitoring dan evaluasi capaian tujuan dan

hasil pelaksanaan layanan klinis MASIH BARU DIBUAT
tersedia hasil analisis terhadap indikator yang dikumpulkan tetapi

baru berjalan 4 bulan tanpa sosialisasi terhadap perbaikan
pelayanan
tidak tersedia data tindak lanjut hasil monev untukn perbaikan

layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
tersdia SOP penanganan keluhan, sudah mulai terlaksana dengan

baik tetapi masih ada beberapa unit pelayanan belum memenuhi
keinginan SOP baik secara prosdur maupun secara dokumen
tersedia penanganan pada keluhan pasien/keluarga yang

didapatkan dari hasil identifikasi keluhan, selanjutnya dilakukan
proses penanganan secara berkelanjutan
tersedia dokumentasi ghasil identifikasi,analisis dan tindak lanjut

dalam bentuk notulen rapat ,dan foto
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SK yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

me4dik semua pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien dan kewajiban perawat
dan petugas lain untuk mengingatkan kepada dokter jika terjadi
npengulangan yang tidak perlu dan tersedia SOP laynan klinis.
tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan
layanan pada proses pengisian dan penulisan SOAP beberapa
bagian terlihat pelayanan klinis terpotong potong tidak tersambung
sehingga akan mempengaruhi penarikan sebuah diagnosa dan akan
mungkin mempengaruhi kesembuhan pasien
tersedia tim antar profesi dalam menangani pelayanan klinis

dengan tupoksi dan kewenangan masing masing, diharapkan tim
dapat lebih bekerja sama dalam memadukan hasil pemeriksaan
yang dituangkan dlamrekam medik sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS
terbukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan kepada

pasien dan keluarga tentang hak menolak atau melanjutkan
pengobatan dan tersedia SK kapus tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan serta SOP tyentang penolakan pasien
untu menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
petugas pemberi layanan memberitahu pasien dan keluarga
tentang konsekuensi untuk menolak pengobatanj
petugas menyampaikan kepada pasien dan keluarga tentang

tanggung jawab berhubungan dengan keputusan penolakan
pengobatan tetapi ada petugas yang tidak kon sisten
menyam[paikannya
tersedia alternatif layanan yang bharus disampaikan petugas bila

pasien menolak pengobatan
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

puskesmas dan SK tentang jenis-jenis anestesi lokal/sedasi yang
bdapat dilakukan dipuskesmas persyaratan kompetensi untuk
tenaga medis ada yang belum tersedia yaitu bantuan hidup dasar
pelayanan anestesi likal/sedasi dilakukan oleh tenaga yang

kompeten (tenaga medik) tetapi pelayanan gadar kadang dilakukan
tenaga paramedik yang tidak kompeten
tersedia SOP pemberian anastesi lokal/sedasi di puskesmas, tetapi

pelaksanaannya masih dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten
tersedia bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anastesi lokal/sedasi terdapat pada pasien
keloid tetapi tidak ada monitoring dan proses pelaksanaanya
tersedia bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anastesi lokal/sedasi terdapat pada pasien
keloid tetapi tidak ada monitoring dan proses pelaksanaanya
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia catatan dalam rekam medik pasien pada poli gigi dengan
pelaksanan kajian sebelum dilakukan pencabutan
TIDAK tersedia rencana asuhan pembedahan atau pencabutan gigi
berdasarkan hasil kajian
tersedia bukti penyampaian informasi /edukasi pada pasien

/keluarga sebelum pembedahan dengan bukti informed consent
yang ditandatangani pasien /keluarga
tersedia bukti informed consent sebagai tanda setuju sebelum

melakukan tindakan
tersedia prosedur pembedahan tercatat pada rekam medis
dalam rekam medik tersedia laporan catatan operasi
selama penanganan operasi, status fisiologis pasien dimonitor

terus menerus selama dan segera setelah pembedahan
FAKTA DAN ANALISIS
terbukti pendididkan penyuluhan pada rekam medik pasien,proses

masih baru dilakukan
tersedia panduan penyuluhan pada pasien
tersedia metode danmedia penyuluhan
tersedia hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien dengan bukti pasien
menandatangani edukasi pasien tersedbut, hanya pada sebagian
rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia oleh
keluarga pasien dengan memberikan penjelasan dan leaflet
menu untuk Psien
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Hal ini tidak mudah jika pasien bersal dari luar daerah atau
jauh dari puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
penyediaan makanan dilakukan oleh pihak keluarga pasien dengan

edukasi dari ahli gizi dan disertai dengan leaflet menu makanan
yang sesuai dengan penyakit pasien
penyediaan makanan dilakukan oleh pihak keluarga pasien dengan

edukasi dari ahli gizi dan disertai dengan leaflet menu makanan
yang sesuai dengan penyakit pasien
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko

nutrisi dan pelaksanaannya tetapi pada proses pengisian kajian gizi
tata tulis dan kerapihan serta pengertian SOAP kurang dipahami
terbukti adanya kerjasama antar profesi yang tertuang dalam

rekam medik untuk pasien kasus DM dan HT, tersedia perencanaan
pemberian nutrisi dengan risiko nutrisi, monitoring pemberian
asuhan gizi,
tersedia bukti catatan dalam rekam medik yang menunjukan
dilakukannya monitorin g pelaksanaan asuhan gizi tetapi tidak
dilakukan ol,eh ahli gizi
tersedia bukti catatan dalam rekam medik yang menunjukan

dilakukannya monitorin g pelaksanaan asuhan gizi
FAKTA DAN ANALISIS

. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
tersedia sk penanggung jawab dalam proses pemulangan pasien
tersedia sk penanggung jawab dalam proses pemulangan pasien

tersedia tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik.tetapi pelaksannaan tidak pada semua pasien yang
dirujuk
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan, tetapi pelaksanaannya tidak semua melakukan
sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia bukti tentang pemberian informasi tindak lanjut layanan

ketika dirujuk kefaskes lainnya tetapi pelaksanaan tidak konsisten
terdapat bukti dalam rekam medik bahwa informasi yang diberikan

kepada pasien/keluarga dipahami adalah dengan menandatangani
lembar persetujuan untuk rujuk
tersedia evaluasi periodik terhadap prosedur peyampaian

informasi , baru dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia ambulans,petugas sopir tidak terlatih dan didampingi

petugas paramedis tidak terlatih petugas medis terlatih terbukti
BHD dan ada penandatangan persetujuan pasien untuk pilihan
tempat rujukan dan kesediaan dirujuk selama rujukan, pelaksanaan
baru dilaksanakan
terdapat tempat rujukan untuk puskesmas , pasien/keluarga diberi

informasi melalui poster yang dipasang didinding dan pasien
dibebaskan memilih tempat tempat rujukan dengan mengisi
lembar persetujuan pasien proses pelaksannaan baru dikerjakan
tersedia kriteria rujukan sesuai denga SOP rujukan
tersedia persetujuan rujukan dari keluarga /pasien jika ingin

dilakukan rujuk sebagai tanda pasien setuju untuk dirujuk kefaskes
rujukan pilihan
asien (LKPP).
#REF!
petugas pendaftran masih terlihat kurang terlatih terlihat tidak sempat
melakukan komunikasi yang efektif dengan pasien,disarankan melakukan
dan mengambil pelatihan petugas pendaftaran
#REF!
#REF!
dibutuhkan pelatihan petugas pendaftran dan pelatihan komunikasi yang
efektif dan melakukan proses sosialisasi dan monitoring berkelanjutan
terhadap petugas dan pemenuhan kompetensi petugas
dibutuhkan pelatihan petugas pendaftran dan pelatihan komunikasi yang #REF!

efektif dan melakukan proses sosialisasi dan monitoring berkelanjutan
terhadap petugas serta penambahan petugas baik pendaftaran maupun
petugas rekam medik yang kompeten
dibutuhkan pelatihan petugas pendaftran dan pelatihan komunikasi yang

efektif dan melakukan proses sosialisasi dan monitoring berkelanjutan #REF!
terhadap petugas
#REF!
disarankan agar melakukan sosialisasi dan monev secara terus menerus
#REF!
disarankan menambahkan petuga pendaftaran dan memberikan

pelatihan , mengatur tata letak kursi dipendaftran , meletakan semua
media pendaftran ditempat yang mudah dilihat menggunakan fasilitas #REF!
televisi sebagaimedia informasi sehingga mengurangi beban kerja petugas
dan melakukan proses komunikasi yang efektif antar petugas dan
pendaftar serta pelatihan dan kompetensi rekam medik di laksanakan
#REF!
disarankan petugas pendaftaran dilatih sesuai dengan sop yang ada dan
dalam berkomunikasi yang efektif
#REF!
disarnkan melaksanakan sop yang dibuat dan memberikan pelatihan kepda

petugas serta melaksanakan soasialisasi terus menerus agar tercapai
sebuah budaya berkomunikasi yang tepat antar petugas dan pasien seperti
yang diharapkan sop
#REF!
disarnkan melaksanakan sop yang dibuat dan memberikan pelatihan kepda
petugas serta melaksanakan soasialisasi terus menerus agar tercapai
sebuah budaya berkomunikasi yang tepat antar petugas dan pasien seperti
yang diharapkan sop
#REF!
#REF!
disarankan petugas pendaftaran diberi pelatihan dan dievaluasi terus #REF!

menerus serta dibekali dengan pelatihan berkomunikasi yang efektif dan
mungkin dilakukan analisa beban kerja apakah perlu diberi tmbahan
petugas dengan jumlah pasien yang banyak agar dapat melayani pasien
dengan lebih optimal atau memaksimalkan televisi yang tersedia sebagai
media komunikasi
#REF!
disarankan petugas pendaftaran diberi pelatihan dan dievaluasi terus
dengan lebih optimal
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!

disarankan petugas pendaftaran diberi pelatihan dan dievaluasi terus #REF!

dengan baik dan optimal secara terus menerus

menerus serta dibekali dengan pelatihan berkomunikasi yang efektif dan #REF!
dengan baik dan optimal secara terus menerus
#REF!
disarankan agar tahapan dan prosedur pelayanan klinis dipahami dan
menjadi budaya dalam implementasi dilapangan sesuai dengan SOP
#REF!
#REF!
disarankan agar dalam ssetiap rujukan mengingatkan pasien untuk #REF!

memberikan rujuk balik dan memberikan saran pilihan dalam penetapan
rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien
#REF!
disarankan melakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap

proses identifikasi tersebut
#REF!

#REF!

#REF!
disarankan merapikan proses tat penulisan dan pengertian prosedur

pengkajian dengan melaksanakan sosialisasi disertai monitoring dan
evaluasi agar terdapat penyamaan pemikiran tentang kajian tersebut
sehingga tepat diagnosa dan terapi
disarankan agar petugas medis baik dokter/ dokter gigi memberikan

kewenangan sesuai dengan ketentuan dan komptensi penerima #REF!
kewenangan dan meminta penyediaan dokter gigi atau melakukan kontrak
kerja sama dengan dokter gigi setempat yang tidak bekerja dipukesmas
disarankan petugas medis maupunn petugas profesi lainnya melakukan
kajian mengacu pada standar profesi dan standar asuhan,merapikan
perihal tata tulis dan tata letak pengisisan SOAP, memberikan pengobatan
rasional dengan tata aturan pengobatan, tim inter profesi seyogyanya #REF!
berjalan dengan baik sehingga dibutuhka peningkatan kemampuan dengan
disarankan melakukan
soaialisasi pengisian rekproses
mediksimulasi pengisian
dan melakukan rekamberkelanjutan
monev medik dengan
benarlebih sering dan mensosialisasikan serta melakukan monev sampai
persepsi yang ditampilkan sama tentang pengertian yang dituang dalam
SOP pelayanan medik,serta melakukan proses pemeriksaan dan #REF!
pengecekan peralatan lebih adekuat untuk mendapatrkan pemeriksaan
yang cepat tepat dan efisien tanpa pengulangan
disarankan melakukan proses pertemuan membahas bentuk rekam medik
dan pola pengisian rekm medik yang dirasa mudah , cepat, akurat,efisien
dan tertata rapi secara terus menerus disertai dengan sosialisasi dan #REF!
monev yang berkelanjutan sehingga nantinya akan menghasilakan
diagnosa dan perawatan yang sempurna
disarankan melakukan proses pertemuan membahas bentuk rekam medik
dan pola pengisian rekm medik yang dirasa mudah , cepat, akurat,efisien
dan tertata rapi secara terus menerus disertai dengan sosialisasi dan #REF!
monev yang berkelanjutan sehingga nantinya akan menghasilakan
diagnosa dan perawatan yang sempurna
disarankan agar dalam penataan rekam medik memuat informasi waktu
pekerjaan kajian klinis dari pasien masuk ruang pemeriksaan sampai
dengan keluar dari ruang pemeriksaan sehingga didapat pemanfaatan #REF!
waktu dalam prosesdur pelayanan di dalam masing -masing unit
pelayanan dituang dalam rekam medis dengan rapi
#REF!
disarankan agar melakukan proses sesuai dengan sop dan memperhatikan

tata letak ,kebersihan dan melakukan monev untuk pasien
#REF!
disarankan pelatihan pada petugas yang melayani diruang tindakan
#REF!
disarankan agar proses triase ini dipahami dengan sungguh-sungguh triase

bukan hanya masalah menempatkan pasien sesuai warna tetapi meletakan
pasien dan merawat pasien sesuai kebutuhan akan kegawatdaruratanya
dan kelayakannya
#REF!
disarankan pada saat melakukan penyerahan pasien kepada pihak RS

rujukan, puskesmas mencatat monitoring stabilisasi yang disaksikan oleh
kedua belah pihak dan melakukan penandatangan serah terima pasien
dengan nama jelas pada signature.
disarankan petugas farmasi dalam hal ini apoteker puskesmas ditambah

dengan asisten apoteker dan memberiklan
REKOMENDASI wewenang khusus untuk PENGINGAT
penyebaran obat diluar apotek. kjarena banyak pertimbangan dn
permasalahan kefarmasian yang hanya boleh dikerjakan oleh seorang #REF!
apoteker dan tidak bisa didelegasikan
disarankan tim interprofesi melakukan proses kajian dengan melakukan #REF!

