REGISTRATION PROCESS

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Fakta dan Analisis Yang perlu Nilai

dipersiapkan
Dokumen
untuk
reakreditasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
memenuhi disusun disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Review dan
pendaftaran. Puskesmas revisi jika
tentang Kebijakan perlu SOP
Pelayanan Klinis pendaftaran
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Pastikan
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftaran
sesuai
dengan yang
dilaksanaka
n
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan sosialisasi, Sosialisasi
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada bukti pelaksanaan monitoring pemahaman
petugas kepatuhan thd prosedur prosedur
Monitoring dan pendaftaran pada
evaluasi pelaksanaan petugas
prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan sosialisasi, . Sosialisasi
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, pada
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb pasien/peng
media informasi unjung
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey Survei
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan kepuasan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak pelanggan
proses pendaftaran. saran, sms, dsb) tahun lalu
untuk mengetahui dan tahun
kepuasan pelanggan, berjalan
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan Tindak

jika pelanggan tidak puas pembahasan pembahasan hasil survey dan lanjut hasil
terhadap hasil survey complain pelanggan survei
dan complain Bukti pelaksanaan tindak pelanggan
pelanggan dan lanjut tahun lalu
pelaksanaan tindak dan tahun
lanjut berjalan
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi . Pastikan
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien identifikasi
pendaftaran. memperhatikan pasien
ketepatan identitas dilakukan
pasien. Identifikasi dengan
di tempat benar pada
pendaftaran minimal proses
dengan identifikasi pendaftaran
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen
dilakukan untuk
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis untuk
memenuhi
persyaratan standar
reakreditasi
Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam implementasi dan

disiapkan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di Pastikan
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran informasi ttg
tempat pendaftaran pendaftaran
updated
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap Pastikan

membutuhkan informasi penyampaian penyampaian informasi di ketersediaan
pendaftaran memperoleh informasi tempat pendaftaran informasi
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada sesuai
yang dibutuhkan pasien (evaluasi kebutuhan
dapat dilakukan pasien/peng
melalui survey) unjung
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, Pastikan
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. poster, ketersediaan ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan informasi tentang informasi
antara lain tarif, jenis dalam hal sarana pelayanan, sesuai
pelayanan, rujukan, memperoleh antara lain tarif, jenis kebutuhan
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika pelayanan, rujukan, pasien/peng
untuk Puskesmas dibutuhkan) ketersediaan tempat unjung
perawatan/rawat inap dan tidur untuk
informasi lain yang Puskesmas
dibutuhkan perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan
tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas ketika logbook
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. diminta informasi oleh tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap pelanggan ketika
tanggapan petugas Hasil evaluasi terhadap diminta
akan permintaan tanggapan petugas atas informasi
infromasi permintaan informasi oleh
pelanggan.
Hasil
evaluasi
tahun lalu
dan tahun
berjalan
5. Tersedia informasi Ketersediaan informasi Pastikan
tentang kerjasama dengan tentang fasilitas rujukan, semua MOU
fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat masih
rujukan berlaku
6. Tersedia informasi Ketersediaan informasi

tentang bentuk kerjasama tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian
pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis

Yang perlu
dilakukan dipersiapan
untuk
reakreditasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak Pastikan
pasien/keluarga dan kewajiban ketersediaan
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam informasi ttg
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan hak dan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster, kewajiban
dipahami oleh pasien dsb(Catatan: acuan pasien
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasik
pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi an hak dan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. kewajiban
selama proses pendaftaran Pelaksanaan pasien pada
penyampaian petugas
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan Sosialisasik
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada an hak dan
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti- kewajiban
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan pasien pada
pasien pada saat penyampaian informasi pasien
pasien mendaftar
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Pastikan

oleh petugas yang terlatih kompetensi petugas, kompetensi
dengan memperhatikan hak- pola ketenagaan, dan petugas
hak pasien/ keluarga pasien kesesuaian terhadap sesuai
persyaratan persyaratan
kompetensi dan pola kompetensi
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan Review dan

yang bertugas di ruang kompetensi petugas jika perlu
pendaftaran pendaftaran revisi
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran Lakukan
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan evaluasi
responsif terhadap dengan ramah, kinerja
kebutuhan pelanggan responsive, efisien petugas
pendaftaran
sesuai
dengan yang
diminta
pada EP 6
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan Review dan
koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit komunikasi antara jika perlu
pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan unit-unit revisi sop
lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal SOP koordinasi
pasien/ keluarga pasien rapat antar unit kerja, SOP dan
memperoleh pelayanan transfer pasien) komunikasi
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan

memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada pendaftaran
dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, pasien (misal memperhati
pemberian pelayanan di poster) maupun brosur, leaflet, kan hak dan
Puskesmas karyawan (misal poster) maupun kewajiban
melalui rapat) karyawan (misal pasien.
melalui rapat) Sosialisasik
an
bagaimana
implementas
i pemenuhan
hak dan
kewajiban
pasien pada
petugas
pendaftaran
dan petugas
yang lain
dalam
pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan bukti- Yang perlu
dilakukan men disiapkan bukti lain yang perlu dipersiapan
regula disiapkan untuk
Elemen Penilaian si Fakta dan analisis reakreditasi
yang
perlu
disuse
d
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur Review dan
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. pelayanan. Hasil evaluasi revisi jika
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pemahaman petugas tentang perlu SOP
petugas tentang alur alur pelayanan alur
pelayanan pelayanan
pasien
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien Lakukan
pasien/keluarga kepada sosialisasi
memperoleh informasi dan pasien/keluarga alur
paham terhadap tahapan dan tentang pelayanan
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr pasien
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal media
berserta jadwal pelayanan pelayanan informasi ttg
jenis
pelayanan
sesuai
dengan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan Pastikan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis bukti-bukti
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas pelayanan dokumen
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, kesehatan yang bekerjasama kerjasama
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif)
rujuakn konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan Analisis
Kegiatan yang perlu untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk reakreditasi
memenuhi persyaratan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam kegiatan/bukti-
yang perlu disusun perlu disusun bukti lain yang perlu
disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan hasil pertemuan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, identifikasi hambatan pada tahun
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan bahasa, budaya, bahasa, berjalan
yang paling sering terjadi penghalang yang sering kebiasaan dan untuk
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan penghalang lain. identifikasi
dilayani dan tindak lanjutnya ulang orang
dengan
kebutuhan
khusus yang
berobat ke
puskesmas
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak lanjut Lakukan
untuk mengatasi atau membahas hambatan untuk mengatasi jika ada upaya tindak
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, pasien dengan hambatan lanjut untuk
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan bahasa, budaya, memenuhi
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang sering kebiasaan, dan kebutuhan
terjadi dalam pelayanan penghalang lain dalam khusus pada
dan tindak lanjutnya pelayanan. orang-orang
dengan
kebutuhan
khusus yang
diidentifikas
i
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya pelaksanaan Sosialisasi
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan tindak lanjut untuk ttg
dalam pelayanan mengatasi jika ada pasien bagaimana
dengan hambatan bahasa, membantu
budaya, kebiasaan, dan orang
penghalang lain dalam dengan
pelayanan. kebutuhan
khusus
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari
kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
dilakukan untuk reakreditasi
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
yang diminta oleh regulasi yang harus perlu disusun implementasi dan
standar disiapkan untuk bukti lain yang
memenuhi persyaratan perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal Review dan
pengkajian awal yang klinis (screening) jika perlu
paripurna (meliputi revisi SOP
anamesis/alloanamnesis, kajian awal
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil Pastikan
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis kelengkapan
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian tenaga kajian awal
puskesmas memberikan pelayanan yang ada dengan pada semua
klinis persyaratan pasien yang
kompetensi dilayani
pada
setahun
terakhir
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring Review dan
diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar SOP asuhan kepatuhan pada jika perlu
standar profesi dan standar asuhan keperawatan SOP revisi sop-
asuhan Klinis/standar sop klinis
asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam Review dan
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan pelayanan klinis agar medis jika perlu
pengulangan yang tidak pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan revisi sop-
perlu pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk tidak adanya sop untuk
perlu tidak melakukan pengulangan yang mencegah
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak tidak perlu. terjadinya
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti pengulangan
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit yang tidak
menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis untuk perlu
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian menganalisis
perlu, dan jika ada mencerminkan adanya
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Yang perlu
dipersiapan
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan standar Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi
regulasi yang perlu yang perlu dan bukti lain yang
disusun disiapkan perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti pelaksanaan Lakukan
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pertemuan dan pertemuan
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi kesepakatan isi rekam pada tahun
pengkajian dan harus dicatat kesehatan lain) untuk medis ini untuk
dalam rekam medis menyusun form rekam medis mengidentifi
(menyepakati informasi apa kasi ulang
yang perlu dituliskan dalam informasi
rekam medis) apa saja
yang perlu
ada dalam
rekam
medis, jika
perlu revisi
form rekam
medis sesuai
hasil
pertemuan
2. Informasi tersebut SOP kajian awal Isi rekam medis Pastikan
meliputi informasi yang yang memuat meliputi informasi dalam form
dibutuhkan untuk kajian informasi apa saja untuk kajian medis, rekam medis
medis, kajian keperawatan, yang harus kajian keperawatan, memuat apa
dan kajian lain yang diperoleh selama dan kajian profesi yang
diperlukan proses pengkajian kesehatan lain diminta
pada EP 2
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi dan Kelengkapa
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis komunikasi dalam n rekam
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu didalamnya harus pelayanan tercatat medis pada
perolehan dan pemanfaatan transfer maupun pergantian ada kebijakan dalam rekam medis pasien tahun
informasi tersebut secara shift, maupun pelaporan koordinasi dan terakhir
tepat waktu kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar yang
sesuai dengan SOP, demikian praktisi klinis) menunjukka
juga koordinasi pada kasus SOP koordinasi dan n adanya
yang memerlukan komunikasi tentang koordinasi
penanganan terintegrasi informasi kajian dan
kepada petugas/unit komunikasi
terkait dalam
pelayanan
antar
petugas
pemberi
pelayanan
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu dialukan
reakreditasi
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
standar
merupakan regulasi perlu disiapkan implementasi dan
bukti lainyang
perlu disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Review dan
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase jika perlu
proses triase untuk revisi sop
memprioritaskan pasien triasi
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan Lakukan
menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelatihan dan bukti pelatihan
yang melayani mempunyai sertifikat (ulang) ttg
kompetensi yang kompetensi prosedur
dipersyaratkan untuk petugas yang triase
melayani di unit gawat melayanai di
darurat gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans Bukti
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase pelaksanaan
triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume Bukti
diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang medis pasien yang pelaksanaan
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses dirujuk yang stabilitasi
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan menunjukkan pasien
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan kondisi stabil pada sebelum
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat saat dirujuk dirujuk
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk (pastikan
menerima rujukan) rekam medis
lengkap
mencatat
proses
stabilisasi
pasien)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis Yang perlu
dilakukan untuk memenuhi dipersiapan
persyaratan standar untuk
reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
regulasi yang harus perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda Pastikan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi kelengkapan
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang yang memberikan klinis yang melakukan catatan dan
melakukan kajian pelayanan klinis. pada rekam medis tanda
pasien tangan/paraf
praktisi
klinis yang
melakukan
pada rekam
medis
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam medis Bukti rekam
antar profesi yang Puskesmas tentang pada kasus yang medis pada
profesional untuk kebijakan pelayanan ditangani antar profesi kasus yang
melakukan kajian jika klinis memuat :”jika ditangani
diperlukan penanganan diperlukan antar profesi
secara tim pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian Review dan
pendelegasian wewenang wewenang klinis revisi jika
secara tertulis (apabila perlu sop
petugas tidak sesuai pendelegasi
kewenangannya) an
wewenang
klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti Bukti-bukti
kewenangan telah mengikuti dapat diberi delegasi pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat, pelatihan
pelatihan yang memadai, wewenang, sesuai dengan diikuti dan kerangka acuan yang diikuti
apabila tidak tersedia tenaga persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan oleh tenaga
kesehatan profesional yang harus diikuti untuk tenaga klinis
memenuhi persyaratan profesional yang
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Yang perlu
dipersiapan
Elemen Penilaian dilakukan untuk reakreditasi
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disusun disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi Pastikan
tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan peralatan ketersediaan
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal: dan fungsi
pengkajian awal pasien Standar peralatan alat yang
secara paripurna klinis di Puskesmas digunakan
Puskesmas untuk
pemeriksaan
pasien
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan peralatan peralatan, SOP jadual kalibrasi pemeliharaan alat dan pemeliharaa
pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP sterilisasi peralatan kalibrasi n alat dan
dan jadwal yang perlu kalibrasi alat
disterilisasi, jadwal tahun
pemeliharaan alat terakhir
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan Bukti

pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana sarana (gedung), pemeliharaan sarana, dan pelaksanaan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. jadwal peralatan. pemeliharaa
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP Bukti pengecekan n sarana,
sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan peralatan yang telah dan
Pengecekan kuman pada yang perlu disterilisasi. peralatan.
alat yang telah disterilkan. Bukti monitoring Bukti
disterilisasi. Tidak Kebijakan penggunaan peralatan pengecekan
menggunakan ulang pemeliharaan disposable peralatan
peralatan disposable. sarana dan yang telah
Monitoring tidak peralatan, dan disterilisasi.
terjadinya reuse peralatan kebijakan Bukti
dispossable menjamin monitoring
keamanan penggunaan
peralatan yang peralatan
digunakan disposable
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analissi
untuk
dilakukan untuk
Elemen Penilaian reakreditasi
memenuhi persyaratan
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
standar
regulasi yang perlu perlu disusun bukti kegiatan lain
disusun yang perlu disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan Review dan
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan revisi jika
menyusun rencana layanan penyusunan rencana perlu
medis dan rencana layanan layanan. kebijakan
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana dan sop
penanganan secara tim. layanan medis. penyusunan
SOP penyusunan rencana rencana
layanan terpadu jika layan medis,
diperlukan penanganan dan sop
secara tim. penyusuuna
n rencana
layanan
terpadu oleh
tim
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan Bukti
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan sosialisasi sosialisasi
klinis mengetahui kebijakan klinis, dan prosedur tahun
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana terakhir
menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi Bukti audit
kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian layanan klinis tahun
rencana terapi dan/atau klinis) klinis dengan rencana lalu dan
rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan tahun
kebijakan dan prosedur (bukti pelaksanaan berjalan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil terhadap hasil lanjut audit
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis klinis
dengan kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi Bukti

