INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi
pasien.

Dokumen Fakta dan Rekomendasi

Analisis
Kegiatan yang Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian perlu dilakukan yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang
untuk memenuhi perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur   SK Kepala   Blm. Tersedia
pendaftaran. Puskesmas tentang prosedur
Kebijakan pendaftaran.
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan
 pemulangan dan
rujukan)
 
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur     Bagan alur   2. Tersedia
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan 3. Petugas

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti mengetahui dan
petugas pelaksanaan monitoring mengikuti
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur prosedur
evaluasi pendaftaran tersebut.
pelaksanaan
prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan 4. Pelanggan
dan mengikuti alur yang prosedur brosur, leaflet, poster, sosialisasi, mengetahui dan
ditetapkan. pendaftaran pada dsb mengikuti alur
pasien. Penyediaan yang ditetapkan.
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa atau mekanisme survey pelanggan mengetahui
pelanggan puas terhadap lain (misalnya bahwa pelanggan
proses pendaftaran. kotak saran, sms, puas terhadap
dsb) untuk proses
mengetahui pendaftaran.
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan   Bukti pelaksanaan 6. Terdapat

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan pembahasan tindak lanjut jika
terhadap hasil hasil survey dan pelanggan tidak
survey dan complain pelanggan puas
complain Bukti pelaksanaan
pelanggan dan tindak lanjut
pelaksanaan tindak
lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi   7. Keselamatan
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien pelanggan
pendaftaran. memperhatikan terjamin di
ketepatan identitas tempat
pasien. Identifikasi pendaftaran.
di tempat
pendaftaran
minimal dengan
identifikasi verbal,
dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
 yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Fakta dan
Elemen Penilaian Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Rekomendasi
memenuhi persyaratan Analisis
harus disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi     Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap

membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
penyampaian penyampaian informasi
informasi pendaftaran di tempat pendaftaran
kepada pasien
(evaluasi dapat
dilakukan melalui
survey)
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
(Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster,
dalam survey: informasi. ketersediaan informasi
pendapat pelanggan tentang sarana
dalam hal pelayanan, antara lain
memperoleh informasi tarif, jenis pelayanan,
lain jika dibutuhkan) rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Proses pemberian  
informasi di tempat
pendaftaran
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
    Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur Dokumen
Sasaran Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Rekomendasi
Analisis
untuk memenuhi perlu disiapkan.
standar
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb(Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,

2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
Sosialisasi hak dan    Bukti pelaksanaan
kewajiban pasien pada sosialisasi
karyawan.
Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang hak
dan kewajiban pasie
Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak  
kewajban pasien. dan kewajiban pasien
Penyampaian hak dan kepada pasien dan
kewajiban pasien pada petugas, bukti-bukti
saat pasien mendaftar pelaksanaan
penyampaian
informasi
    Persyaratan  
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
    Persyaratan  
kompetensi petugas
pendaftaran
Proses pendaftaran SOP pendaftaran  
pasien dilakukan
dengan ramah,
responsive, efisien
Pelaksanaan SOP koordinasi  
koordinasi antar unit dan komunikasi
antara
pendaftaran
dengan unit-unit
penunjang
terkait (misal
SOP rapat antar
unit kerja, SOP
transfer pasien)
Sosialisasi hak dan    Bukti sosialisasi hak
kewajiban pasien baik dan kewajiban pasien
kepada pasien (misal baik kepada pasien
brosur, leaflet, poster) (misal brosur, leaflet,
maupun karyawan poster) maupun
(misal melalui rapat) karyawan (misal melalui
rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan
tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP   SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis alur pelayanan pasien alur pelayanan. Hasil
0
yang dipahami oleh petugas pasien. Evaluasi evaluasi pemahaman
5
pemahaman petugas tentang alur
10
petugas tentang pelayanan
alur pelayanan
2. Sejak awal Pemberian SOP alur pelayanan  
pasien/keluarga informasi kepada pasien
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis     Brosur, papan  
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan

4. Terdapat kerjasama Kerjasama Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan

dengan sarana kesehatan dengan fasilitas dengan sarana rujukan.pelayanan klinis
lain untuk menjamin kesehatan lain kesehatan untuk dengan fasiltas
kelangsungan pelayanan untuk rujukan rujukan klinis, rujukan pelayanan kesehatan
klinis (rujukan klinis, klinis, rujukan diganostik, dan yang bekerjasama
rujukan diagnostik, dan diganostik, rujukan konsultatif,
rujuakn konsultatif) rujuakn
konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen Rekomendasi

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Fakta dan
Elemen Penilaian
Puskesmas sebagai acuan Analisis
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan hasil
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, identifikasi hambatan
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan bahasa, budaya, bahasa,
yang paling sering terjadi penghalang yang kebiasaan dan
pada masyarakat yang sering terjadi dalam penghalang lain.
dilayani pelayanan dan tindak
lanjutnya

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak

untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, jika ada pasien dengan
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan hambatan bahasa,
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang budaya, kebiasaan, dan
sering terjadi dalam penghalang lain dalam
pelayanan dan tindak pelayanan.
lanjutnya
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya   Bukti adanya
dilaksanakan. untuk mengatasi jika pelaksanaan tindak
hambatan dalam lanjut untuk mengatasi
pelayanan jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
yang harus perlu disiapkan Fakta dan
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan
disiapkan untuk analisis
yang diminta oleh
standar memenuhi
persyaratan
standar
1. Terdapat prosedur    SOP pengkajian  
pengkajian awal yang awal klinis
paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan Bukti hasil

oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga kompetensi, evaluasi/analisis
untuk melakukan kajian klinis yang bekerja di pola ketenagaan, kesesuaian tenaga yang
puskesmas dan kondisi ada dengan persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
diagnosis mengacu pada pada SOP SOP asuhan kepatuhan pada SOP
standar profesi dan standar klinis/standar asuhan keperawatan Klinis/standar asuhan
asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan Dalam Catatan rekam medis

ada menjamin tidak terjadi pelayanan tidak kebijakan menunjukkan tidak
pengulangan yang tidak melakukan pelayanan klinis adanya pengulangan
perlu pengulangan- agar tercantum yang tidak perlu.
pengulangan yang keharusan (bukti evaluasi/audit
tidak perlu praktisi klinis rekam medis untuk
(Dapat juga dilakukan untuk tidak menganalisis adanya
audit rekam medis melakukan pengulangan yang tidak
oleh puskesmas untuk pengulangan perlu)
menganalisis adanya yang tidak perlu
pengulangan yang baik dalam
tidak perlu, dan jika pemeriksaan
ada dilakukan tindak penunjang
lanjut) maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
 yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar
dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Pertemuan Bukti pelaksanaan
kesepakatan praktisi pertemuan dan
klinis (dokter, kesepakatan isi rekam
perawat, bidan, medis
praktisi kesehatan
lain) untuk menyusun
form rekam medis
(menyepakati
informasi apa yang
perlu dituliskan dalam
rekam medis)
SOP kajian awal yang  Isi rekam medis
memuat informasi apa meliputi informasi
saja yang harus untuk kajian medis,
diperoleh selama kajian keperawatan, dan 10
proses pengkajian kajian profesi kesehatan
lain
Proses koordinasi dan Dalam    Koordinasi dan
komunikasi dalam kebijakan komunikasi dalam
pelayanan klinis baik pelayanan klinis pelayanan tercatat
pada waktu transfer didalamnya dalam rekam medis
maupun pergantian harus ada
shift, maupun kebijakan
pelaporan kasus dan koordinasi dan
instruksi tindakan komunikasi
sesuai dengan SOP, antar praktisi
demikian juga klinis)
koordinasi pada kasus SOP koordinasi
 yang memerlukan dan komunikasi
penanganan tentang
terintegrasi informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera
mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

dialukan untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan merupakan perlu disiapkan dan bukti lainyang perlu Analisis
standar regulasi disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase Pedoman/SOP
Puskesmas melaksanakan pada pelayanan gawat Triase
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk  Bukti pelaksanaan

menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien
dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
petugas IGD (dokter pelatihan dan bukti
dan perawat yang sertifikat kompetensi
melayani mempunyai petugas yang melayanai
kompetensi yang di gawat darurat
dipersyaratkan untuk
melayani di unit gawat
darurat
   
dilakukans esuai
dengan triase
Pelaksanaan stabilisasi SOP rujukan Bukti resume medis
pasien sebelum pasien pasien yang dirujuk
dirujuk. Proses emergensi (yang yang menunjukkan
komunikasi ke memuat proses kondisi stabil pada saat
fasilitas rujukan yang stabilisasi, dan dirujuk
menjadi tujuan memastikan
rujukan kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Fakta dan Analisis
memenuhi persyaratan
standar yang harus perlu disiapkan
disusun
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang oleh tenaga kompetensi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten profesional sesuai pratisi klinis yang memberikan klinis yang melakukan
persyaratan yang melakukan pelayanan klinis. pada rekam medis
kajian pasien

