POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKES

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JAN FEB

I II III IV I

untuk membantu
Meminta pendampingan dari
mempersiapkan akreditasi Dinkes
Kabupaten Puskesmas Alue Ie Mirah

untuk meningkatkan Mutu

Seluruh Pegawai
Workshop Penggalangan Komitmen Pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
secara berkesinambungan

agar tim Akreditasi

Workshop Pemahaman Standar dan Puskesmas dan Pegawai Seluruh Pegawai
Instrumen Akreditasi lainnya memahami standar Puskesmas
dan instrumen aklreditasi

untuk bisa melihat/menilai

sejauh mana persiapan yang
sudah ada pada Puskesmas
Pendampingan self Assesment dan
dan Puskesmas bisa
penyusunan POA Akreditasi di Puskesmas
mempersiapkan RTL/POA
persiapan Puskesmas untuk
akreditasi

agar Tim Akreditasi

Puskesmas memahami tata
cara persiapan penyusunan Tim Akreditasi
Pendampingan penyusunan dokumen
dokumen akreditasi sesuai Puskesmas
hirarkhi kebijakan dan tertata
rapi

agar tim Akreditasi

Puskesmas mempersiapkan Tim Akreditasi
dokumen akreditasi Puskesmas dan
Implementasi dokumen
Puskesmas sesuai hirarkhi Dok BAB I s/d
kebijakan dan dokumentasi BAB IX
yang dipersyaratkan
AKREDITASI PUSKESMAS ……….TAHUN 2017

JADWAL
FEB MAR APR MAI JUN JUL AGT SEP PELAKSANA
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
 POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS KARTU TAHUN 2017

Jadwal
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.1.1 Ep 1 SOP pendaftaran
Ep 2 Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran, Pemahaman
Ep 3 prosedur, pelaksanaan prosedur
Ep 4 Pemahaman alur pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei pasien,
Pelaksanaan survei pelanggan atau
mekanisme lain (misalnya kotak
saran, sms, dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil survei
pelanggan
Ep 5
Ep 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien, Pelaksanaan
pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
Ep7

Media informasi di tempat

7.1.2 Ep 1 pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran,
Proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran
Ep 2
 SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain, Proses
pemberian informasi di tempat
pendaftaran
Ep 3
Proses pemberian informasi di tempat
Ep 4 pendaftaran
Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan, Proses pemberian informasi
di tempat pendaftaran
Ep 5
Ep 6 MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga, Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban pasien
7.1.3 Ep 1
Proses pendaftaran pasien, apakah
Ep 2 memerhatikan hak-hak pasien
Bukti penyampaian informasi tetang
hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, Pelaksanaan
penyampaian informasi tentang hak
dan kewajiban pasien
Ep 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Ep 4
Persyaratan kompetensi petugas
Ep 5 pendaftaran
 SOP pendaftaran, Proses pendaftaran
Ep 6 pasien
SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien),
Proses koordinasi dan komunikasi,
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi antar unit termasuk transfer
pasien
Ep 7
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat),
Proses pendaftaran yang
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Ep 8

7.1.4 Ep 1 SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien, Pemberian
informasi tentang alur pelayanan
klinis
Ep 2
Brosur, papan pengumuman tentang
Ep 3 jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan,
Proses rujukan ke sarana kesehatan
lain
Ep 4
 Hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain, Proses identifikasi
hambatan
7.1.5 Ep 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan. Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi hambatan
Ep 2
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
Ep 3 hambatan dalam pelayanan
 POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS MADAT POLI UMUM KARTU TAHUN 2017

Jadwal
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.2.1 Ep 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis,
Proses kajian awal medis dan kajian
awal keperawatan
Ep 2
SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan, Observasi proses
penegakan diagnosis dan pemberian
asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis
Ep 3
SOP pelayanan medis, Ada tidaknya
pengulangan yang tidak perlu
Ep 4

SOP dan formulir kajian awal yang

memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien), Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan dalam rekam
medis pasien
7.2.2 EP 1
 SOP dan formulir kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian,
Pelaksanaan SOP
Ep 2
Pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
Ep 3

