PANDUAN KREDENSIAL PERAWAT

RS. KELUARGA SEHAT III SEMARANG

Jl. Puri Anjasmoro G1/28, Tawangsari, Kec. Semarang Barat, Kota Semarang

TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
secara paripurna. Pelayanan kesehatan di rumah sakit diberikan kepada pasien dalam bentuk upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif oleh tenaga profesional seperti dokter perawat dan tenaga
kesehatan penunjang lainnya.
Dalam UU RI No.36 2009 tentang Kesehatan Pasal 63 dinyatakan bahwa penyembuhan penyakit
dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengendalian, pengobatan dan/atau perawatan serta
dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan atau cara lain yang dapat
dipertanggungjawabkan kemanfaatan dan keamanannya. Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan
berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.
Pernyataan tersebut memperkuat bahwa keperawatan sebagai profesi harus dapat menjalankan
profesionalismenya agar mampu memberikan asuhan keperawatan yang aman kepada pasien
berdasarkan kompetensinya.
Pelayanan keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan dirumah sakit
mempunyai peran yang sangat penting dalam pencapaian pembangunan kesehatan di Indonesia.
Profesi perawat merupakan tenaga profesional terbanyak dan merupakan salah satu ujung tombak dari
pelayanan kesehatan terutama di rumah sakit. Dengan jumlah perawat yang banyak, dengan latar
belakang bervariasi maka dibutuhkan adanya penatalaksanaan yang baik agar perawat/bidan dapat
bekerja sesuai kompetensi, mampu berpikir kritis, memilki etika profesi sehingga pelayanan
keperawatan dapat diberikan dengan baik, berkualitas dan aman bagi pasien.
Untuk mewujudkan profesionalisme dan menjamin keselamatan pasien maka diperlukan kredensial
yang merupakan suatu proses untuk menentukan dan mempertahankan kompetensi keperawatan.
Proses kredensial merupakan salah satu cara profesi keperawatan mempertahankan standar praktik dan
akuntabilitas anggotanya. Kredensial meliputi pemberian izin praktik (lisensi), registrasi (pendaftaran),
pemberian sertifikat (sertifikasi) dan akreditasi.