2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka  Bukti rekam medis

antar profesi yang Puskesmas pada kasus yang
profesional untuk tentang ditangani antar profesi
melakukan kajian jika kebijakan
diperlukan penanganan pelayanan klinis
secara tim memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
 kesehatan
masyarakat/hom
e care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP  
pendelegasian wewenang pendelegasian
secara tertulis (apabila wewenang klinis
petugas tidak sesuai
kewenangannya)

4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas Persyaratan Bukti mengikuti

kewenangan telah mengikuti agar dapat diberi pelatihan yang pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, delegasi wewenang, harus diikuti dan kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga sesuai dengan pemenuhannya pelatihan 
kesehatan profesional yang persyaratan pelatihan untuk tenaga
memenuhi persyaratan yang harus diikuti profesional yang
belum
memenuhi
persyaratan
kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan   Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan yang peralatan peralatan klinis di kelengkapan peralatan
memadai untuk melakukan dibandingkan dengan Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien standar Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadual pemeliharaan,  Bukti pelaksanaan
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan pemeliharaan jadual kalibrasi pemeliharaan alat dan
pelayanan peralatan dan kalibrasi peralatan, SOP kalibrasi
sesuai SOP dan jadwal sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan pemeliharaan sarana,
menjamin keamanan pasien (gedung) dan sarana (gedung), dan peralatan.
dan petugas peralatan. Pelaksanaan jadwal Bukti pengecekan
sterilisasi sesuai pelaksanaan, peralatan yang telah
dengan SOP. SOP sterilisasi disterilisasi.
Pengecekan kuman peralatan yang Bukti monitoring
pada alat yang telah perlu disterilkan. penggunaan peralatan
disterilisasi. Tidak Kebijakan disposable
menggunakan ulang pemeliharaan
peralatan disposable. sarana dan
Monitoring tidak peralatan, dan
terjadinya reuse kebijakan
peralatan dispossable menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran
klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun bukti kegiatan lain yang
memenuhi persyaratan analissi
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Terdapat kebijakan dan   Kebijakan  
prosedur yang jelas untuk pelayanan klinis
menyusun rencana layanan memuat Kebijak
medis dan rencana layanan an penyusunan
terpadu jika diperlukan rencana layanan.
penanganan secara tim. SOP
penyusunan
rencana layanan
medis.
SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Sosialisasi tentang    Bukti pelaksanaan
kebijakan pelayanan sosialisasi
klinis, dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi
layanan klinis (audit kesesuaian layanan
klinis) klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
Pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut
lanjut hasil terhadap hasil
evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis
 Evaluasi terhadap   Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tindak
tindak lanjut lanjut
evaluasi/audit klinis
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
Proses penyusunan .    
rencana layanan:
apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana   Bukti SOAP pada rekam
untuk setiap pasien dengan layanan untuk semua medis
kejelasan tujuan yang ingin pasien (Pelaksanaan
dicapai SOAP)

3. Penyusunan rencana Proses penyusunan .Dalam Form kajian  Bukti kajian kebutuhan
layanan tersebut rencana layanan kebijakan kebutuhan biologis, biologis, psikologis,
mempertimbangkan mempertimbangkan pelayanan klinis psikologis, social, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, memuat spiritual, dan tata nilai nilai dalam rekam medis
psikologis, sosial, spiritual psikologis, sosial, bagaimana dalam rekam medis pasien
dan tata nilai budaya pasien spiritual dan tata nilai proses pasien
budaya pasien penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala  
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas
pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan
memilih tenaga/ profesi kewajiban
kesehatan pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
 tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan
tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan SOP layanan  
paripurna untuk mencapai klinis dilakukans terpadu
hasil yang diinginkan oleh ecara paripurna dan
tenaga kesehatan dan terpadu untuk kasus
pasien/keluarga pasien yang perlu
penanganan tim