SOP Triase, Proses pelaksanaan triase

7.2.3 Ep 1 di unit gawat darurat
Kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti pelaksanaan,
Pelaksanaan pelatihan
Ep 2
Proses pelaksanaan triase di unit
gawat darurat dan pemilahan pasien
berdasarkan triase
Ep 3
SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan), Proses
stabilisasi pasien sebelum dirujuk.
Proses komunikasi ke fasilitas rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
Ep 4

Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis,
Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan
7.3.1 Ep 1
 ketersediaan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home
care, Pelaksanaan kajian dan
penanganan pasien secara tim bila
diperlukan

Ep 2
SOP pendelegasian wewenang, Proses
pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
Ep 3
Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Ep 4

Persyaratan peralatan klinis di

Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
7.3.2 Ep 1
SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat,
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP
dan jadwal
Ep 2
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan,
Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan
SOP.
Ep 3
 Kebijakan dan SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim.
7.4.1 Ep 1
Pemahaman tentang kebijakan dan
prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
Ep 2
Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan , Pelaksanaan evaluasi layanan
klinis
Ep 3
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi, Pelaksanaan
tindak lanjut hasil evaluasi
Ep 4
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
Ep 5 tindak lanjut

Proses penyusunan rencana layanan:

apakah melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien.
7.4.2 Ep 1
Ep 2 Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan
Ep 3 rencana layanan.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice), Proses pemberian
layanan
Ep 4

Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-

masing anggota tim terhadap kondisi
pasien, Pelaksanaan layanan terpadu
7.4.3 Ep 1
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-
masing anggota tim terhadap kondisi
pasien, lihat pentahapan waktu yang
direncanakan), Pelaksanaan layanan
terpadu
Ep 2
Bukti pelaksanaan rencana layanan
yang didokumentasikan dalam rekam
medis, Pelaksanaan layanan terpadu
Ep 3
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen
risiko klinis yang mungkin terjadi
selama pelayanan, Pelaksanaan
identifikasi risiko
Ep 4
Bukti pemberian informasi tentang
efek samping dan risiko
pengobatan,informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
Ep 5
Bukti pendokumentasian rencana
layanan dalam rekam medis,
Pendokumentasian rencana layanan
terpadu
Ep 6
 Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis,
Pendidikan pasien
Ep 7

Bukti pelaksanaan informed consent,

Pemberian informasi tentang tindakan
medis/pengobatan yang berisiko
7.4.4 Ep 1
Ep 2 Form informed consent
Ep 3 SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed
consent pada rekam medis,
Pelaksanaan informed consent
Ep 4
SOP evaluasi informed consent, hasil
Ep 5 evaluasi, tindak lanjut

7.5.1 Ep 1 SOP rujukan

Bukti pelaksanaan rujukan sesuai
dengan kebutuhan pasien, lihat juga
kelengkapan resume klinis pasien
pada saat rujukan (buktikan pada
waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka), Proses
rujukan ke sarana kesehatan lain

Ep 2
SOP persiapan pasien rujukan,
Pelaksanaan prosedur persiapan
pasien rujukan
Ep 3
 Bukti komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan, Komunikasi dengan fasilitas
kesehatan sasaran rujukan
Ep 4

Bukti penyampaian informasi tentang

rujukan pada pasien/keluarga,
Pelaksanaan pemberian informasi
tentang rujukan pada pasien
7.5.2 Ep 1
Dalam catatan pada rekam medis
mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan, Isi informasi
rujukan
Ep 2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
Ep 3 kesehatan rujukan

Bukti adanya Resume klinis pasien

yang dirujuk, Resume klinis pasien
yang dirujuk
7.5.3 Ep 1
Resume klinis pasien yang dirujuk:
lihat isi resume apakah memuat
kondisi pasien, Isi resume klinis
Ep 2
Resume klinis pasien yang dirujuk:
apakah memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang diberikan,
Isi resume klinis
Ep 3
Resume klinis pasien yang dirujuk:
apakah memuat kebutuhan tindak
lanjut, Isi resume klinis
Ep 4
 Bukti monitoring kondisi pasien
selama rujukan , Monitoring pasien
selama proses rujukan
7.5.4 Ep 1
Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Ep 2