B. Pengertian

1. Kredensial adalah proses review / telaah validasi terhadap dokumen pendidikan, pelatihan,
pengalaman pekerjaan, sertifikasi, lisensi dan dokumen profesional lainnya yang dimiliki oleh tenaga
keperawatan. Proses kredensial memberi keputusan dan menjamin apakah tenaga keperawatan
yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan asuhan
keperawatan di rumah sakit.
2. Rekredensial adalah proses Re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak
diberi akan kewenangan klinis untuk suatu periode tertentu yaitu 3 tahun.
3. Tenaga keperawatan adalah profesi perawat dan bidan yang bertugas /melaksanakan tugas di RS
Keluarga Sehat III dengan surat penugasan dari direktur
4. Staf Keperawatan adalah Perawat dan bidan yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit
maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan dirumah sakit dari pejabat yang
berwenang dan memiliki kewenangan untuk melakukan Asuhan Keperawatan.
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Daerah Keluarha Sehat III Semarang.
6. Komite Keperawatan adalah wadah non struktrural dari Staf keperawatan di RS Keluarga Sehat III
Semarang bertujuan untuk menghimpun, merumuskan dan mengkomunikasikan pendapat dan ide-
ide perawat/bidan sehingga memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan, keterampilan, dan
ide dari staf profesional keperawatan yang keanggotaanya berasal dari kelompok Staf keperawatan
dan bidan atau yang mewakili.
7. Sub Komite adalah kelompok kerja dibawah Komite Keperawatan yang dibentuk untuk
menanggulangi masalah keprofesian Keperawatan tertentu.
8. Jenjang karier merupakan sistem untuk meningkatkan kinerja dan professionalisme, sesuai dengan
bidang pekerjaan melalui peningkatan kompetensi (Depkes, 2008)
9. Perawat Klinik (PK) yaitu perawat yang memberikan asuhan keperawatan langsung pada klien
sebagai individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
10. Perawat Klinik (PK) terdiri dari :
a. Perawat Klinik (PK) terdiri dari Pra PK (Orientasi/masa kerja < 1 tahun); Perawat Klinis I
(Novice) memiliki latar belakang pendidikan D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 1
tahun dan menjalani masa klinis level I selama 3 - 6 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja
≥ 1 tahun dan menjalani masa klinis level I selama 2 -4 tahun, Perawat Klinis I harus
mempunyai sertifikat pra klinis; Perawat klinis II (Advance Beginner) memiliki latar belakang
pendidikan D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun dan menjalani masa klinis
level II selama 6 - 9 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 3 tahun dan dan
menjalani masa klinis level II selama 4 - 7 tahun, Perawat Klinis II harus mempunyai sertifikat PK
I; Perawat klinis III (competent) memiliki latar belakang pendidikan D-III Keperawatan dengan
pengalaman kerja ≥ 10 tahun dan menjalani masa klinis level III selama 9 - 12 tahun atau Ners
dengan pengalaman kerja ≥ 7 tahun dan menjalani masa klinis level III selama 6 - 9 tahun atau
Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja 0 tahun dan menjalani masa klinis level III selama
selama 2 - 4 tahun, Perawat klinis III lulusan D-III Keperawatan dan Ners harus mempunyai
sertifikat PK II; Perawat klinis IV (Proficient) memiliki latar belakang pendidikan Ners dengan
pengalaman kerja ≥ 13 tahun dan menjalani masa klinis level IV selama 9 – 12 tahun atau
Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja ≥ 2 tahun dan dan menjalani masa klinis level
IV selama 6 – 9 tahun, Perawat Klinis IV harus mempunyai sertifikat PK III; Perawat klinis V
(Expert) memiliki latar belakang pendidikanNers Spesialis I dengan pengalaman kerja ≥ 4
tahun dan mempunyai sertifikat PK IV atau Ners Spesialis II (Konsultan) dengan pengalaman
kerja 0 tahun, Perawat klinis V menjalani masa klinis level 5 sampai memasuki usia pensiun.
11. Perawat Manajer (PM) yaitu perawat yang mengelola pelayanan keperawatan disarana kesehatan,
baik sebagai pengelola tingkat bawah, tingkat menengah maupun tingkat atas.
12. Perawat Manajer (PM) terdiri dari PM I (Ketua Tim), PM II (Kepala ruang), PM III (Sekretaris komite,
ketua sub komite, case manajer, ka Instalasi), PM IV (Ketua komite keperawatan, Ka Seksi, Ka Bid).
13. Perawat Pendidik (PP) yaitu perawat yang memberikan pendidikan kepada peserta didik dan
perawat di bawah tanggung jawabnya di institusi pendidikan keperawatan dan institusi pelayanan
kesehatan
14. Perawat Pendidik terdiri dari PP I (Clinical Instructure/CI), PP II (Nurse Educator/NE), PP III
(Asessor), PP IV (Trainer), PP V (Master ofTrainer)
15. Perawat Peneliti / Riset (PR) yaitu perawat yang bekerja di bidang penelitian pelayanan
keperawatan/kesehatan
 16. Asesmen merupakan proses yang dilaksanakan oleh seorang asesor untuk menentukan level
kompetensi seseorang/asesi. Proses ini mencakup pengumpulan data dan bukti untuk menentukan
apakah seseorang mempunyai level kompetensi yang dibutuhkan.
17. Proses evaluasi dalam kredensial meliputi mereview, memverifikasi dan mengevaluasi dokumen-
dokumen untuk menentukan dan mempertahankan kompetensi praktik keperawatan
18. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf tenaga keperawatan untuk
melakukan sekelompok pelayanan keperawatan tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment)
19. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur RS Keluarga Sehat III
Semarang kepada seorang staf tenaga keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan
keperawatan di RS Keluarga Sehat III Semarang berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya
20. Buku Putih (White Paper) adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh staf
medis atau staf keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis
21. Peer Group / Mitra Bestari adalah sekelompok staf keperawatan dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi keperawatan
22. Peraturan Internal Staf Keperawatan ( Nersing Staff Bylaws ) adalah aturan untuk menjaga
profesionalisme staf keperawatan di rumah sakit