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil terhadap pelaksanaan evaluasi thd
hasil tindak lanjut. tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
evaluasi/audit klinis audit klinis
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana . Bukti
dan/atau tim kesehatan layanan: apakah melibatkan keterlibatan
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, pasien
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, dalam
memutuskan bersama pasien penyusunan
asuhan
klinis
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada Bukti SOAP
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien rekam medis tertulis
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) lengkap
dicapai dalam
rekam medis
pasien
setahun
terakhir
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian Bukti SOAP
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis kebutuhan biologis, kebutuhan tertulis
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana psikologis, social, biologis, lengkap
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual proses penyusunan spiritual, dan tata nilai psikologis, social, dalam
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien rencana layanan dalam rekam medis spiritual, dan tata rekam medis
dan tata nilai budaya pasien dilakukan dengan pasien nilai dalam rekam pasien
mempertimbangkan medis pasien setahun
kebutuhan biologis, terakhir
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Bukti
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas tentang pemberian
pasien diperbolehkan untuk hak dan kewajiban pilihan (jika
memilih tenaga/ profesi pasien yang di dimungkink
kesehatan dalamnya memuat an), jika
hak untuk memilih tidak
tenaga kesehatan dimungkink
jika dimungkinkan an maka EP
ini TDD
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disusun implementasi dan
perlu disiapkan
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan Kelengkapa
paripurna untuk mencapai dilakukans secara paripurna terpadu n
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus yang dokumentasi
tenaga kesehatan dan perlu penanganan tim SOAP
pasien/keluarga pasien setahun
terakhir
2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapa

disusun dengan tahapan sesuai rencana layanan SOAP dari n
waktu yang jelas berbagai disiplin dokumentasi
praktisi klinis yang SOAP
terkait dalam setahun
rekam medis terakhir,
yang
menunjukka
n kejelasan
tahapan
waktu
pelaksanaan
layanan
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapa
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan n
mempertimbangkan asuhan sesuai dokumentasi
efisiensi pemanfaatan dengan berbagai SOAP
sumber daya manusia disiplin praktisi setahun
klinis yang terkait terakhir
dalam rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti identifikasi Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis risiko pada saat identifikasi
dipertimbangkan sejak awal juga menyebutkan kajian pasien risiko pada
dalam menyusun rencana kewajiban rekam medis
layanan melakukan
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan Bukti
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang risiko pengobatan catatan
risiko pengobatan efek samping dan dalam rekam penyampaia
risiko pengobatan medis n informasi
efek
samping
obat dan
risiko
pengobatan
pada rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi Kelengkapa
didokumentasikan dalam layanan terpadu dalam Rekam n SOAP
rekam medis medis pada rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti catatan Bukti
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pendidikan pasien catatan
pendidikan/penyuluhan juga berisi pada rekam medis edukasi
pasien. mewajibkan pasien pada
dilakukan rekam medis
pendidikan/penyulu
han pasien.
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan agar memenuhi
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disusun implementasi dan
perlu disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed Bukti pelaksanaan Review dan
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent informes consent revisi jika
mengenai tindakan yang berisiko perlu sop
medis/pengobatan tertentu informed
yang berisiko yang akan consent, dan
dilakukan pastikan
semua
dokumen
informed
consent
terisi
lengkap dan
ditanda
tangani
lengkap
untuk pasien
setahun
terakhir
2. Tersedia formulir Form informed sda
persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review dan