Pedoman pelayanan klinis dan/atau

7.6.1 Ep 1 SOP pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan
Ep 2 rencana layanan
bukti pelaksanaan dilihat pada saat
telusur rekam medis, Proses
pelaksanaan layanan
Ep 3
bukti pelaksanaan dilihat pada saat
telusur rekam medis, Proses
pelaksanaan layanan
Ep 4
bukti pendokumentasian dilihat pada
Ep 5 saat telusur rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada
Ep 6 saat telusur rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada
Ep 7 saat telusur rekam medis
Bukti pelaksanaan informed
consent,Pelaksanaan informed
consent
Ep 8

Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
7.6.2 Ep 1
 Kebijakan dan SOP penanganan
pasien gawat darurat, Pelaksanaan
prosedur
Ep 2
Kebijakan dan SOP penanganan
pasien berisiko tinggi,Pelaksanaan
prosedur
Ep 3
MOU kerjasama, Pelaksanaan rujukan
Ep 4
Panduan, SOP Kewaspadaan
Universal, Pelaksanaan Kewaspadaan
Universal
Ep 5

SK Kepala Puskesmas dan SOP

penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
7.6.3 Ep 1
Rekam medis pasien: pencatatan
pemberian obat/cairan intravena,
Pelaksanaan pemberian obat/cairan
intravena
Ep 2

Daftar indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
7.6.4 Ep 1
Pelaksanaan pemantauan dan
penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Ep 2
Ep 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi, Proses analisis pencapaian
indikator
Ep 4
 Data tindak lanjut, Tindak lanjut hasil
Ep 5 monitoring dan evaluasi

SK dan SOP identifikasi dan

7.6.5 Ep 1 penanganan keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan
Ep 2 keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut, Tindak lanjut keluhan
pasein/keluarga
Ep 3
Dokumentasi hasil identifikasi,
Ep 4 analisis, dan tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

7.6.6 Ep 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Ep 2
 Pelaksanaan layanan yang menjamin
Ep 3 kesinambungan

SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, Pelaksanaan
pemberian informasi tentang hak
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
7.6.7 Ep 1
Pelaksanaan pemberian informasi
tentang konsekuensi keputusan untuk
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
Ep 2
Pelaksanaan pemberian informasi
tentang tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 3
Pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
Ep 4

SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi

lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
7.7.1 Ep 1
SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
Ep 2
 SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas, Pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Ep 3
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi, Monitoring
pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
Ep 4
Pencatatan pemberian anestesi lokal
dan sedasi dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis
Ep 5

Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah), Proses kajian
sebelum melakukan tindakan
pembedahan
7.7.2 Ep 1
Bukti SOAP pembedahan minor dan
rencana asuhan pembedahaan,
Penyusunan rencana asuhan
pembedahan
Ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi
pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan, Penjelasan pada pasien
sebelum melakukan pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan
Ep 4 informed consent
 SOP tindakan pembedahan, dan
prosesnya dicatata dalam rekammedis,
Pelaksanaan pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi
dalam rekam medis,Pencatatan
laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pembedahan
dan setelah pembedahan, Monitoring
status fisiologis pasien
Ep 7

Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien,
Pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
7.8.1 Ep 1
Panduan penyuluhan pada pasien,
Materi pendidikan/ penyuluhan pada
pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam
medis
Ep 2
Panduan penyuluhan pada pasien.
Media penyuluhan, Metode
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
Ep 3
 Hasil evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian informasi/edukasi pada
pasien, Penilaian efektivitas
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
Ep 4

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi

dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap, Ketersediaan pemberian
makanan secara reguler

7.9.1 Ep 1
Bukti pemesanan dan pencatatan
dilakukan sesuai prosedur, Pemesanan
makanan untuk pasien rawat inap
Ep 2
Bukti pelaksanaan SOAP gizi,
Penyusunan rencana asuhan gizi
pasien rawat inap
Ep 3
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP
ini dianggap TDD. Jika ada variasi,
maka harus ada dokumen tentang
informasi adanya variasi menu pilihan
(informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian variasi
menu juga didasarkan pada hasil
SOAP gizi, Variasi pilihan makanan
Ep 4
 Bukti pemberian edukasi tentang
pembatasan diit pasien untuk pasien
yang memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan makanan,
Edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien
Ep 5

SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan, Proses
penyiapan dan distribusi makanan

7.9.2 Ep 1
Proses penyimpanan makanan dan
Ep 2 bahan makanan
Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan,
Distribusi makanan, ketepatan waktu
distribusi makanan
Ep 3

Bukti pelaksanaan kajian awal pada

pasien dengan risiko nutrisi dan
pelaksanaannya, Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
7.9.3 Ep 1
 Catatan pada rekam medis yang
menunjukkan kerjasama antar profesi
yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian
asuhan gizi, misal pada kasus DM
atau hipertensi), Komunikasi dan
koordinasi dalam pemberian nutrisi
pada pasien dengan risiko nutrisi
Ep 2
Bukti catatan dalam rekam medis
yang menunjukkan dilakukannya
monitorin pelaksanaan asuhan gizi,
Pelaksanaan monitoring respons
pasien terhadap terapi gizi
EP 3
Pencatatan respons pasien terhadap
Ep 4 asuhan gizi dalam rekam medis

SOP pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien, Pelaksanaan
pemulangan pasien dan tindak lanjut
7.10.1 Ep 1
SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien,
Penanggung jawab pemulangan pasien
Ep 2
Kriteria pemulangan pasien dan tindak
lanjut, Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut sesuai dengan
kriteria
Ep 3
 Bukti umpan balik dari sarana
kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik,
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana rujukan yang
merujuk balik
Ep 4
SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan, Pelaksanaan
prosedur
Ep 5

Bukti pemberian informasi tentang

tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien
dirujuk ke faskes yang lain,
Pemberian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan
atau rujukan
7.10.2 Ep 1
Dalam catatan rekam medis tertulis
bukti pemahaman pasien/keluarga
tentang edukasi ,Cara mengetahui
bahwa informasi yang diberikan
dipahamiyang diberikan
Ep 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi pada
pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit
rekam medis), Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi

Ep 3
 SOP tranportasi rujukan , Proses
7.10.3 Ep 1 transportasi rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang
pilihan tempat rujukan (informed
choice), Pemberian informasi tentang
alternatif sarana tujuan rujukan,
peluang bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan rujukan
Ep 2
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien
yang perlu/harus dirujuk, elaksanaan
rujukan sesuai kriteria rujukan
Ep 3
Bukti pelaksanaan informed consent
rujukan, Pelaksanaan persetujuan
rujukan
Ep 4
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
8.1.1 Ep 1
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan, Jam buka
pelayanan, ketersediaan pelayanan, pelayanan
laboratorium oleh petugas yang kompeten
Ep 2
Persyaratan kompetensi analis/petugas
Ep 3 laboratorium, Pemenuhan persyaratan kompetensi
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium,
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Ep 4

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, Pelaksanaan prosedur
8.1.2 Ep 1
SOP pemeriksaan laboratorium, Pelaksanaan
Ep 2 prosedur
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan, Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
Ep 3
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi,
Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil laboratorium
Ep 4
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja,
Ep 5 Pemeriksaan di luar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
Ep 6 tinggi, Pelaksanaan prosedur
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas,
Ep 7 Pelaksanaan prosedur
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri, Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur
Ep 8
 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium, Pelaksanaan prosedur
Ep 9
Ep 10 SOP pengelolaan reagen, Pelaksanaan prosedur
Ep 11 SOP pengelolaan limbah, Pelaksanaan prosedur

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito), Ketepatan
waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1.3 Ep 1
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan,
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
Ep 2
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium, Ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium
Ep 3

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik,
Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium
yang kritis
8.1.4 Ep 1
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ep 2 pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan, Pelaksanaan
prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
Ep 3
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam
rekam medis pasien, Pencatatan hasil laboratorium yang
kritis
Ep 4
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya
melalui rapat, Monitoring pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil laboratorium yang kritis
Ep 5
 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
8.1.5 Ep 1 yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order),
Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di
laboratorium
Ep 2
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia,
Ep 3 Penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti
Ep 4 evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan panduan
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
Ep 5 reagensia

