INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

UPTD. PUSKESMAS NUSA PENIDA II

Unit yang diaudit : Pelayanan pendaftaran UPTD. Puskesmas Nusa Penida II

Auditor : I Made Selaba, AMd.Kep

Waktu Pelaksanaan : 3 Juni 2019

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
dokumen audit
1 Standar Apakah tersedia SOP/SPO Sudah tersedia Tidak semua Sosialisasikan
akreditasi prosedur pendaftaran Pendafaran SOP/SPO petugas SPO/SOP
Puskesmas 7.1.1 pendaftaran pendaftaran pendaftaran
menerapkan secara rutin 1
sesuai dengan minggu sekali
SOP/SPO
Apakah tersedia bagan Bagan alur Sudah tersedia Ada beberapa Sosialisasikan
alur untuk pendaftaran pendaftaran bagan laur pelanggan yang tentang bagan
belum paham alur pendaftaran
alur pendaftaran kepada setiap
pelanggan
Apakah petugas Pemahaman SOP/SPO Petugas Tidak semua Soaialisasikan
mengetahui dan petugas dalam Pendaftaran mengetahui petugas SOP pendaftaran
mengikuti prosedur penerapan SOP tentang adanya pendaftaran
tersebut SOP pendaftaran mengikuti
prosedur sesuai
SOP
Apakah pelanggan Pemahaman Pelanggan masih Kurangnya Sosialisasikan
mengetahui dan alur bingung akan sosialisasi SOP alur
mengikuti alur yang pendaftaran alur pendaftaran tentang alur pendaftaran
ditetapkan oleh pelanggan pendaftaran
 Apakah terdapat cara Pelaksanaan SOP/SPO Terdapat kotak Tidak semua Sosialisasikan
mengetahui bahwa survey untuk menilai kepuasan pasien pelanggan/pasien kepada petugas
pelanggan puas pelanggan atau kepuasan yang dipasang menggunakan yang jaga di
terhadap proses mekanisme lain pelanggan, diruang tunggu koin kepuasan masing-masing
pendaftaran seperti kotak form survei pasien/pelangga pasien unit pelayanan
kepuasan pasien n untuk senantiasa
pelanggan memberikan koin
untuk kepuasan kepada
mengetahui pasien
kepuasan
pelanggan
7.1.2 Apakah tersedia media Media Terdapat media Tidak semua Sosialisasikan
informasi tentang informasi di informasi berupa pelanggan/pasien tersedianya media
pendaftaran di tempat tempat brosur tentang memanfaatkan informasi seperti
pendaftaran pendaftaran pendftaran dan media informasi brosur kepada
pelayanan di tersebut pelanggan/pasien
Puskesmas untuk
mempermudah
pelayanan
Apakah semua pihak Proses Hasil evaluasi Dari hasil Pelayanan dalam
yang membutuhkan pemberian terhadap observasi yang pemberian
informasi pendaftaran informasi di penyampaian dilakukan, informasi yang
memperoleh informasi tempat informasi di semua dibutuhkan oleh
sesuai dengan yang pendaftaran tempat pelanggan/pasie pelanggan/pasien
dibutuhkan pendaftaran n sudah sudah berjalan
mendapatkan dengan baik
informasi sesuai
dengan
kebutuhan
Apakah pelanggan Proses Pelanggan
mendapat tanggapan pemberian mendapatkan
sesuai yang dibutuhkan informasi di tanggapan yang
ketika meminta tempat sesuai dengan
informasi kepada pendaftaran apa yang
petugas dibuthkan
 Apakah tersedia Proses Ketersediaan Tersedia media Media Letakkan/atur
informasi tentang kerja pemberian informasi informasi berupa informassi tidak posisi media
sama dengan fasilitas informasi di tentang fasilitas brosur utk tersusun rapi informasi seperti
rujukan lain tempat rujukan, MOU rujukan ke sesuai tempatnya brosur dengan
pendaftaran dengan tempat fasilitas lain sehingga dalam rapi dan teratur
rujukan mencari brosur
sedikit kesulitan