soaialisasi terusmenerus dan monev dengan berkelanjutan
#REF!
disarankan pendelelegasian wewenang dikaji ulang dan jika memang

sangat diperlukan memberi kewenangan maka si penerima kewenangan
seharusnya mendapatkan pelatihan khusus yang nantinya pada
pelaksanaan tetap dibawah penanggung jawab pemberi
kewenangan.khususnya dokter gigi bila tidak tersedia disarankan
melakukan kerjasama dengan dokter gigi terdekat
disarankan pemberian pelatihan difasilitasi dinkeskab atau memberikan #REF!

seorang apoteker asisten apoteker kepada puskesmas agar memenuhi
kebutuhan puskesmas sebagai puskesmas ranap
#REF!
disarankan agar melakukan perawatan dan penyimpanan peraltan dan
kebersihan tempat pemeriksaaan secara terus menerus dan melakukan
proses merapikan dan membersihkan puskesmas serta menyamakan
peralatan untuk kajian awal dengan kalibrasi dan validasi agar persepsi
yang didapat sama
#REF!
disarankan mengacu pada pmk 27 2017 tentang ppi bagaimana proses

sterilisasi terpusat byang seharusnya serta melakukan proses kalibrasi alat
pada alat alat byang memang memerlukan kalibrasi disemua unit
pelayanan
#REF!
disarankan peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan dievaluasi lagi
agr dapat menjamin keamanan pasien dan petugas serta melakukan
monitoring dan evaluasi terus menerus
#REF!
disarankan melaksanakan kebijakan secara teru menrus dan melakukan
monitoring dan evaluasi berkelanjutan dan mematuhi sop
#REF!
disarankan agar pelaksanaan penyusunan pelaksaanaan layanan medis dan

layanan terpadu tidak hanya terpaku di pelayanan langsung tetapi juga
merekam jejak layanan dalam bentuk suatu pengaturan SOAP yang jelas
,lugas dan rapi sehingga jika melakukan proses perawatan terpadu akan
menghasilkan prosedur diagnosa yang akurat dan perawatan yang optimal
disarankan agar pelaksanaan penyusunan pelaksaanaan layanan medis dan

layanan terpadu tidak hanya terpaku di pelayanan langsung tetapi juga #REF!
merekam jejak layanan dalam bentuk suatu pengaturan SOAP yang jelas
,lugas dan rapi sehingga jika melakukan proses perawatan terpadu akan
menghasilkan prosedur diagnosa yang akurat dan perawatan yang optimal
disarankan melanjutkan proses audit klinis yang memang sudah terjadwal

baru dilakukan ddan belum dilakukan evaluasi serta melakuklan tepat #REF!
identifikasi kebutuhan layanan dari akar masalah dalam pelayanan dan
bagaimana melakukan proses memperbaiki dan meningkatkan
pelaksanaan layanan
disarankan dilakuikan audit klinis untuk pelayanan 2018 terhadap #REF!

pelaksanaan dan hasil tindaklanjut diberlakukan secara terus menerus dan
dengan mengidentifikasi lebih dalam lagi permasalahan dalam
pelaksanaan layanan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
#REF!
disarankan pada lembar pengisian edukasi tersebut ditulis dengan tata tulis
yang rapi dan terbaca serta melanjutkan prosedur tersebut konsisten pada
setiap pasien
#REF!
disarankan penjelsan rencana layanan dapat dilaksanakan oleh semua
pihak di unit pelyanan lainnya dipuskesmas melaui edukasi , form
persetujuan dan inform cncern,inform choice
#REF!
disarankan proses penyusunan rencana layanan dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien dilaksanakan oleh semua pihak
dan unit pelayanan lainnya secara terus menerus
disarankan proses penyusunan rencana layanan dengan

mempertimbangkan kebutuhan pasien dilaksanakan oleh semua pihak #REF!
dan unit pelayanan lainnya secara terus menerus
disarankan kajian (SOAP) dilaksanakan dan disoaialisasikan secara terus

menerus serta dilakukan monev agar terdapat penyamaan persepsi dalam #REF!
mengisi kajian tersebut
disarankan agar menambahkan pentahapan waktu untuk pemeriksaan #REF!
pasien
disarankan agar meningkatkan kinerja tim antar profesi dan melakukan

sosialisasi dalam pengisian dan persepsi sehingga jelas tanghung jawab #REF!
masing-masing anggotanya
disarankan melakukan identifikasi secara detil dalam menggali informasi #REF!

dan selalu memberi informasi tentang risiko pengobatan dan efek samping
obat kepada pasien serta melakukan pelaporan MESO dan berkoordinasi
dengan apoteker
disarankan melakukan identifikasi secara detil dalam menggali informasi #REF!

dan selalu memberi informasi tentang risiko pengobatan dan efek samping
obat kepada pasien serta melakukan pelaporan MESO dan berkoordinasi
dengan apotek
disarankan melakukan pendokumentasian dalam rekam medik secara #REF!

terpadu dan melakukan evaluasi secara terus menerus sehingga
menghasilkan sebuah rencana layanan yang paripurna
#REF!
disarankan dalam pengisian rekam medik dianjurkan mendokumentasikan
penulisan SOAP dalam tata tulis yang baik, terbaca dan rapi.
#REF!
disarankan melakukan pemberian informasi tentang tindakan
medik/pengobatan yang beresiko secara terus menerus
disarankan melanjutkan informasi persetujuan pasien yaitu informed #REF!

consent karena pasien harus terus menerus diberi penjelasan /konseling
tentang hal yang berhubungandengan pelayanan yang direncanakan dan
untuk pengambilan keputusan persetujuan
disarankan prosedur dilaksanakan dan dilakukan evaluasi secara #REF!
berkelanjutan
disarankan pelaksanaan dan pengisian terus menerus dilakukan serta #REF!

melakukan monitoring dan evaluasi pada penggunaan informed consent
disarankan prosedur dilaksanakan dan dilakukan evaluasi secara #REF!
berkelanjutan
#REF!
disarankan agar setiap merujuk pasien kepusat rujukan diingatkan untuk #REF!
membawa kembali rujuk balik atau resume klinis pasien
disarankan melakukan proses kajian pasien yang tepat untuk pemenuhan #REF!
kebutuhan rujukan yaitu kebutuhan pasien yang tidak dapat dipenuhi oleh
puskesmas
#REF!
disarankan puskesmas melakukan permintaan kepda faskes rujukan untuk
mengisi lampiran rujuk balik dan resume klinis pasien yang sudah dilakukan
perwatan di faskes rujukan
#REF!
disarankan dalam setiap proses rujukan untuk selalu mengingatkan dan
menginformasikan kepada pasien tentang rujukan dengan cara yang
mudah dipahami pasien
#REF!
disarankan dalam setiap proses rujukan untuk selalu mengingatkan dan
menginformasikan kepada pasien tentang rujukan dengan cara yang
mudah dipahami pasien
#REF!
disarankan informasi yang dibawa pasien berupa resume klinis pasien saat #REF!
dirujuk dilaksanakan untuk memastikan continuitas pelayanan
#REF!
disarankan semua petugas yang bertanggung jawab baik dokter /dokter
gigi serta petugas pengantar lainnya harus mempunyai kompetensi yang
sesuai dengan kon disi pasien
disarankan semua petugas yang bertanggung jawab baik dokter /dokter

gigi serta petugas pengantar lainnya harus mempunyai kompetensi yang #REF!
sesuai dengan kon disi pasien
disarankan pedoman pelayanan klinis dan prosedur layanan klinis

dilaksanakan dengan berbasis evidence terkini yang tersedia untuk #REF!
memperoleh outcome klinis yang optimal
disarankan pedoman pelayanan klinis dan prosedur layanan klinis

dilaksanakan dengan berbasis evidence terkini yang tersedia untuk #REF!
memperoleh outcome klinis yang optimal
#REF!
disarankan dalam melakukan layanan klinis seuaikan dengan pedoman

pelayanan klinis dari organisasi profesi
#REF!
disarankan dalam melakukan layanan klinis seuaikan dengan pedoman

disarankan dalam melakukan layanan klinis seuaikan dengan pedoman #REF!


#REF!
disarankan pelaksanaan informed consent terus menerus dilaksanakan
dengan disertai evaluasi dan monitoring pelaksanaannya dalam rekam
medik
disarankan dalam membuat daftar kasus gawat darurat/resiko tinggi yang

biasa ditangani dilakukakn dalam suatu pertemuan untuk mengidentifikasi #REF!
kasus-kasus gadar / resiko tinggi dan meyimpan bukti pelaksanaan
pertemuan
disarankan melaksanakan penanganan pasien gawat darurat / beresiko #REF!

tinggisesuai dengna prosedur dan kebijkan yang berlaku
disarankan melaksanakan penanganan pasien gawat darurat / beresiko #REF!
tinggisesuai dengna prosedur dan kebijkan yang berlaku
disarankan agar proses kerjasama berjalan dengan baik dan memudahkan #REF!
puskesmas untuk menjelaskan kepada pasien serta sebagai dasar bukti
yang kuat
#REF!
disarankan mematuhi pmk 27 2017 ppitentang kewaspadaan universal dan

pelaklsanaannya
#REF!
#REF!
daftar indilator klnis tidak mengacu pada tata nilai yang ada pada
puskesmas
#REF!
disarankan dari hasil survei kepuasan pasien dimana tidak semua pasien
mau manjadi responden (salahsatu karena ketidakpercayaan dengan
sistem kita apakah benar mau berubah atau hanya diatas kertas saja)
disarankan data hasil monev dilakukan analisis terhadap indikator-indikator #REF!

klinis yang ditetapkan
disarankan hasil analisis ditindaklanjut agar didapat data capaian mutu #REF!
layanan klinis
disarankan hasil analisis ditindaklanjut agar didapat data capaian mutu #REF!
layanan klinis
#REF!
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN IDENTIFIKASI PENANGANAN KELUHAN
DENGAN MENYESUAIKAN KEBUTUHAN DAN HAK PASIEN
#REF!
disaranka lebih peka dalam melihat keluhan yang ada, baik berupa keluhan
maupum keaadaan yang sebenarnya tidak sesuai dalam pelayanan klinis
disaranka lebih peka dalam melihat keluhan yang ada, baik berupa keluhan #REF!
maupum keaadaan yang sebenarnya tidak sesuai dalam pelayanan klinis
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN IDENTIFIKASI PENANGANAN KELUHAN #REF!

DENGAN MENYESUAIKAN KEBUTUHAN DAN HAK PASIEN
#REF!
disarankan melaksanakan prosedur dan kebijakan dengan baik dengan
melakukan proses rapi dokumen sehingga menjadi rapi sistem baik dalam
penulisan maupun dalam pengambilan terapi pengobatan
disarankan menjalankan prosedur dan kebijakan dengan baik melalui

sosialisasi dan monev terus menerus sehingga penulisan lengkap dalam #REF!
rekam medis sangat membantu untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
disarankan tim antar profesi menjalankan prosedur dan kebijakan dengan

baik melalui pertemuan dan sosialisasi pengisian trekam medik dan monev
rekam medik sehingga semua profesi dan berbagai pemeriksaan dapat #REF!
dipadukan dengan baik menyebabkan tidak terjadi penguklangan yang
tidak perlu dan menghasilkan diagnosa yang tepat disertai terapi yang
tepat
#REF!
disarankan petugas konsisten menyampaikankepada pasien tentang hak
pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tetapi pasien
juga diarahkan tentang alternatif pelayanan dan pengobatan jika pasien
menolak pengobatan difaskes dan faskes yang memadai
disarankan petugas konsisten menyampaikankepada pasien tentang hak #REF!


#REF!
disarankan melengkapi kompetensi bagi tenaga paramedik agar dapat
melayani dan memberikan anestesi loka/sedasi dengan disertai
kewenangan
disarankan melengkapi kompetensi bagi tenaga paramedik agar dapat

melayani dan memberikan anestesi loka/sedasi dengan disertai #REF!
kewenangan
disarankan pelaksanaan pemberian anastesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh petugas yang kompeten dengan memenuhi persyaratn kompetensi #REF!
yang diharuskan
disarankan pelaksanaan pemberian anastesi lokal dan sedasi dilakukan #REF!

oleh petugas yang kompeten dengan memenuhi persyaratn kompetensi
yang diharuskan

yang diharuskan

yang diharuskan
yang diharuskan
#REF!

yang diharuskan

yang diharuskan

yang diharuskan

yang diharuskan
disarankan proses pelakasanan pendididkan pada pasien dilaksananakn #REF!

terus menerus dan dimonev
#REF!
disarankan proses pelakasanan pendididkan pada pasien dilaksananakn
#REF!
#REF!

sebaiknya diberikan makanan oelh ahli gizi dengan dengan penyediaan

makanan yg reguler sehingga dapat dipertanggungjawabkan makanan #REF!
tersebut

tersebut

tersebut

tersebut
pasien ranap seringkali berasal dari tempat yang jauh , diharapan agar #REF!
puskesmas menyediakan secara langsung makanan kepada pasien ,alasan
kekurangan tenaga ahli gizi diharapkan petugas gizi ditambahkan
disarankan melakukan penyiapan makanan untuk pasien agar mengetahui

penyiapan dan pemberian makanan kepda pasien sesuai dengan #REF!
kebutuhan poasien
disarankan melakukan penyiapan makanan untuk pasien agar mengetahui

penyiapan dan pemberian makanan kepda pasien sesuai dengan #REF!
kebutuhan poasien
pasien ranap seringkali berasal dari tempat yang jauh , diharapan agar #REF!
puskesmas menyediakan secara langsung makanan kepada pasien ,alasan
kekurangan tenaga ahli gizi diharapkan petugas gizi ditambahkan
disarankan kerapihan dalam tulis menulis dan mendokumentasikan kajian #REF!

klinis pada rekam medik dan disarnkan membuat persamaan persepsi
dengan standar acuan yang jelas maksud SOAP dan bagaimana proses
mengisi dan merealisasikannya pada rekam medik

disarankan kerapihan dalam tulis menulis dan mendokumentasikan kajian
klinis pada rekam medik dan disarnkan membuat persamaan persepsi #REF!
mengisi dan merealisasikannya pada rekam medik dan penyediaaan ahli
gizi

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
disarankan melakukan proses tinda lanjut pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan sop yang berlaku
#REF!
disarankan melakukan proses tinda lanjut pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan sop yang berlaku
#REF!
disarankan informasi diberikan secar terusmenerus
disarankan agar proses rujuk dipahami dengan sungguh-sungguh oleh #REF!

pasien/keluarga
disarankan agar proses rujuk dipahami dengan sungguh-sungguh oleh #REF!

