HASIL IDENTIFIKASI AUDIT KLINIS

NO BULAN KELUHAN
1 Februari 2017  Tidak tersedia prosedur pendaftaran
(Pendaftaran)  Tidak tersedia alur pendaftaran
 Tidak tersedia SOP dan form penilaian kepuasan pelanggan
 Tidak tersedia SOP identifikasi pasien
 Tidak terdapat bukti/ catatan yang menjamin keselamatan pasien
 Tidak tersedianya bukti/catatan evaluasi penyampaian informasi di pendaftaran
 Tidak tersedia informasi tentang MOU rujukan
 Tidak terdapat bukti/catatan petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
 Tidak terdapat SOP penyampaian Hak & Kewajiban pelanggan
 Tidak terdapat bukti/catatan pelaksanaan pemberian informasi
 Tidak terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian persyaratan
 Tidak tersedia bukti/catatan sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien ( brosur, leaflet)
 Tidak tersedia SOP alur pendaftaran pasien
 Tidak terdapat bukti/catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
  Tidak tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
 Tidak tersedia bukti/catatan identifikasi dan tindak lanjut hambatan selama proses
pendaftaran

2 Februari 2017  Peralatan di apotek belum sesuai standar

( Apotek )  Petugas Belum melaksanakan cuci tangan dengan langkah efektif
 Tidak tersedia wastafel di apotek
 Resep pasien belum dicatat di buku register kunjungan pasien

3 Februari 2017  Tidak tersedia Jadwal Piket Ruangan

( Poli Umum )  Ruang Periksa pasien kurang tenang/ kondusif
 Petugas Belum melaksanakan cuci tangan dengan langkah efektif
 Pencatatan di Rekam Medis Belum menggunakan SOAP
 Belum tersedianya informed consent bila melakukan tindakan

4 Februari 2017  Tidak tersedia jenis-jenis pelayanan di KIA

( Poli KIA/KB)  Peralatan di ruangan belum sesuai standar
 Masih terdapat bidan yang belum sesuai dengan standar kompetensi
 Petugas Belum melaksanakan cuci tangan dengan langkah efektif
 Belum tersedianya informed consent bila melakukan tindakan
 Pencatatan di Rekam Medis Belum menggunakan SOAP
6 Februari 2017  Petugas Belum melaksanakan cuci tangan dengan langkah efektif
( Poli Gigi )  Petugas belum melakukan informed consent sebelum melakukan tindakan
 Pencatatan di Rekam Medis Belum menggunakan SOAP
 Petugas belum melakukan rujukan internal ke ruang konsultasi gizi bagi pasien yang
membutuhkannya

7 Februari 2017  Petugas belum melakukan penggunaan tertib APD

(Laboratorium)  Belum tersedianya pelaporan hasil Lab yang kritis sesuai prosedur
 Belum tersedia SK rentang nilai yang menjadi hasil Lab
 Belum terdapatnya bukti pengkalibrasian alat-alat di Lab
 Belum tersedianya penerapan manajemen resiko Lab

Ditetapkan di : Bernung
Pada tanggal : 3 April 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BERNUNG,

IDA FARIDA
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU DI TIAP-TIAP UNIT PELAYANAN KLINIS

TINDAK
UNIT PERENCANAAN EVALUASI
ANALISIS PELAKSANAAN LANJUT
PELAYA PETUGAS
NO Bulan MASALAH ( PLAN ) (CHECK)
NAN MONITOR ( DO ) ( ACTION )

Febru Loket/ Tim Audit  Tidak tersedia  Kurangnya  Membuat  Rapat  Sudah  Sensus
ari- pendaftaran dan Tim prosedur pengetahuan SOP pembuatan dilaksan harian
Juli PMKP pendaftaran petugas pendaftaran SOP akan tentang
2017 tentang SOP pelaksaan
SOP

