BUKU PUTIH

(WHITE BOOK) KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

KOMITE KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................................... 1

Sambutan Direktur RS Mitra Sehat Medika......................................................................2

Kewenangan Klinis Di RS Mitra Sehat Medika.................................................................3

Alur dan SPO Kredensial Keperawatan...........................................................................8

Surat Permohonan Kredensial Keperawatan...................................................................12

Daftar Rincian Kewenangan Klinis...................................................................................13

Surat Permohonan Rekomendasi ke Direktur untuk Pembuatan SPKK...........................28

Surat Penugasan Kewenangan Klinis..............................................................................29

Penutup........................................................................................................................... 31
 KATA PENGANTAR

Kebangkitan profesi perawat di Indonesia hanya akan terjadi manakala di dalamnya

muncul individu-individu perawat yang memiliki militansi untuk memperjuangkan profesi.
Individu yang memiliki mimpi besar agar profesi ini mandiri dan dihargai. Bukan individu
yang terjebak pada hidup nyaman, menjalankan rutinitas dan mendapat gaji dari
aktifitasnya.
Kita membutuhkan energy yang besar untuk mendobrak belenggu sebagai profesi
yang hanya mengikuti arus dan terkebiri. Dan keberhasilan hanya akan didapatkan oleh
mereka yang memiliki akal sehat. Akal sehat adalah suatu kualitas yang mengagumkan,
yang cenderung akan digunakan oleh mereka yang memilikinya. Mereka yang tidak
menyadarinya tidak akan menggunakannya.
Akan tetapi karena lingkungan tempat tinggal kita adalah sebuah dunia yang
berubah dengan cepat, sebuah dunia yang tuntutannya terus bertambah dan harapannya
terus meningkat, maka hal terbesar yang kita semua perlukan adalah peningkatan kualitas
diri.
Bagaimana kita menjadi lebih baik dan bertindak lebih baik? Jika kita menerima
bahwa dunia kita tempat tinggal dan belajar adalah dunia milik banyak orang, sangatlah
penting bagi kita untuk memahami diri sendiri, apa yang memotivasi kita, dan bagaimana
kita bisa memotivasi.
Sejarah umat manusia penuh dengan prestasi yang menakjubkan: mulai dari
penampilan yang mengagumkan di dunia olah raga sampai dengan keberanian di arena
peperangan; mulai dari keberhasilan di bidang keuangan sebagai pengusaha sampai
dengan kemenangan terhadap penyakit yang mengancam jiwa atau pengorbanan pribadi
yang dilakukan seseorang untuk menjadikan hidup ini bisa lebih baik bagi orang-orang yang
kurang beruntung.
Motivasi dari dalam selalu menjadi kekuatan di balik keberhasilan dan prestasi umat
manusia. Dan profesi ini membutuhkan pribadi-pribadi yang memiliki motivasi yang tidak
pernah ada habisnya. Kita bisa, jika kita berfikir bisa.
White Book Keperawatan hanyalah buku panduan yang tidak ada artinya apapun
untuk membawa perubahan ke arah yang lebih baik, kecuali dikawal oleh pribadi-pribadi
perawat yang memiliki motivasi unlimited, pribadi yang memiliki militansi untuk
memperjuangkan profesi ini menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas disusunnya White Book (buku putih)
Keperawatan RS Mitra Sehat Medika. White Book akan dijadikan pedoman oleh RS Mitra
Sehat Medika dalam pengembangan profesi tenaga keperawatan agar profesi perawat
mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan keperawatan memegang posisi strategis dalam

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dari awal pasien masuk sampai pasien pulang, saat
pagi, sore dan malam, pelayanan kesehatan di rumah sakit didominasi oleh pelayanan
keperawatan. Hal ini tidak bisa dipungkiri oleh siapapun. Maka kualitas pelayanan
kesehatan di rumah sakit, sangat tergantung dari kualitas pelayanan keperawatan.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Keperawatan, arah

pengembangan kompetensi tenaga keperawatan menjadi semakin tertata dan cita-cita
menjadi profesi yang mandiri dan dihargai semakin mendekati kenyataan.

