Diskusi Standar Instrumen Ukp

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU D

Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien. STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. OPERASIONAL
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran PMK no 55 tahun SOP Pendaftaran pasien
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan SPO survei kepuasan pasien
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien spo identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
STANDAR PROSEDUR
Telusur Dokumen KEBIJAKAN
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian PERDA tentang tarif jasa SOP penyampaian informasi
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan pelayanan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian informasi
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian Membuat SK SPO penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas, kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan pasien dan petugas,
pasien penyampaian informasi bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran membuat spo pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara komunikasi antara pendaftaran
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit dengan unit penunjang
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja,
unit termasuk SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien Pedoman pelayanan klinis dari SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual
berserta jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas SK tentang kewajiban SPO tentang pemberian angket
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban identifikasi hambatan identifikasi hambatan SPO
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan tentang rapat identifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan hambatan
dan penghalang yang paling dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di puskesmas.
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
dilaksanakan pelayanan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis membuat SPO pengkajian
pengkajian awal yang awal klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, Sk tentang SDM yang
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan kompeten
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan membuat SPO pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan medis dan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis Membuat SPO pelayanan
yang ada menjamin tidak pengulangan yang medis ,
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas
yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis Membuat SPO rekam medis
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang membuat spo kajian awal
2. Informasi tersebut klinis, rekam memuat informasi apa saja
meliputi informasi yang medis yang harus diperoleh selama
dibutuhkan untuk kajian proses pengkajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
klinis, rekam koordinasi dan
medis komunikasi ttg
3. Dilakukan koordinasi informasi kajian
dengan petugas kesehatan kepada petugas/unit
yang lain untuk menjamin terkait
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase membuat SPO
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan membuat spo

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien membuat spo
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan
kemampuan lebih tinggi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan kompetensi
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim sk tim SOP
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian SK kepala puskesmas SOP
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang tentang pendelegasian
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai wewenang pelaksanaan
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian pelayanan klinis
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
memadai, apabila tidak profesional yang belum
tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
profesional yang memenuhi pelatihan:sertifikat,
persyaratan kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian
awal pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal sebagai KEBIJAKAN
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di
pengkajian awal pasien puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan SPO sterilisasi peralatan yang
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi, perlu disterilisasi, jadual
jadual jadual pemeliharaan alat pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu perlu disterilkan
dengan SPO disterilkan
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO SK Penyusunan rencana SOP penyusunan rencana
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan layanan medis terpadu layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan pada kasus yang
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika diperlukan
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi
terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana terapi/rencana asuhan (SPO
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis) audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas SPO melibatkan pasien dalam
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk tentang ketetapan untuk penyusunan rencana layanan
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan, menyusun rencana
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien layanan,
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan
kesehatan

Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan pasien pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, consent
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample SPO rujukan, sample resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume Klinis pasien yang
kondisi pasien. kesehatan dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu rujukan
dimonitornoleh staf yang
kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi SK kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan dan uraian tugas petugas
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti rujukan
pelaksanaannya

Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari SPO pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan Informed Concent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penangnan pasien gawat
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat gawat darurat darurat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penaganan pasien resiko
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko beresiko tionggi tinggi
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan SPO kewaspadaan universal
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat/cairan intravena dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan SK Kepala puskesmas SPO penangnan,penggunaan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan, tentang penanganan dan dan pemberian obat dan/cairan
obat/cairan intravena penggunaan dan pemberian penggunaan pemberian intravena
diarahkan oleh kebijakan obat dan/cairan vena obat dan cairan iv
dan prosedur yang baku
2. Obat diberikan sesuai Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
kan/cairan intravena bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
diberikan sesuai kebijakan dan produk darah produk darah
dan prosedur
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP untuk menghindari
prosedur untuk SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP layanan klinis
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala Puskesmas SOP tentang hak menolak atau
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak tidak melanjutkan pengobatan
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pelayanan, pengobatan dan
pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak
pasien dan keluarganya informasi tentang rujukan
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di puskesmas. dilakukan di
puskesmas puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kesehatan yang
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan mempunyai
kompeten sedasi kewenangan
melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi SPO pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring SK kepala puskesmas SPO monitoring status
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien fisiologi pasien selama
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi pemberian lokal dan sedasi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis SK tentang jenis-jenis SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang pembedahan minor
pembedahan minor tindakan dapat dilakukan di yang dapat dilakukan
melakukan kajian sebelum pembedahan puskesmas. SPO tindakan di puskesmas.
melaksanakan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent SPO informed consent
tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SPO pendidikan/penyuluhan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis pasien, Catatan pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyulu
pasien/keluarga pasien han pada pasien
pada rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
mencakup informasi rekam medis han pada pasien,
mengenai penyakit, Catatan
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyulu
han pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis
puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses
han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
makan pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap pasien rawat inap
makanan untuk semua pasien rawat inap
pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap
pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan keluarga menyediakan
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan
dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan SPO penyiapan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang dan distribusi makanan yang
risiko kontaminasi dan makanan aman aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan SPO penyimpanan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan SPO distribusi makanan
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon
terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar OPERASIONAL
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan SK Kepala PKM
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam tentang Penetapan
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien penanggung jawab
lanjut tersebut dalam pemulangan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan dilakukan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/ keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi informasi, bukti evaluasi dan
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut tindak lanjut
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria SPO rujukan
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form SPO rujukan
rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
keluarga pasien medis
PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
DOKUMEN LAIN BUKTI

KEGIATAN YG DOKUMEN EKSTERNAL
YG PERLU PELAKSANAAN
PERLU DILAKUKAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
Notulen dan
Sosialisasi Sop dokumentasi
pendaftaran pada
lokmin bulanan
meletakkan bagan alur
pada tempat yang
mudah terlihat
Dokumentasi
ceklis pemenuhan evaluasi compliance hasil compliance rate
SOP rate SOP
wawancara dengan Petugas memastikan

pasien ttg pemahaman alur pendaftaran
alur terpasang dan mudah
dibaca pelanggan
form survey kepuasan survey kepuasan laporan hasil survei
pelanggan pelangggan
analisis hasil survei, program perbaikan

tindak lanjut berupa
rencana perbaikan
Rekam medis berisi identifikasi usulan perbaikan

identitas termasuk kemungkinan hal yang
tanggal lahir (agar dapat mengganggu
tidak terjadi kesalahan keselamatan pasien
identitas) (selasar licin,
strandarisasi loket;
mengusulkan perbaikan
KEGIATAN YG
DOKUMEN LAIN PERLU DILAKUKAN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
YG PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN
media informasi di
tempat pendaftaran
evaluasi thd memastikan informasi

penyampaian informasi pelayanan terpasang
di tempat pendaftaran, dan mudah dibaca
banner/leaflet pelanggan
Memasang papan petugas pendaftaran

pemberitahuan tentang memastikan pelanggan
jenis pelayanan dan dapat membaca
tarif pelayanan informasi tentang
sarana pelayanan dan
tarif pelayanan
Format checklist
kegiatan pemberian
informasi yang sudah
Petugas pendaftaran ditandatangani pasien
melaksanakan
sesuai SOP
daftar faskes rujukan Petugas pendaftaran
yang bekerja sama di memastikan informasi
papan rujukan yg mudah
pengumuman/flyer dibaca dan di ketahui
ditempat pendaftaran
dokumen MOU
DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

KEGIATAN YG
PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
SK kapus tentang hak membuat tampilan hak terdapat sk, leaflet/ UU No 36/2009 tentang
dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien banner kesehatan, UU No
dan membuat (leaflet/banner) 44/2009 tentang rumah
banner/flat sakit
petugas menyampaikan
hak dan kewajiban atau
menginformasikan
adanya media info hak
dan kewajiban
Meletakkan bagan alur bukti-bukti pelaksanaan

pada tempat yang pertemuan sosialisasi
mudah terlihat hak dan kewajiban
pasien dan petugas dan
media informasi
SK dan Uraian Tugas
Mengusulkan pelatihan Dokumen usulan sertifikat pelatihan dll

petugas pendaftaran pelatihan
membuat ceklis
penilaian kepatuhan
petugas dan menilai
kepatuhan
membuat sop
koordinasi dan
komunikasi antara
pendaftaran dengan unit
penunjang
Bahan Sosialisasi hak dan daftar hadir, notulen, Undang-undang praktek

presentasi,leaflet, kewajiban pasien pada undangan, dokumentasi kedokteran
brosur,poster pasien maupun petugas

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun spo alur
pelayanan pasien
memastikan petugas di terdapat brosur alur

pendaftaran memahami pelayanan yang mudah
dan melaksanakan alur di pahami oleh
pelayanan pelanggan
membuat brosur ttg terdapat brosur

jenis dan jadwal pelayanan yang mudah
pelayanan di pahami oleh
pelanggan
membuat surat dan membuat informasi Bukti kerjasama

MOU dg PPK rujukan tentang sarana rujukan rujukan
dan no telp

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Rapat identifikasi Hasil identifikasi
hambatan hambatan
Bukti analisis dan

tindak lanjut untuk
mengatasi kendala
fisik, budaya, Bahasa
dsb
Bukti adanya petugas

yg mengatasi hambatan
tsb
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KMK 377 tentang rekam
medis
mengadakan rapat undangan, notulen dan

koordinasi dan dokumentasi
komunikasi dgn petugas
lain
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Pedoman triase
Kerangkaacuan Bukti pelatihan

program kegawat daruratan
pelatihangawatdarur
at (triase)
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
PersyaratanKompeten
si,pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan
menyusun SOP
menyusun SOP
Persyaratan pelatihan sertifikat

yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk
tenaga profesional
yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti
mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
klinis di puskesmas, puskesmas PMK no.75
Daftar inventaris tahun 2014
peralatan klinis di
puskesmas
Penyusunan SPO
pemeliharaan sarana
(gedung), sterilisasi,
kalibrasi dll
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menytusun SOP SOP dan SK
Memberi pemahaman Laporan kegiatan

petugas tentang sosialisasi tentang
kebijakan dan prosedur pemberian layanan
penyusunan rencana medis terpadu atau
layanan medis dan notulen
terpadu
instrumen evaluasi melakukan monitoring SPO evaluasi dan

kesesuaian layanan dan evaluasi (observasi) laporan hasil
klinis dengan rencana kesesuaian layanan observasi/evaluasi
terapi/asuhan klinis dengan rencana
(checklist kepatuhan terapi/asuhan
SOP)
Analisis hasil Laporan Hasil
monitoring dan evaluasi Analisis Monitoring
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur
pelayanan klinis,
analisis dan Rencana
tindak lanjut
membuat bukti rencana Laporan Kegiatan

kegiatan Tindak Lanjut Layanan
Medis Terpadu

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
mengisi rekammedis
sesuai aturan
Mengisi rekammedis
sesuai aturan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Menginformasikan
tentang rencana layanan
terpadu
Pemberian Informasi
kepada pasien dan
keluarga
Pemberian Informasi
kepada pasien dan
keluarga
pengisian rekam medis Rekam medis

sesuai standar
pengisian rekam medis Rekam medis

sesuai standar

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
membuat Form Pedoman persetujuan
informed consent tindakan kedokteran dari
KKI 2006
Bukti pelaksanaan
informed consent
mengisi rekammedis Bukti pelaksanaan

sesuai aturan pengisian informed
consent
menyusun Dokumen laporan

SOP,membuat RTL Monitoring dan
evaluasi thd
pelaksanaan informed
consent

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
menyusun SOP Catatan hasil

pemeriksaan dan
catatan rujukan pasien
menyusun SOP
menyusun SOP Bukti pelaksanaan

rujukan kritis yang
dimonitor oleh staf
yang kompeten
(catatan komunikasi
dengan institusi
rujukan)

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP rujukan SPO dan Format Ceklis
dan Melakukan kegiatan rujukan
rujukan sesuai SPO
menyusun SOP rujukan Format Ceklis kegiatan

rujukan
MOU dengan fasilitas Membuat MOU

kesehatan rujukan dengann fasilitas
kesehatan rujukan

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
Form rujukan membuat reesume klinis


KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun rujukan
Persyaratan
kompetensi petugas
yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP Pedoman pelayanan klinis

pedoman pelayanan dari organisasi profesi
klinis berdasarkan
acuan dari organisasi
profesi
Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu
pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
Hasil monitoring dan

evaluasi kinerja
klinis, analisis, dan
tindak lanjut
Rekam medis mengisi rekam medis
sesuai aturan

sesuai aturan

sesuai aturan

sesuai aturan

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Daftar kasus-kasus Rekapitulasi Kasus Hasil Rekapitulasi
gawat darurat/berisiko Gawat Darurat atau Kasus
tinggi yang biasa beresiko tinggi yang
ditangani biasa ditangani
menyusun SPO
penangnan pasien gawat
darurat
menyusun SPO
penaganan pasien resiko
tinggi
MOU kerjasama menyusun MOU

kerjasama
panduan kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

universal Universal
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO
penangnan,penggunaan
dan pemberian obat
dan/cairan intravena
Rekam medis pasien

yang mendapat
transfusi atau produk
darah

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Daftar indikator klinis sosialisasi daftar Laporan sosialisasi
yang digunakan untuk indikator klinis indikator klinis
pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
membuat cek lis
indikator pelaksanaan
dan pemantauan dan
penilaian terhadap
layanan klinis
Data hasil monitoring Melakukan survei

dan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
kepuasan pasien
Hasil survei
Data hasil analisis
hasil monitoring dan
evaluasi
Laporan hasil analisis
Data tindak lanjut Laporan Kegiatan
Tindak Lanjut

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP SOP identifikasi
identifikasi dan keluhan pasien dan
penangnan keluhan tindak lanjutnya
menyusun SOP SOP identifikasi

identifikasi dan keluhan pasien dan
penangnan keluhan tindak lanjutnya
melakukan tindak lanjut Hasil identifikasi

terhadap keluhan pasien keluhan pasien dan
atau keluarga tindak lanjutnya
rekam medis Membuat laporan Laporan identifikasi

identifikasi dan tindak keluhan pasien dan
lanjut keluhan tindak lanjutnya

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP untuk
menghindari
pengulangan yang tidak
perlu
menyusun SOP layanan

klinis
Koordinasi Layanan
klinis dan pelayanan
penunjang yang
dibutuhkan
Rekam Medis

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP tentang
hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun

undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
hadir dan reanimasi
sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun

undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
hadir dan reanimasi
menyusun SOP, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
pemantauan pelaksanaan anestesi pelaksanaan anestesi 2008 ttg anestesiologi
pemberian anestesi lokal dan sedasi yang lokal dan sedasi yang dan reanimasi
lokal dan sedasi sesuai dengan sesuai dengan
prosedur prosedur yang sudah
terisi
menyusun SPO, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
memantau monitoring status monitoring status 2008 ttg anestesiologi
monitoring status pasien fisiologi pasien fisiologi pasien dan reanimasi
fisiologi pasien pasien
mengisi rekam medis rekam medis mengisi rekam medis PMK No.269 tahun
sesuai aturan 2008 ttg Rekam Medis

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
sosialisasi SK Kapus, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
menyusun SOP undangan, daftar yang terbaru
tindakan, sosialisasi hadir
SOP tindakan
Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan

sosialisasi SOP undangan, daftar yang terbaru
hadir
Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Buku manual

sosialisasi SOP undangan, daftar komunikasi efektif
hadir dokter-pasien
Menyusun SOP, informed consent laporan sosialisasi, KMK No. 290 tahun
sosialisasi SOP undangan, daftar 2008 ttg Persetujuan
hadir, informed Tindakan Kedokteran
consent yang sudah
ditanda tangani
pasien
Menyusun SOP, form cek list tahapan laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
sosialisasi SOP, pembedahan sesuai undangan, daftar yang terbaru
memantau SOP hadir, form cek list
pelaksanaan tahapan
pembedahan pembedahan sesuai
SOP yang sudah
terisi
mengisi rekam medis laporan operasi laporan operasi yang PMK No.269 tahun
sudah diisi dan 2008 ttg Rekam Medis
ditanda tangani
dokter
Menyusun SOP, form cek list laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun
sosialisasi SOP, monitoring status undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
memantau pasien fisiologi hadir, form cek list dan reanimasi
pelaksanaan pasien monitoring status
monitoring status
fisiologi pasien pasien fisiologi pasien
yang sudah terisi

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP, undangan, laporan Buku manual
sosialisasi SOP sosialisasi, daftar komunikasi efektif
hadir sosialisasi, dokter-pasien
daftar hadir kegiatan
penyuluhan
Penyuluhan pada materi pedoman daftar hadir kegiatan literatur terbaru tentang
pasien pendidikan pasien penyuluhan informasi yang akan
diberikan
penyuluhan Daftar hadir peserta adanya leaflet, brosur,

/pendidikan penyuluhan, bahan presentasi,
kesehatan bagi undangan ,notulen dokumentasi
pasien rapat
penyuluhan kuisioner hasil kuisioner

/pendidikan pemahanan pasien
kesehatan bagi
pasien
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form Check list PMK No. 41 tentang

pasien yang telah Pedoman Gizi Seimbang
menerima makanan
dari petugas

pesanan makanan Pedoman Gizi Seimbang
pasien
menyusun SPO Rapat perencanaan PMK No. 41 tentang

PKM, Form susunan Pedoman Gizi Seimbang
perencanaan asuhan
gizi
menyusun SPO dan Daftar menu pasien PMK No. 41 tentang
daftar menu Pedoman Gizi Seimbang
menyusun SPO Form Check list/buku PMK No. 41 tentang

bukti pemberian Pedoman Gizi Seimbang
edukasi yang telah
diparaf pasien

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
petugas dan Pedoman Gizi Seimbang
penanggung jawab
distribusi makanan,
terdapat sampel
makanan yang
disimpan selama
kurun waktu tertentu
untuk sampel
pertinggal apabila ada
KLB
menyusun SPO Ketersediaan lemari PMK No. 41 tentang
tempat penyimpanan Pedoman Gizi Seimbang
makanan dan form
tanggal penyimpanan
sesuai dengan kriteria
jenis makanan dan
penyimpanannya

distribusi makanan Pedoman Gizi Seimbang

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
pelaksanaan asuhan Pedoman Gizi Seimbang
gizi pada pasien
dengan riiko nutrisi
menyusun SPO Form check list/buku PMK No. 41 tentang
komunikasi pasien Pedoman Gizi Seimbang
dengan risiko nutrisi
Buku monitoring PMK No. 41 tentang

respon pasien Pedoman Gizi Seimbang
terhadap terapi gizi
Catatan respon pasien PMK No. 41 tentang
terhadap terapi gizi Pedoman Gizi Seimbang
pada rekam
medis/hasil konseling
gizi

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Resume medis PMK No. 1438 tentang

Standar Pelayanan
Kedokteran, Kepmenkes
No. 129 tahun 2008
menyusun SK Rapat dan sosialisasi, PMK No. 1438 tentang
hasil rapat dam Standar Pelayanan
sosialisasi, notulen Kedokteran, Kepmenkes
dan daftar hadir. No. 129 tahun 2009
panduan kriteria menyusun panduan Bukti evaluasi thd PMK No. 1438 tentang
pemulangan pasien kriteris pemulangan pemberian informasi Standar Pelayanan
dan tindak lanjut pasien dan tindak pemulangan kepada Kedokteran, Kepmenkes
lanjut pasien dan tindak No. 129 tahun 2010
lanjutnya
Bukti umpan balik PMK No. 1438 tentang

dari sarana kesehatan Standar Pelayanan
lain Kedokteran, Kepmenkes
No. 129 tahun 2011
menyusun SPO Rekaman penanganan PMK No. 1438 tentang

alternatif penanganan pasien yang Standar Pelayanan
pasien yang memerlukan rujukan Kedokteran, Kepmenkes
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin No. 129 tahun 2012
tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Buku rekaman Buku Panduan Rujukan

pemberian informasi Berjenjang, Buku
tindak lanjut layanan manual komunikasi
pada saat pemulangan efektif dokter-pasien
atau jika dilakukan
rujukan
Bukti rekaman isi Buku Panduan Rujukan

informasi yang Berjenjang, Buku
diberikan kepada manual komunikasi
pasien dan paraf efektif dokter-pasien
pasien
menyusun SPO Kuesioner pasien Buku Panduan Rujukan

terhadap Berjenjang, Buku
penyampaian manual komunikasi
informasi pemulangan efektif dokter-pasien
atau tindakan
rujukan, Form
checklist/buku
rekaman evaluasi
terhadap prosedur
penyampaian
informasi dan tindak
lanjut
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form kebutuhan dan Buku Panduan Rujukan
pilihan pasien selama Berjenjang, Buku
proses rujukan, di manual komunikasi
paraf pasien. efektif dokter-pasien
menyusun SPO Brosur atau leaflet Buku Panduan Rujukan

fasilitas layanan Berjenjang, Buku
rujukan manual komunikasi
efektif dokter-pasien
Panduan kriteria menyusun SPO, Check list kriteria Panduan Rujukan
pasien-pasien yang menyusun panduan rujukan yang diparaf Berjenjang
perlu/harus dirujuk kriteria pasien-pasien oleh dokter/perawat
yang perlu/harus yang merujuk
dirujuk
menyusun SPO, Bukti umpan balik Panduan Rujukan

mencatat persetujuan rujukan Berjenjang
rujukan
Telusur Dokumen
STAN
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Dokumen di
DAR Sasaran Materi Telusur
Puskesmas
8.1 8.1.1. 1.Ditetapkan jenis2

pemeriksaan laboratorium
yg dpt dilakukan di
puskesmas
2 tersedia jenis & jml pasien, jam buka

petugas kesehatan yg petugas pelayanan,
kompeten sesuai kebutuhan laboratorium ketersediaan
& jam buka pelayanan pelayanan,
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yg
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih kompetensi analis/petugas lab
dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab yang melakukan
yang terlatih dan interpertasi hasil
berpengalaman. pemeriksaan lab
8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesiamen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium prosedur lab
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordin prosedur pemeriksaan lab,
ator layanan hasil pemantauan,
klinis tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian
terhadap ketepatan waktu puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordin ketepatan waktu hasil evaluasi dan
ator layanan penyerahan hasil tindak lanjut hasil
5. Tersedia kebijakan dan klinis
Pasien, dokter, lab
Pemeriksaan di evaluasi
SPO pelayanan di
prosedur pemeriksaan di perawat, luar jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SPO pemeriksaan

prosedur untuk pemeriksaan perawat, prosedur lab yang berisiko
yang berisiko tinggi petugas lab tinggi
(misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan

terhadap penggunaan alat prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan bahan prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO
limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
lab
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan reagen di prosedur reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
8.1 8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, penyampaian penyampaian
diharapkan untuk laporan Petugas lab hasil pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. lab pemeriksaan lab,
SK tentang waktu
penyampaian
laporan hasil pem
lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan

melaporkan hasil perawat, pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang Petugas lab pelaporan hasil hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab pasien urgen/gawat
untuk pasien darurat. Hasil
urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, penyampaian pelaporan hasil
waktu guna memenuhi Petugas lab hasil pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien lab laboratorium
8.1.4 1. Metode kolaboratif Dokter, Kolaborasi dalam SPO pelaporan

digunakan untuk perawat, penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur petugas lab hasil lab yang lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis Rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes lab yang kritis:
penetapan nilai
3. Prosedur tersebut Dokter, Pelaksanaan SPO
ambangpelaporan
kritis untuk
menetapkan oleh siapa dan perawat, prosedur: aiapa hasil pemeriksaan
tiap tes
kepada siapa hasil yang petugas lab dan kepada siapa lab yang kritis,
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan Rekam medis
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SPO monitoring,
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordin penyampaian monitoring, rapat-
ator layanan hasil lab yang rapat mengenai
klinis kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan lab
8.1.5 1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis

esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia. lab tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan

disimpan dan didistribusi distribusi dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis

memiliki pedoman tertulis panduan untuk evaluasi
dan mengikutinya untuk reagensi, bukti
mengevaluasi semua evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
8.1.6 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu petugas lab
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan petugas lab luar
rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Pelaksanaan SPO evaluasi

dan direvisi berkala Petugas lab evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya. rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
prosedur pengendalian mutu pengendalian pengendalian mutu
pelayanan laboratorium mutu laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku, validasi
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan,

penyimpangan dilakukan perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,
mutu eksternal terhadap Hasil PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan

rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME,
dokumentasi dilakukannya dan PME Bukti pelaksanaan
pemantapan mutu internal PMI dan PME
dan eksternal
8.1.8 1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan

keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/kea keselamatan/keama
mengatur risiko manan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium Bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan
melaporkan kegiatan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insidens,
pengelola program Bukti laporan
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SPO

prosedur tertulis tentang Puskesmas Penanganan dan tentang penanganan
penanganan dan Petugas pembuangan dan pembuangan
pembuangan bahan laboratorium bahan berbahaya bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium lab, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen
risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi

diberikan orientasi untuk orientasi prosedur dan
prosedur dan praktek praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
8.2 8.2.1 1. Terdapat metode yang Petugas Metoda SPO penilaian,
digunakan untuk menilai farmasi penilaian, pengendalian,
dan mengendalikan pengendalian, penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan penyediaan dan penggunaan obat
obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas Pelaksanaan SPO penyediaan

prosedur penyediaan dan farmasi prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung
yang bertanggungjawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SPO

prosedur yang menjamin puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung ketersediaan obat obat yang
seharusnya ada jawab farmasi, di puskesmas menjamin
pelaksana ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari farmasi kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat jam
pada puskesmas yang 24 jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut ketersediaan farmasi evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi

tindak lanjut kesesuaian farmasi evaluasi kesesuaian
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium. peresepan dengan formularium, hasil
formularium evaluasi dan tindak
lanjut
8.2.2 1. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak farmasi kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan farmasi kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi farmasi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat
mendapat pelatihan khusus. tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

proses peresepan, farmasi peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya farmasi prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan farmasi pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas Pelaksanaan SK dan SPO
yang berhak menuliskan farmasi kebijakan dan peresepan
resep untuk obat-obat SPO psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penggunaan obat- Petugas kebijakan dan penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, farmasi SPO yang dibawa sendiri
yang dibawa sendiri oleh oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas Pelaksanaan SPO pengawasan

psikotropika/narkotika dan farmasi kebijakan dan dan pengendalian
obat-obatan lain yang SPO penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
8.2.3 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan

penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan farmasi penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada Petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

pasien disertai dengan label farmasi obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian
dengan informasi petugas informasi
penggunaan obat yang farmasi penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian

penjelasan tentang petugas informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek farmasi samping obat atau
samping obat atau efek (lakukan juga efek yang tidak
yang tidak diharapkan observasi diharapkan
dalam
pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang petugas penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah farmasi di rumah
(lakukan juga
observasi
dalam
pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dikelola sesuai kebijakan farmasi penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
8.2.4 1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek

pelaporan efek samping petugas samping obat
obat farmasi
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia
didokumentasikan dalam n efek samping
rekam medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, farmasi pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas Pelaksanaan SPO tindak lanjut

obat dan KTD farmasi, tindak lanjut, efeksamping obat
ditindaklanjuti dan rekam medis pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
8.2.5 1. Terdapat prosedur SPO identifikasi

untuk mengidentifikasi dan pelaporan
dan melaporkan kesalahan
kesalahan pemberian obat pemberian obat dan
dan KNC KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan farmasi pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung

kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk jawab tindak lanjut
bertanggungjawab petugas mengambil pelaporan
mengambil tindakan farmasi tindak lanjut
untuk pelaporan terhadap
pelaporan
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan petugas perbaikan
untuk memperbaiki farmasi
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
8.2.6. 1. Obat emergensi Dokter, Penyediaan obat SK dan SPO
tersedia pada unit-unit perawat, emergensi di unit penyediaan obat-
dimana akan diperlukan petugas pelayanan obat emergensi di
atau dapat terakses segera farmasi unit kerja. Daftar
untuk memenuhi obat emergensi di
unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, Pelaksanaan SPO penyimpanan

menetapkan bagaimana perawat, penyimpanan obat emergensi di
obat emergensi disimpan, petugas obat emergensi di unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari farmasi unit pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti perawat, monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai petugas penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan puskesmas farmasi emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau kerja monitoring dan
tindak lanjut
bila kadaluwarsa atau
rusak
8.3.1 1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

radiodiagnostik radiodiagnosti kebijakan dan tentang jenis dan
memenuhi standar k SPO pelaksanaan
nasional, undang-undang pelayanan
dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnosti kebijakan dan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, k,(lakukan SPO
dan nyaman untuk observasi
memenuhi kebutuhan pelaksanaan
pelayanan)
pasien.
8.3.2 1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keamanan radiasi yang radiodiagnosti program dan SPO program dan SPO
mengatur risiko k pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan
merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di Dokumen Program
puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan ttg pemenuhan
mengatur dan memenuhi penanggung SPO standar dan
standar terkait, undang- jawab peraturan
undang dan peraturan pelayanan perundangan
radiodiagnosti penggunaan
yang berlaku. k peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan penangan dan
mengatur penanganan dan penanggung SPO pembuangan bahan
pembuangan bahan jawab infeksius dan
infeksius dan berbahaya. pelayanan berbahaya
radiodiagnosti
k
5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen

radiasi yang diidentifikasi radiodiagnosti manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan k risiko, dan radiodiagnostik,
prosedur atau peralatan penggunaan SPO penggunaan
khusus untuk mengurangi peralatan khusus peralatan khusus
untuk untuk mengurangi
risiko (seperti apron mengurangi risiko radiasi
timah, badge radiasi dan risiko
yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program

pelayanan radiodiagnosti program evaluasi orientasi,
radiodiagnostik diberi k pelaksanaan
orientasi tentang prosedur program orientasi,
dan praktek keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan
pelayanan radiodiagnosti program untuk prosedur baru
radiodiagnostik mendapat k pendidikan jika dan bahan
pendidikan untuk ada prosedur baru berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan atau[pun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan tindak
berbahaya lanjut
8.3.3 1. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang melakukan jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang

kompeten dan jawab farmasi, dengan persyaratan
pengalaman yang petugas persyaratan penanggung jawab
memadai melaksanakan radiodiagnosti dan petugas
pemeriksaan k pemeriksaan
radiodiagnostik,
radiodiagnostik. Pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten dan radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
pengalaman yang k yang
memadai menginterpertasi
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten yang memadai, radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan k yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan radio
diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,
jumlah yang adekuat jawab ketenagaan dan pemenuhan thd pola
untuk memenuhi radiodiagnosti tindak lanjut ketenagaan, tindak
kebutuhan pasien k lanjut jika tidak
sesuai
8.3.4 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu

menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, radiodiagnosti hasil monitoring,
dimonitor, dan k dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan radiodiagnosti penyampaian
dalam kerangka waktu k laporan hasil
untuk memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik
8.3.5 1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan

pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program atau panduan
radiologi dan radiodiagnosti pemeliharaan program
dilaksanakan k pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program Daftar inventaris
radiodiagnosti pemeliharaan
k
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, Petugas program jadual inspeksi dan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan testing, bukti
k inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan peralatan, bukti
k kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring
monitoring dan tindak jawab, Petugas program dan tindak lanjut,
lanjut radiodiagnosti pemeliharaan bukti monitoring,
k bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
8.3.6. 1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensi, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan

dan perbekalan penting radiodiagnosti film, reagensia,
lain tersedia. k dan perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnosti dan distribusi
sesuai dengan pedoman k perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan radiodiagnosti perbekalan perbekalan, hasil
hasilnya. k monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label

diberi label secara pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
8.3.7 1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seorang yang kompeten penanggung penanggung jawab
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan persyaratan
yang kompeten radiodiagnosti pelaksana
k pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi jawab kebijakan pengembangan
mengembangkan, radiodiagnosti prosedur, kebijakan dan
melaksanakan, k monitoring prosedur,
mempertahankan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik monitoring dan
ditetapkan dan tindak lanjut
dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnosti radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan k
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan radiodiagnosti pengendalian pelayanan
program kontrol mutu k mutu radiodiagnostik,
ditetapkan dan pelaksanaan
pengendalian,
dilaksanakan.
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan dan review
mereview pelayanan radiodiagnosti review serta pelayanan
radiologi yang disediakan k tindak lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
8.3.8 1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
dilaksanakan. radiodiagnosti mutu
k
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode jawab dan program pengendalian mutu
tes. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k

termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k
termasuk perbaikan cepat jawab dan program pengendalian mutu
bila ditemukan petugas pengendalian
kekurangan. radiodiagnosti mutu
k

termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
dan langkah-langkah radiodiagnosti mutu
perbaikan. k
8.4.1 1. Terdapat standardisasi SK tentang

kode klasifikasi diagnosis standardiasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis
konsisten dan sistematis dan terminologi
yang digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminology yang dan terminologi di
disusun oleh Puskesmas puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan
standard nasional atau
local.
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO

dan prosedur akses tentang akses thd
petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan
terhadap informasi yang medis akses thd rekam
dibutuhkan dilaksanakan medis
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
dilaksanakan sesuai medis
dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan
informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan penanggung akses
tingkat kerahasiaan dan jawab
keamanan informasi
8.4.3 1. Puskesmas Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
mempunyai rekam medis kebijakan rekam medis dan
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis rekam medis medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
8.4.4 1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung Penilaian SPO penilaian

dan tindak lanjut jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan Petugas rekam ketepatan isis ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis medis rekam medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan
menjaga kerahasiaan medis rekam medis
rekam medis
8.5.1 1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO

lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, SPO pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air,
digunakan dipantau ventilasi, gas dan
secara periodic oleh sistem lain, bukti
pemantauan dan
petugas yang diberi tindak lanjut
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan APAR,
kebakaran APAR, simulasi pelatihan
jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana
perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur
dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan, pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut pemantauan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan yang telah
dilakukan.
8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur farmasi, inventarisasi,
inventarisasi, petugas pengelolaan,
pengelolaan, radiodiagnosti penyimpanan dan
penyimpanan dan k, petugas penggunaan bahan
pemeliharaan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur pemeliharaan pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan bahan
k, berbahaya, bukti
bahan berbahaya penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan limbah
k, penanggung berbahaya, bukti
limbah berbahaya. jawab pemantauan, dan
pelayanan tindak lanjut
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
8.5.3 1. Ada rencana program Panduan program

untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman puaskesmas
2. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang bertanggungjawab jawab pengelolaan
dalam perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program lingkungan fisik
untuk menjamin puskesmas
lingkungan fisik yang
aman
3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, jawab program. keamanan
pelaksanaan, pendidikan program lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, puaskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut jawab monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan program evaluasi dan dan tindak lanjut
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
8.6 8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur untuk pengelola
memisahkan alat yang instrumen
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala Petugas prosedur
pemantau pemeliharaan dan
pengelola sterilisasi
instrumen instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO

bantuan peralatan, Puskesmas,
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang,
petugas yang berkaitan petugas
pengelola
dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat
dipenuhi.
8.6.2 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris

peralatan yang ada di peralatan klinis
puskesmas
2. Ditetapkan
penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk

kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin
4. Hasil pemantauan
tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan SPO penggantian
dan prosedur penggantian penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan.
8.7 8.7.1 1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan

kebutuhan tenaga klinis pola ketenagaan dan persyaratan
di puskesmas dengan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian

kualifikasi tenaga untuk puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung dan penetapan
yang sesuai dengan jawab kewenangan
kewenangan pelayanan
klinis
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang puskesmas, kredensial kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan penanggung bukti sertifikasi dan
lisensi jawab lisensi
pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan puskesmas, kompetensi kompetensi,
kompetensi tenaga klinis penanggung petugas pemberi pemetaan
agar sesuai persyaratan jawab pelayanan klinis kompetensi,
dan kualifikasi pelayanan rencana
klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
8.7 8.7.2 1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO penilaian

kinerja tenaga kesehatan puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara jawab klinis, proses
berkala pelayanan evaluasi, hasil
klinis evaluasi dan tindk
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap puskesmas, analisi kinerja tindak lanjut
hasil evaluasi penanggung dan tindak lanjut
jawab
pelayanan
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas Keterlibatan SK tentang

memberikan pelayanan pemberi dalam keterlibatan petugas
klinis berperan aktif pelayanan peningkatan mutu pemberi pelayanan
dalam meningkatkan klinis pelayanan klinis klinis dalam
mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
klinis
8.7.3 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan

mengenai peluang informasi ttg
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan dan pelatihan
yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari Petugas dukungan Bentuk-bentuk

manajemen puskesmas pemberi pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelayanan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan klinis pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti puskesmas, mengikuti
pendidikan atau penanggung pendidikan dan
pelatihan, dilakukan jawab pelatihan, bukti
evaluasi penerapan hasil pelayanan pelaksanaan
klinis evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
8.7.4 1. Setiap tenaga Uraian tugas

kesehatan yang petugas pemberi
memberikan pelayanan pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan
tugas dan wewenang klinis
yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang

tenaga kesehatan yang pemberian
memenuhi persyaratan kewenangan jika
untuk menjalankan tidak tersedia
kewenangan dalam tenaga kesehatan
yang memenuhai
pelayanan klinis, persyaratan, Bukti
ditetapkan petugas pemberian
kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk pada petugas
diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim
kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggungja petugas yang kompetensi petugas
dilakukan penilaian wab pelayanan diberi yang diberi
terhadap pengetahuan dan klinis kewenangan kewenangan
khusus khusus, bukti
keterampilan yang terkait penilaian
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd

dan tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut thd uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas Penanggungja uraian tugas dan pemberian
dan wewenang bagi wab pelayanan kewenangan kewenangan pada
setiap tenaga kesehatan klinis petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Dokumen
Dokumen STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU
Eksternal KEBIJAKAN
sebagai
OPERASIONAL DILAKUKAN
Acuan
Membuat brosur jenis
pelayanan lab
Menyiapkan bukti telusur ttg

informasi jam buka dan
ketersediaaan pelayanan lab
Menyiapkan formulir hasil

pemeriksaan lab
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
penanganan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
SPO pemeriksaan lab Melakukan penilaian kepatuhan

petugas terhadap SPO dg
checklist
SPO pemantauan pelaksanaan Menyusun laporan pemantauan
prosedur pemeriksaan lab, pelaksanaan prosedur an
hasil pemantauan, tindak menyusun laporan tinjut
lanjut pemantauan
SPO Penilaian ketepatan menyusun laporan ketepatan
waktu penyerahan hasil waktu penyerahan hasil
lab,dan rencana tindak hasil
evaluasi
SPO pemeriksaaa lab ( sm

dgn SPO didalam jam kerja)
SPO pemeriksaan lab yang

beresiko tinggi,
SPO K3 , SPO menggunakan menyusun laporan kepatuhan

APD terhadap prosedur
SPO K3 , SPO menggunakan menyusun ceklis pemantauan

APD, SPO pemantauan penggunaan APD
penggunaan APD
SPO pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SPO
pengelolaan limbah hasil lab
SPO pengelolaan reagen menyusun laporan kepatuhan

terhadap SPO pengelolaan
regaen
SPO pengelolaan limbah hasil menyusun laporan kepatuhan
lab, SPO pemantauan terhadap SPO pengelolaan
pengelolaan limbah medis
SK Ketentuan tentang menyusun laporan hasil pem
waktu penyampaian lab pasien urgen
laporan hasil pemeriksaan
lab baik untuk cito
maupun reguler
SPO Pemantauan waktu menyusun laporan hasil

penyampaian hasil pemantauan waktu pemeriksaan
pemeriksaan lab kpd pasien lab pasien urgen/gawat darurat
gawat
menyusun laporan pemantauan

penyampaian hasil lab
SPO pelaporan hasil Menyusun SPO pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis pem lab kritis,
SPO pelaporan hasil menyusun SPO pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis pem lab kritis, dan SK
penetapan nilai ambang kritis
utk tiap test
SPO Penetapan pelaporan Menyusun SPO Penetapan
hasil kritis dari pemeriksaan pelaporan hasil kritis dari
diagnostik pemeriksaan diagnostik
SPO penetapan pencatatan Menyusun SPO penetapan

rekam medis pencatatan rekam medis
SPO monitoring pelaksanaan Menyusun SPO monitoring
pelayanan Lab pelaksanaan pelayanan Lab
SK Ketetapan jenis membuat SK ketetapan jenis

reagensia esensial dan reagensia dan bahan lain
bahan lain yang harus
tersedia
SK pengadaan menyusun SPO pengadaan

reagensia esensial reagensia dan bahan lain
(termasuk buffer stock)
dan bahan lainnya
SPO Penyimpanan dan menyusun SPO penyimpanan

distribusi reagensia dan distribusi
menyusun SPO, laporan

evaluasi dan rencana tindak
lanjut
SPO Pelabelan larutan dan membuat SPO pelabelan

reagensia
SK penetapan rentang menyusun SK penetapan

nilai yang dipergunakan rentang nilai
sebagai rujukan hasil pem
lab
menyusun form laporan hasil
pem lab
menyusun laporan dan

membuat form laporan hasil
pem lab
SPO evaluasi rentang nilai menyusun SOP evaluasi

rentang nilai, membuat laporan
evaluasi terhadap rentang nilai,
membuat rencana tindak lanjut
SK pengendalian mutu SOP pengendalian mutu menyusun SOP pengendalian

laboratorium laboratorium mutu pelayanan laboratorium
SPO kalibrasi dan validasi membuat laporan hasil

instrumen validasi/kalibrasi
instrumen/alat ukur,
SOP perbaikan melaksanakan perbaikan

instrumen yang menyimpang
SK tentang PME melakukan PME
SOP rujukan laboratorium
SPO PMI dan PME melakukan PMI dan PME
melaksanakan program
keselamatan dan keamanan
laboratorium
SPO pelaporan program Pelaporan kegiatan program
keselamatan dan pelaporan keselamatan
insidens
SK tentang penanganan SPO tentang penanganan dan Proses Penanganan dan

dan pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
SPO penerapan manajemen melaksanakan manajemen

risiko lab, risiko di laboratorium
SPO orientasi prosedur dan melaksanakan orientasi bagi

praktik petugas lab
keselamatan/keamanan kerja,
SPO pelatihan dan pendidikan melaKsanaan pendidikan dan

untuk prosedur baru, bahan pelatihan
berbahaya, peralatan baru,
SPO penilaian, pengendalian, Melakukan penilaian,
penyediaan dan penggunaan pengendalian, penyediaan dan
obat penggunaan obat
SPO penyediaan dan Melaksanakan prosedur

penggunaan obat penyediaan dan penggunaan
obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
SK tentang penyediaan SPO tentang penyediaan obat memantau ketersediaan obat di

obat yang menjamin yang menjamin ketersediaan puskesmas secara rutin oleh
ketersediaan obat obat petugas farmasi
SK tentang pelayanan Melaksanakan kebijakan

obat 24 jam pelayanan obat 24 jam
SPO evaluasi ketersediaan Melaksanakan evaluasi

obat terhadap formularium, ketersediaan obat oleh petugas
hasil evaluasi dan tindak farmasi
lanjut
SPO evaluasi kesesuaian Melaksanakan evaluasi

peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi formularium
dan tindak lanjut
SK tentang persyaratan Melaksanakan kebijakan
petugas yang berhak
memberi resep dan SK
pelimpahan wewenang
petugas yang berhak
memberi resep
SK tentang persyaratan Melaksanakan kebijakan

petugas yang berhak
menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi Melaksanakan kebijakan

petugas yang diberi
kewenangan
menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
SK tentang peresepan, SPO tentang peresepan, Melaksanakan SPO

pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat
SPO tentang menjaga tidak Melaksanakan FIFO dan FEFO,

terjadinya pemberian obat Kartu stok/kendali
kedaluarsa, pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu stok/kendali
SK tentang peresepan SPO tentang peresepan Melaksanakan kebijakan dan
psikotropika dan psikotropika dan narkotika SPO
narkotika
SK tentang penggunaan SPO tentang penggunaan obat Melaksanakan kebijakan dan

obat yang dibawa sendiri yang dibawa sendiri oleh SPO
oleh pasien/keluarga pasien/keluarga
Pedoman SPO tentang pengawasan dan

penggunaan pengendalian penggunaan
psikotropika psikotropika dan narkotika
dan
narkotika
SPO tentang penyimpanan

obat
SPO tentang penyimpanan Menyusun SPO

obat
SPO pemberian obat kepada menyusun SPO

pasien dan pelabelan
SPO tentang pemberian Menyusun SPO tentang PIO
informasi penggunaan obat
SPO tentang pemberian Menyusun SPO tentang PIO

informasi ttg efek samping
obat atau efek yang tidak
diharapkan
SPO ttg petunjuk Menyusun SPO tentang PIO

penyimpanan obat di rumah
SK tentang obat SPO tentang penanganan obat Menyusun SPO tentang

kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
SK obat SPO penanganan obat menyusun SPO

kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
SPO pelaporan efek samping menyusun SPO

obat
SPO pencatatan, pemantauan, menyusun SPO
pelaporan efek samping obat,
KTD,
SPO tentang tindak lanjut menyusun SPO

efeksamping obat dan KTD
SPO tentang identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
memanfaatkan pelaporan
untuk perbaikan
SK tentang penyediaan SPO penyediaan obat-obat menyediakan obat emergensi
obat-obat emergensi di emergensi di unit kerja. di unit pelayanan
unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
SPO tentang penyimpanan melaksanakan penyimpanan

obat emergensi di unit obat emergensi di unit
pelayanan pelayanan
SPO tentang monitoring melaksanakan monitoring

penyediaan obat emergensi di penyediaan obat emergensi di
unit kerja. Hasil monitoring unit kerja
dan tindak lanjut
Peraturan SK tentang jenis dan SPO tentang jenis dan

perundangan pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan
ttg radiodiagnostik radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnos
tik
SPO pelayanan
radiodiagnostik
Kerangka acuan program dan

SPO pengamanan radiasi
SK tentang Kebijakan Kebijakan dan SPO ttg
pemenuhan standar dan pemenuhan standar dan
peraturan perundang- peraturan perundangan
undangan penggunaan penggunaan peralatan
radiodiagnostik radiodiagnostik
SK dan SPO penangan SPO penangan dan

dan pembuangan bahan pembuangan bahan infeksius
infeksius dan berbahaya dan berbahaya
SPO manajemen risiko

pelayanan radiodiagnostik,
SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
SPO program orientasi,

pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut
SPO pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut
SK penanggung jawab Menyusun SK

dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan Menyusun SK

penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
SK tentang ketentuan Menyusun SK

petugas yang
menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio
diagnostik
SK tentang ketentuan Menyusun SK

petugas yang
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan radio
diagnostik
SK tentang waktu Menyusun SK
pelaporan hasil
pemeriksaan
SPO monitoring ketepatan Menyusun SPO

waktu, hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
Melaksanakan program
pemeliharaan
pemeliharaan
pemeliharaan
pemeliharaan
pemeliharaan
Melaksanakan dokumentasi
hasil testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensi, Menyusun SK

dan perbekalan yang
harus disediakan
SPO penyimpanan dan Menyusun SPO

distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan Melaksanakan monitoring

perbekalan, hasil monitoring, ketersediaan perbekalan
dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua

perbekalan
SK tentang persyaratan membuat SK tentang

penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan membuat SK tentang

pelaksana pelayanan persyaratan pelaksana
pelayanan
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan
dan prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
SPO tentang monitoring membuat SPO monitoring

administrasi radiodiagnostik administrasi radiodiagnostik
melaksanakan program
pengendalian mutu
melaksanakan pemantauan dan

review serta tindak lanjut
pengendalian mutu
pengendalian mutu
pengendalian mutu
pengendalian mutu
pengendalian mutu
Klasifikasi SK Klasifikasi Diagnosis

diagnosis
Klasifikasi Penyusunan klasifikasi 10 besar

diagnosis penyakit
Standar
pelayanan
rekam medis
SK tentang Akses SPO tentang akses thd rekam Penyusunan SPO dan SK
terhadap Rekam Medis medis
membuat Daftar petugas yang

mengakses rekam medis
SK pelayanan rekam
medis dan metoda
identifikasi
SK tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
SK penyimpanan rekam SPO penyimpanan rekam

medis medis
SK tentang isi rekam

medis
SPO penilaian kelengkapan Form Check List

dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan ketepatan
medis, bukti pelaksanaan isi rekam medis
penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SPO kerahasiaan rekam
medis
SK pemantauan SPO pemantauan lingkungan Menyusun SPO

lingkungan fisik fisik puskesmas, Jadual
puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
pelaksanaan
SPO pemeliharaan dan Menyusun SPO

pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, Pelaksanaan pelatihan

ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, simulasi
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
jika terjadi kebakaran
SK pemantauan, SPO pemantauan, Membuat SK dan menyusun

pemeliharaan dan pemeliharaan dan perbaikan SPO
perbaikan sarana dan sarana dan peralatan
peralatan
Pelaksanaan SPO
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
SK inventarisasi, SPO inventarisasi, Membuat SK dan menyusun

pengelolaan, pengelolaan, penyimpanan SPO
penyimpanan dan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
SK pengendalian dan SPO pengendalian dan Membuat SK dan menyusun

pembuangan limbah pembuangan limbah SPO
berbahaya berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak bukti pemantauan, dan tindak
lanjut lanjut
SPO pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
penanganan limbah penanganan limbah berbahaya,
berbahaya, bukti pemantauan, bukti pemantauan, dan tindak
dan tindak lanjut lanjut
Membuat rencana program

keamanan lingkungan fisik
puaskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
puskesmas
Membuat SK penanggung
jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Membuat perencanaan,
pelaksanaan program,
pemantauan, dan evaluasi
membuat usulan pendidikan
dan pelatihan petugas,
Membuat laporan monitorimg,