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

8.1.6 Ep 1 pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai normal, Laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Ep 2
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai normal, Laporan hasil
pemeriksaan laboratorium luar
Ep 3
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,
hasil evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan
evaluasi terhadap rentang nilai
Ep 4

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium,

8.1.7 Ep 1 Pelaksanaan SOP pengendalian mutu
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen, Pelaksanaan kalibrasi dan
validasi
Ep 2
Ep 3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
Ep 4 perbaikan, Pelaksanaan perbaikan
Ep 5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
Ep 6 SOP rujukan laboratorium, Pelaksanaan rujukan
Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Pelaksanaan
Ep 7 PMI dan PME

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, bukti pelaksanaan program,
Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan
laboratorium
8.1.8 Ep 1
 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
Ep 2
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti laporan, Pelaporan kegiatan program
keselamatan
Ep 3
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya, Proses Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Ep 4
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko,
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
Ep 5
SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi, Pelaksanaan orientasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
(jika ada), Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Ep 7

Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan

dan penggunaan obat, Metode penilaian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1 Ep 1
SOP penyediaan dan penggunaan obat ,
Ep 2 Pelaksanaan prosedur
Ep 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat, Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di Puskesmas
Ep 4
SK tentang pelayanan obat 24 jam, Pelaksanaan
Ep 5 kebijakan pelayanan obat 24 jam
Ep 6 Formularium obat
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut, Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
Ep 7
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut, Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium
Ep 8

SK tentang persyaratan petugas yang berhak

8.2.2 Ep 1 memberi resep, Pelaksanaan kebijakan
 SK tentang persyaratan petugas yang berhak
Ep 2 menyediakan obat, Pelaksanaan kebijakan
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat jika belum
sesuai persyaratan, Pelaksanaan kebijakan
Ep 3
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
Ep 4 pengelolaan obat,Pelaksanaan SOP
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali, Pelaksanaan prosedur
Ep 5
Bukti pelaksanaan pengawasan, Pelaksanaan
pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ep 6
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika,
Ep 7 Pelaksanaan kebijakan dan SOP
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat),
Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Ep 8
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Ep 9

8.2.3 Ep 1 SOP penyimpanan obat

Ep 2 Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan,
Ep 3 Pelaksanaan SOP
SOP pemberian informasi penggunaan
Ep 4 obat,Pelaksanaan SOP
Bukti pemberian informasi tentang efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan, Pelaksanaan
SOP
Ep 5
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan
Ep 6 obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak,
Ep 7 Pelaksanaan SOP
Bukti pelaksanaan penanganan obat
Ep 8 kedaluwarsa/rusak, Pelaksanaan SOP

SOP pelaporan efek samping obat, Pelaksanaan

8.2.4 Ep 1 SOP
 Ep 2 Pendokumentasian efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
Ep 3 samping obat, KTD, Pelaksanaan SOP
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat
dan KTD, Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan
kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
Ep 4

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

8.2.5 Ep 1 pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC,
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC sesuai waktu yang ditentukan
Ep 2
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan,
Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
Ep 3
Laporan dan bukti perbaikan, Pemanfaatan
Ep 4 pelaporan untuk perbaikan

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di

unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan,
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6 Ep 1
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan, Pelaksanaan penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
Ep 2
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut ,
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi
di unit kerja
Ep 3

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan

pelayanan radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan
dan SOP
8.3.1 Ep 1
SOP pelayanan radiodiagnostik, Pelaksanaan
Ep 2 kebijakan dan SOP

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan

8.3.2 Ep 1 radiasi, Pelaksanaan program dan SOP
Kerangka acuan program dan dokumen program
Ep 2 keselamatan di Puskesmas
 Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Ep 3
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya, Pelaksanaan kebijakan
dan SOP
Ep 4
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko radiasi, Pelaksanaan manajemen
risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
Ep 5
SOP program orientasi, pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut, Pelaksanaan program evaluasi
Ep 6
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut, Pelaksanaan program pendidikan jika ada
prosedur baru ataupun bahan berbahaya
Ep 7

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

8.3.3 Ep 1 radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan, Kesesuaian dengan persyaratan
Ep 2
SK tentang ketentuan petugas yang
menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan
Ep 3
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan
Ep 4
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai,
Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
Ep 5