pasien/keluarga dan dievaluasi secara periodik
diharapkan proses rujukan dapat lebih ditingkatkan dengan melanjutkan #REF!

pendidikan dan platihan petugas sebagai pengingat petugas medis ( dokter
dan dokter gigi ) dan melakukan proses sesuai dengan sop secara
berkelanjutan dan konsisten
#REF!
disarankan dengan pemilihan tujuan faskes rujukan dikerjakan

terusmenerus dan dievaluasi
disarankan mengikuti SOP rujukan dan dilakukan sosialisasi dan monev #REF!
untuk penatalaksanaan SOP jika diperlukan
disarankan pelaksanaan rujukan lebih ditingkatkan dan perlu dilakukan #REF!

evaluasi dalam proses tersebut agar lebih lagi mengetahui kebutuhan
pasien akan tempat rujukan dan bagaimana proses rujukan
BAB.VIII. Manajemen
Puskesmas pamarican
Kab./Kota :ciamis/jabar

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
TERSEDIA SK TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LAB YANG

TERSEDIA, SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM,BROSUR
PELAYAANN LAB TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
dengan SOP
TERSEDIA POLA KETENAGAAN,PERSYARATAN

KOMPETENSI,KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN ( PETUGAS
ADALAH analis dengan PELATIHAN PMI DAN PME ) TETAPI
PELAKSANAAN DILAB TIDAK SESUAI
TERSEDIA PERSYARATAN KOMPETENSI ANALIS/PETUGAS LAB D3,

fakta petugas hanya sendiri tidak ada pendamping
TERSEDIA PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG

MELAKUKAN INTREPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LAB TERSEDIA
TETAPI PELAKSANAANNYA TIDAK SESUAI
SK DAN SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN,PENERIMAAN SPESIMEN,

PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN TERSEDIA tetapi
PELAKSANAAN PROSEDUR TIDAK SESUAI
SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN PROSEDUR TIDAK SEDUAI DENGAN SOP
TERSEDIA SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMERIKSAAN LAB,HASIL PEMANTAUAN,TINDAK LANJUT
PEMANATAUAN TIDAK TERSEDIA
SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN TERSEDIA

TERSEDIA HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT EVALUASI TETAPI
IMPLEMENTASI SOP TIDak trbukti
TERSEDIA SK DAN tersedia SOP PELAYANAN DILUAR JAM KERJA
OK RAWAT INAP tetapi petugas kurang sehinggA UNTUK DILUAR
JAM KERJA HANYA MEMINTA LAB SEDERHANA DAN DILAKUKAN
OLEH on call (DENGAN STICK)
TERSEDIA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO

TINGG tersedia tetapi pada pelaksanaan nya pemeriksaan tidak
sesuai dengan sop pemeriksaan yang beresiko tinggi TERSEDIA
TATA LIMBAH TETAPI PROSES YANG DIHARAPKAN DIJALANKAN
DARI PROSES PENATAAN LIMBAH TIDAK DIMENGERTI (MISAL ADA
TEMPAT PEMBUANGAN LIMBAH PADAT B3 TETAPI PROSES
PELETAKAN LIMBAH TERSEBUT TIDAK MENGGUNAKAN APD YANG
SESUAI) LAMA PENYIMPANA JUGA TIDAK SESUAI DENGAN PPI 27 /
2017,SATU BULAN BARU DIAMBIL UNTUK LIMBAH CAIR DIBUANG
di Spal
SOP KESEHATANDAN KESELAMATANKERJA BAGI PETUGAS

TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN TIDAK TERLIHAT
IMPLEMENTASINYA BELUM PERNAH DILATIH k3
SOP PENGGUNAAN APD,SOP PEMANTAUAN TERHADAP

PENGGUNAAN APD pada pelaksanaannya tidak melaksanakan
dengan baik dan benar
TERSEDIA SOP PENGELOLAAN B3B,SOP PENGELOLAAN LIMBAH

padat HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA TPS
DIPUSKESMAS DAN ADA KERJASAMA DENGAN PERUSAHAAN
SAMPAH UNTUK TPA tetapi pelaksanaannya tidak sesuai dengan
sop dan pmk 27/2017 , LIMBAH B3 CAIR S IPAL ( PADA
PUSKESMAS SPAL letaknya dan pengamanannya tidak adekuat
karena bisa dibuka dengan mudah dan proses limbahnya tidak
diketahui oleh petugas)
SOP PENGELOLAAN REAGEN TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN NYA

TIDAK SEUAI DENGAN SOP
SOP PENGELOLAAN LIMBAH TERSEDIA

TERSEDIA SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB, SK TENTANG PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB UTK PASIEN CITO TRETAPI PELAKSANAAN TIDAK
ASESUAI DENGAN SOP
TERSEDIA SOP PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

PEMERIKSAAN LAB UNTUK PASIEN URGEN,HASIL PEMANTAUAN
TERSEDIA HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LAB
TERSEDIA SOP PELAPORAN LAB KRITIS TETAPI PELAKSANAAN

SESUAI DENGAN PROSEDSUR ADA METODE KOLABORATIF
DENGAN DOKTER DAN PELAYANAN LAINNYA tetapi pelaksanaan
tidak sesuai dengan prosedur dan belum disosialisasikan
TERSEdIA ADANYA PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS PADA FORM

PEMERIKSAAN DENGAN NILAI AMBANG/NORMAL TERSEDIA
METODE KOLABORATIF YANG TERLIHAT BAIK BERUPA PERAPATAN
DISERTAI NOTULEN RAPAT , DAN BELUM TERTUANG DLAM REKAM
MEDIK pelaksanaan masih baru FEBRUARI 2018
TERSEDIA SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB KRITIS OLEH

SIAPA DAN KEPADA SIAPA DILAPORKAN
TERSEDIA SOP PEMERIKSAAN LAB KRITIS DICATAT DALAM REKAM
MEDIK
TERSEDIA HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM TIDAK DILAKSANAKAN TERUS MENERUS
pelaksanaan evaluasi hanya 1 kali
TERSEDIA SK TENTANG JENIS REGENSIA ESSENSIAL DAN BAHAN
LAIN YANG HARUS TERSEDIA TETAPI DILAPANGAN DITEMUI
PENYIMPANAN REAGEN YAN G TIDAK SESUAI DENGAN
PERMINTAAN PMK 75 DAN PMK 37 ,MASIH ADA PEMOISAHAN
REAGEN YANG BERBAHAYA DAN MUDAH TERBAKAR DENGAN
REAGEN LAINNYA DAN TIDAK ADA TEMPAT PENYIMPANAN ERAGEN
YANG SEHARUSNYA MEMBUTUHKAN SUHU TERTENTU
(REFRIGERATOR), RUANG LAB KECIL TETAPI PENATAAN TIDAK
SESUAI DENGAN ATURAN
SK TENTANG MENYTAKAN KAPAN REGENSIA TIDAK TERSEDIA

[BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER TERSEDDIA }
TETAPI PELAKSANAAN NYA BELUM SESUAI DENGAN SOP
SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA tersedia TETAPI

TIDAK SESUAI DENGAN PELAKSANAAN
TERSEDIA PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGENSIA,BUKTI

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT tidak dikerjakan
TERBUKTI ADA BEBERAPA PELABELAN PADA REGENSIA TETAPI

TIDAK SELF LIFENYA (PADA SAAT DIBUKA TIDAK LENGKAP DAN
TIDAK DIBERI ATURAN DAN PENJELASANNYA DALAM PELABELAN)
TERSEDIA SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

EPEMRIKSAAN LAB TETAPI TIDAK DITETAPKAN SESUAI DENGAN
PENETAPAN ATURAN BERSAMA DENGAN KEPALA PUSKESMAS
DAN TIDAK TERLIHAT KOORDINASI DENGAN PELAYANAAN LAINNYA
TERSEDIA FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB MEMUAT

RENTANG NILAI NORMAL
T5ERSEDIA FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB LUAR YANG
BMEMUAT RENTANG NILAI NORMAL TETAPI BELUM TERLIHAT
PENGERTIAN AKAN KEBUTUHAN PERMINTAAN RENTANG NILAI
LUAR UNTUK LAB LUAR
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI HASIL

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT tidak tersedia
SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM TERSEDIA,

ALAT tidak DIKALIBRASI
SOP KALIBRASI TERSEDIA, BUKTI PELAKSANAANNYA TERSEDIA

HANYA 1 ALAT YANG DIKALIBRASI , ALAT YANG ADA BARU SERTA
SUDAH DIKALIBRASI PADA SAAT DIGUNAKAN
TERSEDIA BUKTI UNTUK BEBERAPA ALAT YANG SUDAH
DIKALIBARASI tetapi pelaksanaan baru
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN BUKTI PERBAIKAN TIDAK
TERSEDIA
bukti pelaksanaan pme tersedia ditahun 2016 CRO SS CHECK TB

DINKES , KALIBRASI DILAKSANAKAN 2018
SOP RUJUKAN LABORATORIUM tersedia TETAPI PELAKSANAANNYA

TIDAK SESUAI DENGAN KENUTUHAN PASIEN
TERSEDIA bukti pelaksannaan PMI DAN PME tetapi
pelaksanaannya tida sesuai dengan implementasi
KA PROGRAM KESELAMATAN KEAMANAN LABOLATORIUM
TERSEDIA APAR TERSEDIA DI LAB ADA DI DEKAT LAB , penanganan
dan pembuanangan bahan B3 cair Spal TETAPI padat B3 DENGAN
MEMBUANG DITEMPAT KHUSUS TPS TERKUNCI DAN DIAMBIL
SATU BULAN SEKALI, ruanG PUTUM PERLU PENAMBAHAN JALAN
KHUSUS BIAR TIDAK BECEK
TERSEDIA KA PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

LABORATORIUM DAN PANDUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS
TERSEDIA SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN PELAPORAN

INSIDEN
TERSEDIA SK DAN SOP TENTANG PENANGANAN PEMBUANAGAN

BAHAN BERBAHAYA TETAPI IMPLEMENTASI TIDAK SESUAI DENGAN
SOP
BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO,IDENTIFIKASI RESIKO,

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO TERSEDIA TETAPI BARU
DALAM PELAKSANAANNYA
SOP ORIENTASI PROSEDUR DAN PRAKTIK KESELAMATAN

KEAMANAN KERJA TERSEDIA ,BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM
ORIENTASI [DOK PELAKSANAAN APAR} untuk pelaksanaan tidak
sesuai dengan sop
TERBUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN DAN PENDIDIKAN UNTUK

PROSEDUR BARU,BAHAN BERBAHAYA,PERALATAN BERBAHAYA
TERSEDIA tetapi prosedur hanya intern di puskesmas saja pada saat
alat dan prosedur baru akan digunakan
TERSEDIA SOP PENILAIAN ,PENGENDALIAN,PENYEDIAAN DAN

PENGGUNAAN OBAT TERSEDIA TETAPI DALAM PELAKSANAANNYA
MASIH KURANG MAKSILMAL disertai tenaga apoteker sebagai
penaggung jawab langsung dipuskesmas ( tetapi apt tidak
melakukan tilik terus menerus)
TERSEDIA SOP PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT TETAPI
IMPLEMENTASI TIDAK TERBUKTI TERLAKSANAN DENGAN BAIK
SK PENANGGUNG JAWAB DAN PELAYANAN OBAT tersedia TETAPI

PEKLAKSANAAN PERLU DIBENAHI
SK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN

KETERSEDIAAN OBAT, TETAPI PROSEDUR TIDAK SESUAI SOP YANG
ADA
SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM tersedia, obat disebar

keruangan-ruangan pelayanan GAWAT DARURAT DALAM RUANG
TINDAKAN (apoteker yang tersedia BARU dalam proses. )
FORMULARIUM OBAT
TERBBUKTI BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT

TERHADAP FORMULASI, HASIL EVALUASI DAN TIDAK TERSEDIA
TINDAK LANJUT PEMAHAMAN
SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK

MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA tetapi tidak sesuai dengan pmk
74/2016 seorang ass apoteker hanya dapat menerima tugas
terbatas sesuai kompetensi,tidak semua boleh dikerjakan
TERSEDIA SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK

MEMBERI RESEP TETAPI PROSEDURAL DILAPANGAN TIDAK
TERLIHAT MEMENUHI SOP YANG TERSEDIA , MASIH BARU
DILAKLSANAKAN.
SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK

MENYEDIAKAN OBAT TERSEDIA
PETUGAS ADALAH SEORANG APOTEKER / DAN D3 farmasi

SOP DAN SK PERESEPAN ,PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
TERSEDIA , PELAKSANAANNYA DIBUAT PROSES FEFO FIFO,KARATU
STOCK DAN KENDALI TETAPI PELAKSANAAN TIDAK SESUAI SOP
SOP MENJAGA TIDAK TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT

KADALUARSA TERSEDIA ,KARTU STOCK KENDALIERJADINYA OBAT
YANG KADALUARSA,PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO PELAKSANAAN
PROSEDUR tidak TERLIHAT BAIK DIKARENAKAN TENAGA APOTEK
HANYA SENDIRI DAN ASS APOTEKER
BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN OLEH DINKES TIDAK

TERSEDIA DENGAN MELAKUKAN MONITORING OBAT DARI
DISTRIBUSI OBAT BARU DILAKSANAKAN, SAMPAI DENGAN
MENANGANI OBAT KADALUARSA PROSEDUR PENANGANAN OBAT
KADALUARSA YANG BENAR BELUM DILAKSANAKAN ( TIDAK ADA
SERAH TERIMA DAN BUKTI PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA)
SK DAN SOP PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA TERSEDIA

PEMAHAMAN AKAN KETENTUAN SIAPA YANG MEMBERIKAN DAN
MENULISKAN RESEP TETAPI DOUBLE LOCK SESUAI STANDAR
( KEDUA KUNCI DIPEGANG OLEH APT,)
SK DAN SOP REKONSILIASI OBAT TERSEDIA IMPLEMENTASI DAN

MONITORING PELAKSANAAN DILAKUKAN BARU
PENGGUNAAN PENGAWASAN OBAT PSIKOTROPIKA DENGAN

PENYIMPANAN PADA LEMARI DOUBLE LOCK TERPENUHI
SOP PENYIMPANAN OBAT TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN TIDAK