7.1.3 Apakah hak dan Menilai Informasi Penjelasan Tidak semua Berikan
kewajiban pemahaman tentang hak dan tentang hak dan pasien diberikan penjelasan
pasien/keluarga pelanggan kewajiban kewajiban penjelasan tentang hak dan
diiformasikan selama terhadap hak pasien/keluarga pelanggan/pasie tentang hak dan kewajiban pasien
proses pendaftaran dan kewajiban n sudah kewajiban secara singkat,
pasien/keluarga dijelaskan oleh pelanggan/pasien jelas dan padat
petugas karena antrean sehingga tidak
pendaftaran pasien membutuhkan
banyak waktu
Apakah pendaftaran Persyaratan
dilakukan oleh petugas kompetensi
yang terlatih dengan petugas, pola
memperhatikan hak ketenagaan dan
pasien/keluarga kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi
Apakah terdapat kriteria Persyaratan
petugas yang bertugas kompetensi
di ruang pendaftaran petugas
pendaftaran
 Apakah petugas Proses SOP/SPO
tersebut bekerja dengan pendaftaran pendaftaran
efisien, ramah, dan pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan

Unit yang di audit : Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi, KIA/KB, Imunisasi

Auditor : 1. Ns. I Putu Dwija Wara, S.Kep,

2. I Made Selaba,AMd.Kep

3. Ni Luh Sanetri Y, AMd.Keb

4. Ni Wayan Ari Rasmini, A.Md.Keb

Waktu Pelaksanaan : 3 – 10 Juni 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Telusur Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
dokumen audit
1 Standar akreditasi Apakah terdapat prosedur SOP/SPO
Puskesmas 7.2.1 pengakajian awal klinis pengkajian
awal klinis

Apakah proses Petugas Persyaratan

pengkajian dilakukan pemberi kompetensi,
oleh tenaga yang pelayanan pola
kompeten untuk klinis : dokter ketenagaan,
melakukan kajian dan perawat dan kondisi
yang ketenagaan
melakukan yang
kajian awal memberikan
medis dan pelayanan
keperawatan klinis

Apakah pemeriksaan dan Observasi Standar asuhan

diagnosis mengacu pada proses keperawatan,
standar profesi dan penegakan SOP/SPO
standar asuhan diagnosis dan pelayanan
pemberian medis,
asuhan, SOP/SPO
mencocokkan asuhan
proses keperawatan
penegakan dx
Apakah prosedur Observasi Tidak adanya
pengkajian yang ada rekam medis pengulangan
menjamin tidak terjadi yang tidak
pengulangan yang tidak perlu,
perlu SOP/SPO
pelayanan
medis
7.2.2 Apakah dilakukan Petugas SOP/SPO
identifikasi informasi apa pemberi kajian awal
saja yang dibutuhkan pelayanan yang memuat
dalam pengkajian dan klinis dan informasi apa
harus dicatat dalam rekam medis saja yang harus
rekam medis sesuai dengan diperoleh
 SOP/SPO yang selama proses
berlaku pengkajian
(infomasi apa
saja yang perlu
dicantumkan
dalam rekam
medis)
Apakah informasi Petugas SOP/SPO
tersebut meliputi pemberi kajian awal
informasi yang layanan klinis, yang memuat
dibutuhkan untuk kajian pelaksaan informasi apa
medis, keperawatan, dan SOP/SPO saja yang harus
kajian lain yang diperoleh
diperlukan selama pross
pengkajian