Semoga Allah SWT meridloi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur RS Mitra Sehat Medika

dr. Chandra Lionardy

NIK. M. 100.011
 KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

RS MITRA SEHAT MEDIKA

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat harus

dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang
klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan
dalam penyusunan Kewenangan Klinis.

Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan
oleh tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis
ini dibagi menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :

1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III
4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik IV
5. Kewenangan Klinis Perawat Klinik V

Adapun klasifikasi perawat klinis, antara lain :

1. Perawat Klinis I (Novice) memiliki latar belakang pendidikan D-III Keperawatan

dengan pengalaman kerja > 1 tahun dan menjalani masa aklinis level I selama 3-6
tahun atau Ners dengan pengalaman kerja > 1 tahun dan menjalani masa klinis level
I selama 2-4 tahun. Pearwat Klinis I harus mempunyai sertifikat pra klinis.
Perawat klinis I adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan dasar dengan penekanan pada keterampilan teknis
keperawatan dibawah bimbingan.
2. Perawat klinis II (advance beginner) memiliki latar belakang pendidikan D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja > 4 tahun dan menjalani masa klinis level II
selama 6-0 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja > 3 tahun dan menjali masa
klinis level II selam 4-7 tahun. Perawat klinis II harus mempunyai sertifikat PK I.
Perawat klinis II adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan holistik pada klien secara mandiri dan mengelola
klien/sekelompok klien secara tim serta memperoldeh bimbingan untuk penanganan
masalah lanjut/kompleks.
 3. Perawat klinis III (competent) memiliki latar belakang pendidikan D-III Keperawatan
dengan pengalaman kerja > 10 tahun dan menjalani masa klinis level III selama 9-12
tahun atau Ners dengan pengalaman kerja >7 tahun dan menjalani masa klinis level
III selama 6-9 tahun atau Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja 0 tahun dan
menjalani masa klinis level III selama 2-4 tahun. Perawat klinis III lulusan D-III
Keperawatan dan Ners harus memiliki sertifikat PK II.
Perawat klinis III adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan komprehensif pada area spesifik dan mengembangkan
pelayanan keperawatan berdasarkan bukti ilmiah dan melaksanakan pembelajaran
klinis.
4. Perawat klinis IV (Proficient) memiliki latar belakang pendidikan Ners dengan
pengalaman kerja >13 tahun dan menjalani masa klinis level IV selama 9-12 tahun
atau Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja >2 tahun dan menjalani masa klinis
level IV selama 6-9 tahun. Pearwat klinis IV harus mempunyai sertifikat PK III.
Perawat klinis IV adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan pada masalah klien yang kompleks di area spesialistik dengan
pendekaatan tata kelola klinis secara interdisiplin, multidisiplin, melakukan riset untuk
mengmbangkan praktik keperawatan serta mengembangkan pembelajaran klinis.
5. Perawat klinis V (Expert) memiliki latar belakang pendidikan Ners Spesialis I dengan
pengalaman kerja > 4 tahun dan mempunyai sertifikat PK IV atau Ners Spesialis II
(Konsutan) dengan pengalaman kerja 0 tahun. Perawat klinis V menjalani masa
klinis level 5 sampai memasuki usia pensiun.
Perawat klinis V adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan memberikan
konsultasi klinis keperawatan pada area spesialistik, melakukan tata kelola klinis
secara transdisiplin, melakukan riset klinis untuk pengemabgan praktik, profesi dan
kependidikan keperawatan.

Penugasan Klinis adalah penugasan kepala/direktur Rumah Sakit kepada tenaga

keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di Rumah Sakit
tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
Sedangkan rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah
memiliki Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis
tersebut.
 ALUR KREDENSIAL KEPERAWATAN
RS MITRA SEHAT MEDIKA

Perawat mengajukan permohonan kredensial

kepada ketua komite keperawatan

Komite Keperawatan mendapatkan daftar

peserta kredensial dari bagian kepegawaian.
Peserta membawa file asli dan fotocopy.