C. Tujuan
Tujuan kredensial keperawatan adalah :
1. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan sesuai dengan standar etik
dan disiplin keperawatan serta standar profesi
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan yang memberikan
asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan kewenangan klinis yang jelas
3. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di semua level pelayanan

D. DASAR HUKUM

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 1 Tahun 2001 tentang Pedoman Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah
5. Peraturan Menteri KesehatanRI Nomor 148 Tahun 2010 tentang izin Penyelenggaraan Praktik
Keperawatan
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No.25/2014 tentang Jabatan Fungsional
Perawat dan Angka Kreditnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1239/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.1280/Menkes/SK/X/2002 tentang Petunjuk Teknis Jabatan
Fungsional Perawat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045 Tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tahun 2008 tentang standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 40 Tahun 2017 tentang Pengembangan
Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis
 BAB II
KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
A. PENGERTIAN
Kredensial adalah proses mereview, memferifikasi dan mengevaluasi dokumen–dokumen (bukti
kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
Perawat/ Bidan untuk menentukan/ mempertahankan kompetensi praktik keperawatan/ kebidanan

B. ALUR KREDENSIAL
1. Pengajuan usulan kredensial oleh manajemen (keperawatan) untuk perawat dan bidan yang
baru kepada komite keperawatan
2. Perawat/bidan melengkapi berkas-berkas yang dibutuhkan :
a. Data kepegawaian
b. Sertifikat kompetensi
c. Surat sehat jasmani dan rohani
d. Log book
e. Buku putih
f. Penilaian kinerja dan keterlibatan staf dalam peningkatan mutu serta etika oleh unit
g. Sertifikat jenjang Pra PK atau Pra PB
3. Berkas diverifikasi oleh tim sub kredensial dengan menghadirkan mitra bestari/KSKP untuk
pengambilan keputusan :
a. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika >90%
b. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi dengan catatan jika 70-90%
c. Tidak direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika <69%
4. Komite keperawatan membuatkan surat rekomendasi kepada bidang keperawatan untuk
dilakukan asessmen kompetensi kepada asesi yang direkomendasikan
5. Proses asessmen kompetensi dilakukan oleh asesor yang ditunjuk sampai dengan penerbitan
sertifikat kompetensi
6. Pelaksanaan sidang kredensial oleh tim komite keperawatan bersama mitra bestari/KSKP
apabila asesi sudah dinyatakan lulus asessmen kompetensi
7. Komite keperawatan membuat rincian kewenangan klinis dan mengusulkan surat penugasan
klinis kepada direktur
8. Direktur membuat surat penugasan klinis untuk tenaga keperawatan yang diusulkan
C. ALUR RE KREDENSIAL
1. Pengajuan usulan kredensial oleh perawat/bidan kepada komite keperawatan, atau oleh
manajemen (keperawatan) untuk kasus situasional
2. Perawat/bidan melengkapi berkas-berkas yang dibutuhkan :
a. Data kepegawaian
b. Sertifikat kompetensi
c. Surat sehat jasmani dan rohani
d. Log book
e. Penilaian kinerja dan keterlibatan staf dalam peningkatan mutu serta etika oleh unit
f. Sertifikat jenjang PK atau PB sebelumnya
3. Berkas diverifikasi oleh tim sub kredensial dengan menghadirkan mitra bestari/KSKP untuk
pengambilan keputusan :
a. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika >90%
b. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi dengan catatan jika 70-90%
c. Tidak direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika <69%
d. Tidak dilakukan asesmen kompetensi jika :
1) Menunjukkan bukti sertifikat kompetensi baru
2) Mempertahankan jenjang karir /jenjang karir tertinggi
4. Komite keperawatan membuatkan surat rekomendasi kepada bidang keperawatan untuk
dilakukan asessmen kompetensi kepada asesi yang direkomendasikan
5. Proses asessmen kompetensi dilakukan oleh asesor yang ditunjuk sampai dengan penerbitan
sertifikat kompetensi
6. Pelaksanaan re-kredensial oleh tim komite keperawatan bersama mitra bestari/KSKP
7. Komite keperawatan membuat rincian kewenangan klinis dan mengusulkan surat penugasan
klinis kepada direktur
8. Direktur membuat surat penugasan klinis untuk tenaga keperawatan yang diusulkan