 Membuat  Memasang  Tersedia  Sudah

 Tidak tersedia alur  Kurangnya
alur alur alur sesuai
pendaftaran pemahaman
pendaftaran pendaftaran pendafta
petugas
ran
tentang
pentingnya
alur
 pendaftaran

 Petugas tidak  Membuat  Petugas  Masih  Membawa

 Tidak tersedia memahami SOP pendaftaran terdapat setiap
SOP dan form pentingnya kepuasan menilai beberap keluhan
penilaian SOP kepuasan pelanggan kepuasan a pelanggan
kepuasan pelanggan dan pelanggan keluhan di dalam
pelanggan menyediaka pelangg rapat &
n form an cara
kepuasan penyelesaia
pelanggan nnya

 Tidak tersedia  Petugas tidak  Membuat  Petugas  Sudah  Sudah

SOP identifikasi memahami SOP pendaftaran dilaksan sesuai
pasien pentingnya identifikasi mengidentifi akan
identifikasi pasien kasi pasien
pasien sesuai
SOP

 Tidak terdapat  Petugas tidak

 Membuat  Sosialisasi  Sudah  Sudah
bukti/ catatan yang memahami
jaminan tentang dilaksan sesuai
menjamin tentang
keselamatan jaminan akan
keselamatan jaminan
pasien keselamatan
pasien keselamatan
pasien
Pasien

 Tidak tersedianya  Petugas tidak  Sosialisasi  Sudah  Sosialisasi

 Menyediaka
bukti/catatan memahami tentang di bukti
n buku
evaluasi tetang bukti laksanak penyampai
catatan
 penyampaian dokumentasi pencatatan penyampaia an an
informasi di penyampaian penyampaia n informasi informasi
pendaftaran informasi n informasi

 Sudah
 Tidak tersedia  Petugas  Membuat  Memasang  Sudah
di
informasi tentang kurang MOU banner sesuai
laksanak
MOU rujukan memahami rujukan rujukan RS
an
MOU rujukan

 Membuat  Mensosialis  Sudah  Sensus

 Tidak terdapat  Petugas
pernyataan asikan dilaksan harian
bukti/catatan kurang
tentang Hak tentang Hak akan tentang hak
petugas memahami
& & kewajiban &
memperhatikan tentang
Kewajiban kepada kewajiban
hak dan kewajiban pentingnya
pasien pasien pasien
pasien hak dan
kewajiban
pasien

 Tidak terdapat  Petugas  Pasien  Sensus

 Membuat  Mensosialis
SOP penyampaian kurang mengeta harian di
SOP asikan
Hak & Kewajiban memahami hui hak pendaftaran
penyampaia kepada
pelanggan SOP n Hak & pasien &
penyampaian Kewajiban tentang Hak kewajib
Hak & pasien & annya
Kewajiban Kewajibann
pasien ya
 Petugas  Mencatat  Sudah
 Tidak terdapat  Membuat  petugas
kurang setiap dilaksana
bukti/catatan catatan sudah
memahami informasi kan
pelaksanaan setiap mencata
 pemberian pentingnya pemberian yang di t setiap
informasi bukti terhadap informasi berikan informa
pemberian kepada kepada si yang
informasi pasien pasien di
sampaik
an

 Membuat  Mengajukan  Mensosiali

 Tidak terdapat  Petugas  Sudah
pola pelatihan sakan
persyaratan kurang dilaksan
ketenagaan rekam medis tentang
kompetensi, pola memahami akan
sesuai tupoksi
ketenagaan, pola
kompetensi petugas di
kesesuaian ketenagaan
petugas pendaftaran
persyaratan sesuai dengan
kompetensiny
a