memperoleh persetujuan consent revisi jika
tersebut perlu sop
informed
consent
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen bukti Pastikan
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan pendokume
informed consent ntasian
pada rekam medis lengkap
informed
consent
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, terhadap pelaksanaan
consent. tindak lanjut pelaksanaan informcd
informed consent consent
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
persyaratan standar
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan Review dan
yang jelas serta jejaring revisi jika
fasilitas rujukan perlu sop
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan Bukti
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain pada rekam medis kelengkapan
pasien untuk menjamin catatan
kelangsungan layanan rujukan
pada rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan Review dan
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan revisi jika
keluarga pasien untuk perlu sop
dirujuk persiapan
rujukan
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Pastikan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan catatan bukti
yang menjadi tujuan rujukan komunikasi
untuk memastikan kesiapan dengan
fasilitas tersebut untuk faskes
menerima rujukan. rujukan
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
persyaratan
perlu disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan rujukan dalam bukti catatan
yang mudah dipahami oleh pada pasien rekam medis edukasi
pasien/keluarga pasien /informasi
ttg rujukan
pada
persiapan
rujukan
dalam
rekam medis
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi rujukan dalam infromasi
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rekam medis memuat apa
kapan rujukan harus alas an rujukan, yang
dilakukan sarana yang dituju, diminta
kapan harus pada EP 2
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja Sama Bukti-bukti
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan dengan fasilitas PKS dengan
lain untuk menjamin kesehatan rujukan fasilitas
kelangsungan asuhan rujukan
yang masih
berlaku
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Yang perlu
dipersiapan
persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disusun disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume klinis pada Bukti
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk rekam medis pasien kelengkapan
dikirim ke fasilitas yang dirujuk resume
kesehatan penerima rujukan medis
bersama pasien. pasien
rujukan
setahun
terakhir
2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan Bukti
kondisi pasien. memuat pembuatan kelengkapan
resume klinis da nisi resume
resume klinis yang medis
berisi kondisi memuat
pasien, prosedur dan kondisi
tindakan yang telah pasien,
dilakukan, dan prosedur
kebutuhan pasien tindakan
akan tindak lanjut yang
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih lanjut
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan kelengkapan
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi resume
dilakukan resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih lanjut
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan kelengkapan
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi resume
resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan
persyaratan
regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain
disusun yang perlu
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti Bukti
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring dilakukannya monitoring
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses monitoring pasien dilakukan
staf yang kompeten. rujukan selama proses pada proses
rujukan yang rujukan
dimasukkan dalam (terekam
rekam medis dalam
pasien rekam
medis)
2. Kompetensi staf yang Persyaratan Bukti
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas monitoring
dengan kondisi pasien. yang mendampingi dilakukan
pasien ketika oleh staf
dirujuk untuk yang
melakukan kompeten
monitoring kondisi (pastikan
pasien selama ada paraf
pelaksanaan rujukan petugas
pada rekam
medis yang
berisi
monitoring
kondisi
pasien pada
waktu
rujukan)
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Yang perlu
dipersiapan
persyaratan standar Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/panduan Referensi untuk Review dan
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun revisi
SOP Pelayanan pedoman/panduan panduan/sop
klinis pelayanan klinis pelayanan
kelinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil-hasil audit Lengkapi
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan klinis dokumen
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai eksternal
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP. yang
Audit klinis untuk menilai menjadi
kesesuaian asuhan dengan acuan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan panduan/SOP audit klinis
prosedur yang berlaku untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan audit klinis
untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
5. Layanan yang diberikan Pendokumentasian Pastikan
kepada pasien rencana dan kelengkapan
didokumentasikan pelaksanaan layanan dokumen
klinis dalam rekam rekam medis
medis pada pasien
setahun
terakhir
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan dalam Pastikan
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai rekam medis tentang catatan
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien perkembangan perkembang
pasien. pasien, an pasien
perubahanrencana ada pada
layanan, dan document
pelaksanaan layanan rekam medis
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkapan Catatan Pastikan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis dalam rekam medis catatan
tentang perkembang
perkembangan an pasien
pasien, perubahan ada pada
rencana layanan, dan document
pelaksanaan layanan rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti pelaksanaan Pastikan
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consent informed consent pelaksanaan
pasien memperoleh memberikan persetujuan informed
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent
memberikan persetujuan didokument
mengenai tindakan yang asikan
akan dilakukan yang dengan baik
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Yang perlu
dipersiapan
untuk
reakreditasi
dilakukan untuk memenuhi