SESUAI DENGAN SOP
PELAKSANAAN SOP PENYIMPANAN OBAT TERSEDIA TETAPI
PELAKSANAAN NYABELUM MAKSIMAL DAN TIDAK ADA
PENGAWASAN DAN PENGATURAN SUHU TERBUKTI DENGAN TIDAK
TERSEDIOA ALAT PENGATUR SUHU BAIK DIGUDANG OBAT
MAUPUN DIAPOTEK TETAPI UNTUK OBAT2AN YANG
MEMBUTUHKAN PENANGANAN SUHU DENGAN REFRIGERATOR
TERSDIA SERTA PENUMPUKAN OBAT DALAM DUS2 OBATTIDAK
TERATUR
SOP PEMBERIAN OBAT DAN PELABELAN SUDAH DILAKUKAN TETAPI

KERAPIHAN MASIH BELUM MAKSIMAL
SOP PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT TERSEDIA,

PETUGAS ADALAH ORANG DAERAH DAN MENGERTI BAHASA
DAERAH SETEMPAT TETAPI PELAKSANAAN SOP VBELUM
TERSOSIALISASI DENGAN BAIK
TIDAK TERBUKTI PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING

OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN PELAKSANAAN SOP
BELUM MAKSIMAL DILAKSANAKAN
BUKTI PETUNJUK PENJELASAN TENTANG PETUNJUK

PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH TERSEDIA TETAPI BELUM
MAKSIMAL DALAM PENYELENGGARAAN
SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA TERSEDIA DAN

PROSEDUR PELAKSANAAN PENYIMPANAN PADA KOTAK TERPISAH
TETAPI PELAKSANAAN TIDAK SESUA DENGAN SOP YANG TERSEDIA
ADA PELAKSANAAN PENANGANAN OBAT KADALUARSA DISIMPAN

PADA GUDANG BARANG SELANJUTNYA PETUGAS YANG
DIPERTANYAKAN SAMPAIKAH OBAT TERSEBUT DITPA? ATAU OBAT
TERSEBUT BISA DISALAHGUNAKAN ? PADA PENGATURAN OBAT
KADALUARSA, OBAT DIILAPORKAN KEPADA PENANGGUNG JAWAB
OBAT DINKESKOT OLEH PIHAK PENGELOLA OBAT PUSKESMAS DAN
BERSAMA SAMA MELAKUKAN PEMUSNAHAN OBAT DENGAN
WAKTU TERSCHEDULE.
SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT TERSEDIA, TIDAK
PERNAH ADA PELAPORAN SETELAH DICERMATI FAKTANYA PUSK
BAG APOTEK TIDAK PUNYA CALL CENTER PENGADUAN UTK
PEMAKAIAN OBAT, petugas APOTEk TIDAK PERNAH
MENGKOORDINASIKAN PELAPORA MESO KEPADA UNIT
PELAYANAN LAINNYA,
TERSEDIA MESO DAN ESO PERNAH HANYA SATU KALI ADA

LAPORAN tidak ada pemahaman tentan meso dan eso
TIDAK TERSEDIA SOP PENCATATAN tersedia PEMANTAUAN,

PELAPORAN EFEK SAMPING ONAT PELAKSANAAN BARU, KTD tidfak
ada (PEMAHAMAN TENTANG MESO DAN ESO BELUM BENAR2
DIPAHAMI)
BUKTI PELKSANAAN TINDAK ;LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN

KTD tidak DILAKSANAKAN
TERSEDIA SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC TIDAK DILAKSANAKAN
PERNAH ADA LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

ADA PELAKSANAANYA PENGERTIAN MASIH BELUM SESUAI
SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN TIDAK

DILAKSANAKAN
LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN TIDAK DILAKSANAKAN
SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT2AN EMERGENSI DIUNIT KERJA

SERTA TERSEDIANYA OBAT2AN EMERGENSI DIUNIT PELAYANAN
SK DAN SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
SOP MONITORING OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA TERSEDIA

TETAPI HASIL MONTORING DAN TINDAK LANJUT tidak
DILAKSANAKAN
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADILOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
RADIOLOGI TDD
TERSEDIA SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI

DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DOK
EKSTERNAL TERSEDIA[KLASIFIKASI DIAGNOSIS ICD X] TETAPI
PELAKSANAANNYA BARU DILAKUKAN SEHINGGA PERLU
PENYESUAIAN DALAM PELAKSANAANNYA
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI STANDARISASI KODE KLASIFIKASI

DIPUSKESMAS DAN KLASIFIKASI DIAGNOSIS TERSEDIA TETAPI
PENGGUNAAN REKAM MEDIK MASIH BERANTAKAN DAN DALAM
PELAKSANAANNYA MASIH BELUM KONSITEN
TERSEDIA PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DAN

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIK DAN PROSES PEMBAKUAN
SINGKATAN TERSEDIA
TERSEDIA SK DAN SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIK
TETAPI I PLEMENTASI TIDAK SESUAI DENGANSOP
PELAKSANAAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIK SUDAH

DISOSIALISASIKAN TETAPI BUKTI PELAKSANAAN akses masuk ke
rekam medIK MASIH BEBAS KELUAR MASUK BUKAN PETUGAS
BUKTI SOSIALISASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR AKSES TERHADAP

REKAM MEDIK TERSEDIA NOTULEN RAPAT TETAPI IMPLEMENTAS
PERTIMBANGAN
DAN MEMBERI
SOSIALISASI MASIH HAK
PERLU AKSES DIBERIKAN
DITINGKATKANI KEPADA
MASIH PERLU
PETUGAS REKAMBANYAK
MEDIK YANG tidak
PERBAIKAN SESUAI DENGAN
KOMPETENSI NYA DAN yang seharusnya BISA MENJAGA
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN INFORMASI, FAKTA KAPUS SUDAH
MEMBERIKAN WENWENANG KEPOADA PETUGAS REK MEDIS
DENGAN STATUS belum PERNAH DILATIH TENTANG AKSES REK
MEDIK, petugas bukan seorang ahli rekam medik dan belum terlati
TERSEDIA SK PELAYANAN REKAM MEDIK DAN METODE

IDENTIFIKASIPADA MPELAKSANAAN KEBIJAKAN METODE
IDENTIFIKASI DILAPANGAN TIDAK SESUAI DENGAN DI DOKUMEN
SK PELYAANAN REKAM MEDIK MEMUAT TENTANG PENGKODEAN,

PENYIMPANANDAN DOKUMENTASI REKAM MEDIK TERSEDIA
TETAPINPELAKSANAAN KEBIJAKAN BELUM MAKSIMAL
SK PELAYANAN REKAM MEDIK MEMUAT KEBIJAKAN PENYIMPANAN

DAN MASA RETENSI REK MEDIS DAN SOP PENYIMPANA REKAM
MEDIK
TERSEDIA SK TENTANG ISI REKAM MEDIK TETAPI PENGATURAN

DAN PENULISAN MASIH BERANTAKAN SERTA BELUMPERNAH
DIEVALUASI
BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIK

HASIL DAN TINDAK LANJUTNYA tidfak dilaksanakan tetapi masih
terlihat proses pengisian yang tidak sesuai
SOP KERAHASIAN REKAM MEDIK TERSEDIA PELAKSANAANNYA
TERBUKTI TETAPI BARU DILAKSANAKAN
TERSEDIA BUKIN PEMANTAUAN LINGKUNAN FISIK PUSKESMAS,
JADWAL PELAKSANAAN DAN BUKTI PELAKSAANAAN TERSEDIA
TETAPI BARU DALAM PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

INSTALASI LISTRIK,AIR,VENTILASI,GAS DAN SISTEM LAIN TERSEDIA
TETAPI BARU DALAM PELAKSANAAN
TERSEDIA SOP JIKA TERJADI KEBAKARAN,KETERSEDIAAN APAR,

TERSEDIA PELATIHAN PENGGUNAAN APAR ,PELATIHAN DAN
SOSIALISASI JIKA TERJADI KEBAKARAN ADA TETAPI
PELAKSANAAN DILAPANGAN TIDAK SESUAI DENGAN SOP
TERSEDIA SK DAN SOP PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN TETAPIU PELAKSANAAN BELUM
TERLAKSANAN BAIK
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

PERBAIAKAN ALAT TERSEDIA TETAPI PETUGAS TIDAK MELAKUKAN
SESUAI DENGAN JADWAL DAN PROSEDUR YANG SUDAH
DITETAPKAN DAN TIDAK SESUIA DENGAN JADWAL YANG
DITETAPKAN
TERSEDIA DOKUMENTASI PELAKSANAAN POEMANTAUAN DAN

PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN BARU DALAM PELAKSANAAN
TERSEDIA SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN

,PENYIMPANANDAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA TETAPI
PELAKSANAANNYA TIDAK SESUAI DENGAN SOP
TERSEDIA SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANAGN

LIMBAH BERBAHAYA TETAPI TIDAK SESUAI DENGAN SOP DAN
KEBIJAKAN
TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDURTETAPI

PENANGAN AN DILAKASANAKAN TETAPI BARU DIKERJAKAN DAN
TIDAK SESUAI DENGAN KEINGINAN PMK 27
TERSEDIA PEMANTAUANPEMASANGAN KEBIJAKAN
DANRPOSEDUR PENANGAN LIMBAH DAN PELAKSANAKEBIJAKAN
BELUM TERIMPLEMENTASI BAIK
TERSEDIA RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN tetapi

implementasi BELUM TER;LIHAT
TERSEDIA SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEAMANAN

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS PELAKSANAANNYA DILAKUKan
PELATIHAN
TERSEDIA RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGANFISIK

PUSKESMAS TETAPI PELATIH PETUGAS DAN PEMANTAUN DAN
EVALUas BELUM TERLAKSANA
TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM, tetapi monitoring

,EVALUASI DAN TINDAK LANJUT belum terlaksana dengan baik
SK DAN SOP MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN ALAT YANG

KOTOR ,ALAT YG MEMERLUKAN STERILISASI ALAT YANG
MEMBUTUHKAN PERAWATAN YANG LEBIH LANJUT (SISTEM
STERILISASI TERPUSAT) TETAPI PELAKSANAAN BARU DAN TIDAK
SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN

KALIBRASI TERSEDIA TETAPI PELAKSANAANNYA TIDAK TEREALISASI
PELAKSANAAN PEMANTAUAN semuaBERRKALA PELAKSANAAN
PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
DIKERJAKAN,SK PETUGAS PEMANTAU BUKTI PELAKSANAAN HASIL
PEMANTAUAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN TERSEDIA tetapi
pelaksanaannya tidak sesuai dengan prosedur standar yang
ditetapkan dan baru dalam pelaksanaan
SOP TENTANG PENANGANAN BANTUAN PERALATAN tersedia tetapi

faktanya masih berupa usulan real belum terealisasi
DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS PUSKESMAS TERSEDIA
(BANYAK BARANG2 MASIH LAYAK FUNGSI DAN PAKAI TERONGGOK
DIGUDANG PUSKESMAS DAN DILETAKAN TANPA ETIKET DAN
PENUTUP)
TERSEDIA SK PENANNGUNG JAWAB ,PENGELOLAAN PERALATAN

DAN KALIBRASI BUKTI KALIBRASI TIDAK DILAKUKAN PADA SEMUA
INSTRUMEN
SOP KONTROL PERAKLATAN,TESTINGDAN PERAWATAN SECARA

RUTIN UTK PERALATAN KLINIS TERSEDIA TETAPI PELAKSANAAN
TIDAK SESUAI
DOK HASIL PEMANTAUAN TERSEDIA TETAPI DALAM
PELAKSANAANYA BARU DIKERJAKAN
TERSEDIA SOP PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT YANG RUSAK
tersedfia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

PELAKSANAAN TIDAK SESUAI ,PERSYARATAN KOMPETENSI TIDAK
DILENGKAPI
TERSEDIA SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN PENETAPAN

KEWENANGAN TETAPI CARA MENILAI KUALIFIKASI BELUM BENAR
DALAM IMPLEMENTASINYAIN YA
SOP KREDENSIAL,TIM KREDENTIAL,BUKU BUKTI SERTIFIKASI DAN

LISENSI TERSEDIA TETAPI TIDAK BERFUNGSI DENGAN BAIK
PEMETAAN KOMPETENSUI,RENCAN KOMPETENSIDAN TERSEDIA

BUKTI PELAKSANAANNYA TIDAK TERSEDIA
SOP PENILAIAN KINERJA, TERSEDIA

TERSEDIA BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TETAPI
PELAKSANAAN TIDAK SESUAI
TERSEDIA SK TENTANG KETTERSEDIA TUIDAERLIBATAN
PETUGHASPEMBERI LAYANAN KLINIS DALAM PDENINGKATAN
MUTU TIDAK TERLIHAT KETERLIBATAN SEMUA PIHAK TERKAIT
TERSEDIA BUKTI PENYEDIAAN INFORMSSI TENTANG PELUANG

PENDIDIKANDAN PELATIHAN)
BENTUK-BENTUK DUKUNGAN MANAGEMEN UNTUKNPENDIDIKAN

DAN LATIHAN DENGAN DIBERI IJIN PELATIHAN ADA
IMPLEMENTASINYA (PEMBERIAN SURAT IJIN KAPUS DAN SPPD)
TERSEDIA SOP TETAPI EVALUASI PELAKSANAAAN EVALUASIEHASIL

MENGUITI PENDIDIDKAN DAN PELATIHAN HANYA PADA BEBERAPA
TEMPAT TIDAK DISEMUA PELAYANAN
ADA DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENDIDIDKN DAN PELATIHAN

BERUPA FOTO PELATIHAN DAN SURAT SERTIFIKAT MENGIKUTI
PELATIHAN
URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN

KEWENANGAN KLINIS TERSEDIA TETAPI DALAM PEMBUATANNYA
TIDAK TERDAPAT KEJELASAN URAIAN TUGAS TERLIHAT
PENYERAHAN KEWENANGAN UNTUK PENANGANAN BUKAN
KOMPETENSI BELUM DILAKUKAN DENGAN PENUGASAN KHUSUS
DISERTAI DENGAN PELATRIHAN
TERSEDIA SK TENTANG PEMBERIAN KEWENAGAN JIKA TIDAK

TERSEDIA TENAGAKESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN
TERSEDIA PENILAIAN OLEH TIM KREDENTIAL TETAPI TIDAK SESUAI