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan Dokumentasi SOAP

disusun dengan tahapan terpadu sesuai rencana dari berbagai disiplin
waktu yang jelas layanan praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
Pelaksanaan layanan Dokumentasi
terpadu sesuai rencana pelaksanaan asuhan
yang disusun sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis

4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan Kebijakan  Bukti identifikasi risiko

terjadi pada pasien identifikasi risiko pelayanan klinis pada saat kajian pasien
dipertimbangkan sejak awal pada saat kajian juga
dalam menyusun rencana pasien menyebutkan
layanan kewajiban
melakukan 0
identifikasi 5
risiko yang 10
mungkin terjadi
pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko
alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian SOP  Bukti catatan risiko
pengobatan diinformasikan informasi tentang efek penyampaian pengobatan dalam
samping dan risiko informasi rekam medis 0
pengobatan tentang efek 5
samping dan 10
risiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian  Dokumentasi dalam
didokumentasikan dalam rencana layanan Rekam medis 0
rekam medis terpadu 5
10

7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Kebijakan  Bukti catatan

disusun juga memuat Pendidikan pasien pelayanan pendidikan pasien pada
pendidikan/penyuluhan pasien juga rekam medis
pasien. berisi
mewajibkan 0
dilakukan 5
pendidikan/peny 10
uluhan pasien.
SOP
pendidikan/peny
uluhan pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan
dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien
dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah
terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan agar Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disusun dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi SOP informed  Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi tentang tindakan consent informes consent
mengenai tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir     Form informed  

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk    SOP informed  

memperoleh persetujuan consent
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian  Dokumen bukti
consent didokumentasikan. informed consent pada pelaksanaan informed
rekam medis consent pada rekam
medis

5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap  SOP evaluasi  Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent dan tindak consent, hasil pelaksanaan informed
consent. lanjutnya evaluasi, tindak consent
lanjut
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia prosedur    SOP rujukan  
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke SOP rujukan  Catatan rujukan pada
berdasarkan kebutuhan sarana kesehatan lain rekam medis
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan  

mempersiapkan pasien/ persiapan pasien pasien rujukan
keluarga pasien untuk rujukan
dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan SOP rujukan  

dengan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang
mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan yang perlu perlu disusun
disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan SOP rujukan  Bukti catatan rujukan
disampaikan dengan cara pemberian informasi dalam rekam medis
yang mudah dipahami oleh tentang rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien

2. Informasi tersebut SOP rujukan  Bukti catatan rujukan

mencakup alasan rujukan, memuat Isi dalam rekam medis
sarana tujuan rujukan, dan informasi
kapan rujukan harus rujukan: alas an
dilakukan rujukan, sarana
yang dituju,
kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan   Perjanjian Kerja Sama  
dengan fasilitas kesehatan sarana kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin rujukan kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada
saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
dilakukan untuk
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu analisis
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan
Pembuatan resume SOP rujukan . Resume klinis pada
klinis untuk pasien rekam medis pasien
yang dirujuk yang dirujuk

2. Resume klinis memuat Dalam SOP  

kondisi pasien. rujukan memuat
pembuatan resume
klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
 pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP  
prosedur dan tindakan- rujukan memuat
tindakan lain yang telah pembuatan resume
dilakukan klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP  
kebutuhan pasien akan rujukan memuat
pelayanan lebih lanjut pembuatan resume
klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk sebagai regulasi perlu disiapkan bukti lain yang perlu analisis
memenuhi persyaratan yang perlu disiapkan
disusun
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien SOP rujukan Bukti dilakukannya
secara langsung semua selama proses rujukan Form monitoring monitoring pasien
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses selama proses rujukan
staf yang kompeten. rujukan yang dimasukkan dalam
rekam medis pasien
2. Kompetensi staf yang   Persyaratan  
melakukan monitor sesuai kompetensi
dengan kondisi pasien. petugas yang
mendampingi
pasien ketika
dirujuk untuk
melakukan
monitoring
kondisi pasien
selama
pelaksanaan
 rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh:
tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia pedoman dan   Pedoman/ Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis panduan menyusun
pelayanan klinis pedoman/panduan
SOP Pelayanan pelayanan klinis
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan    Hasil-hasil audit klinis
penerapan rencana layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
rencana layanan
dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk
menilai kesesuaian
asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan    
layanan sesuai dengan
panduan/SOP