D. SASARAN
1. Tenaga keperawatan baru di RS Keluarga Sehat III Semarang
2. Tenaga keperawatan pindahan dari rumah sakit lain
3. Tenaga keperawatan yang ingin meningkatkan jenjang karir
4. Tenaga keperawatan tamu yang melakukan tindakan keperawatan di RS Keluarga Sehat III
Semarang
5. Tenaga keperawatan yang akan melakukan penyesuaian ijazah
6. Tenaga keperawatan yang dirotasi internal di area praktek keperawatan yang berbeda
7. Tenaga keperawatan oleh karena suatu alasan tertentu perlu dilakukan rekredensial
E. TARGET
Setiap perawat memiliki : “clinical appointment “ dari Direksi Rumah Sakit sesuai dengan “ clinical
privilege “ berdasarkan mekanisme “ credentialing “ untuk :
1. Memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang berkualitas oleh
perawat, bidan yang kompeten
2. Meningkatnya kompetensi perawat, bidan di Rumah Sakit sesuai pola karir perawat, bidan yang
professional
3. Meningkatnya budaya kerja perawat, bidan yang berbasis kompetensi

F. RUANG LINGKUP
1. Kredensial dan re-kredensial tenaga keperawatan
2. Penentuan rincian kewenangan klinis
3. Pengusulan penugasan klinis

G. METODE PENGUMPULAN BUKTI

1. Bukti Langsung
Dilaksanakan dengan cara verifikasi, observasi, wawancara dan bila diperlukan simulasi
2. Bukti tidak langsung
a. Mengkaji laporan pihak ketiga terhadap perilaku etik dan disiplin profesi, performance,
pengembangan profesi dan perilaku caring serta budaya kerja rumah sakit
b. Memverifikasi bukti – bukti kompetensi diantaranya pelatihan, log book, portofolio

H. PROSEDUR KERJA KREDENSIAL

No Langkah Kegiatan

1. Pembukaan a) Memberikan salam

b) Mengkonfirmasikan kesiapan peserta

c) Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan tujuan dan a) Menjelaskan tujuan

prosedur

b) Menjelaskan prosedur

3. Tata tertib Menyampaikan tata tertib

4. Persetujuan Menyempurnakan persetujuan (memastikan kepada

verifikator dan peserta bahwa kredensial bias dimulai)

5. Proses verifikasi kredensial a) Verifikasi administrasi (verifikasi kelengkapan dan

validasi berkas)
b) Verifikasi mutu profesi (verifikasi kompetensi aspek
kritis area praktek sesuai sertifikat asesmen
 kompetensi dengan wawancara, bila diperlukan
dilakukan simulasi dan observasi)
c) Verifikasi etik dan disiplin serta budaya perilaku caring

6. Sidang Pelaksanaan sidang

7. Feedback dan penutup a) Feedback dan rekomendasi

b) Penutup

I. PELAPORAN HASIL KREDENSIAL

1. Sub Komite kredensial keperawatan membuat risalah proses kredensial sampai dengan usulan
rekomendasi
2. Usulan rekomendasi dilaporkan kepada Ketua komite keperawatan
3. Ketua komite keperawatan merekomendasikan rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis
kepada Direktur
4. Direktur membuat surat penugasan klinis staf keperawatan
5. Staf keperawatan menerima surat penugasan klinis dari direktur
 BAB III
EVALUASI KREDENSIAL DAN TINDAK LANJUT

A. Pengertian
Pengertian evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review.
Audit internal merupakan kegiatan untuk menilai apakah pelaksanaan kredensial telah dilaksanakan
sesuai dengan standar, panduan, atau prosedur. Untuk melakukan audit perlu disusunn cek list atau
pertanyaan – pertanyan sesuai bidang / topik yang akan diaudit. Manajemen review adalah kegiatan
manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau mengevaluasi kebijakan,
standar, panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan adanya risalah rapat.