DAN BARU DIKERJAKAN
TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN TERHADAP URAIAN TUGAS DAN
PEMBERI KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS
DAN TIDAK TERSEDIA TINDAK LANJUT
enunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
DISARANKAN AGAR MEMATUHI SOP YANG DIBUAT
DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN LAGI PELATYIHAN DAN PEMANTAPAN UNTUK PELAYANANAN DAN PENATAAN Lab
serta menambah petugas lab
DISARANKAN MEMENUHI STANDAR OPERASI PROSEDUR DALAM PELAKSANAANNYA SEHINGGA DAPAT MENMGHASILKAN
PEMERIKSAAN YANG TEPAT
PEMERIKSAAN YANG TEPAT
PEMERIKSAAN YANG TEPAT DAN PEMANTAUAN ,TL SERTA MELAKUKAN PMI DAN PME LEBIH SERING LAGI
secara terus m enerus dan DISARANKAN PETUGAS ANALIs LAB melakukan evaluasi serta melakukan pelatihan atau
pemnatapan
menambah PETUGAS LAB
disarankan melaksanakan pembuangan dan peletakan limbah B3 secara baik dan benar di TPS sebelum pengambilan dan
pembuangan limbah opadat disarankan dikelola dengan baik dengan menggunakan penyimpanan limbah medik sementara
belum sesuai prosedur, pengelolaan limbah B3 cair menggunakan sistem Spal
disarankan petugas dan pekerjaannya dimonitoring dan dievaluasi kepatuhannya dalam keselamatan kerja dan kesehatan
kerja. DAN MENYEDIAKAN PETUGAS ANALIS LAB /PETUGAS LAB TERLATIH SERTA PELATIHAN k3 dan melksanakan terus
menerus
disrankan petugas dan pekerjaannya dimonitoring dan dievaluasi kepatuhannya DAN menambah PENYEDIAAN ANALIS
LAB/PETUGAS LAB TERLATIH ATAU BERPENGALAMAN
disarankan mematuhi sop dan melaksanakan proses penataan limbah sesuai peraturan dan sop
DISARANKAN PENGELOLAAN REAGEN DILAKUKAN SESUAI SOP DAN DIHARAPKAN MEMINIMALISIR PEMBUANGAN
LIMBAHpadat serta mencari cara pembuangan ditps lebih singkat (tepat pengelolaan) DAN MELAKUKAN CEK TERUS
MENERUS UNTUK LIMBAH [PADAT DAN CAIR
DISARANKAN PENGELOLAAN REAGEN DILAKUKAN SESUAI SOP DAN DIHARAPKAN MEMINIMALISIR PEMBUANGAN LIMBAH
padat DAN MELAKUKAN CEK TERUS MENERUS UNTUK LIMBAH [PADAT DAN CAIR)
DISARANKAN MENYEDIAKAN dan menambah petugas ANALIS LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN DILATIH TERUS
MENERUS DENGAN PELATIHAN PME DAN PMI YANG BERKELANJUTAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN DILATIH TERUS MENERUS DENGAN
PELATIHAN PME DAN PMI YANG BERKELANJUTAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS LAB/PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN DILATIH TERUS MENERUS DENGAN
PELATIHAN PME DAN PMI YANG BERKELANJUTAN
DISARANKAN MELAKUKAN METODE KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA UNTUK
MENDAPATKAN HASIL LAB YANG KRITIS
DISARANKAN MELAKUKAN METODE KOLABORATIF DENGAN DOKTER DAN PETUGAS PELAYAN KLINIS LAINNYA lebih
ditingkatkan UNTUK MENDAPATKAN HASIL LAB YANG KRITIS
MENDAPATKAN HASIL LAB YANG KRITIS
DISARANKAN MENCATATKAN APA SAJA HASIL KRITIS YANG SUDAH DITETAPKAN DALAM REKAM MEDIK
MENDAPATKAN HASIL LAB YANG KRITIS serta perlu disosialisasikan dan dimonev terus menerus
DISARNKAN AGAR MELAKSANAKAN ATURAN SESUAI DENGAN KEINGINAN PERATURAN MEMTERI KESEHATAN BAIK PMK 75
MAUPUN PMK 37 ATAU ACUAN TATA KELOLA LAB PUSKESMAS LAINNYA.
DISARANKAN ANALIS LAB / PETUGAS YANG TERLATIH DIBERI PELATIHAN MANAGEMEN PENATALAKSAANAAN BAHAN DAN
ALAT LAB dan menambah petugas lab
DISARANKAN MENINGKATKAN PELATIHAN BAGI ANALIS LAB DAN PETUGAS LAB TERLATIH DAN DIINGATKA BILA
REAGENSIA TERBUKA ANALIS MEMEBERI PELABELAN PADA TIAP REGENSIA
ALAT LAB DAN MELAKSANAKAN PENETAPAN ATURAN BERSAMA DENGAN KAPUS DAN KOORDINASI DENGAN BERBAGAI
PELAYANANAN LAINNYA
ALAT LAB
ALAT LAB DAN LAB LUAR SEBAGAI PEMBANDING AGAR BISA MELIHAT KASAHIHAN ALAT YANG DIGUNAKAN BAIK
DIPUKSESMAS MAUPUN PADA LAB LUAR DAN APAKAH RENTANG NILAI YANG DIDAPAT CUKUP LAYAK SEBAGAI RENTANG
NILAI YANG DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS DAN APAKAH PERALATAN DAN METODE PEMERIKSAAN LAB PADA PUSKESMAS
CUKUP BAIK ATAU PERLU DIEVALUASI SEHINGGA BUTUH PELATIHAN DAN PERUBAHAN
ALAT LAB DAN LAB LUAR SEBAGAI PEMBANDING AGAR BISA MELIHAT KASAHIHAN ALAT YANG DIGUNAKAN BAIK
DIPUKSESMAS MAUPUN PADA LAB LUAR DAN APAKAH RENTANG NILAI YANG DIDAPAT CUKUP LAYAK SEBAGAI RENTANG
NILAI YANG DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS DAN APAKAH PERALATAN DAN METODE PEMERIKSAAN LAB PADA PUSKESMAS
CUKUP BAIK ATAU PERLU DIEVALUASI SEHINGGA BUTUH PELATIHAN DAN PERUBAHAN
DISARANKAN AGAR MEMPERHATIKAN DAN MENGIKUTI PROSEDUR YANG DITETAPKAN DAN MELAKUKAN KALIBRASI ALAT
DISARANKAN MELAKSANAKAN KALIBRASI TEPAT WAKTU DAN VALIDASI INSTRUMEN DAN DISARANKAN MEMBERIKAN
PELATIHAN ANALIS LAB / PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN BERPENGALAMAN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MENYAMAKAN PERALATAN PEMERIKSAAN PALING TIDAK UNTUK PEMERIKSAAN VITAL SIGN DARI FAKTA YANG DIDAPAT
MERK BERBEDA DAN CARA KERJA ALAT JUGA BERBEDA SEHINGGA PENGUKURAN YANG DIDAPAT PADA SETIAP LINI
LAYANAN SERING KALI BERBEDA
DISARANKAN MELAKSANAKAN KALIBRASI TEPAT WAKTU DAN VALIDASI INSTRUMEN UNTUK SEMUA INSTRUMEN
DISARANKAN MENYEDIAKAN DAN MELAPORKAN PERBAIKAN DALAM BENTUK MONITORING DAN EVALUASI DAN
DILAPORKAN TERCATAT
DISARANKAN MENYEDIAKAN PELATIHAN BERKESINAMBUNGAN ANALIS LAB DAN PETUGAS LAB agar lebih TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN DAN MENINGKATKAN PME UNTUK LAB
disarankan pelaksanaan rujukan sesuai dengan sop DAN MENYEDIAKAN ANALIS LAB / PETUGAS LAB YANG TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN
DISARANKAN MENYEDIAKAN PELATIHAN BERKESINAMBUNGAN ANALIS LAB DAN PETUGAS LAB agar lebih TERLATIH DAN
BERPENGALAMAN
DISARANKAN MELAKUkan menindaklanjut pelaksanaan program keselamatan keamanan lab DAN DISARANKAN
MENYEDIAKAN pelatihan K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB DAN MELAKUKAN PROSES PEMBUANGAN LIMBAH DAN
PENYIMPANAN LIMBAH BAIK UNTUK TPS DAN TPA DAN LAKUKAN SISTEM KERJASAMA DENGAN DENGAN DIDASARI MOU
YANG JELAS DAN TERTATA DALAM PELAKSANAANNYA SESUAIKAN CDENGAN ATURAN DAN KEJELASAN MENGACU PADA
PMK 27/2017
MENYEDIAKAN pelatihan K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB terus menerus dan berkelanjutan
DISARANKAN MENYEDIAKAN ANALIS LAB DAN PETUGAS LAB TERLATIH disarankan agar laboratorium dapat melporkan
INSIDEN APA SAJA YANG PERNAH TERJADI PADA LABORATORIUM
DISARANKAN MELOAKSANAAKAN PROSES SESUAI DENGAN SOP DAN SOP DIHARAPKAN DIDASARKAN DENGAN DASAR
PERUNDANGAN YANG ACUAN YANG JELAS SESUAIKAN DENGAN PMK 27/2017 UNTUK PROSES PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN IDENTIFIKASI TEPAT AGAR TEPAT PENATALAKSANNAAN RESIKO DAN MANAJEMEN
RESIKO
DISARANKAN AGAR PETUGAS MELAKSANAKAN SOP DAN PROGRAM ORIENTASI K3 LAINNYA AGAR DILAKSANAKAN
MENYEDIAKAN pelatihan K3 untuk ANALIS LAB/PETUGAS LAB
DISARANKAN PENAMBAHAN TENAGA APOTEKER ATAU PETUGAS TERLATIH DENGAN kewenangan KHUSUS DAN DILATIH
DENGAN PELATIHAN KHUSUS dikarenakan puskesmas adalah ranap dan rajal
DISARANKAN menyediakan PETUGAS apoteker untuk MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
OBATDAN ass apt MELAKSANAKAN PELATIHAN TERUS MENERUS DAN PENINGKATAN KOMPETENSI AGAR
PENDISTRIBUSIAN OBAT SESUAI DENGAN JADWAL DAN TERTATA dan jika apoteker tidak tersedia ditempat hanya sebagai
pemberi kewenangan diharapkan ass apoteker /petugas apt dipuskesmas melakukan koordinasi dan lapor kepada apoteker
pemberi kewenangan
DISARANKAN menyediakan PETUGAS apoteker untuk MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
OBATDAN ass apt MELAKSANAKAN PELATIHAN TERUS MENERUS DAN PENINGKATAN KOMPETENSI AGAR
PENDISTRIBUSIAN OBAT SESUAI DENGAN JADWAL DAN TERTATA dan jika apoteker tidak tersedia ditempat hanya sebagai
pemberi kewenangan diharapkan ass apoteker /petugas apt dipuskesmas melakukan koordinasi dan lapor kepada apoteker
pemberi kewenangan
DISARANKAN menyediakan apoteker dan PETUGAS MELAKUKAN KINERJA SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS DAN SESUAI
SOP YANG DIBUAT
DISARANKAN AGAR MELENGKAPI DAN MELAKSANAKAN PENYEDIAAN OBAT DAN BAHAN SESUAI PROSEDUR
KEGAWATDARURATAN YANG TERSEDIA dan melaksanakan apoitek 24 jam dengan pengelolaan obat yang sesuai prosedur
(obat tidak diluar apotek) DAN DIHARAPKAN APOTEKER MELAKUKAN PEMBINAAN DAN PENATALAKSANAAN OBAT DI
RANAP DENGAN TERATUR
SOP YANG DIBUAT
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KETERSEDIAAN OBAT DAN DIBANDINGKAN DENGAN
FORMULARIUM dan peran serta apoteker untuk lebih aktif melakukan proses monev
SOP YANG DIBUAT
DISARANKAN AGAR menyediakan DAN MENGINGATKAN BAHWA HANYA dokteR SEBAGAI PETUGAS YANG BERHAK
MEMBERIKAN RESEP, DAN APOTEKER YANG MEMBERIKAN PELATIHAN BAIK INTERNAL KEPADA ASS APT ATAU PERAWAT
YANG BEKERJA DIAPOTEK AGAR DAPAT MEMBANTU PROSES PENDISTRIBUSIAN OBAT DAN MLEAKSANAAKAN SOP SECARA
BENAR menyesuaikan dengan pmk 74/2016
DISARANKAN AGAR menyediakan APOTEKER dan MEMBERIKAN PELATIHAN BAIK INTERNAL KEPADA ASS APT ATAU
PERAWAT YANG BEKERJA DIAPOTEK AGAR DAPAT MEMBANTU PROSES PENDISTRIBUSIAN OBAT DAN MLEAKSANAAKAN SOP
SECARA BENAR menyesuaikan dengan pmk 74/2016
DISARNKAN MENGELOLA OBAT DENGAN BAIK DAN RAPI SESUAI DENGAN PELAKSANAAN SOP STANDAR DAN PELATIHAN
KHUSUS DILAKSANAKAN SECARA BERKELANJUTAN
DISARANKAN MENCATATKAN PELAKSANAAN PENGAWASAN OLEH DIN KES SECARA TERATUR ,SEBAGAI CATATAN
PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA DIBUANG DITPS PADAHAL SUDAH DILAPORKAN KEPADA DINKES,PEMBUANGAN AKHIR
KEMANA?SEHARUSNYA PEMBUANGAN DAN PEMUSNAHAN DIBAWAH PENGAWASAN DINKESKOT
DISARANKAN MENYIM[PAN OBAT OBAT2AN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA SESUAI DENGAN PERATURAN DAN ACUAN
STANDAR (PMK 3/2015 )
DISARANKAN AGAR PETUGAS didmpingi dan dibawah pengawasan APT MELAKUKAN PELAKSANAAN REKONSILIASI OBAT
YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN DAN DISARANKAN JIKA BEBAN KERJA BERLEBIH DAN TIDAK BISA TERTANGANI
SENDIRI , PUSKESMAS MEMBUAT PERMINTAAN APT ATAU MELATIH KHUSUS INTERNAL PETUGAS UNTUK MEMBANTU
PROSES PELAYANAN OBAT DIAPOTEK
DISARANKAN MENGIKUTI STANDARA PENYIMPANAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIUKASESUAI DENGAN