 Memantau
 Tidak tersedia  Petugas  Membuat  Menyampai  Pasien petugas
bukti/catatan kurang banner, kan dan mengeta untuk tetap
sosialisasi Hak memahami brosur menginform hui menginfor
dan Kewajiban pentingnya tentang asikan tentang masikan
pasien ( brosur, sosialisasi hak Hak&kewaji Hak&kewaji Hak & Hak&
leaflet) & kewajiban ban pasien ban pasien Kewajib kewajiban
pasien ke setiap annya pasien
pasien
 Sudah
 Tidak tersedia  Petugas  Rapat  Petugas sesuai
SOP alur kurang  Membuat pembuatan mengeta
pendaftaran pasien memahami SOP alur SOP alur hui SOP
pentingnya pendaftaran pendaftaran alur
SOP alur pendafta
ran
 pelayanan

 Pemberi
 Memasang an  Sudah
 Membuat banner informa dilaksana
 Tidak terdapat  Petugas bukti / tentang alur si kan
bukti/catatan kurang tentang
catatan pelayanan
pemberian memahami alur
pemberian klinis & pendafta
informasi tentang perlunya informasi petugas ran
alur pelayanan bukti/catatan tentang alur mencatat sudah
klinis pemberian pendaftaran setiap berjalan
informasi informasi
tentang alur yang
pelayanan diberikan ke
pasien
 Tersedia
nya  Sudah
 Memasang media dilaksana
 Membuat
 Tidak tersedia  petugas TV untuk informa Kan
banner, si TV,
jenis dan jadwal kurang media
leafleat, dan leaflat
pelayanan mengerti informasi,
media TV &
puskesmas perlunya memasang
tentang banner
ketersediaan banner & tentang
jenis &
jenis dan menyedia jenis &
jadwal
jadwal kan leafleat jadwal
pelayanan pelayan
pelayanan tentang jenis
puskesmas an
puskesmas & jadwal
pelayanan puskesm
as
 Tersedia
 Memasang  Sudah
nya sesuai
 Membuat banner dan
 Tidak tersedia catatan
 petugas perencanaan menyedia
bukti/catatan dan
kurang hambatan
identifikasi dan memahami apa saja kan leafleat tindak
tindak lanjut untuk yang ada tentang jenis lanjut
hambatan selama mengatasi selama & jadwal hambata
proses pendaftaran proses proses pelayanan n
hambatan pendaftaran puskesmas selama
selama proses
pendaftaran pendafta
ran

Ditetapkan di : Bernung
Pada tanggal : 6 Maret 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BERNUNG,

IDA FARIDA
 Analisis dan Upaya Meminimalkan Risiko
N Tanggal Sasaran Kegiatan Analisa Hasil Analisa Upaya Memininimalkan Risiko Keterangan
o
1. Februari Pendaftaran  Tidak tersedianya  Tidak maksimalnya
2017 kursi roda dan jalur pelayanan bagi  Pengadaan kursi roda dan  Sudah
kursi roda pasien yang membuat jalur kursi roda dilaksanakan
membutuhkan kursi
roda

Maret  Memasang peganggan bagi  Sudah

 Tidak tersedianya  Dapat menyebabkan
2017 lansia dilaksanakan
peganggan bagi usila usila terjatuh saat
di ruang pendaftaran mendaftar

 Mencopot paku dan  Sudah

April  Nomor antrian
menganti dengan nomor dilaksanakan
2017 dipendaftaran masih  Dapat menyebabkan
antrian di dalam kotak kecil
terpasang ditembok tangan pasien terluka
menggunakan paku

Mei  memasang microfone  Sudah

2017  Tidak tersedia  Dapat menyebabkan
diruang pendaftaran dilakukan
microfone pasien menunggu
lama karna suara
petugas tidak jelas

 Tempat duduk bagi  penambahan kursi pada

Juni  Sudah
2017 pasien di ruang tunggu  Pasien sebagian ada ruang tunggu pasien dilakukan
kurang yang berdiri lama
sehingga membuat
pasien tidak nyaman