SK petugas untuk SPO untuk memisahkan Membuat SK dan menyusun
memisahkan alat yang alat yang bersih dan alat SPO
bersih dan alat yang yang kotor, alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
memerlukan sterilisasi, yang membutuhkan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
alat-alat yang membutuhkan persyaratan
membutuhkan khusus untuk peletakannya
persyaratan khusus
untuk peletakannya
Membuat SPO
SK petugas pemantau, SPO pemantauan berkala Membuat SK dan SPO

bukti pelaksanaan pelaksanaan prosedur
pemantauan, hasil pemeliharaan dan sterilisasi
pemantauan, tindak instrumen,
lanjut pemantauan
Membuat SPO
Membuat Daftar inventaris

peralatan klinis
Membuat SK
Membuat SPO
Membuat laporan hasil

pemantauan
SPO penggantian dan Memnyusun SPO penggantian

perbaikan alat yang rusak dan perbaikan alat yang rusak
Membuat anjab dan DAKL
SPO penilaian kualifikasi Menyusun SPO penilaian

tenaga dan penetapan kualifikasi tenaga dan
kewenangan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim Melakukan proses

kredensial, bukti bukti kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, Membuat SPO peningkatan
pemetaan kompetensi, kompetensi, membuat
rencana peningkatan pemetaan kompetensi,
kompetensi, bukti membuat rencana peningkatan
pelaksanaan kompetensi
SPO penilaian kinerja petugas Membuat SPO penilaian

pemberi pelayanan klinis, kinerja petugas pemberi
proses evaluasi, hasil evaluasi pelayanan klinis, proses
dan tindk lanjut evaluasi
Melakukan analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
SK tentang keterlibatan Membuat SK

petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi
Menyediakan dana
pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti Membuat SPO evaluasi hasil
pendidikan dan pelatihan, mengikuti pendidikan dan
bukti pelaksanaan evaluasi pelatihan,
Mendokumentasikan
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Membuat Surat Uraian tugas

petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian Membuat SK tentang

kewenangan jika tidak pemberian kewenangan jika
tersedia tenaga kesehatan tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai yang memenuhai persyaratan,
persyaratan, Bukti Membuat surat pelimpahan
pemberian kewenangan wewenang
khusus pada petugas
Melakukan kredensialing
SPO evaluasi thd uraian tugas Membuat SPO evaluasi thd

dan pemberian kewenangan uraian tugas dan pemberian
pada petugas pemberi kewenangan pada petugas
pelayanan klinis, bukti pemberi pelayanan klinis,
evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN LAIN YG DOKUMEN EKSTERNAL
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISUSUN YANG PERLU DISEDIAKAN
Permenkes 37 th 2012
Surat penugasan petugas Buku register pelayanan, blanko Permenkes 37 th 2012

lab, pemeriksaan lab, blanko permintaamn
rujukan pemeriksaan lab
Ijazah, STR, SIP dan Permekes 42 th 2015

sertifikat pelatihan
Ijazah dan sertifikat lain Hasil pemeriksaan laboratorium
Checklist utk SPO Dokumen SPO dan Cheklist SPO Permenkes 37 th 2012
Checklist utk SPO Rekap atau laporan petugas thd SPO
Checklist utk SPO laporan /rekap hasil pemantauan Permenkes 37 th 2012

kepatuhan petugas terhadap SPO, laporan
tindak lanjut pemantauan, jadwal
pemantauan
Checklist utk SPO laporan rekap ketepatan waktu
pemeriksaan lab, laporan rencana tindak
lanjut
Checklist utk SPO Dokumen SPO dan Cheklist SPO
Checklist utk SPO Dokumen SPO dan Cheklist SPO Pedoman Universal
Preacoution
ceklis utk SPO Tersedianya APD, pedoman K3

penggunaan APD
ceklis utk SPO Tersedianya APD, adanya laporan pedoman K3

penggunaan APD kepatuhan terhadap prosedur,
ceklis utk SPO Permenkes 28 /2011,

pengelolaan pedoman pengelolaan limbah
puskesmas
ceklis utk SPO

pengelolaan reagen
ceklis Utk SPO laporan hasil penilaian kepatuhan

pemantauan limbah medis terhadapSPO
laporan hasil pemeriksaan lab pasien
cito/urgen, dokumen SK
laporan hasil pemantauan waktu

pemeriksaan lab pasien cito/urgen
laporan hasil pemantauan penyampaian

pemeriksaan lab
notulen pertemuan penyusunan SPO

pelaporan hail pem lab kritis yang
melibatkan dokter, perawat dan petugas
lab serta lainnya
hasil penyusunan SK penetapan nilai

kritis dan SPO pelaporan hasil pem lab
yg kritis
PERMENKES 269/2008
TENTANG REKAM MEDIS
Cek Lis pelaksanaan Notulen Rapat monitoring Pelayanan Lab
pelayanan Lab
SK ketetapan jensi reagensia Permenkes 37 th 2012
kartu stok reagensia dan bahan lainnya

laporan buffer stock
Ruangan khusus dan kartu stok reagensia Dokumen standart

dan bahan lainnya penyimpanan reagensia dan
bahan lainya
SPO evaluasi, laporan evaluasi dan , Pedoman tertulis

laporan rencana tindak lanjut, Cek Lis Laboratorium tentang
observasi kepatuhan pada panduan /SPO semua reagensia.
Stiker label larutan dan reagensia
SK penetapan rentang nilai pedoman pemeriksaan lab

SPO form laporan laporan
laporan dan form laporan pedoman pemeriksaan lab
SOP, laporan evaluasi rentang nilai dan

rencana tindak lanjut
SK dan SPO Pengendalian Pedoman pemeriksaan lab

mutu laboratorium
SK dan SPO kalibrasi dan Hasil pemeriksaan Kalibrasi dan validasi permenkes no 37/2012
validasi instrumen instrumen tentang penyelenggaraan lab
puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan Sertifikat hasil kalibrasi dan validasi

kalibrasi atau validasi instrumen
Bukti pelaksanaan perbaikan

Hasil PME
Formulir rujukan Buku register rujukan pasien/spesimen

Pasien/spesimen lab
laboratorium, formulir
informconsent
bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program permenkes 37 tahun 2012

keselamatan/keamanan
laboratorium, labeling
safety
Kerangka acuan program Panduan Program

keselamatan/keamanan Keselamatan Pasien di
laboratorium Puskesmas
Bukti laporan
pelaporan tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
bukti pelaksanaan manajemen

risiko:identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
bukti pelaksanaan program orientasi
bukti pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
Bukti penilaian, pengendalian, KMK No. 830 tahun 2008 ;
penyediaan dan penggunaan obat PMK 30/2014
Kartu stok obat, LPLPO
Bila di puskesmas tidak ada apoteker,

kepala puskesmas harus bisa
membuktikan ada permohonan
penanggung jwb farmasi ke dinas
kesehatan
Kartu stok obat, LPLPO Hasil random sampling kartu stok obat
oleh koordinator farmasi
Jadwal shift petugas Bukti absensi shift petugas farmasi

farmasi
Formularium obat
Laporan hasil evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, dan tindak lanjut
Laporan hasil evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium dan
tindak lanjut
Sertifikat kompetensi petugas KMK No. 296 Tahun 2008 ;
PMK No. 889/2011 ttg
Regristrasi ,izin praktek, dan
izin kerja ttg kefarmasian.
Sertifikat kompetensi petugas
PMK No 30 thn 2014
Kartu stok/kendali
Resep, register obat, kartu Laporan bukti pelaksanaan pengawasan

stok oleh Dinas Kesehatan
PMK No 30 thn 2014 ; PMK
No. 3 tahun 2015 ttg
peredaran,penyimpanan,
pemusnahan dan pelaporan
narkotika, psikotropika dan
frekursor farmasi
formulir laporan laporan pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan

penggunaan psikotropika penggunaan psikotropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
dan narkotika
Checklist penyimpanan obat sesuai PMK No 30 thn 2014 ; PMK

dengan permenkes no.30 tahun 2014 No. 3 tahun 2015 ttg
peredaran,penyimpanan,
pemusnahan dan pelaporan
narkotika, psikotropika dan
frekursor farmasi
checklist tata cara penyimpanan obat
etiket obat
register PIO laporan PIO
laporan tentang penanganan obat PMK No 30 thn 2014

kadaluwarsa/rusak
PMK No 30 thn 2014
laporan efek samping obat
melihat rekam medis ESO

laporan kejadian ESO
laporan kejadian ESO
laporan kesalahan pemberian obat dan PMK No 30 thn 2014

KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
Laporan, dan bukti perbaikan

Menyusun SPO dan Daftar PMK No 30 thn 2014
obat emergensi di unit
pelayanan
Menyusun SPO
Menyusun SPO laporan hasil monitoring dan tindak

lanjut
Menyusun SPO Permenkes No. 780 Tahun

2008 tentang pelayanan
radiologi, KMK no.410 tahun
2010 tentang standar
pelayanan radiologi
diagnostik disaranan
kesehatan
Menyusun SPO Bukti catatan Observasi pelaksanaan

pelayanan
Menyusun KAK dan SPO Dokumen KAK PMK 780 tahun 2008 tentang
penyelenggaraan pelayanan
radiologi
Menyusun KAK program Laporan program keamanan
dan dokumen
Menyusun SK kebijakan
dan SPO
Menyusun SPO Laporan penanganan dan pembuangan

limbah
Menyusun SPO Tersedia peralatan apron timah. Badge

radiasi
Menyusun SPO
Menyusun SPO
UU 36/2014 tentang Tenaga

Kesehatan ;PMK 357/2006
tentang Registrasi & Izin
Kerja radiografer ; PMK
375/2007 tentang Standar
Pofesi radiografer
PMK 780 tahun 2008 tentang
penyelenggaraan pelayanan
radiologi
Kerangka acuan atau Laporan kegiatan SK Menkes

panduan program 1014/Menkes/SK/XI/2008
pemeliharan peralatan
radiologi
Daftar inventaris barang Checklist Perka bapeten no 8 th2011
Jadual inspeksi dan testing Bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan Bukti kalibrasi dan perawatan SK Menkes

perawatan peralatan 1014/Menkes/SK/XI/2008
Panduan monitoring dan Bukti monitoring, bukti tindak lanjut
tindak lanjut
Form hasil testing, Dokumen hasil testing, perawatan, dan

perawatan, dan kalibrasi kalibrasi peralatan
peralatan
SK Menkes
1014/Menkes/SK/XI/2008,
PMK No.30 tahun 2014
Kartu inventaris/kartu stok
Laporan monitoring ketersediaan

perbekalan
Label Label lengkap dan akurat di semua alat
SK PMK No.357 tahun 2006 ttg

Izin registrasi dan izin kerja
radiografer : PMK no. 375
tahun 2007 ttg standar
profesi radiografer
SK
Bukti laporan pengembangan kebijakan
dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
bukti hasil monitoring dan tindak lanjut
laporan hasil monitoring admistrasi

radiodiagnostik
laporan pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik, hasil pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, dan hasil tindak
lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan

radiologi,dan hasil tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Checklist Laporan hasil konrol mutu KMK1250/Menkes/

SK/XII/2009 ttg
kendali mutu
radiodiagnostik
Checklist Laporan hasil konrol mutu

SK STANDARISASI KODE KLASIFIKASI

DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG
DIGUNAKAN
Klasifikasi 10 besar penyakit
Dokumen pembakuan
singkatan yang digunakan
PMK No.269 thn 2008 ttg