4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan    

dengan rencana layanan layanan sesuai
rencana layanan

5. Layanan yang diberikan      Pendokumentasian

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
Perubahan rencana  
dan pelaksanaan
layanan sesuai
perkembangan pasien
 Pencatatan perubahan  
rencana dalam rekam
medis
rencana dan
pelaksanaan layanan
klinis dalam rekam
medis
 Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Kelengkapan Catatan
dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahan

8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Pemberian informasi Lembar/formulir  Bukti pelaksanaan
pada pasien/keluarga informed consnet informed consent
sebelum memberikan
persetujuan tindakan
(informed consent)

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yan
memenuhi persyaratan analisis
standar yang perlu gperlu disiapkan
disusun
 Praktisi klinis   Daftar kasus-kasus  Bukti pelaksanaan
bersama-sama gawat darurat/berisiko pertemuan untuk
mengidentifikasi tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-
diidentifikasi kasus-kasus gawat ditangani kasus gawat darurat dan
darurat dan/atau berisiko tinggi
berisiko tinggi yang
biasa terjadi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis
gawat darurat (emergensi) memuat
kebijakan
tentang
0
penanganan
5
pasien gawat
10
darurat,
SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis
berisiko tinggi memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.
SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan MOU kerjasama  
0
dengan sarana kesehatan melaksanakan
5
yang lain, apabila tidak kerjasama dengan
tersedia pelayanan gawat sarana kesehatan lain
darurat 24 jam untuk pelayanan
gawat darurat, jika
10
puskesmas tidak
menyediakan
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Kewaspadaan Kewaspadaan sebagai acuan:
universal) terhadap Universal/pengendalia Universal Panduan
terjadinya infeksi yang n infeksi Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal 0
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu disiapkan dan bukti lain yang
standar harus disusun perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan    SK Kepala  
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan
intravena diarahkan oleh SOP
kebijakan dan prosedur penggunaan dan
yang baku pemberian obat
dan/atau cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan Rekam medis pasien:  Hasil audit
diberikan sesuai kebijakan pemberian obat/cairan pencatatan pemberian
dan prosedur intravena. obat/cairan intravena
Audit pemberian
cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
 Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
analisis
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator   Ketetapan  
untuk memantau dan tentang
menilai pelaksanaan layanan indikator klinis
klinis. yang digunakan
untuk
pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan    
terhadap layanan klinis pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang     Data hasil monitoring  

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis Data analisis hasil  

terhadap indikator yang pencapaian indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut  
terhadap hasil analisis monitoring dan terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan evaluasi kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi dan bukti lain analisis
1. Tersedia kebijakan dan   Kebijakan dan  
prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan keluhan pasien
pasien/keluarga pasien dan penanganan 0
sesuai dengan kebutuhan keluhan 5
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk   SOP  

menangani dan penanganan dan 0
menindaklanjuti keluhan tindak lanjut 5
tersebut keluhan 10

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan Hasil identifikasi  Bukti identifikasi

0
pasien ditindaklanjuti identifikasi dan tindak keluhan, analisis dan keluhan, analisis dan
5
lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut
10
keluhan pasien
4. Dilakukan dokumentasi     Dokumentasi hasil  Bukti dokumentasi
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, keluhan, analisis, dan 0
lanjut keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan 10

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan    SK Kepala  
prosedur untuk menghindari Puskesmas
pengulangan yang tidak tentang
perlu dalam pelaksanaan kebijakan
layanan pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
melalui:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang diberikan
pada pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
 untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan   SK Kepala  
prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
 pelayanan.
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi    
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga
terjadi pengulangan yang tidak terjadi
tidak perlu. pengulangan yang
tidak perlu