Juli 2017  Petugas & pasien  membuat akses ruang

kesulitan dalam pendaftaran yang terbuka  Sudah
Dapat menyebabkan
komunikasi saat antara petugas kesehatan dilakukan
kesalahan
pendaftaran dan pasien
indentifikasi pasien
2. Februari Laboratorium  Pintu laboratorium  Pasien sering kesasar  Mengubah Pintu  Sudah
2017 kurang memadai bila menuju ruang Laboratorium, dilaksanakan
laboratorium membuat penunjuk arah ke
laboratorium
Maret
2017  Tidak tersedia banner
 Supaya petugas
6 langkah cuci tangan  Memasang banner, tissue, &
selalu ingat  Sudah
& tissue sabun di tiap unit pelayanan
pentingnya 6 langkah dilaksanakan
cuci tangan
April
2017  Tidak tersedianya
tempat untuk  Menyediakan area aman  Sudah
 Dapat menyebabkan untuk pengambilan sampel
mengambil sampel dilaksanakan
penyebaran kuman ke dahak pemeriksaan
dahak
petugas dan pasien
Mei (infeksi silang).
2017  Sampah medis dan  Sudah
 Membuat dan memisahkan
non medis masih dilaksanakan
 Dapat menyebabkan sampah medis dan non
tercampur jadi satu
penyebaran virus medis dan B3
bagi pasien &
petugas

3. Februari Apotek  Penyusunan obat yang  Dapat menyebabkan  Menyusun nama obat sesuai  Sudah
2017 tidak sesuai standar petugas salah abjad dan penggolongan dilakukan
memberikan obat obat

Maret  Loket penerimaan  Dapat menyebabkan

2017 resep & pengambilan resep tertumpuk dan  Sudah
 Memisahkan antara dilkakukan
obat masih satu loket salah pengambilan
penerimaan resep dengan
resep
pengambilan obat
 Dapat menyebabkan
  Obat golongan kesalahan dalam  Memisahkan obat  Sudah
psikotropika masih pemberian obat psikotropika dengan obat dilkakukan
tercampur jadi satu lainnya.
dengan obat jenis lain

April  Membuat pasien  Sudah

 Tidak tersedianya  Menyediakan microfone di
2017 kurang mendengar dilkakukan
microfone di ruang ruang apotek
saat di panggil
apotek
Mei
2017  Dapat menyebabakan  Membuat lemari obat sesuai  Sudah
 Lemari obat tidak
kesalahan pemberian standar dilkakukan
sesuai standar
obat pasien

 Dapat menyebabakan
 Tidak tersedia neraca / pemberian obat untuk  Menyediakan neraca/ tim  Sudah
timbangan obat pasien tidak sesuai bangan obat diruang apotek dilkakukan
dosis
Juni
2017
 Dapat menyebabkan  Membuat wastafel di
penyebaran virus/ ruangan  Sudah
 Tidak tersedia
bakteri ke obat dilkakukan
wastafel di ruangan

 Dapat menyebabkan  Sudah

 Tidak tersedia kotak penyebaran virus  Menyediakan kotak sampah dilkakukan
sampah sesuai standar obat medis dan non medis
diruangan
Juli 2017
 Tidak tersedianya  Dapat menyebabkan  Sudah
 Menyediakan label obat
pelabelan obat pasien salah dilkakukan
membaca dosis obat
  Tidak tersedia poster 6  Supaya petugas  Memasang poster 6 langkah  Sudah
langkah cuci tangan selalu ingat cuci tangan dilkakukan
pentingnya 6 langkah
cuci tangan

4. Februari Toilet  Tidak adanya  Dapat menyebabkan  Memasang pegang an bagi  sudah
2017 peganggan bagi usila lansia terjatuh saat usila di kamar mandi dilaksanakan
di toilet berada di kamar
mandi
 Tidak ada sabun di  Menyediakan sabun disetiap  sudah
Maret toilet  Dapat menyebabkan toliet dilaksanakan
2017 kurang kebersihan
diri setelah dari toilet