Sub komite kredensial melakukan review,

verifikasi, evaluasi dokumen

Sub komite kredensial berkoordinasi dengan

mitra bestari untuk melakukan assesmen

Sub komite kredensial dan mitra bestari

memberikan rekomendasi hasil kredensial
kepada ketua komite keperawatan

Ketua komite keperawatan mengajukan surat

rekomendasi kepada direktur untuk dibuatkan
Surat Penugasan Kewenangan Klinis

Direktur RS mengeluarkan surat perintah

SPKK

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH PESERTA KREDENSIAL

1. STR, SIK (Fotocopy)
2. Ijasah (Fotocopy)
3. Sertifikat pelatihan (Fotocopy)
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Permohonan kredensial
6. Foto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
7. Log book perawat
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KREDENSIALING TENAGA KEPERAWATAN

SPO KREDENSIALING TENAGA KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MITRA SEHAT 3
MEDIKA
PANDAAN
Ditetapkan,
STANDAR
DIREKTUR RS MITRA SEHAT MEDIKA
PROSEDUR PANDAAN
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO) dr. Chandra Lionardy
NIK. M. 100.011

1. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian

intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
2. Penugasan klinis adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan
keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut
PENGERTIAN berdasarkan daftar kewenangan klinis.
3. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga
keperawatan untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis.
4. Re-kredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga
keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.

1. Untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis

kepada tenaga keperawatan.
2. Untuk mendapatkan surat penugasan klinis dan direktur RS
TUJUAN
3. Untuk meningkatkan kinerja perawat dalam meberikan asuhan
keperawatan.
4.
 PMK No. 40 tahun 2017 tentang Pengembangan Jenjang Karir
KEBIJAKAN
Profesional Perawat Klinis

1. Perawat mengajukan permohonan kepada ketua komite

keperawatan yang diketahui oleh kepala ruangan, dengan
menyiapkan dokumen sebagai berikut :
- Daftar rincian kewenangan klinis
- White paper (buku putih)
- Surat permohonan kredensialing
- Log book kompetensi
- Dokumen bukti pendukung
2. Ketua komite keperawatan menugaskan kepada sub komite
kredensial untuk melakukan kredensialing kepada perawat/bidan
yang bersangkutan
3. Sub komite kredensial melakukan proses kredensial kepada
perawat/bidan yang bersangkutan dengan melakukan verifikasi
dokumen.
4. Sub komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari untuk
PROSEDUR melakukan assesmen.
5. Sub komite kredensial dan mitra bestari memberikan rekomendasi
hasil kredensial kepada ketua komite keperawatan, dengan hasil
kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju.
6. Apabila dalam rekomendasi sub komite kredensial tidak
menyetujui, maka :
- Panitia kredensial memberikan feedback kepada perawat yang
bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui
- Perawat berhak mengajukan keberatan/banding atas
rekomendasi yang dikeluarkan oleh Panitia Kredensial.
- Panitia kredensial melakukan kredensialing ulang
7. Apabila dalam rekomendasi panitia kredensial disetujui, maka
ketua komite keperawatan mengajukan surat rekomendasi kepada
Direktur untuk dibuatkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK)
8. Direktur menandatangani SPKK untuk perawat bersangkutan

UNIT TERKAIT 1. IGD

2. Unit Kamar Bersalin
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Perin
5. Unit Kamar Operasi
6. Bagian Kepegawaian
7. Komite Keperawatan
 SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL, PENUGASAN KERJA KLINIS, DAN RINCIAN
KERJA KLINIS KEPERAWATAN

Perihal : Permohonan Kredensial, Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis Perawat

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
di
Pandaan

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan kewenangan klinis dan
rincian kewenangan klinis perawat kepada Ketua Komite Keperawatan RS Mitra Sehat Medika
sebagai Tenaga Perawat. Untuk kelengkapan administrasi saya lampirkan Surat lamaran, foto
copy ijazah terakhir legalisir, Daftar Riwayat Hidup, foto copy KTP, pas foto berwarna terbaru 2
lembar ukuran 4x6, foto copy STR, foto copy SIK, foto copy SK Pengangkatan, dan foto copy
sertifikat pelatihan, log book perawat.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pandaan, ......................................
Hormat Saya,

(...........................................)
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Pandaan,

( )

FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL PERAWAT KLINIK I

Nama :
Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
No. Jenis Pelayanan Klinis Klinis Keterangan

1 2 3 1 2 3

1 Menerima Pasien Baru    

2 Menjelaskan Fasilitas yang ada    
3 Mendengarkan Keluhan Pasien    
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh    
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh    
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah    
7 Melakukan Clapping Vibrasi    
8 Melakukan Massage pada area tubuh yang    
tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak    
mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri    
11 Memberikan nutrisi via NGT    
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang    
dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian intake output    
14 Menimbang berat badan    
15 Mengukur lingkar lengan    
16 Mengukur tinggi badan    
17 Menolong pasien BAK di tempat tidur    
18 Menolong pasien BAB di tempat tidur    
19 Memberi huknah rendah    
20 Memberi huknah tinggi    
21 Memberi glyserin semprit    
22 Melakukan vulva higyene    
23 Mencuci tangan    
24 Memasang dan melepas masker    
25 Memasang dan melepas sarung tangan steril    
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur    
27 Menyikat gigi pasien    
28 Merawat gigi palsu    
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar    
30 Menyisir rambut pasien    
31 Mengganti pakaian pasien    
 32 Mengganti alat tenun    
33 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya    
34 Mencuci rambut pasien ditempat tidur    
35 Memotong kuku pasien    
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien    
37 Mengatur posisi fowler    
44 Mengatur posisi sym    
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
kursi roda
46 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
dorong dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur tekanan darah
51 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
52 Menghitung pernapasan
53 Mendokumentasikan tanda tanda vital pada
form kurve harian
54 Memberi kompres hangat
55 Memberi buli buli panas
56 Memberikan kompres dingin
57 Memasang condom cateter
58 Merawat pasien yang akan meninggal
59 Merawat pasien yang sudah meninggal
60 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
benar
61 Menyiapkan pasien pulang

Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

 Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
No. Jenis Pelayanan Klinis Klinis Keterangan

1 2 3 1 2 3
 1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru    
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule    
3 Pemberian oksigen dengan simpel mask    
4 Melakukan aff infus    
5 Menghitung tetesan infus    
6 Mengganti cairan infus    
7 Melakukan aff cateter    
8 Melakukan aff NGT    
9 Memasang infus pump    
10 Mengambil sampel darah vena    
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine    
12 Memfasilitasi pasien untuk pemerikasaan feces    
13 Memberi terapi obat per oral    
14 Meberi terapi obar per IV langsung    
15 Memberi terapi obat per IV tidak langsung    
16 Memberikan nutrisi parenteral    
17 Memberi terapi obat per IM    
18 Memberi terapi obat per SC    
19 Memberi terapi obat per IC    
20 Memberi obat sublingual    
21 Memberikan terapi obat tetes    
22 Memberikan terapi obat suposutoria    
23 Memberikan terapi obat melalui kulit    
24 Mengambil sampel darah perifer    
25 Melakukan perawatan luka kecil    
26 Memberikan inhalasi    
27 Melakukan persiapan operasi kecil    
28 Melakukan persiapan operasi sedang    
29 Melakukan kumbah lambung    
30 Melakukan interpretasi hasil skin test    
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi    
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke klinik    
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik    

Keterangan :
Kode Untuk Pemohon
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.

Pandaan, .....................................

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat saya,

(Rahmawati Sri Utami, S.Kep., Ns.) (Nama Terang)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep., Ns.)