Rekam medis
SPO
Cek lis kegiatan akses Cek Lis yang sudah terisi

petugas terhadap
informasi sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Menyusun SK, sosialisasi Laporan sosialisasi, undangan, PMK No. 269 tahun 2008
SK dan panduan metode notulen, daftar hadir tentang Rekam Medis,
identifikasi Rekam Medis dan SIK di
PKM oleh dr. Sharon G.,
MARS
SK notulen, daftar hadir, monitoring tentang Rekam Medis,
petugas rekam medis terhadap Rekam Medis dan SIK di
ketepatan waktu menemukan rekam PKM oleh dr. Sharon G.,
medis dan mencatat pelayanan yang MARS
diberikan kepada pasien
SK, menyusun SPO, notulen, daftar hadir, ketersediaan tentang Rekam Medis,
sosialisasi SPO lemari penyimpanan rekam medis, Rekam Medis dan SIK di
folder rekam medis yang sesuai dengan PKM oleh dr. Sharon G.,
SK. MARS
SK notulen, daftar hadir. tentang Rekam Medis,
Rekam Medis dan SIK di
PKM oleh dr. Sharon G.,
MARS
Menyusun SPO, Laporan sosialisasi, undangan, PMK No. 269 tahun 2008
sosialisasi SPO, notulen, daftar hadir, check list tentang Rekam Medis,
memantau/monitoring kelengkapan dan ketepatan isi rekam Rekam Medis dan SIK di
kelengkapan dan medis PKM oleh dr. Sharon G.,
ketepatan isi rekam MARS
medis
Menyusun SPO, Laporan sosialisasi, undangan, PMK No. 269 tahun 2008
sosialisasi SPO notulen, daftar hadir, Surat tentang Rekam Medis,
pernyataan petugas rekam medis Rekam Medis dan SIK di
tentang menjaga kerahasiaan rekam PKM oleh dr. Sharon G.,
medis MARS
SPO Permenkes 75 thn 2014
SPO
SPO, Usulan dan dokumen bukti

pelaksanaan pelatihan penggunaan
APAR, simulasi jika terjadi kebakaran
SK, SPO Permenkes 75 thn 2014
Checklist Laporan hasil pelaksanaan, checklist yg

berisi
Dokumen pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
SK, SPO PP 101/2014 tentang

pengelolaan B3 ; PMK
37/2012 tentang
Laboratorium Puskesmas;
PMK 780/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi
SK, SPO PP 101/2014 tentang

pengelolaan B3 ; PMK
37/2012 tentang
Laboratorium Puskesmas;
Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi
Checklist Checklist yg berisi sesuai SPO

Checklist Checklist yg berisi sesuai SPO
Bukti rapat/pertemuan perencanaan PMK 75/2014 tentang

Puskesmas
POA program, dokumen usul pendidikan

dan pelatihan petugas,
Laporan monitorimg, evaluasi, dan tindak

lanjut
SK dan SPO PMK 75/2014 tentang
Puskesmas
Ada SPO
SK dan SPO
Berita acara serah terima SPO dan berita acara

barang
Daftar inventaris peralatan klinis UU 36/2009 tentang

Kesehatan ; UU 44/2009
SK
Jadwal kontrol peralatan SPO dan jadwal

dan perawatan rutin
Laporan hasil pemantauan
SPO
Anjab dan DAKL Permenkes 75 thn 2014 ;

Izin Praktik Kedokteran
SPO
STR, SIP, SIK, SIPB, dll, sertifikat

pelatihan
SPO, Hasil pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
SPO UU 36/2009 tentang

Kesehatan ; PMK 5/2014
tentang Panduan Praktik
Klinis
Laporan hasil analisis dan tindak

lanjut
SK
Brosur/leaflet/ undangan diklat UU 36/2009 tentang

Klinis
Membuat perencanaan RUK, RPK

diklat
SPO, bukti pelaksanaan evaluasi
Undangan pelatihan, SPT, SPPD,

Sertifikat
Surat Penugasan UU 36/2009 tentang

Klinis
SK dan Surat pelimpahan wewenang,

Surat penugasan
Dokumen kredensialing
Dokumen hasil evaluasi dan tindak

lanjut
Telusur Dokumen
STAN KRITERI Dokumen

ELEMEN PENILAIAN Dokumen di Eksternal
DAR A Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai
Acuan
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan dalam SK tentang Pedoman
tenaga klinis (dokter, pelayanan klinis peningkatan mutu kewajiban tenaga keselamatan
perawat atau tenaga dan keselamatan klinis dalam pasien
profesi kesehatan pasien peningkatan mutu (Rumah
yang lain) dalam klinis dan Sakit)
merencanakan dan keselamatan pasien.
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan
upaya peningkatan
keselamatan pasien
9.1.1 2. Ditetapkan Pemilihan dan

indikator dan penetapan prioritas
standard mutu klinis indikator mutu klinis
untuk monitoring dan di puskesmas
penilaian mutu klinis menurut kriteria
puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
tersedia, dan
standar pencapaian
9.1.1 3. Dilakukan Kepala Pengumpulan data, Hasil pengumpulan

pengumpulan data, puskesmas, analisis, pelaporan data, bukti analisis,
analisis, dan Penanggungjawab pencapaian dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, indikator mutu berkala indikator
dilakukan secara Penanggungjawab klinis mutu klinis
berkala manajemen mutu
klinis puskesmas
9.1.1 4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti monitoring,
Puskesmas bersama puskesmas, lanjut hasil bukti evaluasi, bukti
tenaga klinis Penanggungjawab monitoring dan analisis, bukti tindak
melakukan evaluasi pelayanan klinis, penilaian mutu lanjut
dan tindak lanjut Penanggungjawab klinis
terhadap hasil manajemen mutu
monitoring dan klinis puskesmas
penilaian mutu klinis.
9.1.1 5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang

identifikasi dan puskesmas, identifikasi, keharusan
dokumentasi Penanggungjawab dokumentasi dan melakukan
terhadap Kejadian pelayanan klinis, pelaporan KTD, identifikasi,
Tidak Diinginkan Penanggungjawab KPC, KNC dokumentasi dan
(KTD), Kejadian manajemen mutu pelaporan kasus
Potensial Cedera puskesmas KTD, KPC, KNC
(KPC) maupun
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
9.1.1 6. Ditetapkan SK dan SPO

kebijakan dan penanganan KTD,
prosedur penanganan KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam
pelayanan klinis
9.1.1 7. Jika terjadi KTD Kepala Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan puskesmas, lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak Penanggungjawab KTD, KPC, KNC KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang
mungkin terjadi dalam puskesmas, manajemen risiko penerapan
pelayanan klinis Penanggungjawab klinis di puskesmas manajemen risiko
diidentifikasi, pelayanan klinis, klinis, Panduan
dianalisis dan Penanggungjawab Manajemen risiko
ditindaklanjuti. manajemen mutu klinis, bukti
puskesmas identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus)
9.1.1 9. Dilakukan analisis Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan
risiko dan upaya- puskesmas, upaya upaya
upaya untuk Penanggungjawab meminimalkan meminimalkan
meminimalkan risiko pelayanan klinis, risiko risiko
pelayanan klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya puskesmas, program Perencanaan
kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab keselamatan pasien Program
dan KNC, upaya pelayanan klinis, keselamatan pasien,
peningkatan Penanggungjawab Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien manajemen mutu Bukti evaluasi, dan
direncanakan, puskesmas tindak lanjut
dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
9.1 9.1.2 1. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi Pedoman
dan perbaikan pelayanan klinis, evaluasi dan dan perbaikan pelaksanaan
perilaku dalam Penanggungjawab perbaikan perilaku perilaku pelayanan evaluasi
pelayanan klinis oleh evaluasi perilaku pelayanan klinis klinis. SK tentang mandiri dan
tenaga klinis dalam pelayanan Penanggungjawab rekan (self
pelayanan klinis yang pelaksanaan evaluation,
mencerminkan evaluasi perilaku peer review)
budaya keselamatan petugas dalam mutu klinis
dan budaya perbaikan pelayanan klinis,
yang berkelanjutan Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
9.1.2 2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya
keselamatan pasien puskesmas, keselamatan pasien mutu dan
diterapkan dalam Penanggungjawab keselamatan pasien
pelayanan klinis pelayanan klinis, dalam pelayanan
Penanggungjawab klinis di puskesmas,
manajemen mutu bukti sosialisasi,
klinis puskesmas evaluasi terhadap
pemberi budaya mutu dan
pelayanan klinis keselamatan pasien,
serta tindak
lanjutnya
9.1.2 3. Ada keterlibatan Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
tenaga klinis dalam Penanggungjawab penyusunan penyusunan
kegiatan peningkatan pelayanan klinis, indikator mutu indikator klinis dan
mutu yang Penanggungjawab klinis dan indikator indikator perilaku
ditunjukkan dalam peningkatan mutu perilaku pemberi pemberi layanan
penyusunan indikator klinis, dokter, pelayanan klinis, klinis dan
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan penilaiannya
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
ide-ide perbaikan
9.1.3 1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana

sumber daya yang puskesmas, ketersediaan peningkatan mutu
cukup untuk kegiatan Penanggungjawab sumber daya untuk dan keselamatan
perbaikan mutu pelayanan klinis, peningkatan mutu pasien dengan
layanan klinis dan penangung jawab klinis dan kejelasan alokasi
upaya keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien dan kepastian
pasien pelayanan klinis ketersediaan
sumber daya
9.1.3 , Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

puskesmas, program Perencanaan
Penanggungjawab peningkatan mutu Program
pelayanan klinis, klinis dan peningkatan mutu
Penanggungjawab keselamatan pasien klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien,
pelayanan klinis Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
9.1.3 3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana
tersebut dilaksanakan puskesmas, evaluasi, peningkatan mutu
sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut dan keselamatan
dievaluasi, dan pelayanan klinis, program pasien, bukti
ditindak lanjuti Penanggungjawab peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
peningkatan mutu klinis dan monitoing, bukti
pelayanan klinis keselamatan pasien evaluasi dan tindak
lanjut
9.2 9.2.1 1. Dilakukan Kepala Identifikasi proses SPO untuk memilih

identifikasi fungsi dan puskesmas, prioritas, kriteria, fungsi dan proses
proses pelayanan Penanggungjawab proses identifikasi, pelayanan yang
yang prioritas untuk peningkatan mutu siapa saja yang prioritas untuk
diperbaiki dengan klinis dan terlibat diperbaiki, kriteria
kriteria yang keselamatan menetapkan proses
ditetapkan pasien prioritas, bukti
identfikasi proses
prioritas
9.2.1 2. Terdapat Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi

dokumentasi tentang pelayanan klinis, komitmen dan penggalangan
komitmen dan Penanggungjawab sosialisasi mutu komitmen,
pemahaman terhadap peningkatan mutu klinis dan Dokumentasi
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan
dan keselamatan keselamatan sosialisasi tentang
secara pasien, petugas mutu klinis dan
berkesinambungan pemberi keselamatan pasien
ditingkatkan dalam pelayanan yang dilaksanakan
organisasi secara periodik
9.2.1 3. Setiap tenaga klinis Petugas pemberi Pemahaman ttg
dan manajemen layanan klinis peningkatan mutu
memahami klinis dan
pentingnya keselamatan pasien
peningkatan mutu
dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
9.2.1 4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

bersama dengan puskesmas, menetapkan kepala puskesmas
tenaga klinis Penanggungjawab prioritas dan tenaga klinis
menetapkan pelayanan klinis, dalam menetapkan
pelayanan prioritas petugas pemberi prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki. layanan klinis yang akan diperbaiki
9.2.1 5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan puskesmas, penyusunan pelayanan klinis
tenaga klinis Penanggungjawab rencana perbaikan yang prioritas, bukti
menyusun rencana pelayanan klinis, pelayanan klinis keterlibatan dalam
perbaikan pelayanan petugas pemberi yang prioritas penyusun rencanan
prioritas yang layanan klinis
ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
9.2.1 6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan puskesmas, perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis yang prioritas, bukti
melaksanakan layanan klinis, monitoring dalam
kegiatan perbaikan dan petugas pelaksanaan
pelayanan klinis pemberi layanan
sesuai dengan klinis
rencana
9.2.1 7. Dilakukan evaluasi Kepala evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan puskesmas, lanjut peningkatan tindak lanjut
kegiatan perbaikan Penanggungjawab mutu layanan klinis perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
9.2.2 1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar

layanan klinis disusun puskesmas, penyusunan dan SPO layanan
dan dibakukan Penanggungjawab Standar/SPO klinis, bukti
didasarkan atas layanan klinis, pelayanan klinis monitoring
prioritas fungsi dan pemberi layanan berdasarkan pelaksanaan
proses pelayanan klinis prioritas fungsi dan standar dan SPO,
proses pelayanan hasil monitoring dan
tindak lanjut
9.2.2 2. Standar tersebut Kepala Adanya laporan SK tentang Acuan yang

disusun berdasarkan puskesmas, pembahasan SPO penyusunan standar digunakan
acuan yang jelas Penanggungjawab layanan klinis di dan SPO klinis untuk
layanan klinis, puskesmas mengacu pada menyusun
pemberi layanan acuan yang jelas standar dan
klinis SPO layanan
klinis
9.2.2 3. Tersedia dokumen SK tentang Acuan yang

yang menjadi acuan penetapan digunakan
dalam penyusunan dokumen eksternal untuk
standar yang menjadi acuan menyusun
dalam penyusunan standar dan
standar pelayanan SPO layanan
klinis klinis
9.2.2 4. Ditetapkan Kepala Pemahaman semua SPO tentang