 Memisahkan toilet pasien  sudah

 toilet terpisah antara  dapat menyebabkan dan pegawai
Juni dilaksanakan
staf dan pasien kurangnya
2017 kebersihan toilet
 sudah
 dapat menyebabkan  Menyediakan kotak sampah
Juli 2017  tidak tersedia kotak dilaksanakan
pasien membuang ditoilet
sampah di toilet sampah ( seperti
tissue/toilet) ke
lubang kloset

5. Februari Poli Umum  Tempat rujukan masih  Membuat ruangan  Membuat ruang rujukan  Sudah
2017 tergabung jadi satu menjadi tidak baru di luar ruang poli dilaksanakan
kondusif umum
Maret  Meja periksa perawat  Sudah
2017 masih tergabung jadi  Membuat ruangan  Menyediakan meja periksa dilaksanakan
 satu menjadi tidak anamnesa pasien di luar
April kondusif ruangan oleh perawat
2017  Meja dokter masih  Sudah
tergabung menjadi  Dapat menyebabkan  Memisahkan & dilaksanakan
satu ketidaknyamanan & menyediakan 1 meja untuk
kurang focusnya 1 dokter
dokter dalam
memeriksa pasien
Mei  Sudah
2017  Tidak tersedia banner dilaksanakan
 Supaya petugas
6 langkah cuci tangan  Memasang banner, tissue, &
selalu ingat
& tissue sabun di tiap unit pelayanan
pentingnya 6 langkah
Juni cuci tangan  belum
2017 dilaksanakan
 Tidak tersedia skerem
 Dapat menyebabkan  Menyediakan skerem
ketidaknyamanan diruang periksa pasien
bagi pasien saat di  sudah
periksa dilaksanakan
 Tidak tersedia kotak
Juli 2017 sampah sesuai standar  Menyediakan kotak sampah
 Dapat menyebabkan sesuai standar
penyebaran virus
bagi pasien &
petugas

6. Februari Poli Gigi  Tidak tersedia toilet  Dapat menyebabkan  Membuat toilet khusus  sudah
2017 khusus untuk pasien kurang terpelihara didalam ruangan poli gigi dilaksanakan
gigi
 Dapat menyebabkan  Memasang hordeng di  sudah
 Kurang nyamannya petugas kurang ruangan dilaksanakan
Mei ruangan ( udara maksimal dalam
2017 panas ) saat melayani pasien
pemeriksaan
  Dapat menyebabkan  Menyediakan alat sterilisasi  sudah
 Tidak tersedia alat penyebaran diruang gigi dilaksanakan
Juni sterilisasi untuk kuman,bakteri dan
2017 mensterilkan virus dan infeksi
instrumen nosokomial.

7. Februari Poli KIA  Tidak tersedia kotak  Dapat menyebabkan  Menyediakan kotak sampah  Sudah
2017 sampah sesuai standar penyebaran virus sesuai standar dilaksanakan
bagi pasien &
Maret  Poli KIA/KB dipisah petugas  Sudah
2017 dengan MTBS  Pasien balita terlalu  Ruang KIA/KB digabung dilaksanakan
lama menunggu dengan MTBS
untuk diperiksa
April  Memasang hordeng untuk
 Kurang nyamannya
2017 menghindari matahari  Sudah
ruangan ( udara
panas ) saat  Dapat menyebabkan langsung dari luar masuk dilaksanakan
pemeriksaan petugas kurang kedalam ruangan
maksimal dalam
melayani pasien  Membuat ruangan khusus
 Sudah
untuk rujukan
Mei dilaksanakan
 Tempat rujukan masih  Membuat ruangan
2017
tergabung jadi satu menjadi tidak
kondusif  Memasang poster 6 langkah  Sudah
Juli 2017  Tidak tersedia poster 6 cuci tangan dilaksanakan
langkah cuci tangan  Supaya petugas
selalu ingat
pentingnya 6 langkah
cuci tangan