8.3.4 Ep 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan
tindak lanjut monitoring, Monitoring ketepatan
waktu
Ep 2
 Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium, Ketepatan waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Ep 3

Program/Kerangka acuan atau panduan program

pemeliharan peralatan radiologi, Pelaksanaan
program pemeliharaan
8.3.5 Ep 1
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan
inventarisasi peralatan, Pelaksanaan program
pemeliharaan
Ep 2
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan
kegiatan inspeksi dan testing, Pelaksanaan program
pemeliharaan
Ep 3
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan
kalibrasi dan perawatan peralatan,Pelaksanaan
program pemeliharaan
Ep 4
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan
monitoring dan tindak lanjut, Pelaksanaan program
pemeliharaan
Ep 5
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
Ep 6 perawatan, dan kalibrasi peralatan

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang

8.3.6 Ep 1 harus disediakan
Ep 2 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi
Ep 3 perbekalan, Pelaksanaan SOP
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
hasil monitoring, dan tindak lanjut, Monitoring
ketersediaan perbekalan
Ep 4
Ep 5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan

SK tentang persyaratan penanggung jawab

pelayanan radiodiagnostik, Kesesuai terhadap
persyaratan
8.3.7 Ep 1
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan,
Ep 2 Kesesuaian terhadap persyaratan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut, Pengembangan kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Ep 3
 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik,
Ep 4 Monitoring admistrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, bukti pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut, Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Ep 5
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil pemantauan dan review,
Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak
lanjut
Ep 6

Dokumen Program pengendalian mutu,

8.3.8 Ep 1 Pelaksanaan program pengendalian mutu
Program pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes, Pelaksanaan program pengendalian
mutu
Ep 2
Program pengendalian mutu memuat pengawasan
harian hasil pemeriksaan, Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Ep 3
Program pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila ditemukan masalah, Pelaksanaan
program pengendalian mutu
Ep 4
Program pengendalian mutu memuat
pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan dan hasil-hasilnya, Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Ep 5

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis

8.4.1 Ep 1 dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
Ep 2 terminologi di Puskesmas
Ep 3 Pembakuan singkatan yang digunakan

8.4.2 Ep 1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Ep 2 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis, Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Ep 3
Ep 4 Pertimbangan pemberian hak akses

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi,

8.4.3 Ep 1 Pelaksanaan kebijakan
 SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis, Pelaksanaan kebijakan
Ep 2
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis, Pelaksanaan
penyimpanan rekam medis
Ep 3

8.4.4 Ep 1 SK tentang isi rekam medis, Isi rekam medis

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjutnya, Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
Ep 2
Ep 3 SOP kerahasiaan rekam medis, Pelaksanaan SOP

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan, Pelaksanaan kebijakan, SOP dan
pemantauan lingkungan
8.5.1 Ep 1
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
dan tindak lanjut, Pelaksanaan SOP
Ep 2
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran, Pelaksanaan pelatihan penggunaan
APAR, simulasi jika terjadi kebakaran
Ep 3
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
Ep 4 sarana dan peralatan
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
Ep 5 perbaikan alat,Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
Ep 6 pemeliharaan, dan perbaikan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

8.5.2 Ep 1 penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
Ep 2 berbahaya
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak
lanjut, Pelaksanaan pemantauan
Ep 3
 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak
lanjut, Pelaksanaan pemantauan
Ep 4

Rencana program keamanan lingkungan fisik

8.5.3 Ep 1 Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
Ep 2 lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Ep 3
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
lanjut, Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan program
Ep 4

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya ,
Pelaksanaan SOP
8.6.1 Ep 1
EP 2 SOP sterilisasi, Pelaksanaan SOP
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan, Pelaksanaan SOP
Ep 3
SOP tentang penanganan bantuan peralatan,
Ep 4 Pelaksanaan SOP

8.6.2 Ep 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
Ep 2 kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan,
Pelaksanaan SOP
Ep 3
Dokumentasi hasil pemantauan, Pelaksanaan
Ep 4 pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak,
Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
Ep 5
 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis, Penghitungan pola
ketenagaan
8.7.1 Ep 1
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
Ep 2 kewenangan, Penilaian kualifikasi tenaga
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti
Ep 3 sertifikasi dan lisensi, Pelaksanaan kredensial
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan, Peningkatan
kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis
Ep 4

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak
lanjut, Pelaksanaan evaluasi kinerja
8.7.2 Ep 1
Bukti analisis, bukti tindak lanjut, Pelaksanaan
Ep 2 analisis kinerja dan tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis, Keterlibatan
dalam peningkatan mutu pelayanan klinis
Ep 3

Bukti penyediaan informasi tentang peluang

8.7.3 Ep 1 pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan, Dukungan pendidikan
dan pelatihan
Ep 2
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
Ep 3 pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Ep 4

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

8.7.4 Ep 1 kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
Ep 2
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian, Penilaian kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Ep 3
 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas
dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan tindak lanjut, Evaluasi dan
tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan

Ep 4
 Jadwal
Januari Februari Maret April Mai
 Jadwal
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari Februari Maret
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Keterlibatan dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
9.1.1 Ep 1
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Ep 2
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis, Pengumpulan data, analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu klinis
Ep 3
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut, Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis
Ep 4
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC, KNC
Ep 5
Ep 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Ep 7 Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus), Pelaksanaan manajemen
risiko klinis di Puskesmas
Ep 8
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, Analisis risiko
Ep 9 dan upaya meminimalkan risiko
 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut,
Pelaksanaan program keselamatan pasien
Ep 10

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut,
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
9.1.2 Ep 1
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
Ep 2 pelayanan
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan, Keterlibatan dalam penyusunan
indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan
klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ep 3

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya,
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.1.3 Ep 1
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut, Perencanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut,
Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria pemilihan yang jelas, Identifikasi proses prioritas,
kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat
9.2.1 Ep 1
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik, Penggalangan
komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
Ep 3 pasien, Petugas pemberi layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki,
Keterlibatan dalam menetapkan prioritas
Ep 4
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan, Keterlibatan dalam
penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
Ep 5
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan, Pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis
Ep 6
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, Evaluasi dan tindak
lanjut peningkatan mutu layanan klinis, Evaluasi dan tindak
lanjut peningkatan mutu layanan klinis
Ep 7

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,

Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.2.2 Ep 1
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas, Adanya laporan pembahasan SOP layanan
klinis di Puskesmas
Ep 2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
Ep 3 dalam penyusunan standar pelayanan klinis
 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, Pemahaman
semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP layanan klinis
Ep 4
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP
layanan klinis di Puskesmas, Proses penyusunan standar dan
SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang
disepakati
Ep 5

SK tentang indikator mutu layanan klinis, Proses menyepakati

9.3.1 Ep 1 penetapan indikator mutu layanan klinis
Ep 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut
Ep 3
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
monitoring, dan tindak lanjut
Ep 4

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu

klinis dan keselamatan pasien, Proses penetapan target yang
akan dicapai
9.3.2 Ep 1
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, Proses
penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam
menetapkan target
Ep 2
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki, Proses penetapan target yang
akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan
target
Ep 3

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

9.3.3 Ep 1 pasien secara periodik, Proses pengumpulan data
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, Proses
Ep 2 dokumentasi data mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, Pelaksanaan analisis, penetapan
strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ep 3

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,

memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim, Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-
pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.1 Ep 1
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim,
Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan
program kerja
Ep 2
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim,
Ep 3 Pemahaman terhadap uraian tugas tim
 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi, Pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim
Ep 4

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

9.4.2 Ep 1 pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, Analisis dan
pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi
Ep 2
Bukti analisis penyebab masalah, Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja,
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ep 4
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
Ep 5 keselamatan pasien, Pertimbangan dalam menyusun rencana
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
Ep 6 direncanakan dalam program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
Ep 7 pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, Pelaksanaan program,
monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring
Ep 8
 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
9.4.3 Ep 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ep 2
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis, Tindak lanjut perbaikan dan
perubahan SOP
Ep 3
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Ep 4 klinis dan keselamatan pasien

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

9.4.4 Ep 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
komunikasi
Ep 3
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
Ep 4 dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jadwal
April Mai