Lampiran 2 :

RUANG PENDAFTARAN

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&

PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
1. Ruang 1. Kelengkapan 1. Petugas belum Januari Februari
Pendaftaran SDM memiliki SIK 2019 2019

2. Terdapat 8
2. Informasi di informasi di
pendaftaran ruang
pendaftaran:
 Informasi
prosedur
pendaftaran
 Informasi
alur
pelayanan
 Informasi
jenis
pelayanan
 Informasi
waktu
pelayanan
 Informasi
persyaratan
pelayanan
 Informasi
tarif
pelayanan
 Informasi
sarana
rujukan
 Informasi
hak dan
kewajiban
pasien.

3. SOP
3. Kelengkapan
 SOP
dokumen SK
pendaftaran
dan SOP:
 SOP untuk
 SOP
menilai
pendaftaran
kepuasan
 SOP untuk
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
pelanggan, menilai
form survei kepuasan
pasien pelanggan,
 SOP form survei
penyampaian pasien
informasi,  SOP
ketersediaan penyampaian
informasi lain informasi,
 SOP ketersediaan
penyampaian informasi
hak dan lain
kewajiban  Visi Misi
pasien kepada dan Tupoksi
pasien dan Klinik
petugas,
bukti-bukti
pelaksanaan Ketidaklengk
penyampaian apan
informasi dokumen SK
 SOP dan SOP :
koordinasi dan
komunikasi  SOP
antara penyampaian
pendaftaran hak dan
dengan unit- kewajiban
unit pasien
penunjang kepada
terkait (misal pasien dan
SOP rapat petugas,
antar unit bukti-bukti
kerja, SOP pelaksanaan
transfer penyampaian
pasien) informasi
 SOP alur  SOP
pelayanan koordinasi
pasien dan
 SK dan SOP komunikasi
tentang akses antara
terhadap pendaftaran
rekam medis dengan unit-
 SK pelayanan unit
rekam medis penunjang
dan metode terkait (misal
identifikasi SOP rapat
 SK tentang antar unit
sistem kerja, SOP
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
pengkodean, transfer
penyimpanan, pasien)
dokumentasi  SOP alur
rekam medis pelayanan
 SK dan SOP pasien
penyimpanan  SK dan SOP
rekam medis tentang akses
 SK tentang isi terhadap
rekam medis rekam medis
 SOP penilaian  SK
kelengkapan pelayanan
dan ketepatan rekam medis
isi rekam dan metode
medis, bukti identifikasi
pelaksanaan  SK tentang
penilaian, sistem
hasil dan pengkodean,
tindak lanjut penyimpanan
penilaian ,
 SOP dokumentasi
kerahasiaan rekam medis
rekam medis  SK dan SOP
 RUK dan penyimpanan
RPK rekam medis
 SK tentang
isi rekam
medis
 SOP
penilaian
kelengkapan
dan
ketepatan isi
rekam medis,
bukti
pelaksanaan
penilaian,
hasil
 RUK dan
RPK Klinik
dalam
penyusunan
mempertimb
angkan
informasi
kebutuhan
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
masyarakat.

MENGETAHUI, Cepogo, Januari 2019

KETUA TIM AUDIT
dr. Sri Handayani Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 UNIT : Ruang
Proses 1. Petugas tidak memiliki SIK
Pendaftaran
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

1. Semua petugas 1. Tidak terdapat SIK Observasi dan
tidak memiliki telaah dokumen
SIK

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Ketidak Tahuan petugas akan pentingnya SIK

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Pemberitahuan kepada petugas tentang pentingnya memiliki SIK

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Petugas pendaftaran mengusulkan pembuatan SIK ke Tata Usaha Klinik

Unit kerja: Ruang Pendaftaran Auditor : Audit :

Tanggal: Januari 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Rencana kegiatan dapat dilaksanakan pada bulan Februari

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Pimpinan Klinik

dr. Sri Handayani

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT : Ruang
Proses 2.Waktu penyediaan rekam medis
Pendaftaran
 Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Waktu penyediaan 1. penyimpanaan belum tertata Observasi
rekam medis ≥10 2. sistem penomoran belum belum bisa mempercepat
menit penyediaan rekam medis

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Penyimpanan belum tertata
2. Sistem penomoran kartu berobat/no.RM belum belum bisa mempercepat penyediaan rekam
medis

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Menata sistem penyimpanan rekam medis
2. Merubah penomoran pada kartu berobat/no.rekam medis

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Melaksanakan sistem yang sudah ditetapkan