persyaratan standar
disusun bukti lain yan
gperlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan Lakukan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/berisiko pertemuan untuk identifikasi
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau tinggi yang biasa mengidentifikasi ulang kasus-
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa ditangani kasus-kasus gawat kasus gawat
terjadi darurat dan darurat dan
berisiko tinggi berisiko
tinggi yang
sering
ditemui
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis jika perlu
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan lakukan
tentang penanganan revisi sop
pasien gawat penanganan
darurat, pasien
SOP penanganan emergensi
pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis jika perlu
berisiko tinggi memuat kebijakan lakukan
tentang penanganan revisi
pasien berisiko kebijakan
tinggi. dan
SOP penanganan prosedur
pasien berisiko penanganan
tinggi pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama Bukti PKS
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana yang masih
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk berlaku
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal Susun/
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan: Review dan
universal) terhadap infeksi Universal Panduan revisi jika
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan perlu
mungkin diperoleh akibat Universal panduan dan
pelayanan yang diberikan sop PPI
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu
untuk
reakreditasi
persyaratan standar
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
yang harus disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Review dan
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP jika perlu
intravena diarahkan oleh penggunaan dan revisi sop
kebijakan dan prosedur pemberian obat penggunana
yang baku dan/atau cairan dan
intravena pemberian
obat/cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: Hasil audit Audit klinis
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian thd
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena pelaksanaan
intravena pemberian
obat/cairan
intra vena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
standar
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang Review dan
untuk memantau dan indikator klinis yang jika perlu
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk lakukan
klinis. pemantauan dan revisi thd
evaluasi layanan Ketetapan
klinis tentang
indikator
klinis yang
digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan Bukti
terhadap layanan klinis penilaian dengan penilaian
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang kinerja
maupun kualitatif ditetapkan pelayanan
klinis
dan/atau
audit klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring Bukti
dibutuhkan untuk dan evaluasi penilaian
mengetahui pencapaian kinerja
tujuan dan hasil pelaksanaan pelayanan
layanan klinis klinis
dan/atau
audit klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil Bukti
terhadap indikator yang indikator monitoring dan analisis thd
dikumpulkan evaluasi terhadap kinerja
capaian indicator pelayanan
kinerja klinis tahun
lalu dan
tahun
berjalan
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut Bukti tindak
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi terhadap capaian lanjut hasil
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative analisis
layanan klinis lebih rencah kinerja
pelayanan
klinis tahun
lalu dan
tahun
berjalan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP Review dan
prosedur untuk identifikasi keluhan jika perlu
mengidentifikasi keluhan pasien dan revisi
pasien/keluarga pasien penanganan keluhan kebijakan
sesuai dengan kebutuhan dan sop
dan hak pasien selama identifikasi
pelaksanaan asuhan dan
penanganan
keluhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan Review dan
menangani dan dan tindak lanjut jika perlu
menindaklanjuti keluhan keluhan revisi sop
tersebut tindak
lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi Bukti identifikasi Bukti-bukti
pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan keluhan, analisis identifikasi
keluhan pasien tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak
lanjut
keluhan
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentasi dokumentas
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan, analisis, i dan tindak
pasien/keluarga pasien. keluhan dan tindak lanjut lanjut
keluhan
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review dan
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang revisi jika
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan perlu sop
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat menghindar
layanan kewajiban untuk i
menghindari pengulanga
pengulangan yang n yang tidak
tidak perlu, antara perlu
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review dan
prosedur untuk menjamin Puskesmas tentang jika perlu
kesinambungan pelayanan pelayanan klinis revisi SK
juga memuat Kepala
kewajiban untuk Puskesmas
menjamin tentang
kesinambungan pelayanan
dalam pelayanan. klinis juga
SOP layanan klinis memuat
yang berisi alur kewajiban
pelayanan klinis, untuk
pemeriksaan menjamin
penunjang, kesinambun
pengobatan/tindakan gan dalam
dan rujukan yang pelayanan.
menjamin SOP
kesinambungan layanan
layanan klinis yang
berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksaa
n
penunjang,
pengobatan/
tindakan
dan rujukan
yang
menjamin
kesinambun
gan layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-bukti
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam tidak
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan terjadinya
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak pengulanga
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang n yang tidak
tidak perlu. tidak perlu perlu (dapat
dibuktikan
juga dengan
hasil audit
klinis untuk
menilai
adanya
pengulanga
n baik untuk
penegakan
diagnosis
maupun
terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan regulasi perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pemberitahuan hak pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pasien yang antara jika pasien
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan lain untuk menolak
menolak atau tidak didalamnya memuat pengobatan dan form menolak atau tidak atau tidak