B. Tujuan
1. Menjamin kredensial dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, standar, prosedur kredensial
2. Menjaga dan meningkatkan mutu proses kredensial
3. Mendapatkan pengakuan proses kredensial dari institusi tempat bekerja
4. Mengkaji ulang kebijakan, standar prosedur kredensial

C. Instrumen evaluasi
1. Lembar checklist
2. Lembar observasi

D. Pelaporan Evaluasi
1. Sub komite kredensial melaporkan hasil evaluasi kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan
2. Ketua Komite Keperawatan melaporkan hasil evaluasi kredensial kepada Direktur Utama
sebagai indikator mutu komite keperawatan

E. Tindak lanjut
Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-maslah ( akar penyebab )
yang ditemukan pada evaluasi, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut. Dokumen tindak
lanjut format baku tidak ada, karena sangat tergantung dari hasil evaluasi sebagai contoh : dari hasil
evaluasi SPO perlu revisi maka dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO
 BAB IV
PENUTUP

Proses kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis Mengingat sangat pentingnya Tujuan kredensial keperawatan tersebut, untuk
menyediakan tenaga keperawatan yang kompeten dan beretika serta disiplin tinggi di RS Keluarga Sehat III
ini, maka disusunlah pedoman kredensial ini.
Tim penyusun menyadari bahwa tidak ada sesuatu pedoman yang selalu stagnan/tetap di dunia ini,
karena akan selalu mengikuti perkembangan yang terjadi, untuk itu sangat dimungkinkan pedoman ini akan
mengalami revisi/perubahan yang diperlukan di kelak kemudian hari dan semoga pedoman ini dapat
dijalankan dengan baik.

Semarang ,
DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT III

dr. Ani Raharjo, MPPM

Lampiran 1

SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

NO ACARA PETUGAS WAKTU

1 Pembukaan Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
2 Proses Kredensial
A. Meja 1 (verifikasi administrasi) Kom.Kep. (Kredensial) 15 menit
B. Meja 2 (seminatan) Kom.Kep (Mutu) atau KSKP 15 menit
C. Meja 3 (etik dan disiplin) Kom.Kep. (Etik) 15 menit
3 Sidang Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
4 Feedback hasil dan penutup Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
TOTAL WAKTU 60 menit
Lampiran 2

TATA TERTIB PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

A. TIM KREDENSIAL
1. Tim kredensial melaksanakan koordinasi antar anggota tim, maksimal satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial
2. Tim kredensial hadir di ruang kredensial yang telah ditentukan, maksimal 5 (lima) menit sebelum
kredensial dimulai
3. Tim kredensial harus berada di ruang kredensial selama proses kredensial berlangsung
4. Anggota tim kredensial yang berhalangan ahdir, harus koordinasi kepada komite keperawatan satu
hari sebelum kredensial

B. PESERTA KREDENSIAL
1. Peserta kredensial hadir di ruang kredensial yang sudah ditentukan, maksimal 15 menit sebelum
kredensial dimulai
2. Peserta kredensial harus mengumpulkan berkas administrasi kredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial
3. Peserta kredensial yang berhalangan hadir harus koordinasi dengan komite keperawatan maksimal
satu hari sebelum kredensial
4. Peserta kredensial harus memakai seragam sesuai ketentuan RS Keluarga Sehat III Semarang
5. Peserta kredensial harus berada di ruang kredensila selama proses kredensial berlangsung
Lampiran 3