prosedur penyusunan puskesmas,Penan pihak yang terlibat prosedur
standar/prosedur ggungjawab dalam penyusunan penyusunan
layanan klinis layanan klinis, SPO tentang layanan klinis
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan SPO
layanan klinis
9.2.2 5. Penyusunan Kepala Proses penyusunan Dokumen SPO
standar/prosedur puskesmas, standar dan SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai Penanggungjawab layanan klinis, puskesmas
dengan prosedur layanan klinis, mengacu pada
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan yang
disepakati
9.3.1 1. Disusun dan Kepala proses menyepakati SK tentang indikator

ditetapkan indikator puskesmas, penetapanan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis Penanggungjawab indikator mutu
yang telah disepakati layanan klinis, layanan klinis
bersama pemberi layanan
klinis
9.3.1 2. Ditetapkan Kepala proses menyepakati SK tentang sasaran-

sasaran-sasaran puskesmas, penetapanan sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggungjawab sasaran pasien
sebagaiman tertulis layanan klinis, keselamatan pasien
dalam maksud dan pemberi layanan
klinis
tujuan.
9.3.1 3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/
pengukuran mutu puskesmas, pengukuran mutu mutu layanan klinis Panduan
layanan klinis Penanggungjawab layanan klinis, yang mencakup sebagai
mencakup aspek layanan klinis, monitoring, dan aspek penilaian acuan
penilaian pasien, pemberi layanan tindak lanjut pasien, pelayanan berupa: (1)
klinis penunjang Pedoman
pelayanan diagnosis, pemeriksaan
penunjang penggunaan obat fisik
diagnosis, antibiotika, dan diagnositik,
penggunaan obat pengendalian infeksi (2) Pedoman
antibiotika, dan nosokomial, bukti pemeriksaan
pengendalian infeksi monitoring dan penunjang
nosokomial tindak lanjut medik, (3)
pengukuran mutu Pedoman
layanan klinis pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman
PI/UP
9.3.1 4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

pengukuran terhadap puskesmas, pengukuran sasaran sasaran keselamatan
indikator-indikator Penanggungjawab keselamatan pasien, pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, monitoring, dan monitoring dan
sebagaimana tertulis pemberi layanan tindak lanjut tindak lanjut
klinis pengukuran mutu
dalam maksud dan
layanan klinis
tujuan
9.3.2 1. Ada penetapan Kepala Proses penetapan Penetapan target

target mutu layanan puskesmas, target yang akan yang akan dicapai
klinis dan Penanggungjawab dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien layanan mutu klinis dan
yang akan dicapai klinis,Penanggung keselamatan pasien
jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
9.3.2 2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan puskesmas, target yang akan pencapaian mutu
mempertimbangkan Penanggungjawab dicapai:pertimbang klinis yang rasional
pencapaian mutu layanan an dalam di puskesmas
klinis sebelumnya, klinis,Penanggung menetapkan target berdasarkan
jawab berbagai
pencapaian optimal peningkatan mutu pertimbangan
pada sarana layanan klinis,
kesehatan yang pemberi layanan
serupa, dan sumber klinis
daya yang dimiliki
9.3.2 3. Proses Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

penetapann target puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan Penanggungjawab dicapai:keterlibatan pemberi layanan
tenaga profesi layanan tenaga klinis dalam klinis dalam
kesehatan yang klinis,Penanggung menetapkan target menetapkan tingkat
jawab pencapaian mutu
terkait peningkatan mutu klinis untuk
layanan klinis, pelayanan yang
pemberi layanan prioritas akan
klinis diperbaiki
9.3 9.3.3 1. Data mutu Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan

layanan klinis dan klinis, pengumpulan data data mutu layanan
keselamatan pasien Penanggungjawab klinis dan
dikumpulkan secara peningkatan mutu keselamatan pasien
periodik klinis dan secara periodik
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 2. Data mutu Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi

layanan klinis dan klinis, data mutu layanan pengumpulan data
keselamatan pasien Penanggungjawab klinis layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,
layanan klinis dan puskesmas, analisis, penetapan penyusunan strategi
keselamatan pasien Penanggungjawab strategi, dan dan rencana
dianalisis untuk peningkatan mutu penyusunan peningkatan mutu
menentukan rencana klinis dan rencana layanan klinis dan
keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien
dan langkah-langkah pasien klinis dan
perbaikan layanan keselamatan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
9.4 9.4.1 1. Ada kejelasan Kepala Tanggung jawab SK semua pihak

siapa yang puskesmas, dan uraian tugas, yang terlibat dalam
bertanggung jawab Penanggungjawab pihak-pihak terlibat upaya peningkatan
untuk peningkatan peningkatan mutu dalam peningkatan mutu pelayanan
mutu layanan klinis klinis dan mutu layanan klinis klinis dan
keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien pasien dengan uraian tugas
pasien berdasarkan peran
dan fungsi masing-
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan

peningkatan mutu mutu layanan penyusunan tim peningkatan
layanan klinis dan klinis dan program kerja, mutu layanan klinis
keselamatan pasien keselamatan pelakasanaan dan keselamatan
yang berfungsi pasien program kerja pasien. Uraian
tugas, program kerja
dengan baik tim
3. Ada kejelasan Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

uraian tugas dan mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab
tanggung jawab tim klinis dan tugas tim masing-masing
keselamatan anggota tim
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan
program mutu layanan peningkatan mutu program tim
peningkatan mutu klinis dan pelayananklinis dan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan keselamtan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien yang mengacu pada keselamatan pasien,
rencana yang bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan disusun oleh tim program kerja,
sesuai dengan monitoring, dan
rencana yang evaluasi
disusun.
9.4 9.4.2 1. Data monitoring Laporan hasil

mutu layanan klinis monitoring mutu
dan keselamatan layanan klinis dan
dikumpulkan secara keselamatan pasien
teratur, yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan berkala kesimpulan, dan
kesimpulan untuk Penanggungjawab hasil monitoring rekomendasi hasil
menetapkan masalah layanan klinis, dan evaluasi monitoring mutu
mutu layanan klinis Penanggungjawab program layanan klinis dan
mutu layanan peningkatan mutu keselamatan pasien
dan masalah klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan

analisis penyebab Puskesmas, analisis penyebab
masalah Penanggungjawab masalah dan
layanan klinis, hambatan
Penanggungjawab peningkatan mutu
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program

program-program Puskesmas, program perbaikan perbaikan mutu
perbaikan mutu yang Penanggungjawab mutu layanan klinis layanan klinis dan
dituangkan dalam layanan klinis, dan keselamatan keselamatan pasien
rencana perbaikan Penanggungjawab pasien
mutu layanan
mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program
perbaikan mutu Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu
layanan klinis dan Penanggungjawab rencana layanan klinis dan
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien
disusun dengan Penanggungjawab
mutu layanan
mempertimbangkan klinis dan
peluang keselamatan
keberhasilan, dan pasien
ketersediaan sumber
daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang

Penanggungjawab petugas yang
untuk melaksanakan bertanggung jawab
kegiatan perbaikan untuk pelaksanaan
yang direncanakan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggungjawab yang berkewajiban
untuk memantau melakukan
pelaksanaan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil puskesmas, program, bukti monitoring,
pemantauan upaya Penanggungjawab monitoring bukti analisis dan
peningkatan mutu pelaksanaan program, analisis tindak lanjut
layanan klinis dan kegiatan, dan tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. pemantau perbaikan mutu
kegiatan layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3 1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi

evaluasi terhadap Puskesmas, evaluasi dengan penilaian dengan
hasil penilaian Penanggungjawab menggunakan menggunakan
dengan layanan klinis, indikator mutu indikator mutu
menggunakan Penanggungjawab layanan klinis dan layanan klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien keselamatan pasien
indikator-indikator klinis dan
mutu layanan klinis keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan buktri perubahan
untuk perubahan Penanggungjawab perubahan SPO prosedur jika
standar/prosedur layanan klinis, diperlukan untuk
pelayanan. Penanggungjawab perbaikan layanan
mutu layanan klinis
klinis dan
keselamatan
pasien
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4 1. Ditetapkan SK dan SPO
kebijakan dan penyampai
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan peningkatan mutu
komunikasi hasil- layanan klinis dan
keselamatan pasien
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

kegiatan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan
peningkatan mutu Penanggungjawab hasil peningkatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis, mutu layanan klinis klinis dan
keselamatan pasien Penanggungjawab dan keselamatan keselamatan pasien,
mutu layanan pasien laporan pemantauan
disosialisasikan dan klinis dan dan evaluasi
dikomunikasikan keselamatan kegiatan, dan hasil-
kepada semua pasien hasil kegiatan
petugas kesehatan peningkatan mutu
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

evaluasi terhadap peningkatan mutu evaluasi sosialisasi tindak lanjut
pelaksanaan layanan klinis dan komunikasi
sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan Dokumen pelaporan

pelaporan hasil kegiatan
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU DOKUMEN LAIN YG PERLU
KEBIJAKAN
OPERASIONAL DILAKUKAN DISUSUN
SK ttg keharusan pembuatan SK ttg kewajiban

tenaga klinis untuk tenaga klinis dalam
meningkatkan mutu peningkatan mutu layanan dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
SK ttg keharusan Pemilihan dan penetapan

tenaga klinis untuk prioritas indikator mutu klinis
meningkatkan mutu di puskesmas menurut kriteria
layanan klinis dan puskesmas berdasarkan
keselamatan pasien ketersedian sumber day yang
tersedia dan standar
pencapaian
Memonitor pengumpulan data, instrumen pengumpulan

analisis, pelaporan, pencapaian data, bukti analisis, dan
indikator mutu klinis oleh pelaporan berkala
kepala puskesmas, penanggung indikator mutu klinis
jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab manajemen
mutu klinis puskesmas
SK ttg keharusan Evaluasi dan tindak lanjut hasil Form evaluasi dan rencana
tenaga klinis untuk monitoring dan penilaian mutu tindak lanjut hasil
meningkatkan mutu klinis monitoring dan penilaian
layanan klinis dan mutu klinis
keselamatan pasien
SK kepala SOP penanganan KTD, KTC, Mengidentifikasi, Bukti identifikasi dan

puskesmas tentang KPC, KNC mendokumentasi dan pelaporan kejadian KTD,
penanganan KTD, melaporkan KTD, KTC, KPC, KTC, KPC, KNC
KTC, KPC, KNC KNC
SK kepala SOP penanganan KTD, KTC, Penyusunan SK dan SOP

puskesmas tentang KPC, KNC tentang penanganan KTD, KTC,
penanganan KTD, KPC, KNC.
KTC, KPC, KNC
Menganalisis dan menindak Bukti analisis dan tindak

lanjuti jika terjadi KTD, KTC, lanjut jika terjadi KTD, KTC,
KPC, KNC KPC, KNC
SK tentang Pelaksanaan manajemen resiko Panduan manajemen
penerapan klinis di puskesmas risiko klinis, bukti
manajemen resiko identifikasi resiko, analisis,
klinis di Puskesmas dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis ( minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
Dilakukan analisis risiko dan laporan analisis risiko dan

upaya meminimalkan resiko upaya meminimalkan
resiko
pembuatan kerangka acuan Kerangka acuan,

dan program keselamatan perencanaan program,
pasien, keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti
SK tentang evaluasi pelaksanaan evaluasi dan buku pelaksanaan evaluasi
dan perbaikan perbaikan perilaku pelayanan perilaku petugas dalam
perilaku pelayanan klinik pelayanan klinis dan
klinis. SK tentang rencana tindak lanjut
Penanggungjawab
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
SK tentang budaya Himbauan kepala Puskesmas poster, stiker, banner, alat

mutu dan ttg pelaksanaan budaya mutu untuk keselamatan pasien
keselamatan pasien dan keselamatan pasien yg mengenai budaya mutu
dalam pelayanan diterapkan dalam pelayanan dan keselamatan pasien
klinis di puskesmas, klinis dalam pelayanan klinis
bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap
budaya mutu dan
keselamatan pasien,
serta tindak
lanjutnya
SK indikator klinis SPO tentang penyusunan rapat koordinasi tenaga
dan indikator indikator klinis dan indikator kesehatan dalam penyusunan
perilaku pemberi perilaku pemberi layanan indikator klinis dan indikator
layanan klinis dan klinis dan penilaiannya perilaku pemberi layanan klinis
penilaiannya dan penilaiannya
Melakukan analisa kebutuhan rencana peningkatan

dan pengadaan sumber daya mutu dan keselamatan
untuk peningkatan mutu klinis pasien dengan kejelasan
dan keselamatan pasien alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
perencanaan program kerangka acuan,