Unit yang di audit : Ruang UGD

Auditor : Ni Wayan Ari Rasmini, A.Md.Keb

Waktu Pelaksanaan : 3 Juni 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Telusur Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
dokumen audit
1 Standar akreditasi Apakah petugas gawat Petugas gawat SOP/SPO
Puskesmas 7.2.3 darurat Puskesmas darurat dalam Triase,
melaksanakan proses pelaksanaan Pedoman triase
triase untuk triase di unit
memprioritaskan pasien gawat darurat
dengan kebutuhan
emergensi
Apakah petugas tersebut Petugas unit Kerangka
dilatih menggunakan gawat darurat acuan pelatihan
kriteria tersebut dalam petugas unit
memberikan gawat darurat,
pelayanan bukti
pelaksanaan
Apakah pasien Pasien dalam Pedoman triase
diprioritaskan atas dasar mendapatkan
urgensi kebutuhan pelayanan,
proses
pelaksanaan
triase di unit
gawat darurat
dan pemilahan
pasien
berdasarkan
triase
Apakah pasien emergensi Pasien dan SOP/SPO
diperiksa dan dibuat petugas gawat rujukan pasien
stabil terlebih dahulu darurat, proses emergensi
sesuai kemampuan stabilisasi (yang memuat
Puskesmas sebelum di pasien sebelum proses
rujuk ke pelayanan yang dirujuk. Proses stabilisasi, dan
mempunyai kemampuan komunikasi ke memastikan
lebih tinggi fasilitas kesiapan
rujukan yang tempat rujukan
menjadi tujuan untuk
rujukan menerima
rujukan)
Unit yang di audit : Ruang Laboratorium UPTD. Puskesmas Nusa Penida II

Auditor : I Made Selaba, A.Md.Kep

Waktu Pelaksanaan : 10 Juni 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Telusur Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
dokumen audit
1 Standar akreditasi Apakah ditetapkan jenis- SK tentang
Puskesmas 8.1.1 jenis pemeriksaan jenis-jenis
laboratorium yang dapat pemeriksaan
dilakukan di Puskesmas laboratorium
yang tersedia,
SOP/SPO
 pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium

Apakah tersedia jenis dan Jam buka Pola Hanya ada 1 Berlakunya SK
jumlah petugas kesehatan pelayanan, ketenagaan, petugas pelimpahan
yang kompeten sesuai ketersediaan persyaratan kompeten yang wewenang bagi
kebutuhan dan jam buka pelayanan, kompetensi, tersedia dalam petugas rawat
pelayanan pelayanan ketentuan jam pelayanan inap, pustu
laboratorium buka pelayanan laboratorium yang sudah
oleh petugas 24 jam diberikan
yang kompeten pelatiahn dalam
pelayanan
laboratorium
seperti
pemeriksaan
darah lengkap,
pemeriksaan
gula darah,
kolesterol dan
asam urat

Apakah interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan interpretasi kompetensi
laboratorium dilakukan hasil petugas yang
oleh petugas yang terlatih pemeriksaan melakukan
dan berpengalaman laboratorium interpretasi
hasil
pemeriksaan
laboratorium

8.1.2 Apakah tersedia Pelaksanaan Kebijakan dan

kebijakan dan prosedur prosedur sesuai SOP/SPO
untuk permintaan kebijakan dan permintaan
 pemeriksaan, penerimaan SOP/SPO pemeriksaan,
specimen, pengambilan penerimaan
dan penyimpanan specimen,
spesimen pengambilan
dan
penyimpanan
spesimen
Apakah tersedia prosedur Petugas dalam SOP/SPO
pemeriksaan memberikan pemeriksaan
laboratorium pelayanan laboratorium
klinis
Apakah tersedia prosedur Petugas SOP/SPO Sudah tersedia Penggunaan
kesehatan dan laboratorium kesehatan dan SOP/SPO APD sudah
keselamatan kerja, dan dalam keselamatan penggunaan disesuaikan
alat pelindung diri bagi melakukan kerja bagi APD untuk dengan
petugas laboratorium pelayanan petugas kesehatan dan prosedur yang
sesuai dengan keselamatan berlaku dalam
prosedur kerja pemeriksaan
laboratorium
Apakah dilakukan Pelaksanaan SOP/SPO
pemantauan terhadap dan penggunaan
penggunaan alat pemantauan alat pelindung
pelindung diri dan dalam diri
pelaksanaan prosedur penerapan SOP