STANDAR( PMK 3/2015)
DSARANKAN MELAKUKAN PROSES PENYIMPANAN OBAT SESUAI DENGAN SOP DENGAN ACUAN YANG JELAS
DISARANKAN MELENGHKAPI DAN MELAKUKAN PROSEDUR PEMELIHARAAN OBAT DENGAN BAIK
DISARANKAN KEBUTUJHAN AKAN apoteker dan PETUGAS TAMBAHAN DIPERTIMBANGKAN
DISARANKAN PEMBERIAN INFORMASI OBAT AGAR DILAKSANAKAN SECARA BAIK MENYESUAIKAN DENGAN SOP DAN
DISOSIALISASIKAN TERUS MENERUS
DISARANKAN SOSIALISASI PELAKSANAAN SOP TENTANG PEMBERIAN EFEK SAMPING OBA6T ATAU EFEK YANG TIDAK
DIHARAPKAN SECARA BEKESINAMBUNGAN DAN PENAMBAHAN TENAGA / PETUGAS FARMASI dan apoteker
DISARANKAN PETUGAS TERUS MELAKSANAKAN PROSEDUR SOP KONSISTEN DAN DISARANKAN MELAKUKAN SOSIALISASI
TERUS MENERUS DALAM PELAKSANAAN PETUNJUK TENTYANG PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH
DISARANKAN MELAKUKAN PROSEDUR PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA SESUAI DENGAN SOP YANG TERSTANDAR DAN
DILAKSANANAKAN TERUS MEMENRUS DAN PELAPORAN JUGA DILAKSANANAKAN SACRA BERKELANJUTAN.PEMUSNAHAN
OBAT KADALUARSA SEHARUSNYA DILAPORKAN KEPADA DINKESKOT DAN DISAKSIKAN OELH PENANGGUNG JAWAB
PENGELOLAAN OBAT
DISARANKAN MELAKUKAN PROSEDUR PENGELOLAAN OBAT KADALUARSA SESUAI DENGAN SOP YANG TERSTANDAR DAN
DILAKSANANAKAN TERUS MEMENRUS DAN PELAPORAN JUGA DILAKSANANAKAN SACRA BERKELANJUTAN
DISARANKAN PASIEN DIBERI NO PENGADUAN EFEK SAMPING OBAT JIKA ADA DAN APT MENELUSURI KEBAG2 PELAYANAN
KLOINIS APAKAH ADA LAPORAN DARI PASIEN TENTANG EFEK SAMPING OBAT SERTA MELAKUKAN RTL DAN EVALUASI SERTA
TL DR PROSES TERS4EBUT DAN MEMBANGUN MEKANISME PELAPORAN DARI KTD
TL DR PROSES TERS4EBUT
TL DR PROSES TERS4EBUT
TL DR PROSES TERS4EBUT, DIHARAPKAN JUGA PUSKESMAS MEMBANGUN MEKANISME PELAPORAN DARI KTD
AGAR DILAKUKAN IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC DISARANKAN ATAU DIKERJAKAN
DISRANKAN MEMONITOR DAN MELAPORKAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC SECARA TERATUR DARI SETIAP
UNIT PELAYANAN KLINIS DAN MAMPU MENGINDENTIFIKASIKAN KEJADIAN RESIKO TERSEBUT
DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN OBAT DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN

DISARANKAN MONITORING PENYEDIAAN OBAT DAN MELAKUKAN SOSIALISASI BAGAIMANA KELAYAKAN PENYIMPANAN
OBAT
DISARANKAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT DIKERJAKAN SESUAI DENGAN SOP YANG DI JADIKAN ACUAN DAN
TERSTANDAR
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
tdd
DISARANKAN STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DISOSIALISASIKAN DAN
DIMONITORING SERTA ADA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT DALAM PELAKSANAANYA
DISARANKAN AGAR KAPUS DAN PETUGAS REKEM MEDIK MEPU MENSOSIALISASIKAN PROSES PENGELOLAAN REK MEDIK
PERTEMUAN INTERNAL SERTA MEMINTA TEMBAHAN TENAGA ATAU PETUGASDENGAN KOMPETENSI REKAM MEDIK
DISARANKAN AGAR KAPUS DAN PETUGAS REKEM MEDIK MEPU MENSOSIALISASIKAN PROSES PENGELOLAAN REK MEDIK
PERTEMUAN INTERNAL SERTA MEMINTA TEMBAHAN TENAGA ATAU PETUGASDENGAN KOMPETENSI REKAM MEDIK
DISARANAKAN AGAR DILAKUKAN PERTEMUAN INTRNAL MELALUI SOSIALISASI INTERNAL DALAM PENGELOLAAN REK MEDIK
SECARA TERUS MENERUS DAN BERKELANJUTAN DAN DIBUTUHKAN PELATIHAN REKAM MEDIK BAGAIMANA
MENATALAKSANA REKAM MEDIK
DISARANKAN AGAR KAPUS DAN PETUGAS REKAM MEDIK MEPU MENSOSIALISASIKAN PROSES PENGELOLAAN REK MEDIK
PERTEMUAN INTERNAL KARENA ITU DIBUTUHKAN SEORANG PETUGAS YANG MN EGERTI REKAM MEDIK DAN KOM PETEN
SALAH SATU ADALAH DENGAN REQRUITMENT PETUGAS REKMEDIK ATAU MELAKUKAKN PELATIHAN REKAM MEDIK BAGI
PETUGAS YANG DITUNJUK DIPUSKESMAS
DISARANKAN PUSKESMAS MEMPUNYAI REKAM MEDIS BAGI TIAP PASIEN DENGAN METODE IDENTIFIKASI BAKU SERTA
MENSOSIALISASIKAN PELKAKSANAAN KEBIJAKANNYA
DISARANKAN AGAR KEBIJAKAN YANG ADA DILAKSANAKAN ,DIELVALUASI, DAN ADA TINDAK LANJUT
DISARANKAN AGAR PENYUSUNAN REKAM MEDIK SESUAI TATA ATURAN REKAM MEDIK DILAKSANAKAN DAN DILAKUKAN
MONITORING EVALUASI BERKELANJUTAN
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN DIEVALUASI DAN DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN DAN DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT
DISARANKAN DILAKUKAN PENILAIAN DAN DITINDAKLANJUTI SECARA PERIODIK SERTA TERCATAT

disarankan agar melakukan pemantauan lingkungan fisik puskesmas secara rutin serta didokumentasikan
disarankan agar melakukan pemantauan lingkungan fisik puskesmas secara rutin serta didokumentasikan
disarankan agar melakukan sosialisasi berkelanjutan setelah PELATIAHAN APAR , pemantauaan akan pelaksanaan apar dan
melakukan cek apar secara rutin
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN PROSEDUR OPEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAAN DAN PERBAIKAN SECARA
BERKELANJUTAN
DISARANKAN PETUGAS PE,MELIHARA LINGKUNGAN MEMBUAT JADWAL PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

MELKAKUKANNYA SESUAI PROSEDUR DAN MENCTATKANNYA DIBUKU JADWAL PEMELIHARAAN SECARA RUTIN
DISARANKAN DILAKUAKAN TERUSMENERUS DAN DIJADWAL,DICATAT DAN DIMONITOR SERTA DIEVALUASI SEHINGGA DAPAT
DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN AGAR MELAKSANANAKAN DAN MEMBUAT SOP YANG TERSTANDAR DAN MELAKSANANAKAN SOP SESUAI
DENGAN KEBIJKANAN DAN PROSEDUR PENYIMPANANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
DISARANKAN AGAR MELAKSANANAKAN DAN MEMBUAT SOP YANG TERSTANDAR DAN MELAKSANANAKAN SOP SESUAI
DENGAN KEBIJKANAN DAN PROSEDUR PENYIMPANANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
disarankan melakukan penangan pengelolaan limbah berbahaya secara cepat,tepat dan benar JIKA TERPUTUS HUBUNGAN
KERJASAMA DLAM KURUN WAKTU YANG LAMA ATAU MENUNGGU PENGAMBILAN ATAU PENGELOLAAN LIMBAH LANJUT
ATAU ADA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN YANG MENGHAMBAT PROSES PENGELOLAAN SAMPAH /LIMBAH MAKA
PUSKESMAS DI HARAPKAN MEMBUAT TAMBAHAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN SECARA DARURAT UNTUK SEMENTARA
DALAM PENANGANAN LIMBAH
DISARANKAN PELAKSAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA, CONTOH PENGGUNAAN APD
PENTING untuk PROSEDUR PENGANAN AN UNTUK BAHAYA DAN TINDAK LANJUT
DISARAN MEMBUAT PROGRAM YANG MENJAMIN LINKUNGAN FISIK YANG AMAN
DISARANKAN DILAKUKAN PELATIHAN PETUGAS SETIAP PELAKSANAAN DILAKUKAN PEMANTAIUAN DAN EVALUASI
disarankan AGAR MELAKUKAN SISTEM STERILISASI TERPUSAT SEPERTI DISARANKAN DALAM PPI 27/2017 monitoring
peralatan dijalankan secara rutin dan menjalankan sesuai sop DAN KONSISTEN DALAM HAL PROSES STERILISASI
DISARANKAN MEMBUAT JADWAL KALIBRASI DAN MELAKUKAN SERTA MEMONITOR BARNG YANG DIKALIBRASI
DISARANKAN MEMBUAT JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN BERKALA dilaksanakan, dimonitoring dan ditindak lanjuti
DISARANKAN KEPALA PUSKESMAS, PENGELOLA BARANG DAN BENDAHARA BARANG MEMAHAMI DAN MENGELOLA
PERALATAN DENGAN TEPAT
DISARANKAN MELAKUKAN INVENTARISASI BARANG DENGAN BENAR AGAR DAPAT DIGUNMAKAN SEBAGAIMANA
FUNGSINYA
DISARANKAN MEMBUAT /MELAKUKAN KALIBRASI PADA SEMUA PERALATAN DI PUSKESMAS
DISARANKAN MEMBUAT /MELAKUKAN KALIBRASI PADA SEMUA PERALATAN DI PUSKESMAS

DISARANKAN PEMANTAUAN DILAKSANAKAN, ALAT2 YANG BERKARAT DALAM TEMPAT PE,AYANAN ,ALAT RUSAK DAN LAIN2
SERTA DIDOKUMENTASIKAN
DISARANKAN AGAR MELAKSANAKAN PENGGANTIAN DAN PERBAIAKN ALAT YANG RUSAK AGAR TIDAK MNENGGANGGU
PELAYANAN
DISARANKAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KLINIS PUSK SSUAI DENGAN KOMPETENSI
DAN KUALIFIKASI
DISARANKAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KLINIS PUSK SSUAI DENGAN KOMPETENSI
DAN KUALIFIKASI
disarankan agar tim kredential MENGETAHUI TUGASNYA DAN melakukan pengumpulan sertifikasi dan lisensi petugas klinis
agar dapat menilai kualifikasi tenaga yang memberi pelayanan
DISARANKAN AGAR DIBUAT UPAYA PENINgKATAN KOMPETENSI ketenagaan
PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA PERLU DILAKUKAN SECARA BERKALA
PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA PERLU DILAKUKAN SECARA BERKALA SERTA DIANALISIS DAN DITINDAKLAJUTI
DISRANKAN KOMITMEN SEMUA PIHAK PETUGAS KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DISARANKAN SEBANYAK-BANYAKNYA MENGMBIL PELUANG PENDIDIKAN DANB LATIHAN
DISARANKAN MEMBUAT URAIAN TUGAS DAN KEWENANGAN KLINIS MASIN2 PEMBERI LAYANANAN KLINIS AGAR
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS MENDOKUMENTASIKAN DENGAN JELAS TUGAS DAN WEWENANG YANG SESUAI
DENGAN KOMPETENSINYA
DIHARAPKAN KAPUS SEBAGAI PEMBERI KEWENANGAN DAN MENGETAHUI SEMUA KEWENANGAN YANG ADA AGAR
MEMBERI KEWENANGAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN YANG DIINGINKAN OLEH PERATURAN dan jeli melihat aturan tidak
semua kewenangan diberi oleh kapus dan dokter contoh untuk kewenangan pada POLI GIGI dimana tersedia perawat gigi
tetapi tidak tersedia dokter gigi,disarankan melakukan permintaan kebutuhan.jika tidak tersedia melakukan kerjasama
dengan dokter gigi terdekat atau puskesmas tetangga
disarankan tim kredential melakukan penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan
disarankan dilakukan evaluasi dsn tindaklanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da
Puskesmas :Pamarican
Kab./Kota :Ciamis/jabar

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
TERSEDIA SK TENTANG KEWAJUBAN TENAGA KLINIS

SERTA DOKUMEN EKSTERNAL PEDOMAN
KESELAMATAN tetapi pelaksanaan upaya peningkatan
keselamatan pasien belum terlihat keseluruhan
implementasinya
TERSEDIA INDIKATOR STANDAR MUTU KLINIS UNTUK

MONITORING BARU DILAKSANAKAN (indikator
menggunakan indikator puskesmas dengan
perhitungan analisa tanpa didasari identifikasi yang
jelas DAN EVIDENCE BASE YANG JELAS)
TERSEDIA BENTUK PELAPORAN INDIKATOR MUTU

KLINIS DIMULAI BULAN JUNI 2018
TERSEDIA BUKTI MONITORING BELUM SESUAI ,

EVALUASI, TIDAK TERSEDIA ANALISIS DAN BUKTI
TINDAK LANJUT TIDAK DILAKSANAKan
TERSEDIA FORMULIR IDENTIFIKASI DOKUMEN DAN

PELAPORAN KASUS KTD,KNC,KTC,KPC DILAKSANAKAN
DAN DIRENCANAKAN DITINDAKLANJUTI(BERJALAN 3
BULAN)IMPLEMENTASI BELUM TERLIHAT
TERSEDIA SK DAN SOP PENANGANAN KTD

,KTC,KPC,KNC baru DILAKSANAKAN RTL
IMPLEMENTASI TIDAK TERLIHAT
TERSEDIA UNTUK BUKTI ANALISIS DAN BELUM
TERSEDIA UNTUK TINDAK LANJUT
TERSEDIA PENDUAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

TETAPI IMPLEMENTASI BELUM SESUAI
TERSEDIA BUKTI ANALISIS DAN UPAYA

MEMINIMALKAN RISIKO UNTUK BEEBRAPA PELAYANAN
TERSEDIA KA RENCANA PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN MEMBUAT
RCA,FMEA TETAPI PADA PELAKSANAANNYA BELUM
DIMENGERTI KARENA BARU
SOPIDENTIFIKASI SOPKEWASPADAAN UNIVERSAL

TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN TERSEDIA TETAPI PADA PELAKSANAANNYA
BEBERAPA BAGIAN PELAYANAN BELUM MENUNJUKAN
PENINGKATAN AKAN KESELAMATAN PASIEN
DIPERLIHATKAN DENGAN KURANG TERLIHAT
KEWASPADAAN UNIVERSAL KHUSUSNYA PEMAKAIAN
APD DAN CUCI TANGAN YANG TIDAK DILAKSANAKAN
OLEH SEMUA PETUGAS DIPUSKESMAS DIANJURKAN
SEMUA PROSEDUR MENGACU PADA PPI 27/2017
SERTA PADA PELAYANAN KURANG KOORDINASI ANTAR
LAYANAN BAHKAN
TERSEDIA UNTUK
PEMILIHAN PELAPORAN
DAN PENETAPAN EFEK SAMPING
PRIORITAS
OBAT PERNAH
INDIKATOR DILAPORKAN
MUTU 1 KALI DAN MENURUT
KLINIS DIPUSKESMAS PELAYANN
kefarmasian
KRITERIAtidak sesuai dengan
PUSKESMAS pmk 74/2016,serta
tidak BERDASARKAN
pengelolaan limbah
KETERSEDIAAN SUMBERyang tidak
DAYA sesuai
YANG denganTETAPI
TERSEDIA sop
standar
MASIH ADApmk BEBERAPA
27/2017,lab BELUM
YANG melakukanPETUGA
KOMPETENSI proses
yang sesuai
BELUM standar
SESUAI sperasional
STANDAR untukMUTU
PELYANAN pengendalian
KLINIS
infeksi
,KEWASPADAAN UNIVERSAL BELUM DIJALANKAN
DENGAN BAIK DAN MEMBUDAYA, 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN JUGA BELUM DIPERHATIKAN
DAN DILAKSANAKAN DENGAN BAIK
HASIL PENGUMPULAN DATA,BUKTI ANALISIS DAN

PELPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS
TERSEDIA ILAKSANAKAN , KETERLIBATAN TENAGA
KLINIS DALAM PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS
TERSEDIA DENGAN IKUT SERTANYA DOKTER SEBAGAI
KETUA TIM MUTU
TERSEDIANYA RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DENGAN KEJELASAN ALOKASI
DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN SUMBER DAYA TETAPI
PELAKSANAANYA BELUM SEMUA TEREALISASI
TERSEDIA KERANGKA ACUAN PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKTANAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN BUKTI PELAKSANAANNYA
TERSEDIA ,EVALUASI DAN TINDAK LANJUTK tidak
trersedia
RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN , BBUKTI PELAKSANAAN ,MONITORING DAN
BUKTI EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT TIDAK
TERSEDIA
TERSEDIA BUKTI PELAYANAN PRIORITAS UNTUK

DIPERBAIKI DENGAN KRITERIA PEMILIHAN YANG JELAS
IMPLEMENTASI PEMMAHAMAN masih kurang
tersedia dokumentasi penggalangan dokumen

DILAKSANAKAN SOSIALISASI TENTANG MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN YANG DILAKSANAKAN
SECARA PERIODIK DAN MASIH BARU
PELAKSANAANNYA
MASIH DIBUTUHKAN PENINGKATAN PEMAHAMAN

TENTANG PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
ADA BUKTI KETERLIBATAN KEPALA PUSKESMAS DAN

TENAGA KLINIS DAN MENETAPKAN PRIORITAS BUKTI
KETERLIBATAN DALAM PENYUSUSNAN RENCANA
TETAPI PROSES MASIH BARU DAN IMPLEMENTASI
MASIH HARUS LEBIH DIPERLIHATKAN
RENCANA PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS YANG

PRIORITRASBESERTA BUKTI MONITORING DAN
PELAKSANAAN TERSEDIA TETAPI implementasi masih
belum terlihat keseluruhan
TERSEDIA BUKTI EVALUASI TIDAK MEMENUHI SEMUA

PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN BARU
DILAKSANAKAN DAN TIDAK TERSEDIA TINDAK LANJUT
PERBAIKAN
TIDAK TERSEDIA BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PERBAIKAN TETAPI TIDAK DIPAHAMI DENGAN
BENAR.IMPLEMENTASI MASIH KURANG
TERSEDIA PANDUAN PRKATEK KLINIS DAN SOP

LAYANAN KLINIS pelaksanaan masih belum semua
terlihat
TERDSEDIA SOP DAN ACUAN UNTUK MENYUSUN
STANDAR DAN SOP KLINIS IMPLEMENTASI MASIH
KURANG
TERSEDIA DOKUMEN INTERNAL DAN EKSTERNAL

TETAPI PELAKSAN AANNYA TIDAK SESUAI DENGAN
ACUAN DOKUMEN YANG TERSEDIA
TERSEDIA SOP TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN

LAYANAN K;LINIS TETAPI TIDAK DITEMUKAN
PEMAHAMAN DARI BEBERAPA PIHAK YANGBTERLIBAT
TERSEDIA DOKUMENTASI PROSES PENYUSUNAN

PEDONMAN PRAKTEK KLINIS /SOP LAYANAN KLINIS
DIPUSKESMAS BELUM ADSA PEMAHAMAN DALAM
PEMBUATAN (JANUARI 2018) PENYUSUNAN STANDAR
PROSEDUR LAYANAN KLUINIS TIDAK SESUAI DENGAN
PROSEDUR
TERSEDIA SK TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN

KLINIS TERSEDIA PROSES KESEPAKATAN PENETAPAN
INDIKATOR LAYANAN KLINIS TETAPI IMPLEMENTASI
TERBUKTI DAN TIDAK SESUAI DENGAN LAPANGAN
TERSEDIA SK TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TETAPI PROSES PELAKSANAAN NYA DAN PENETAPANYA
TIDAK SESUAI DENGAN TENAGA YANG DIBUTUHKAN
KARENA ADA BEBERAPA TENAGA KLINIS YANG TIDAK
SESUAI DENGAN TUGASNYA DAN BELUM SESUAI
DENGAN KOMPETENSINYA
TERSEDIA BUKTI PENGUKURAN MUTU LYANAN KLINIS

TIDAK TERLIHAT PELAKSANAAN PENGUKURAN MUTU
KLINIS ,MONITORING DAN TINDAK LANJUT
tidak TERSEDIA BUKTI PENGUKURAN SASARAN

KESELAMATAM PASIEN DENGAN PERHITUNGAN YANG
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN BAIK HITUNG STATISTIK
MAUPUN MANUAL .;PENGUKURAN DIAMBIL DENGAN
KESEPAKATAN N TANPA PERHITUNGAN ANALISA SESUAI
KEBUTUHAN
TERSEDIA PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI
PELAKSANAAN MASIH KURANG
TERSEDIA TARGET PENCAPAIAN MUTU YANG RASIONA

TETAPI TIDAK SESUAI DAN TIDAK DISERTAI
PERTIMBANAGAN DALAM MENETAPKAN TARGET
PROSES PENETAPAN TARGET MELIBATKAN

ANGGOTA KLINIS LAINNYA TETAPI PELAKSANAAN
KURANG DATA LANGSUNG DARI
TERSEDIA BUKTI PENGUMPULA
TIM MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
TETAPI TIDAK DILAKUKAN DENGAN SESUAI PER
POELAYANAN ( PROSEDUR DILAPANGAN UNTUK CUCI
TANGAN DAN PENGELOLAAN infeksi MULAI
DIKERJAKAN DAN BARU DINOTULENKAN HASIL
RAPAT,PASIEN RESIKO JATUHBELUM SELURUHNYA
TERLAKSANA,
ADA PENEKANANAN
DOKUMENTASI TAU MEMINIMALISIR
PENGUMPULAN DATA LAYANAN
PENYEBARAN
KLINIS DANINFEKSI NASOKOMIAL
KESELAMATAN SUDAH
PASIEN TERLIHAT
DIDATA DAN )
DIUKUR DENGAN AUDIT KLINIS TETAPI
PELAKSANAANYA TIDAK SESUAI DENGAN DATA
TERSEBUT DAN BARU DIKERJAKAN
TIDAK TERSEDIA BUKTI ANALISA PENYUSUNAN

RENCANA MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN TETAPI PELAKSANAAN DILAPANGNA KURANG
SK PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN Tersedia
TERSEDIA SK PEMBENTUKAN TIM PENINGFKATAN

MUTU DISERTAI URAIAN TUGAS YANG JELAS tetapi
belum BERFUNGSI DENGAN BAIK
TERSEDIA URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAN

MASING2 ANGGOTA TETAPI ADA BEBERAPA TIDAK
TERDAPAT PEMAHAMAN TERHADAP URAIAN TUGAS
TIM
TIDAK TERSEDIA RENCANA DAN PROGRAM

TIMPENINGKTANA MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN TERBUKTI PELAKSANNAN
PROGRAM KERJA,MONITORING DN EVALUASI tetapi
pada pelaksanaanya baru dikerjakan
TERSEDIA LAPOIRAN HASIL MONITORING MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PELAKSANAAN KURANG BELUM TERLAKSANAN
PENYUSUNAN SECARA PERIODIK
TERSEDIA HASIL ANALISIS TIDAK DILAKUKAN

PERHITUNGAN ANALISA YANG SESUAI DENGAN
PENGAMBILAN PERSENTASE DIAMBIL SECARA ACAK
TANPA DASAR ANALISA STATISTIK YANG BENAR,
DEMIKIAN JUGA KESIMPULAN DANJHASUIL
MONITORING , PELAKSANAAN KURANG DIMENGERTI
TUJUANNYA
TERSEDIA BUKTI ANALISIS [PENYEBAB MASALAH

TETAPI MASIH BELUM MENGERTI DALAM
MENGIDENTIFIKASIKAN MASALAH DENGAN BENAR
TERSEDIA RENCANA PROGRAM MUTU DAN LAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN OPASIEN PELAKSANAAN
MASIH KUTRANG
TERSEDIA RENCANA PROGRAM MUTU DAN LAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN OPASIEN PERAN SERTA
DALAM PERIMBANAGAN PENYUSUNAN RENCANA
TERPELAKSANAAN KURANGBUKTI
tidak TERDAPAT KEJELASAN PENANGGUNG JAWAB

TIAP2 KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN DALAM
PROGRAM PERBAIKAN MUTU TETAPI IMPOLEMENTASI
MASIH KURANG
TERSEDIA SK TENTANG BPETUGAS YANG

BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN KEGIATAN
ADA PENANGGUNG JAWAB UNTUK MEMANTAU
PELAKSANAAAN KEGIATAN TETAPI IMPLEMENTASI
MASIH KURANG
TIDAK TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN DAN BUKTI

MONITORING,ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
TERSEDIA BUKTI PENCATATN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN PELAKSANAAN KURANG
TERSEDIA BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN
MENGGU AKAN INDIKATOR KLINIS DAN KESELAMATAN
OPASIEN TETAPI OPENGERTIAN TENTANG INDIKATOR
MUTU KLINIS MASIH KURANG TERBUKTI DENGAN
LEMAHNYA IDENTIFIKASI YANG ADA
ADA BUKTI TINDAK LANJUT TETAPI MASIH BELUM

MEMAHAMI TENTAN G PROSES YANG HARUS DICAPAI
UNTUK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
TERSEDIA DOKUMENTASI BERUPA FOTO

KESELUTRUHAN UPAYA PENINGKTAN MUTU LAYANAN
KLINIS
TERSEDIA SK DAN SOP PENYAMPAIAN INFORMASI

HASIL PENINGKTATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN PE,AKSANAAN KURANG
TERSEDIA DOKUMEN PENINGKTAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DISERTAI LAPORAN
PEMANTAUAN DAN DILAKUKAN EVALUASI KEGITAN
DAN PELAKSANAAN KURANG BARU DIKERJAKAN
TIDAK TERSEDIA HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

TERHADAP PPELAKSANAAN SOSIALISASI DAN
KOMUNIKASI TETAPI PELAKSANAAN DILAPANGAN
MASIH BELUM MAKSIMAL
TERSEDIA DOKUMENTASI PELAPORAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN KEDINKESKAB bulan juli 2018
dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
DISARANKAN PEMBERI PELAYAN KLNIS BERPERAN AKTIF MULAI DARI MENGIDENTIFIKASIKAN

PERMASALAHAN MUTU LAYANAN KLIN IS ,MELAKUKAN ANALISIS ,MENYUSUN RTL,MELAKSANAKAN
DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN DIHARAPKAN DINKESKAB
MEMFASILITASI KEKURANGAN TERSEBUT SEHINGGAI DALAM SEMUA PELAYANAN

DAN MENINDAKLANJUTIPERMASALAHAN MUTU LAYANAN KLINIS
DISARANKAN KERJASAMA PEMERINTAH DAERAH DAN DINKES AGAR DAPAT MEMBANGUN AKSES YANG
SAFETY pada kondisi fisik puskesmas,lingkungan puskesmas, KARENA PUSKESMAS SUDAH MEMBUAT
SURAT PERMINTAAN KEPADA DINKES
DISARANKAN MELAKUKAN PELAKSANAAN PROSEDUR PELAPORAN KASUS KTD, KNC,KTC,KPC DAN

MENINDAKLANJUTI
DISARANKANMELAKUKAN IDENTIFIKASI DALAM PELAYANAN KLINIS DAN MELAKUKAN PELAKSAANAAN

PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAKSANAANNYA SECARA BERKESINAMBUNGAN
DISARANKAN JIKA TERJADFI KTD,KTC DAN KNC DILAKUKAN ANALIS DAN DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN IDENTIFIKASI RESIKO ,DIANALISIS DAN DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN MELAKUKAN PELAKSANAAN PROSEDUR PELAPORAN KASUS KTD, KNC,KTC,KPC DAN

MENINDAKLANJUTI UNTUK MEMINIMALKAN RESIKO TIDAK PADA SEMUA LAYANAN MELAINKAN PADA
LAYANAN YANG TERLIHAT MEMBUTUHKAN PERBAIKAN
DISARANKAN MELAKUKAN PERENCANAAN PROGRAM KESELMATAN PASIEN DAN MELAKUKAN MONEV
SERTA MELAKSANAKAN TINDAKLANJUT BERDASRKAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO YANG DIDAPAT
DISARANKAN MELAKUKAN SOSIALISASI PELAKSANAAN KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN PEMAKAIAN