PANDUAN DAN ISNTRUKSI KERJA PROSES KREDENSIAL

RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

NO LANGKAH KEGIATAN PROTOKOL

1 Pembukaan Memberikan salam  Selamat pagi/siang, kami sampaikan
terima kasih atas kehadiran Bp/Ibu
pada acara kredensial kali ini
 Kredensial hari ini dilaksanakan
sejawat …. area seminatan …. dari
PK … menuju PK ….
Mengkonfirmasikan  Apakah sejawat …. dalam keadaan
kesiapan peserta sehat pada hari ini?
 Apakah sejawat … melaksanakan
kredensial atas kesadaran diri tanpa
paksaan dari pihak manapun?
 Apakah sejawat …. siap
melaksanakan kredensial pada hari
ini?
Memperkenalkan diri Sebelum acara kredensial dimulai kami akan
memperkenalkan diri. Verifikator pada
kredensial hari ini meliputi :
1. Verifikator administrasi, Bp/Ibu …
2. Verifikator mutu profesi, Bp/Ibu ….
3. Verifikator etik dan disiplin, Bp/Ibu
….
2 Menjelaskan tujuan dan Penjelasan tujuan Tujuan kredensial dari ini adalah untuk
prosedur meningkatkan mutu profesi tenaga
keperawatan
Penjelasan prosedur 1. Verifikator administrasi, Bp/Ibu …
waktu 15 menit
2. Verifikator mutu profesi, Bp/Ibu ….
Waktu 15 menit
3. Verifikator etik dan disiplin, Bp/Ibu
…. Waktu 15 menit
4. Pelaksanaan siding waktu 5 menit,
 peserta kredensial dipersilahkan
menunggu diluar ruangan
5. Pelaksanaan feedback waktu 5
menit, peserta kredensial
dipersilahkan masuk ruangan.

3 Tata tertib Pembacaan tata tertib Selanjutnya saya bacakan tata tertib proses
kredensial, sbb :
1. Peserta kredensial hadir di ruang
kredensial yang sudah ditentukan
maksimal 15 menit sebelum
kredensial dimulai
2. Peserta kredensial harus
mengumpulkan berkas administrasi
kredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial
3. Peserta kredensial yang
berhalangan hadir harus koordinasi
dengan komite keperawatan
maksimal satu hari sebelum
kredensial
4. Peserta kredensial harus memakai
seragam sesuai ketentuan RS
Keluarga Sehat III Semarang
5. Peserta kredensial harus berada di
ruang kredensila selama proses
kredensial berlangsung
4 Persetujuan Penyampaian Bp/Ibu verifikator, apakah acara kredensial
persetujuan hari ini bias dilaksanakan?
5 Proses kredensial Verifikasi administrasi Verifikator administrasi, kepada Bp/Ibu ….
dipersilahkan waktu 15 menit dimulai dari
sekarang.
(selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu ….
atas verifikasinya
Verifikasi mutu profesi Selanjutnya adalah verifikasi mutu profesi
oleh seminatan ….
Kepada Bp/Ibu …. Waktu 15 menit dimulai
dari sekarang.
(selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu …..
atas verifikasinya
Verifikasi etik dan Selanjutnya adalah verifikasi etik dan disiplin,
disiplin kepada Bp/Ibu …. Dipersilahkan, waktu 15
menit dari sekarang.
(selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu …..
 atas verifikasinya.
6 Sidang Pelaksanaan sidang 1. Proses kredensial telah selesai,
selanjutnya adalah sidang
2. Kepada sejawat …. Dipersilahkan
menunggu di luar ruangan
3. Siding kredensial dimulai
4. Kepada verifikator administrasi, apakah
sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan ….
Dengan batas waktu ….
5. Kepada verifikator mutu profesi, apakah
sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan …
Dengan batas waktu …
6. Kepada verifikator etik dan disiplin,
apakah sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan …
Dengan batas waktu …

Terima kasih kepada verifikator, sidang hasil

proses kredensial sejawat …. Area
seminatan …. Diputuskan bahwa sejawat ….
Direkomendasikan/tidak direkomendasikan
untuk mendapatkan kewenangan klinis PK
….
7 Feedback dan Penutup Feedback 1. Sidang selesai. Sejawat ….
Dipersilahkan masuk ruangan
2. Kepada sejawat …. Dipersilahkan
mengungkapkan pesan dan kesan
terhadap proses kredensial yang sudah
berlangsung
3. Terima kasih atas pesan dan kesan yang
sudah disampaikan. Semoga bisa
menjadi perbaikan untuk sempurnanya
proses kredensial selanjutnya
4. Selanjutnya kami sampaikan hasil sidang
kredensial
5. Hasil sidang kredensial diputuskan
bahwa sejawat ….
Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan untuk mendapatkan
kewenangan klinis PK ….
6. Kami ucapkan selamat atas sejawat ….
 Penutup Demikian proses kredensial pada hari ini,
selamat pagi/siang.