PERAWAT KLINIK I
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Rekomendasi Supervisi
1 Menerima Pasien Baru    
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada    
3 Mendengarkan Keluhan Pasien    
 4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh    
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh    
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah    
7 Melakukan Clapping Vibrasi    
8 Melakukan Massage pada area tubuh yang tertekan    
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu    
makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri    
11 Memberikan nutrisi via NGT    
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang    
dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian intake output    
14 Menimbang berat badan    
15 Mengukur lingkar lengan    
16 Mengukur tinggi badan    
17 Menolong pasien BAK di tempat tidur    
18 Menolong pasien BAB di tempat tidur    
19 Memberi huknah rendah    
20 Memberi huknah tinggi    
21 Memberi glyserin semprit    
22 Melakukan vulva higyene    
23 Mencuci tangan    
24 Memasang dan melepas masker    
25 Memasang dan melepas sarung tangan steril    
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur    
27 Menyikat gigi pasien    
28 Merawat gigi palsu    
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar    
30 Menyisir rambut pasien    
31 Mengganti pakaian pasien    
32 Mengganti alat tenun    
33 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya    
34 Mencuci rambut pasien ditempat tidur    
35 Memotong kuku pasien    
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien    
37 Mengatur posisi fowler    
44 Mengatur posisi sym    
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
roda
46 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
dorong dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur tekanan darah
51 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
52 Menghitung pernapasan
53 Mendokumentasikan tanda tanda vital pada form
kurve harian
54 Memberi kompres hangat
55 Memberi buli buli panas
56 Memberikan kompres dingin
57 Memasang condom cateter
58 Merawat pasien yang akan meninggal
59 Merawat pasien yang sudah meninggal
60 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
61 Menyiapkan pasien pulang

PERAWAT KLINIK I
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No. Asuhan Keperawatan Rekomendasi Supervisi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru    
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule    
3 Pemberian oksigen dengan simpel mask    
4 Melakukan aff infus    
5 Menghitung tetesan infus    
6 Mengganti cairan infus    
7 Melakukan aff cateter    
8 Melakukan aff NGT    
9 Memasang infus pump    
10 Mengambil sampel darah vena    
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan    
urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemerikasaan    
feces
13 Memberi terapi obat per oral    
14 Meberi terapi obar per IV langsung    
15 Memberi terapi obat per IV tidak    
langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral    
17 Memberi terapi obat per IM    
18 Memberi terapi obat per SC    
19 Memberi terapi obat per IC    
 20 Memberi obat sublingual
21 Memberikan terapi obat tetes
22 Memberikan terapi obat suposutoria
23 Memberikan terapi obat melalui kulit
24 Mengambil sampel darah perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan persiapan operasi kecil
28 Melakukan persiapan operasi sedang
29 Melakukan kumbah lambung
30 Melakukan interpretasi hasil skin test
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan
radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
klinik
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan
diagnostik

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) RUMAH
( SAKIT )

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

PERAWAT KLINIK II
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Pandaan,

( )

FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL PERAWAT KLINIK II

Nama :
Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
 Permohona Disetujui
n Kemampua Keteranga
No. Jenis Pelayanan
Kemampua n Klinis n
1 2 3 1 2 3

1 Melakukan Intervensi spesifik          

Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik ke          
rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi          
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah          
operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan          
lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke          
Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi          
8 Menjemput pasien dari HCU          
9 Melakukan Edukasi pasien          
10 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat          
11 Melakukan penkes pada pasien dengan          
masalah kesehatan tertentu
12 Melakukan intervensi spesifik          
keperawatan secara mandiri PK I
13 Serah terima pasien dari poliklinik ke          
rawat inap

Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Permohona Disetujui
n Kemampua Keteranga
No. Jenis Pelayanan
Kemampua n Klinis n
1 2 3 1 2 3

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan          

secara Kolaborasi PK I
2 Melakukan pertolongan pada pasien          
3 Melakukan Hecting          
4 Memberikan Oksigen dengan sungkup          
Rebreathing
5 Menyiapkan pasien operasi besar          
6 Memasang Dower Catheter          
7 Memasang Infus          
8 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah          
9 Memberi Transfusi Darah          
10 Mengoperasikan alat oxymetri          
11 Melakukan perawatan Luka Sedang          
12 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium          
pada dokter

13 Mengantar pasien untuk          

Pemeriksaan/Tindakan di luar RS

14 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk          

Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
15 Mendampingi dokter Visite
16 Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial

Keterangan :
Kode Untuk Pemohon
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.

Pandaan, .....................................

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat saya,

(Rahmawati Sri Utami, S.Kep., Ns.) (Nama Terang)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep., Ns.)