peningkatan mutu klinis dan perencanaan program
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti
pelaksanaan, monitoring, rencana peningkatan
evaluasi, tindak lanjut program mutu dan keselamatan
peningkatan mutu klinis dan pasien
keselsmatan pasien
SPO untuk memilih fungsi Rapat identifikasi proses Instrumen pelayanan

dan proses pelayanan yang prioritas, kriteria, proses prioritas untuk diperbaiki
prioritas untuk diperbaiki, identifikasi, siapa saja yang dengan kriteria pemilihan
kriteria menetapkan proses terlibat yang jelas
prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
Rapat penggalangan komitmen Dokumen penggalangan

dan sosialisasi mutu klinis dan komitmen, pelaksanaan
keselamatan pasien sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Rapat sosialisasi peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
pasien
Rapat penetapan prioritas dokumen penetapan

pelayanan yang akan diperbaiki pelayanan prioritas yang
ditandatangani oleh
kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab
Pelaynan Klinis dan
seluruh tenaga klinis
Rapat koordinas kapuskes dan Dokumen rencana

seluruh tenaga klinis mengenai perbaikan pelayanan klinis
rencana perbaikan pelayanan yang prioritas ditanda
klinis yang prioritas tangani oleh kapuskes dan
seluruh klinisi
Melaksanakan perbaikan Instrumen monitoring

pelayanan klinis dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis
SK tentang standar Evaluasi dan tindak lanjut Instrumen Evaluasi dan
layanan klinis peningkatan mutu layanan tindak lanjut peningkatan
klinis mutu layanan klinis
SK tentang standar SOP pelayanan klinis Rapat penyusunan Dokumen monitoring dan
layanan klinis berdasarkan prioritas fungsi standar/SOP/SPO pelayanan tindak lanjut monitoring
dan proses pelayanan klinis berdasarkan prioritas pelaksanaan pelayanan
fungsi dan proses pelayanan klinis
SK tentang standar SOP pelayanan klinis yang Rapat pembahasan SOP

layanan klinis menunjukkan adanya acuan layanan klinis di puskesmas
referensi yang jelas
SK tentang rapat penyusunan SK tentang

penetapan penetapan dokumen eksternal
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
yang menjadi acuan penyusunan standar pelayanan
dalam penyusunan klinis
standar pelayanan
klinis
SOP/SPO tentang prosedur Rapat sosialisasi prosedur

penyusunan layanan klinis penyusunan SOP/SPO layanan
klinis
SOP/SPO layanan klinis di Rapat Penyusunan standar dan
puskesmas SOP/SPO layanan klinis,
mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati
SK tentang indikator Rapat penetapan indikator

mutu layanan klinis mutu layanan klinis
SK tentang sasaran- Rapat penetapan sasaran

sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran mutu Formulir pengukuran
layanan klinis, monitoring dan mutu layanan klinis yang
tindak lanjut mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial. Formulir
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran Formulir pengukuran

sasaran keselamatan pasien, sasaran keselamatan
monitoring dan tindak lanjut pasien, Formulir
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Rapat penetapan target yang Dokumen target yang akan

akan dicapai dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Rapat penetapan target yang Dokumen target
akan dicapai berdasarkan pencapaian pencapaian
berbagai pertimbangan mutu klinis yang rasional
di puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
Rapat penetapan target yang Dokumen penetapan

akan dicapai berdasarkan target mutu klinis di
berbagai pertimbangan dengan puskesmas
melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
mengumpulkan data mutu formulir pengumpulan

layanan klinis dan keselamatan data mutu layanan klinis
pasien secara periodik dan keselamatan pasien
mendokumentasikan data
mutu layanan klinis
kegiatan analisis, penetapan buku laporan kegiatan
strategi, dan penyusunan analisis, penetapan
rencana peningkatan mutu strategi, dan penyusunan
klinis dan keselamatan pasien rencana peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK Kepala Rapat penyusunan SK Kepala

Puskesmas tentang Puskesmas tentang uraian
Tim Peningkatan tugas berdasarkan peran dan
mutu layanan klinis fungsi masing-masing Tim
dan keselamatan
pasien
SK tim peningkatan Rapat pembentukan tim,

mutu layanan klinis penyusunan program kerja,
dan keselamatan pelakasanaan program kerja
pasien.
SK tim peningkatan rapat koordinasi pembagian daftar uraian tugas dan

mutu layanan klinis tugas dan tanggung jawab tanggung jawab masing-
dan keselamatan masing-masing anggota masing anggota
pasien.
pelaksanaan peningkatan mutu buku rencana dan
pelayanan klinis dan program tim peningkatan
keselamatan pasien yang mutu layanan klinis dan
mengacu pada rencana yang keselamatan pasien,
disusun oleh Tim laporan pelaksanaan
program kerja, monitoring,
dan evaluasi
pengumpulan data monitoring

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
dikumpulkan secara teratur
menganalisa dan mengambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan
pasien
menganalisis penyebab
masalah dan hambatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Rapat penyusunan program Dokumen rencana

perbaikan mutu layanan klinis program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rapat pertimbangan peluang Dokumen rencana
keberhasilan dan ketersediaan program perbaikan mutu
sumber daya dalam layanan klinis dan
penyusunan program keselamatan pasien yang
perbaikan mutu layanan klinis mempertimbangkan
dan keselamatan pasien peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
SK tentang petugas Kapuskes menyusun SK

yang bertanggung tentang petugas yang
jawab untuk bertanggung jawab untuk
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan yang direncanakan
direncanakan
SK tentang petugas Kapuskes menyusun SK

yang berkewajiban tentang petugas yang
melakukan berkewajiban melakukan
pemantauan pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan
pelaksanaan program,
monitoring program, analisis
dan tindak lanjut monitoring
pencataan tentang buku catatan tentang
peningkatan setelah pelaksaan peningkatan setelah
kegiatan peningkatan mutu pelaksaan kegiatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
melakukan evaluasi terhadap indikator mutu layanan

hasil penilaian mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien
untuk menilai adanya
perbaikan
perbaikan dan perubahan rapat tentang hasil

SOP tindaklanjut hasil perbaikan
untuk perubahan
standar/prosedur layanan
mendokumentasikan
keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
SK tentang SOP tentang penyampaian Rapat menyusun SK dan SOP
distribusi informasi informasi hasil peningkatan tentang distribusi informasi
dan komunikasi mutu layanan klinis dan dan komunikasi hasil
hasil peningkatan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan
pasien
rapat sosialisasi dan laporan hasil kegiatan

komunikasi tentang proses dan peningkatan mutu layanan
hasil kegiatan peningkatan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi
melaporkan hasil peningkatan laporan pengiriman

mutu layanan klinis dan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien ke DKK mutu layan klinis dan
keselamatan pasien ke
DKK
DOKUMEN EKSTERNAL YANG
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISEDIAKAN
dokumen check list dan laporan UU No. 36 tahun 2014

pemantauan keterlibatan tenaga klinis tentang tenaga kesehatan,
dalam peningkatan mutu dan Pedoman keselamatan
keselamatan pasien pasien (Rumah Sakit).
Permenkes 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, permenkes
Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas
Dokumen pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis puskesmas
menurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
dokumen hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis
Check list lembar monitoring, evaluasi,
laporan analisis dan tindak lanjut
Laporan hasil identifikasi, dokumentasi panduan nasional

dan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC keselamatan pasien tahun
2008
SK dan SOP tentang penanganan KTD, panduan nasional

KTC, KPC, KNC. keselamatan pasien tahun
2009
laporan Hasil analisis dan tindak lanjut

jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
Dokumen SK tentang penerapan
manajemen resiko klinis dan Panduan
manajemen resiko klinis di puskesmas
Buku laporan analisis risiko dan upaya

meminimalkan resiko
laporan pelaksanaan program

keselamatan pasien dan bukti tindak
lanjut
laporan pelaksanaan evaluasi perilaku PMK No. 1691 tahun 201,
petugas dalam pelayanan klinis dan KMK No. 857 tentang
rencana tindak lanjut Penilaian Kinerja SDM
Kesehatan
laporan monitoring budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
oleh penanggung jawab peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
notulensi dan daftar hadir rapat
koordinasi
Hasil analisa kebutuhan dan pengadaan UU Kesehatan No. 36 tahun

sumber daya untuk peningkatan mutu 2014 tentang Tenaga
klinis dan keselamatan pasien Kesehatan, Permenkes
Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas, SK
Menkes No. 81 tahun 2004
tentang Pedoman
Penyusunan SDM Kesehatan.
laporan perencanaan program

keselamatan pasien
dokumentasi dan bukti pelaksanaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Notulen rapat identifikasi proses

prioritas, kriteria, proses identifikasi,
siapa saja yang terlibat
Notulen dan daftar hadir Rapat PMK No. 1691 tahun 2011,
penggalangan komitmen dan sosialisasi Panduan Nasional
mutu klinis dan keselamatan pasien Keselamatan Pasien tahun
2008
Notulendan daftar hadir Rapat sosialisasi
keselamatan pasien
Notulen dan daftar hadir Rapat

penetapan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Notulen Rapat koordinas kapuskes dan

seluruh tenaga klinis mengenai rencana
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
laporan monitoring dalam pelaksanaan

perbaikan pelayanan klinis
Laporan Evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu layanan klinis
Notulen Rapat penyusunan

standar/SOP/SPO pelayanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Notulen Rapat pembahasan SOP layanan PMK Nomor 5 tahun 2014

klinis di puskesmas tentang PPK
notulen dan daftar hadir rapat PMK Nomor 5 tahun 2014

penyusunan SK tentang penetapan tentang PPK
dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
SPO tentang prosedur penyusunan PMK Nomor 5 tahun 2014

layanan klinis tentang PPK
Notulensi dan daftar hadir Rapat PMK Nomor 5 tahun 2014
Penyusunan standar dan SOP/SPO tentang PPK
layanan klinis, mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati
Notulensi dan daftar hadir Rapat

penetapan indikator mutu layanan klinis
Notulensi dan daftar hadir Rapat

penetapan sasaran keselamatan pasien
Bukti Laporan pengukuran mutu layanan Permenkes No. 75 tahun
klinis yang mencakup aspek penilaian 2014, Permenkes No. 5
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, Tahun 2014 ttg PPK ,
penggunaan obat antibiotika, dan Permenkes No. 30 tahun
pengendalian infeksi nosokomial. 2014 tentang pedomn
Laporan monitoring dan tindak lanjut kefarmasian di puskesmas
pengukuran mutu layanan klinis
Laporan pengukuran sasaran

keselamatan pasien, Laporan monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Notulen rapat dan daftar hadir

penetapan target yang akan dicapai
berdasarkan berbagai pertimbangan

berdasarkan berbagai pertimbangan
dengan melibatkan tenaga klinis
laporan kegiatan pengumpulan data

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
laporan kegiatan pendokumentasian

data mutu layanan klinis
laporan kegiatan analisis, penetapan
strategi, dan penyusunan rencana
keselamatan pasien
daftar hadir dan Notulen Rapat PMK Nomor 5 tahun 2014

penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang PPK
dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing Tim
Notulen dan daftar hadir Rapat PMK Nomor 5 tahun 2014

peningkatan mutu layanan klinis dan tentang PPK
keselamatan pasien mengenai
penyusunan program kerja, pelaksanaan
program kerja dan uraian tugas
notulen dan daftar hadir rapat koordinasi

pembagian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota
laporan pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
laporan hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
laporan analisis penyebab masalah dan

hambatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Notulen dan daftar hadir rapat

penyusunan program perbaikan mutu
pertimbangan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya dalam
penyusunan program perbaikan mutu
laporan pelaksanaan, laporan

monitoring, laporan analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
laporan catatan tentang peningkatan
setelah pelaksaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
laporan hasil evaluasi terhadap hasil

penilaiandengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
SOP yang baru
kumpulan dokumen dan laporan upaya

keselamatan pasien
menyusun SK dan SOP tentang distribusi
informasi dan komunikasi hasil
keselamatan pasien
notulen dan daftar hadir rapat sosialisasi

dan komunikasi tentang proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
laporan hasil evaluasi dan tindak lanjut
bukti laporan pengiriman kegiatan

peningkatan mutu layan klinis dan
keselamatan pasien ke DKK

Diskusi Standar Instrumen Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diskusi Standar Instrumen Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU D

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran SPO pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan membuat spo

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent SPO informed consent

5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed SOP evaluasi informed

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

7. Perubahan tersebut Rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaaan Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan SK tentang tenaga

5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan