I.

PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan
sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,
keluarga, kelompok, dan ataupun masyarakat (Depkes RI, 2009).
Pelayanan merupakan kegiatan dinamis berupa membantu, menyiapkan,
menyediakan dan memproses serta membantu keperluan orang lain
(Wahit dan Nurul, 2011).
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis
dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang
berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan
spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan yang minimum yang
diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) untuk rekam medis terdiri dari ( Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai pelayanan )

II. Profil Indikator Mutu Unit Sim dan Rekam Medis

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Dasar pemikiran Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 129 tahun 2008, UU praktek
Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik no 269 tahun 2008
Dimensi mutu Keseimbangan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf profesional pemberi asuhan kepada
pasien dalam kelengkapan pengisian informasi dalam catatan medis
Definisi Catatan medik yang lengkap adalah catatan medis yang diisi oleh
operasional Rekam Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
 pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Jenis indikator Outcome
Numerator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang di isi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
Target 100%
pencapaian
Kriteria Catatan medis pasien rawat inap setelah selesai pelayanan di rumah
Inklusi sakit
Eksklusi Catatan medis pasien rawat jalan
Formula N/D × 100%
Sumber data Berkas Catatan Medis pasien rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Retrospektif
pengumpulan
data
Sampel Penentuan jumlah sampel sesuai dengan Referensi dari materi dr.
Richard Wright, konsultan surveior JCI pada pelatihan QPS, yaitu :
1. < 64 : 100% populasi
2. 64-319 : 64
3. 320-639 : 20% total populasi
4. ≥ 640 : 128
Rencana analilis Menggunakan diagram garis dan diagram batang :
data  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar item
Instrument Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Bulan........
pengambilan NO Tanggal NO. Kelengkapan Kelengkapan ruang Keterangan
data RM status ≤ 24 status ≥ 24
jam jam
1
2
3
4
5

Penanggung Kepala instalasi Rekam Medik / wadir Rekam medik

jawab
Publikasi data Publikasi internal, Web Rumah Sakit

III. Hasil Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

selesai pelayanan
Tabel 3.1 Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 Jam setelah selesai
pelayanan Bulan Juli - September 2022
BULAN Nomerator Denumerator Presentase Target

Juli 2022 116 128 90,63 % 100 %

Agustus 2022 107 128 83,59 % 100 %

September 2022 116 128 90,63 % 100 %

Rata-Rata 88,28 % 100 %

Grafik 3.2 Data Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ≤ 24 Jam Setelah

Selesai Pelayanan Triwulan III Tahun 2022
IV. ANALISA
Dari data yang diperoleh, dapat diketahui bahwa Kelengkapan
Pengisian Rekam Medis ≤ 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Triwulan III
Tahun 2022 belum sesuai standar yang telah ditentukan dengan rata-rata
capaian 88,28%. Hal ini disebabkan Karena petugas belum menyelesakan
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dalam kurun waktu 24 jam
karena banyak pasien yang pulang di waktu bersamaan .

Dari analisa data diatas, maka masih perlu dilakukan pembenahan

dan peningkatan pengetahuan akan betapa pentingnya pengisian lengkap
catatan medis, pengembalian rekam medis tepat waktu dan pengisian
lengkap informed concern pasien bagi paramedis maupun dokter serta
petugas assembling untuk pengembalian ke rak dokumen tepat waktu dan
pengambilan dokumen rekam medis diberi tanda sehingga tidak terjadi
kehilangan status untuk dapat tercapai indikator mutu standar minimal
pelayanan rekam medik menuju pelayanan yang profesional dan
berkualitas.

V. KESIMPULAN
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan masih perlu pembenahan perlunya adukasi ulang tentang
betapa pentingnya kelengkapan status dan juga pengembalian status
pasien kedapa unit rekam medik

VI. SARAN
1. Mesosialisasikan ulang tentang simbol dan singkatan kepada
PDSA
2. Tenaga medis melengkapi diagnosa pasien dengan penulisan
yang dapat dibaca.
3. Tenaga paramedis melengkapi status asuhan keperawatan.
4. Tenaga medis dan paramedis saling melengkapi dan
mengingatkan.
5. Pengembalian status rawat inap harus tepat waktu dan lengkap
6. Dan akan di lakukan validasi ulang
VII. PENUTUP
Demikian monitoring dokumen rekam medis status rawat inap
sebagai masukan bagi untuk melakukan perbaikan.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : Oktober 2022
Mengetahui
KA. UNIT REKAM MEDIK

PATONI, S.Kep, Ners

PENDA I NIP 197605061999031005