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak penolakan atau tidak melanjutkan melanjutkan
atau tidak melanjutkan pegobatan pengobatan
melanjutkan pengobatan Bukti pengisian pada tahun
pengobatan. SOP form informasi lalu dan
tentang penolakan dan form tahun
pasien untuk penolakan jika berjalan
menolak atau tidak menolak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan. Dalam pengobatan
kebijakan tersebut
juga harus memuat
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak Bukti
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan pelaksanaan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas jika pasien
tentang konsekuensi dari memberikan informasi menolak
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan atau tidak
tanggung jawab terkait melanjutkan
dengan keputusan untuk pengobatan
menolak dan tidak pada tahun
melanjutkan pengobatan lalu dan
tahun
berjalan
3. Petugas pemberi Sda Bukti
pelayanan memberitahukan pelaksanaan
pasien dan keluarganya jika pasien
tentang tanggung jawab menolak
mereka berkaitan dengan atau tidak
keputusan tersebut. melanjutkan
pengobatan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian pelaksanaan
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang jika pasien
tentang tersedianya pengobatan tersedianya menolak
alternatif pelayanan dan alternative atau tidak
pengobatan. pelayanan dan melanjutkan
pengobatan pengobatan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
dilakukan
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis- Review dan
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang revisi
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di kebijakan
Puskesmas Puskesmas. jika
diperlukan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga Pastikan
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang dilakukan
tenaga kesehatan yang mempunyai oleh tenaga
kompeten kewenangan kompeten,
melakukan sedasi pastikan
paraf
petugas
pada rekam
medis
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan dalam Bukti
lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi rekam medis pendokume
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di tentang anestesi ntasian
prosedur yang jelas Puskesmas local dan sedasi anestesi/sed
yang diberikan dan asi pada
proses rekam
monitoringnya medis
pasien
setahun
terakhir
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form Bukti pelaksanaan Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan monitoring monitoring status pendokume
petugas melakukan sedasi fisiologi pasien ntasian
monitoring status fisiologi selama pemberian monitoring
pasien anestesi lokal dan status
sedasi pasien pada
pasien
setahun
terakhir
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti pencatatan Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam pendokume
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi medis ntasian
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam pelaksanaan
medis anestesi/sed
asi pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
dilakukan
bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada Bukti
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang Catatan
pembedahan minor pembedahan membuktikan pada rekam
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian medis yang
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan membuktika
pembedahan. n
pelaksanaan
kajian
sebelum
dilakukan
pembedaha
n pasien
setahun
terakhir
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan pembedahan pembedahan catatan pada
pembedahan minor rekam
merencanakan asuhan medis pada
pembedahan berdasarkan pasien
hasil kajian. setahun
terakhir
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan catatan pada
pembedahan minor pembedahan rekam
menjelaskan risiko, manfaat, medis pada
komplikasi potensial, dan pasien
alternatif kepada setahun
pasien/keluarga pasien terakhir
bahwa
dokter telah
menjelaskan
risiko
manfaat,
dsb pada
saat
informed
consent
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed Bukti
tindakan harus mendapatkan consent consent informed
persetujuan dari consent
pasien/keluarga pasien pasien
setahun
terakhir
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan Audit klinis
berdasarkan prosedur yang pembedahan thd
ditetapkan pelaksanaan
operasi
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan Bukti
dituliskan dalam rekam operasi dan catatan
medis anestesi pada operasi
rekam medis dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti catatan Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang monitoring status catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien monitoring
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan status
dalam rekam medis monitoring pada sesudah fisiologi
waktu pembedahan pembadahan dan pasien
maupun pemberian anestesi dengan
anestesi atau sedasi pembedaya
Check list n setahun
monitoring status terakhir
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas
kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu dilakuak
bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti catatan Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis dalam rekam edukasi
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban medis pasien pada
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan rekam
pasien/keluarga pasien dan pendidikan medis
pasien. pasien
SOP dan bukti setahun
pelaksanaan terakhir
pendidikan/penyulu
han pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan Review dan
penyuluhan kesehatan pada pasien revisi jika
mencakup informasi Materi pendidikan/ perlu
mengenai penyakit, penyuluhan pada pedoman/m
penggunaan obat, peralatan pasien, catatan ateri
medik, aspek etika di pendidikan/ Pendidikan
Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada pasien
pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan penyuluhan Bukti pencatatan Bukti
media edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. edukasi edukasi
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/ pasien/keluarga pasien pada
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada rekam
keluarga dengan pasien, catatan medis
memperhatikan kondisi pendidikan/ pasien
sasaran/penerima informasi penyuluhan pada setahun
(misal bagi yang tidak bisa pasien pada rekam terakhir
membaca) medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti

terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap evaluasi
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ efektivitas efektivitas
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada penyampaian penyampaia
pasien agar mereka dapat rekam medis informasi/edukasi n informasi
berperan aktif dalam proses pada pasien yang dicatat
layanan dan memahami dalam
konsekuensi layanan yang rekam
diberikan medis
pasien
setahun
terakhir
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis
Elemen Penilaian untuk
dilakukan reakreditasi
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan, Review dan
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi revisi jika
tersedia secara reguler dan pemberian perlu sop-
makanan pada sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaan
makanan
pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan, Review dan
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi revisi jika
makanan telah dipesan dan dan pemberian perlu sop-
dicatat untuk semua pasien makanan pada sop
rawat inap. pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaan
makanan
pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan, Review dan
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi revisi jika
dan kebutuhan pasien dan pemberian perlu sop-
makanan pada sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaan
makanan
pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi pilihan Review dan
pilihan makanan, maka menu pilihan makanan, revisi jika
makanan yang diberikan Daftar menu perlu sop-
konsisten dengan kondisi sop
dan kebutuhan pasien pelayanan
gizi. Bukti
penyediaan
makanan
pasien
rawat inap
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian Bukti
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila pelaksanaan
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga asuhan gizi
keluarga ikut menyediakan menyediakan pasien
makanan bagi pasien. makanan setahun
terakhir
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
Dokumen Skor
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan SOP
dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan penyiapan
mengurangi risiko distribusi makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan dan
pembusukan upaya mengurangi distribusi
risiko terhadap makanan
kontaminsasi dan mencermink
pembusukan an upaya
mengurangi
risiko
terhadap
kontaminsas
i dan
pembusuka
n, pastikan
pelayanan
dilakukan
secara
hygienis
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan Pastikan
dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan makanan dan bahan penyimpana
mengurangi risiko makanan n dilakukan
kontaminasi dan mencerminkan untuk
pembusukan upaya mengurangi mengurangi
risko terhadap risiko
kontaminasi dan kontaminasi
pembusukan dan
pembusuka
n
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan Bukti
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, evaluasi
memenuhi permintaan makanan catatan pelaksanaan ketepatan
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi waktu
makanan distribusi
makanan
setahun
terakhir
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi
untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan
keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen Lain dan Rekam
bukti lain yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi Bukti
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi pelaksanaan
nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi Bukti
dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada pelaksanaan
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi asuhan gizi
dan memonitor pemberian dicatat
asuhan gizi dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring Bukti
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi pelaksanaan
gizi asuhan gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
4. Respons pasien terhadap Pencatatan Bukti
asuhan gizi dicatat dalam respons pasien pelaksanaan
rekam medis terhadap asuhan asuhan gizi
gizi dalam rekam dicatat
medis dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Yang perlu
dilakukan dipersiapan
untuk
reakreditasi
bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan Review dan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak revisi jika
lanjut pasien lanjut pasien perlu sop
pemulangan
dan tindak
lanjut
pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan Review dan
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis jika perlu
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa revisi
lanjut tersebut yang Kebijakan
berhak/bertanggung pelayanan
jawab untuk klinis juga
memulangkan memuat
pasien siapa yang
berhak/berta
nggung
jawab untuk
memulangk
an pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan Review dan
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak jika perlu
menetapkan saat yang diteapkan lanjut revisi ttg
pemulangan dan/tindak kriteria
lanjut pasien pemulangan
dan tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut Bukti umpan Bukti tindak
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan balik pasien dari lanjut
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana sarana kesehatan pasien rujuk
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan lain, dan bukti balik
yang berlaku, dan yang merujuk balik tindak lanjut yang
rekomendasi dari sarana dicatat dalam
kesehatan rujukan yang rekam medis
merujuk balik. pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti Review dan
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian revisi jika
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang perlu sop
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative penyampaia
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada n alternative
dilakukan pasien yang penanganan
semestinya dirujuk pasien yang
tatapi tidak memerlukan
mungkin dirujuk rujukan
tetapi tidak
mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Yang perlu
dipersiapan
untuk
Kegiatan yang perlu
dilakukan
bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan Bukti pemberian Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang edukasi
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut pasien pada
oleh petugas kepada rujukan layanan pada saat saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau pemulangan
saat pemulangan atau jika rujuak tercatat
dilakukan rujukan ke sarana dalam
kesehatan yang lain rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa Bukti
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham edukasi
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi pasien pada
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan saat
(dapat berupa pemulangan
paraf pada form tercatat
informasi yang dalam
disampaikan) rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut edukasi
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian pasien pada
informasi tersebut informasi, saat
pemulangan
tercatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Yang perlu
dipersiapan
Elemen Penilaian
dilakukan reakreditasi
bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Review dan
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien revisi jika
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana selama proses perlu sop
transportasi, petugas disebut pada EP 1 rujukan, antara lain rujukan, dan
kompeten yang tranportasi rujukan dokumentas
mendampingi, sarana medis ikan dengan
dan keluarga yang baik
menemani) selama proses pelaksanaan
rujukan. rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam Bukti
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan rekam medis yang Pemberian
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih informasi sudah tentang
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan diberikan alternatif
diberi informasi yang sarana
memadai dan diberi tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan,
sarana pelayanan yang peluang
diinginkan bagi pasien
dan
keluarga
untuk
memilih
tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, Review dan
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien- jika perlu
SOP rujukan pasien yang revisi
perlu/harus dirujuk kriteria
rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari pasien/keluarga rujukan persetujuan rujukan
pasien

REGISTRATION PROCESS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTRATION PROCESS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Fakta dan Analisis Yang perlu Nilai

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan Tindak

Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam implementasi dan

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap Pastikan

6. Tersedia informasi Ketersediaan informasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Pastikan

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan Review dan

8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan Bukti

5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi Bukti

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapa

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Yang perlu

Dokumen Yang perlu

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti

Anda mungkin juga menyukai