Unit yang di audit : Ruang Farmasi UPTD. Puskesmas Nusa Penida II

Auditor : Ns. I Putu Dwija Wara, S.Kep

Waktu Pelaksanaan : 4 Juni 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Observasi Telusur dokumen Fakta Temuan audit Rekomendasi
lapangan audit
1 Standar Apakah terdapat Petugas SOP/SPO Terdapat Dalam penilaian,
akreditasi metode yang farmasi dalam penilaian, SOP/SPO pengendalian,penyediaan
Puskesmas digunakan untuk pelaksanaan pengendalian, penilaian, dan penggunaan obat
8.2.1 menilai dan pengendalian, penyediaan, dan pengendalian, sudah disesuaikan
mengendalikan penyediaan penggunaan obat penyediaan, SOP/SPO yang ada,
penyediaan dan dan dan pelaporan dalam bentuk
penggunaan obat penggunaan penggunaan kartu stok, RKO,LPLPO,
obat obat berita acara dan laporan
POR
Apakah tersedia Pelaksanaan SK tentang
pelayanan obat- kebijakan pelayanan obat 24
obatan selama tujuh pelayanan jam
hari dalam seminggu obat 24 jam
dan 24 jam pada
Puskesmas yang
memberikan
pelayanan gawat
darurat
Tersedia daftar Formularium obat Terdapat
formularium obat formularium
Puskesmas obat
8.2.2 Apakah terdapat SK tentang
ketentuan petugas persyaratan
yang menyediakan petugas yang
obat dengan dengan berhak
persyaratan yang menyediakan obat
jelas

8.2.3 Apakah penyimpanan Pelaksanaan SOP/SPO Terdapat Ada beberapa item obat Segera buat
obat dilakukan sesuai SOP/SPO penyimpanan obat SOP/SPO yang belum disimpan pengajuan
dengan persyaratan penyimpanan penyimpanan sesuai dengan SOP/SPO sarana dan
obat obat karena AC yang masih prasarana yang
rusak, untuk obat high rusak atau yang
alert belum mempunyai belum ada
tempat khusus, belum
 tersedia pallet, lemari
psiko narko belum
terfiksasi karena belum
di eksekusi
Apakah pemberian Pelaksanaan SOP/SPO Terdapat Pelaksanaan SOP/SPO
obat kepada pasien SOP/SPO pemberian obat SOP/SPO pemberian obat kepada
disertai dengan label kepada pasien dan pemberian pasien dan perlabelan
obat yang jelas perlabelan obat kepada sudah berjalan sesuai
(mencakup nama, pasien dan SOP/SPO yang berlaku
dosis, cara pemakaian perlabelan
obat, dan frekuensi
penggunaannya)
Apakah pemberian Pelaksanaan SOP/SPO Terdapat Dalam pemberian
obat disertai dengan SOP/SPO pemberian SOP/SPO informasi penggunaan
informasi informasi pemberian obat sudah dilakukan
penggunaan obat penggunaan obat informasi sesuai SOP/SPO yang
yang memadai penggunaan berlaku, dengan bahasa
dengan bahasa yang obat yang dapat dimengerti
dapat dimengerti oleh oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien
pasien
8.2.4 Apakah tersedia Pelaksanaan SOP/SPO Terdapat Pelaporan dalam bentuk
prosedur pelaporan SOP/SPO pelaporan efek SOP/SPO buku dan ada form meso
efek samping obat samping obat tentang dari BPOM, sementara
pelaoran efak form meso belum di
samping obat cetak karena belum ada
laporan tentang efek
samping obat
Apakah efek samping Pendokumentasia
obat n efek samping
didokumentasikan obat
dalam rekam medis