PERAWAT KLINIK II
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I    
2 Serah terima pasien dari Poliklinik ke rawat inap    
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi    
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi    
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain    
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit
6
lain    
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi    
8 Menjemput pasien dari HCU    
9 Melakukan Edukasi pasien    
10 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat    
Melakukan penkes pada pasien dengan masalah
11
kesehatan tertentu    
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara
12
mandiri PK I    
13 Serah terima pasien dari poliklinik ke rawat inap    

PERAWAT KLINIK II
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No
. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Kolaborasi PK I    
2 Melakukan pertolongan pada pasien    
3 Melakukan Hecting    
4 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing    
5 Menyiapkan pasien operasi besar    
6 Memasang Dower Catheter    
7 Memasang Infus    
8 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah    
9 Memberi Transfusi Darah    
10 Mengoperasikan alat oxymetri    
11 Melakukan perawatan Luka Sedang    
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada
12 dokter
   
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar
13 RS
   
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
14
Pemeriksaan, Rujuk pasien    
 13 Mendampingi dokter Visite    
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
16
Nasokomial    

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Pandaan,

( )
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL PERAWAT KLINIK III

Nama :
Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Permohona Disetujui
n Kemampua Keteranga
No. Jenis Pelayanan
Kemampua n Klinis n
1 2 3 1 2 3

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan          

secara Mandiri PK I dan PK II
2 Melakukan Konseling pada Pasien          
3 Memberikan Motivasi Spiritual          

Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Permohona Disetujui
n Kemampua Keteranga
No. Jenis Pelayanan
Kemampua n Klinis n
1 2 3 1 2 3

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan          

secara Kolaborasi PK I dan PK II
2 Melakukan koordinasi dengan penunjang          
medic
3 Melakukan koordinasi dengan penunjang non          
diagnostic
4 Memberikan Training bekerjasama dengan          
Diklat Keperawatan
5 Memberikan training bekerjasama dengan          
Diklat Rumah Sakit

Keterangan :
Kode Untuk Pemohon
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
 Pandaan, .....................................

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat saya,

(Rahmawati Sri Utami, S.Kep., Ns.) (Nama Terang)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep., Ns.)

PERAWAT KLINIK III
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I dan PK II    
2 Melakukan Konseling pada Pasien    
3 Memberikan Motivasi Spiritual    

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Kolaborasi PK I dan PK II    
2 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic    
3 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic    
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
4
Keperawatan    
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah
5
Sakit    
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )
 UNIT KOMPETENSI PERAWAT KLINIK 1 (PK 1)

A. UNIT-UNIT KOMPETENSI DASAR KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Menerapkan misi pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi RS
2. Mempertahankan citra keperawatan
3. Menarapkan Prinsip-prinsip etika
keperawatan/kebidanan
4. Menerapkan keterampilan mengelola emosi
pribadi dan penampilan diri
5. Menerima pasien baru
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
7. Memfasilitasi personal hygine pasien
8. Memfasilitasi mobilisasi pasien ditempat tidur
9. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
10. Memfasilitasi pasien BAB dan BAK ditempat
tidur
11. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
12. Memfasilitasi thermoregulasi
13. Melakukan resusitasi jantung paru
14. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
pasien

B. UNIT-UNIT KOMPETENSI INTI PK I KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
2. Menerapkan etika profesi
keperawatan/kebidanan
3. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokolmial
4. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
5. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar
6. Melakukan perawatan luka sederhana
7. Melakukan ambulasi pasien
8. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar
9. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit dasar
10. Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah
11. Memfasilitasi pemberian obat sederhana
12. Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
13. Berpartisipasi dalam peningkatan mutu asuhan
keperawatan
14.. Memfasilitasi kebutuhan rasa nyaman
 UNIT KOMPETENSI PERAWAT KLINIK 2 (PK 2)
A. UNIT-UNIT KOMPETENSI DASAR KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Menerapkan misi pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi RS
2. Mempertahankan citra keperawatan
3. Menarapkan Prinsip-prinsip etika
keperawatan/kebidanan
4. Menerapkan keterampilan mengelola emosi
pribadi dan penampilan diri
5. Menerima pasien baru
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
7. Memfasilitasi personal hygine pasien
8. Memfasilitasi mobilisasi pasien ditempat tidur
9. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
10. Memfasilitasi pasien BAB dan BAK ditempat
tidur
11. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
12. Memfasilitasi thermoregulasi
13. Melakukan resusitasi jantung paru
14. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
pasien

B. UNIT-UNIT KOMPETENSI INTIPK II KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan eliminasi urin
2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan eliminasi fekal
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit lanjutan
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
lanjutan
5. Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan istirahat dan tidur
7. Melakukan tindakan disaster saat bencana
8. Mempersiapkan kepulangan pasien
9. Mempersiapkan pasien untuk prosedur
diagnostik
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
melalui per enteral
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
melalui parenteral
12. Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
13. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
menjelang ajal
14. Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
 UNIT KOMPETENSI PERAWAT KLINIK 3 (PK 3)

A. UNIT-UNIT KOMPETENSI DASAR KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Menerapkan misi pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi RS
2. Mempertahankan citra keperawatan
3. Menarapkan Prinsip-prinsip etika
keperawatan/kebidanan
4. Menerapkan keterampilan mengelola emosi
pribadi dan penampilan diri
5. Menerima pasien baru
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
7. Memfasilitasi personal hygine pasien
8. Memfasilitasi mobilisasi pasien ditempat tidur
9. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
10. Memfasilitasi pasien BAB dan BAK ditempat
tidur
11. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
12. Memfasilitasi thermoregulasi
13. Melakukan resusitasi jantung paru
14. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
pasien

B. UNIT-UNIT KOMPETENSI INTI PK III KEPERAWATAN RS MITRA SEHAT MEDIKA

No Kode Unit Judul unit Keterangan

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis dan komprehensif
2. Menyusun dan mendokumentasikan rencana
keperawatan
3. Mengelola intervensi keperawatan
4. Menyusun rencana dan melaksanakan
pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
5. Merencanakan discharge planning
6. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
yang kehilangan/berduka
7. Melakukan manajemen nyeri
8. Melakukan perawatan luka lanjutan
9. Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
10. Mengelola rencana asuhan pasien yang
menjalani preoperatif
11. Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
12. Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana
asuhan
13. Berkontribusi dalam pengembangan profesional
dan peserta didik
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

Pandaan, 06 Januari 2017

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Kewenangan Klinis

Kepada
Yth. Direktur
RS Mitra Sehat Medika
di
Pandaan

Dengan hormat,
Setelah komite kredensial melakukan kredensialing maka dengan ini kami
merekomendasikan perawat dengan nama ................................ sebagai tenaga perawat
diberikan rincian Kewenangan klinis.
Untuk itu, mohon kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses penetapansurat
penugasan kewenangan klinis sebagai tenaga perawat di RS Mitra Sehat Medika.

Ketua Komite Keperawatan

RS Mitra Sehat Medika

M. Fatikus Sholeh,S. Kep., Ns.

 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA PERAWAT

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Chandra Lionardy
Jabatan : Direktur RS MItra Sehat Medika Pandaan

Dengan ini memberikan Penugasan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam

lampiran Rincian Kewenangan Klinis Tenaga Keperawatan, Kepada :

Nama :
NIK :
Unit :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan di unit ....................
sebagai perawat kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.

Berlaku mulai .......................... sampai dengan ...................................

Demikian Surat Penugasan Kewenangan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Pandaan, .........................................
Direktur RS Mitra Sehat Medika Pandaan

dr. Chandra Lionardy

NIK. M. 100. 011
 PENUTUP

White book ( buku putih) keperawatan adalah buku pedoman yang digunakan oleh RS dalam
pengembangan profesi tenaga keperawatan.

Dimana di dalam white book (buku putih) keperawatan terdapat proses kredensial tenaga
perawat sehingga seorang perawat mempunyai Rincian Kewenangan Klinis dan Surat
Penugasan Kewenangan Klinis untuk dapat memberikan pelayanan asuhan keperawatan
kepada pasien.

Semoga white book ini dapat berguna sebagai pedoman bagi semua tenaga perawat di RS
Mitra Sehat Medika dalam meningkatkan kinerja di unit kerja masing-masing.