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
sebagai regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala Form penyampaian  Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi Puskesmas informasi jika pemberitahuan hak
pasien dan keluarganya tentang hak menolak tentang hak dan menolak atau tidak pasien yang antara lain
tentang hak mereka untuk dan tidak melanjutkan kewajiban melanjutkan untuk menolak atau
menolak atau tidak pengobatan pasien yang pengobatan dan form tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. didalamnya penolakan atau tidak pegobatan
memuat hak melanjutkan Bukti pengisian form
untuk menolak pengobatan informasi dan form
atau tidak penolakan jika menolak
melanjutkan atau tidak melanjutkan
pengobatan. pengobatan
SOP tentang
penolakan
pasien untuk
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan.
Dalam
kebijakan
tersebut juga
harus memuat
informasi
 tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab
jika menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang    
pelayanan memberitahukan menolak untuk
pasien dan keluarganya melanjutkan
tentang konsekuensi dari pengobatan, maka
keputusan mereka. petugas memberikan
informasi tentang 0
konsekuensi dan 5
tanggung jawab 10
terkait dengan
keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda    
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan 0
keputusan tersebut. 5
10
4. Petugas pemberi Pelaksanaan    Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberian informasi pemberian informasi
pasien dan keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan alternative pelayanan
alternatif pelayanan dan dan pengobatan dan pengobatan
pengobatan.

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan   SK tentang  
anestesi lokal dan sedasi jenis-jenis
sesuai kebutuhan di sedasi yang
Puskesmas dapat dilakukan
di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal    SK tentang  
dan sedasi dilakukan oleh tenaga
tenaga kesehatan yang kesehatan yang
kompeten mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi Kebijakan dan  Catatan dalam rekam
lokal dan sedasi dipandu local dan sedasi SOP pemberian medis tentang anestesi
dengan kebijakan dan anestesi lokal local dan sedasi yang
prosedur yang jelas dan sedasi di diberikan dan proses
Puskesmas monitoringnya
4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
Monitoring pasien Chek list/form  Bukti pelaksanaan
selama pemberian montioring monitoring status
anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
sedasi pemberian anestesi lokal
dan sedasi

5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian   Bukti pencatatan dalam

teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
anestesi lokal dan rekam medis
sedasi dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum  Catatan pada rekam
yang akan melakukan melakukan tindakan medis yang
pembedahan minor pembedahan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 10
pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana SOP tindakan  

yang akan melakukan asuhan pembedahan pembedahan
pembedahan minor 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan 10
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada SOP tindakan  

yang akan melakukan pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan 0
komplikasi potensial, dan 5
alternatif kepada 10
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed  

tindakan harus mendapatkan consent consent 0
persetujuan dari 5
pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan SOP tindakan  
berdasarkan prosedur yang pembedahan pembedahan 0
ditetapkan 5
10

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan    Bukti catatan operasi

0
dituliskan dalam rekam operasi dan anestesi pada rekam
5
medis medis
10
7. Status fisiologi pasien Monitoring status SOP tindakan  Bukti catatan
dimonitor terus menerus fisiologis pasien pembedahan, monitoring status
selama dan segera setelah yang fisiologis pasien pada
pembedahan dan dituliskan didalamnya juga saat dan sesudah
dalam rekam medis memuat pembadahan dan
kegiatan anestesi
monitoring pada
waktu 0
pembedahan 5
maupun 10
pemberian
anestesi atau
sedasi
Check list
monitoring
status fisiologis
pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakuak Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
regulasi perlu disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan  Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan pelayanan klinis rekam medis
mencakup aspek termasuk didalamnya memuat
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada kewajiban untuk
pasien/keluarga pasien pasien dan keluarga penyuluhan dan
0
pendidikan
5
pasien.
10
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/peny
uluhan pada
pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
Panduan penyuluhan  
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada 0
pasien, catatan 5
pendidikan/ 10
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan  Bukti pencatatan
edukasi/penyuluhan pada pasien. edukasi pasien/keluarga
pasien Media pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas  Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi penyuluhan pada informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan pasien
pasien agar mereka dapat pendidikan/
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada
layanan dan memahami pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam implementasi
dilakukan analisis
regulasi dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan SOP pemesanan,  
yang sesuai untuk pasien bagi pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan SOP pemesanan,  
diberikan pada pasien, untuk pasien rawat penyiapan,
makanan telah dipesan dan inap distribusi dan 0
dicatat untuk semua pasien pemberian 5
rawat inap. makanan pada 10
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana SOP pemesanan,  
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien penyiapan,
dan kebutuhan pasien rawat inap distribusi dan 0
pemberian 5
makanan pada 10
pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi  Variasi pilihan  
pilihan makanan, maka menawarkan menu makanan,
makanan yang diberikan pilihan Daftar menu 0
konsisten dengan kondisi 5
dan kebutuhan pasien 10