Unit kerja: Ruang Pendaftaran Auditor: Audit:

Tanggal: Januari 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Rencana kegiatan dapat dilaksanakan pada bulan Februari
Penanggung Jawab Manajemen Mutu Pimpinan Klinik

dr. Sri Handayani

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT : Ruang
Proses 3. Kelengkapan Informasi
Pendaftaran
 Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
2. Informasi di ruang 1. Belum adanya informasi persyaratan pendaftaran Observasi
pendaftaran belum 2. Belum adanya informasi sarana rujukan
lengkap

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Belum terpasangnya informasi tentang persyaratan pendaftaran
2. Belum adanya MoU dengan sarana rujukan
3. Kekurangan 1 petugas di bagian pendaftaran untuk mendapatkan alur pelayanan maksimal
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Pemasangan informasi persyaratan pendaftaran minggu ke-2 bulan Januari
2. Membuat MOU dangan sarana rujukan
3. Petugas meminta 1 tambahan petugas baru
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
1. Dipasangnya informasi persyaratan pendaftaran di Ruang pendaftaran
2. Membuat MOU dengan sarana rujukan
3. Petugas baru sudah mulai bisa membantu tugas alur pelayanan di bagian pendaftaran

Unit kerja: Ruang Pendaftaran Auditor: Audit:

Tanggal: Januari 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Rencana kegiatan dapat dilaksanakan pada bulan Februari
Penanggung Jawab Manajemen Mutu Pimpinan Klinik

dr. Sri Handayani

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT : Ruang
Proses 4. Kelengkapan SOP dan SK
Pendaftaran
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

 Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. SOP dan SK di 1. Petugas belum memegang SOP diruang Observasi dan
ruang pendaftaran pendaftaran telaah dokumen
belum lengkap 2. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi belum
lengkap
3. SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien) belum lengkap
4. SOP alur pelayanan pasien belum lengkap
5. SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis belum lengkap
6. SK pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi belum lengkap
7. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis belum lengkap
8. SK dan SOP penyimpanan rekam medis belum
lengkap
9. SK tentang isi rekam medis belum lengkap
10. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
belum lengkap
11. Belum dilengkapi RUK dan RPK Klinik dalam
penyusunan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Kurangnya pengetahuan petugas pendaftaran tentang pentingnya SOP di ruang pendaftaran
2. Belum lengkapnya SOP ruang pendaftaran
3. Belum lengkapnya SK di ruang pendaftaran
4. Belum lengkapnya SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
5. Belum lengkapnya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
6. Belum lengkapnya SOP alur pelayanan pasien
7. Belum lengkapnya SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
8. Belum lengkpanya SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
9. Belum lengkapnya SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
10. Belum lengkapnya SK dan SOP penyimpanan rekam medis
11. Belum lengkapnya SK tentang isi rekam medis
12. Belum lengkapnya SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil
13. Belum dilengkapi RUK dan RPK Klinik dalam penyusunan mempertimbangkan informasi
 kebutuhan masyarakat.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Memberikan pengetahuan tentang pentingnya SOP di ruang pendaftaran
2. Pembuatan SOP diruang pendaftaran
3. Melengkapi SK petugas pendaftaran
4. Pembuatan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
5. Pembuatan SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
6. Pembuatan SOP alur pelayanan pasien
7. Pembuatan SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
8. Pembuatan SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
9. Pembuatan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
10. Pembuatan SK dan SOP penyimpanan rekam medis
11. Pembuatan SK tentang isi rekam medis
12. Pembuatan SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil
13. Belum dilengkapi RUK dan RPK Klinik dalam penyusunan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat.

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Memberikan pengetahuan tentang pentingnya SOP di ruang pendaftaran
2. Pembuatan SOP diruang pendaftaran
3. Melengkapi SK petugas pendaftaran masing masing
4. Pembuatan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
5. Pembuatan SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
6. Pembuatan SOP alur pelayanan pasien
7. Pembuatan SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
8. Pembuatan SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
9. Pembuatan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
10. Pembuatan SK dan SOP penyimpanan rekam medis
11. Pembuatan SK tentang isi rekam medis
12. Pembuatan SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil
13. Belum dilengkapi RUK dan RPK Klinik dalam penyusunan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat.

Unit kerja: Auditor: Audit :

Ruang pendaftaran

Tanggal: Januari 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Rencana kegiatan dapat dilaksanakan pada bulan September
Penanggung Jawab Manajemen Mutu Pimpinan Klinik
dr. Sri Handayani