8. Februari MTBS  Tidak tersedia poster 6  Supaya petugas  Memasang poster 6 langkah  Sudah
2017 langkah cuci tangan & selalu ingat
 tissue pentingnya 6 langkah cuci tangan dilaksanakan
cuci tangan
 Tidak tersedia tempat
pemeriksaan  Pemeriksaan MTBS  Menyediakan tempat  Sudah
lebih maksimal pemeriksaan dilaksanakan

9. Februari Tindakan  Tidak tersedia poster 6  Supaya petugas  Memasang banner, tissue, &  Sudah
2017 langkah cuci tangan & selalu ingat sabun di tiap unit pelayanan dilaksanakan
tissue pentingnya 6 langkah
cuci tangan
 Ruang tindakan tidak  Ruang tindakan dipindah ke  Sudah
Maret berada didekat pintu  Dapat membuat depan dekat dengan pintu dilaksanakan
2017 masuk kesulitan bagi pasien masuk
untuk menuju ruang
tindakan
Juni  Tidak terdapat label
2017  Menyediakan label untuk  Sudah
alat tindakan yang  Dapat menyebabkan alat yg sudah steril dilaksanakan
sudah steril penyebaran infeksi

 Tidak tersedia alat  Dapat menyebabkan  Menyediakan sterilisator  Sudah

sterilisasi untuk penyebaran instrumen dilaksanakan
mensterilkan kuman,bakteri dan
instrumen virus dan infeksi
nosokomial.

10. Februari Ruang Rapat  Ruang rapat tidak  Menyebabkan  Mengatur ruang rapat agar  Sudah
2017 memadai ketidaknyamanan dapat digunakan semua dilaksanakan
karena jumlah pegawai
pegawai yang banyak

11. Februari Lain-Lain  Ruang rapat tidak  Menyebabkan  Membuat dan memasang  Sudah
2017 ketidaknyamanan
 memadai karena jumlah papan nama di tiap ruangan dilaksanakan
pegawai yang banyak

 Pasien bingung bila

 Tidak ada Papan nama  Memasang papan nama tiap  Sudah
ingin ke ruangan
tiap unit pelayanan unit pelayanan dilaksanakan
yang dituju

Juni  Tidak tersedia kotak  Mengakibatkan

2017  Menyediakan kotak sampah  Sudah
sampah sesuai dengan sampah di buang sesuai jenis sampah yang dilaksanakan
jenis sampah sembarangan ada.

April  Tidak terdapat lahan  Menyewa lahan  Menyewa lahan warga  Sudah
2017 parkir bagi pegawai warga untuk tempat untuk parkir pegawai dilaksanakan
puskesmas parkir karyawan puskesmas

Mei  Sudah
2017  Selang pembuangan  Dapat menyebabkan
air AC masih lantai licin  Memperbaiki selang dilaksanakan
tergantung sehingga pembuangan air AC
Juni air tercecer
2017
 Dapat menyebabkan
penyebaran virus  Menyediakan tempat cuci  Sudah
 Tidak tersedia tempat tangan untuk pasien dilaksanakan
Juli 2017
cuci tangan untuk  Dapat menyebabkan
pasien penyebaran Virus &
 Menyediakan hand sterilizer  Sudah
bakteri bagi petugas dilaksanakan
disetiap ruangan
 Tidak tersedia cairan & pasien
hand sterilizer di tiap
ruangan
  Sudah
 Dapat menyebabkan  Membuat loket pendaftaran dilaksanakan
 Loket pendaftaran kesalahan identifikasi terbuka antara pegawai dan
kurang terbuka dan pasien, dan membuat pasien
hanya lubang untuk ketidaknyamanan
komunikasi dengan bagi pasien
pasien
 Sudah
 Dapat terjadi dilaksanakan
 Tidak tersedianya penyebaran infeksi &  Membuat tempat
tempat penampungan virus bagi pasien & penampungan sampah
sementara untuk petugas sementara
pembuangan sampah
limbah medis

Ditetapkan di : Bernung
Pada tanggal : 2 Agustus 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BERNUNG,

IDA FARIDA