APD SESUAI DENGAN PPI 27/2017, DAN DILAKUKAN PENGENALAN SERTA DIMONITORING TERUS
MENERUS SAMPAI MENJADI SEBUAH BUDAYA KESELAMATAN SERTA MELAKUKAN KOORDINASI ANTAR
LAYANAN DALAM REKAM MEDIK AGAR PASIEN MENDAPATKAN TEPAT PENANGANAN DAN TEPAT
DIAGNOSA DANTEPAT TERAPI UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN MENINGKATKAN
MUTU LAYANAN KLINIS
disarankan pelatihan pelatihan dilakukan untuk melengkapi standar pelayanan klinis DAN
MENSOSIALISASIKAN KEWASPADAAN UNIVERSAL SEBAGAI BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN,
SERTA MEMPERHATIKAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS
DISARANKAN PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU KLINIS MENGACU PADA SPM DAERAH DENGAN BENTUK
PELAYANAN STANDAR MINIMAL DAERAH TERSEBUT SERTA MENCARI SOLUSI BERSAMA DENGAN
DINKESKAB UNTUK SOLUSI PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENINGKATAN MUTU DALAM PEMBERIAN
PELAYANAN KLINIS DAN IDE - IDE PERBAIKAN
DISARANKAN AGAR DIBUAT RENCANA UNTUK MENGALOKASIKAN SUMBER DAYA YANG CUKUP UNTUK
KEGITANA PERBAIKAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PENYEDIAAN TENAGA LAYANAN KLINIS
DAN PIHAK PUSKESMAS DIHARAPKAN MELAPORKAN KEBUTUHAN AKAN TENAGA PELAYAN KLINIS
DISARANKAN UNTUK MELAKUKAN IDENTIFIKASI LAYANAN KLINIS DAN MELAKUKAN ANALSIS
BAGAIMANA MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN DIMONITORING SECARA
PERIODIK
DISARANKAN PELAKSANNAAN PROGRAM SESUAI RENCANA ,DIEVALUASI DAN DITINDAKLANJUTI
DISARANKAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YANG PRIORITAS UNTUK
DIPERBAIKI DENGAN KRITERIA YANG DITETAPKAN
DISARANKAN MELAKUKAN SOSIALISASI SECARA TERUS MENERUS DAN PERIODIK DAN DIMONITORING
DENGAN BAIK
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN PELATIHAN DAN MELENGKAPI PEMENUHAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN SEPERTI PELATIHAN KEGAWATDARURATAN dan sosialisasi pelayanan prioritas
yang akan ditetapkan
DISARANKAN LAKUKAN SOSIALISASI DAN IDENTIFIKASI SECARA PERIODIK DENGAN MELAKUKAN

PERTEMUAN2 INTERNAL SECARA BERSAMA2 AGAR TERBENTUK DOKUMEN
disarankan melakukan monitoring dan evaluasi pada perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
disarankan melakukan monitoring dan evaluasi pada perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
DISARANKAN MENINDAKLANJUTI DAN MEMBUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERBAIKAN
DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES PENLAKSANAAN SOP

DISARANKAN ACUAN YANG TERDAPATR DALAM DOKUMEN YANG TERSEDIA DIIKUTI DAN
DISOSIALISASIKN AGAR MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG JELAS AKAN STANDAR DAN SOP KLOINIS
DISARANKAN AGAR MEMAHAMI PROSES PENLAKSANAAN SOP DENGAN SOSIALISASI SOP
DISARANKAN AGAR EMBUAT SOP SESUAI STANSDAR DAN MELAKUKAN SEMUA PEKERJAAN KLINIS
PUSKESMAS SESUAI DENGAN SOP DAN APLIKASDIKAN DILAPNGAN DENGAN BENAR DNGAN
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN MONITORING SECARA TERUS MENERUS
DISARANKAN MELAKUKAN PELATIHAN DAN MELENGKAPI STANDAR UNTUK KESELAMATAN PASIEN

MELALUI PELATIHAN KEGAWATDARURATAN BAGI BEBERAPA TENAGA KLINIS YANG BELUM
MENDAPATKAN PELATIHAN DAN MEMENUHI KEKURANGAN TENAGA KLINIS YANG DIINGINKAN DALAM
INDIKATOR MUTU DAN MEMENUHI KOMPETENSI dan meni ngkatkan kepatuhan akan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
DISARANKAN AGAR MELAKUKAN PROSES MENGENDALIKAN INFEKSI NASOKOMIAL DENGAN CARA

MENGURANGI PENGGUNAAN DAN PENUMPUKAN BARANG BYANG TIDAK SESUAI DENGAN PELAYANAN ,
MELAKUKAN PEMISAHAN RUANG TB DARI ANTARA RUANG PELAYANAN LAIN SERTA, MENINGKATKAN
KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN MEMATUHI 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN,MEMENUHI STANDAR
PENUNJANG DIAGNOSA
DISARANKAN DIBUAT INDIKATOR SASDARAN KESELAMATAN PASIEN PADA PELAKSANAAN DILAPANGAN

AGAR BENAR BENAR DILAKUKAN SESUAI INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DAN DILAKUKAN
PENGUKURAN MENGGUNAKAN ANALISA YANG SESUAI BUKAN DENGAN KESEPAKATAN ( PERSENTASE
DIAMBIL DENGAN DASAR HITUNG ANALISA YANG SESUAI DATA REAL)
DISARANKAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI DAN PENETAPAN TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DISARANKAN MELAKUKAN PENINGKATAN SUMBER DAYA DENGAN PELATIHAN UNTUK PENCAPAIAN

OPTIMAL
DISARANKAN AGAR MELIBATKAN SEMUA PETUGAS DALAM PENETAPAN TARGET
DISARANKAN AGAR DILEKUKAN PROSES PENGUMPULAN DATA SECARA PERIODIK DAN SETIAP
PENCATATN DAN RAPAT DILAKUKAN PENCATATAN AGAR DAPAT DILAKUKAN ANALISIS DAN
TINDAKLANJUT
DISARANKAN AGAR DILEKUKAN PROSES PENGUMPULAN DATA SETIAP PELAYANAN SECARA PERIODIK
DAN SETIAP PENCATATN DAN RAPAT DILAKUKAN PENCATATAN AGAR DAPAT DILAKUKAN ANALISIS DAN
TINDAKLANJUT
DISARANKAN AGAR DILEKUKAN PROSES PENGUMPULAN DATA SECARA PERIODIK DAN SETIAP
PENCATATN DAN RAPAT DILAKUKAN PENCATATAN AGAR DAPAT DILAKUKAN ANALISIS DAN
TINDAKLANJUT
DISARANKAN KEJELASAN DALAM TANGGUNG JAWAB DALAM OENINGKATAN MTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DISARANKAN AGAR TIM MUTU MELAKUKAN PENINGKATAN MUTU .LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN SESUAI TANGGUNG JAWABNYA
DISARANKAN MEMBUAT URAIAN TUGAS DENGAN TUGAS UTAMA DAN TUGAS TAMBAHAN AGAR TIM
MUTU MELAKUKAN PENINGKATAN MUTU .LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI
TANGGUNG JAWABNYA
DISARANKAN AGAR TIM MUTU MELAKUKAN PERENCANAAN DAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI DENGAN RENCANA YANG DISUSUN
DISARANKAN MEMBUAT DAN MENGUMPULKAN DATA MONITORING LAYANAN KLINIS SECARA TERATUR
disaraNKAN AGAR MEMBUAT PELAPORAN UNTUK SETIAP KEGIATAN PENINGKTAN MUTU KLINIS dan
dianalisis DENGAN BENAR BAIK DENGAN MANUAL ATAU JIKA BISA DILAKUKAN DENGAN HITUNG
STATIUSTIK YANG BENAR serta dilakukan pembahasan secara berkala
DISARANKAN MEMBUAT DAN MENGUMPULKAN DATA MONITORING LAYANAN KLINIS SECARA TERATUR
DAN MELAKUKAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH SERTA PENTING UNTUK MENETAPKAN IDENTIFIKASI
MASALAH SECARA BENAR
disarankan MERENCANAKAN PROGRAM MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATANM PASIEN
SERTA sosialisasi program2 perbaikan dan peningkatan mutu pada keseluruhan petugas PELAYANAN
KLIUNIS SERTA MENGIDENTIFIKASI SETIAP POTENSIAL RESIKO YANG MEMPENGARUHI MUTU
PELAYANAN PADA SETIAP LINI PELAYANAN DAN MELAKUKAN PELAPORAN SECARA TERUS MENERUS
DISARANKAN MERENCANAKAN PROGRAM MUTU DAN LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATANM PASIEN
SERTA sosialisasi program2 perbaikan dan peningkatan mutu pada keseluruhan petugas
DISARANKAN ADA KEJELASAN PENGGUNG JAWAB DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN YANG
DIRENCANAKAN DALAM BENTUK MEMBUAT URAIAN TUGASN DENGAN MENCANTUMKAN TUGAS
POKOK DAN TUGAS TAMBAHAN
DISARANKAN MEMBUAT DAN MEMATUHI URAIAN TUGAS MASING2 SESUAI DENGAN SK YANG ADA
DISARANKAN AGAR MEMBUAT PELAORAN UNTUK SETIAP KEGIATAN PENINGKTAN MUTU KLINIS PADA
SETIAP LINI PELAYANAN DI PUSKESMAS
disarankan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DILAKUKAN DAN
DINOTULENKAN
DISARANKAN UNTUK MENGANALISA DAN MENGEVALUASI INDIKATOR LAYTANAN K;LINIS AGAR DAPAT
MENIGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DISARANKAN MENIGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI SECARA TELITI DAN MENGANALISA SERTA MELAKUKAN MONEV BERKESINAMBUNGAN
DAN MERUMUSKAN RTL MELAKUKAN PERBAIKAN TERUS MENERUS DENGAN MENINDAKLANJUTI
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATANN PASIEN
DISARANKAN DOKUMENTASIKAN SETIAP UPAYA DAN PERTEMUAN DALAM MENINGKATKAN MUTU

LAYANAN KLINIS JUGA MELAULI CATATAN PERTEMUAN DSALAM HASIL NOTULEN RAPAT
DISARANKAN AGAR MEMBUAT SK DAN SOP PENYAM;PAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
DISARANKAN AGAR DIBUAT PENCATAN LAPORAN BERUPA MONITORING UTK PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MELAKSANAKAN SECARA MAKSIMAL SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SERTA DENGAN MEMINIMALISIR PENINGKATAN INFEKSI NASOKOMIAL dengan sosialisasi dan
komunikasi secara terus menerus terhadap semua petugas yang memeberikan pelayanan
DISARANKAN AGAR MENINGKATKAN SOSIALISASI DAN KOMUNIKASI
DISARANKAN AGAR DIBUAT PENCATAN LAPORAN BERUPA MONITORING UTK PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN kedinas kesehatan kabupaten/kota
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
AB
cul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rekom Puskesmas Pamarican

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Puskesmas Pamarican

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Pamarican (P3207120201)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Belum ada kesesuaian antara RPK dan RUK Sebaiknya perencanaan lima tahun harus disusun

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP monitoring dan tindak lanjut sebaiknya petugas memahami dengan proses SOP

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Sebagian Monitoring sudah dilakukan Sebaiknya semua hasil monitoring yang perlu

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis adanya Lifflet, brosur, Papan Informasi,

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk difokuskan pada tiga pelayanan yaitu

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja sudah dilaporkan

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas didirikan pada Tahun 1975 sehingga belum

puskesmas didirikan pada tahun 1975 belum

Puskesmas didirikan pada tahun 1975 sehingga belum

Puskesmas sudah memiliki izin operasional dari SK Bupati.

Puskesmas didirikan diatas tanah milik desa neglasari dan

Gedung puskesmas berbatasan dengan kantor Koramil, Ruko

sebagian ruangan sudah memenuhi standar keamanan dan

Belum ada ruangan untuk disabilitas dan lansia hanya baru

peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi baru dalam tahap

ada kejelasan urian tugas kapus berdasarkan Nota dinkes

Memiliki ijazah S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat belum

Sebaiknya Puskesmas tidak bergabung dengan unit kerja yang

diharapkan nanti semua ruangan tersetandart baik kenyaman

sebaiknya ruang disibilitas dan Ruangan lansia di siapkan

sebaiknya semua alat yang perlu dilakukan kalibrasi harus

Sebaiknya agar pelaksanaan manajemen puskesmas berjalan

sebainya kepala puskesmas harus mengikuti pelatihan

Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan Tata Naskah yang berlaku.

sebaiknya semua karyawan memahami urian tugasnya

sebaiknya semua dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas

sebaiknya dalam kerangka acuan tergambarkan kapan

sebaiknya semua struktur organisasi program harus ada di tiap-

Sebaiknya pendelegasian harus jelas kepada siapa

Uraian tugas masing-masing lintas sektor sebaiknya harus

sebaiknya termaktum semua dalam manual mutu tentang

sebaiknya dalam penyelenggaraan pelayanan ada panduan

sebaiknya semua regulasi yang digunakan dalam penyusunan

sebaiknya panduan manajemen resiko dibuat sesuai dengan

sebaiknya semua dampak negatif terhadap lingkungan harus

pelaksanaan kegiatan harus sesuai program dan dalam

sebaiknya setiap kegiatan sesuai dengan perencanaan yang

Seharusnya kalau sudah dalam pembinaan harus di monitoring

sebaiknya dibuatkan laporan kegiatan setelah melaksanakan

Sebaiknya semua temuan audit keuangan dtindaklanjuti

Sebaiknya antara judul dan langkah-langkanya dalam SOP

Sebaiknya antara judul dan langkah-langkanya dalam SOP

Sebaiknya dalam pengelolaan data dan informasi di cantumkan

sebaiknya semua dapat memahami prosedur penyelenggaran

sebaiknya sesuai dengan visi,misi tujuan dan tata nilai

sebaiknya semua hak dan kewajiban harus jelas didalam suatu

sebiknya ada monitoring dan evaluasi setiap pelaksanaan

sebaiknya semua dibuat program pemeliharaan sesuai dengan

sebaiknya semua yang telah direncanakan dapat dijalankan

Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan tata Naskah yang berlaku

Sebaiknya SK dibuat sesuai dengan tata Naskah yang berlaku

sebaiknya sesuai dengan program kerja dalam melaksanakan

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

Sebaiknya dalam pedoman mutu tercantum semua tentang mutu

Sebaikya di susun bersama agar bisa dipahami tentang manajemen

sebaiknya semua berkomitmen untuk peningkatan mutu dan

sebaiknya semua dilakukan pelaksanaan terhadap perbaikan mutu

seabiknya semua hasil tinjauan manajemen ditindak lanjuti untuk