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian  

keluarga tentang tentang pembatasan edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila diet pasien keluarga 0
keluarga ikut menyediakan menyediakan 5
makanan bagi pasien. makanan 10

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian Skor
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan SOP penyiapan   0
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan
mengurangi risiko makanan distribusi
kontaminasi dan makanan
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP  
dengan cara yang baku makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
0
pembusukan mencerminkan
5
upaya
10
mengurangi risko
terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual  
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu pelaksanaan
memenuhi permintaan distribusi makanan distribusi 0
dan/atau kebutuhan khusus makanan, catatan 5
pelaksanaan 10
kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi
dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen Lain dan Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi bukti lain yang perlu dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi  
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan SOP asuhan gizi  

dipakai untuk koordinasi dalam
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan    

asuhan gizi dimonitor monitoring respons
pasien terhadap terapi
gizi

4. Respons pasien terhadap      Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari
fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan  
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan  
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak juga memuat
lanjut tersebut siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan Kriteria  
digunakan untuk pemulangan dan pemulangan
menetapkan saat tindak lanjut sesuai pasien dan tindak
pemulangan dan/tindak kreiteria yang lanjut
lanjut pasien diteapkan

4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Tindak lanjut SOP tindak lanjut  Bukti umpan balik
terhadap umpan terhadap umpan pasien dari sarana
balik pasien yang balik dari sarana kesehatan lain, dan
dirujuk kembali kesehatan rujukan bukti tindak lanjut yang
yang merujuk dicatat dalam rekam
balik medis pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian SOP alternatif  Bukti penyampaian
alternatif penanganan bagi alternative penanganan informasi tentang
pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien yang alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan pasien yang perlu memerlukan pada pasien yang
tetapi tidak mungkin dirujuk tetapi tidak rujukan tetapi semestinya dirujuk
dilakukan mungkin dirujuk tidak mungkin tatapi tidak mungkin
dilakukan dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Informasi yang Pemberian informasi SOP pemulangan  Bukti pemberian

dibutuhkan mengenai tindak tentang tindak lanjut pasien dan tindak informasi tentang tindak
lanjut layanan diberikan layanan pada saat lanjut pasien, lanjut layanan pada saat
oleh petugas kepada pemulangan atau SOP rujukan pemulangan atau rujuak
pasien/keluarga pasien pada rujukan
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Melakukan    Bukti bahwa pasien
bahwa informasi yang pengecekan dengan paham tentang
disampaikan dipahami oleh menanyakan pada informasi yang
pasien/keluarga pasien pasien diberikan (dapat berupa
tentanginformasi paraf pada form
yang diberikan informasi yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
periodik terhadap prosedur prosedur terhadap prosedur tindak lanjut
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian
informasi tersebut informasi, perawat informasi,

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi SOP identifikasi  
kebutuhan dan pilihan kebutuhan dan kebutuhan pasien
pasien (misalnya kebutuhan pilihan pasien selama proses
transportasi, petugas selama proses rujukan, antara
kompeten yang rujukan meliputi lain tranportasi 0
mendampingi, sarana medis sebagaimana disebut rujukan 5
dan keluarga yang pada EP 1 10
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi SOP rujukan Form rujukan  Catatan dalam rekam
dari satu sarana yang dapat tentang alternatif medis yang menyatakan
menyediakan pelayanan sarana tujuan informasi sudah
rujukan tersebut, rujukan, peluang diberikan
pasien/keluarga pasien bagi pasien dan 0
diberi informasi yang keluarga untuk 5
memadai dan diberi memilih tujuan 10
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan sesuai kriteria kriteria pasien- 0
SOP rujukan rujukan pasien yang 5
perlu/harus 10
dirujuk  
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan SOP rujukan,
rujukan dari pasien/keluarga persetujuan rujukan form persetujuan 0
pasien rujukan 5
10