Lampiran 4
FORMULIR VERIFIKASI MUTU PROFESI KEPERAWATAN
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :

No Materi verifikasi Hasil Keterangan /uraian

1. Apakah area asuhan saat ini
sesuai dengan seminatan
saudara?
2. Pada form self asesmen ini,
apakah pernyataan saudara bisa
dipertanggungjawabkan?
3. Berapa persenkah butir kegiatan
di logbook ini, yang saudara dapat
capai di unit kerja saat ini?
4. Apa yang sudah saudara lakukan
untuk peningkatan kompetensi
sesuai seminatan saudara?
5. Rencana pelatihan apa saja yang
saudara akan ikuti?
6. Jenis pelatihan apa saja yang
sudah saudara ikuti?
7. Apakah pelatihan yang sudah
anda ikuti telah linier dengan
seminatan anda?
8. Menurut hasil penilaiaan kinerja,
yg telah dilakukan kepada
saudara apakah sudah tepat?
9. Apakah saudara dapat
membuktikan salah satu
kompetensi kepada saya? (pilih
kompetensi kunci di
seminatannya/di area asuhannya)

Rekomendasi Verifikator : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
 Catatan : Verifikator :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Keterangan :
1. Pada kolom hasil, isikan Valid (V) untuk verifikasi yang sesuai dan isikan tidak valid (TV) untuk hasil
verifikasi yang belum sesuai
2. Pada kolom keterangan, isikan penjabaran pada kolom hasil yang tidak valid (TV)
3. Tuliskan jenis kompetensi yang verifikator ukur, baik knowledge atau skillnya.
4. Jika ada penugasan kepada peserta, tuliskan pada kolom catatan

Lampiran 5
FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN KREDENSIAL KEPERAWATAN
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :
Di Isi
Di Isi Oleh Peserta
No Komponen Verifikator
Dokumen Masa Nomor Valid /Tidak
Ada Tidak Proses
Berlaku Dokumen Valid
1. CV (Curriculum
Vitae)
2. Self Asesmen

3. Portofolio

4. Ijazah

5. STR

6. SIK/SIKP

7. Sertifikat
Asessmen
Kompetensi
8. Surat ket sehat
jasmani rohani
9. Logbook

10. SPK dan RKK

lama
11. Bukti evaluasi
kinerja klinis
12. Surat
pernyataan
 orientasi

SERTIFIKAT PELATIHAN WAJIB

1 BHD
2 BTCLS
3 PPI
4 APAR
5 KOMUNIKASI
EFEKTIF

SERTIFIKAT SESUAI AREA ASUHAN

1.
2.
3.
4.

SERTIFIKAT DILUAR AREA ASUHAN

Rekomendasi Verifikator : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Verifikator :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 6
FORMULIR VERIFIKASI ETIK DAN DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN
Data Identitas Peserta
Nama
NIP/NIK :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :

Keterangan
Hasil /uraian
No Materi Metode
Valid Tidak
valid
1. Performance (estetika) Observasi

a. Seragam

b. Kerapihan

c. Kelengkapan /atribut

d. Kebersihan

e. Kondisi kesehatan Wawancara

2. Penerapan Etika, pemahanan tentang:

a. Kewajiban kepada klien

b. Kewajiban kepada praktik keperawatan

c. Kewajiban terhadap masyarakat

d. Kewajiban terhadap sejawat

e. Kewajiban terhadap profesi

3. Disiplin profesi

a. Pemahaman terhadap aturan hukum

profesi
 b. Bukti fisik ketaatan terhadap ketentuan
profesi
c. Pemahaman SPO asuhan
keperawatan
4. Hasil catatan atasan terkait penerapan etika
profesi

Rekomendasi Verifikator : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Verifikator :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 7
CEK LIST PENGAJUAN KREDENSIAL PEGAWAI BARU
RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

Nama Perawat :
Ruang :
No Berkas yang diminta Ada Tidak Ket
ada
1 Curiculum vitae
2 Self asesmen
3 Form Verifikasi Dokumen
4 Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir pihak berwenang
5 Foto copy STR
6 Fotokopi Sertifikat pelatihan kompetensi
7 Fotokopi Surat keterangan pengalaman kerja (Jika ada)
8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RS Pemerintah
atau Puskesmas.
9 Fotokopi Surat keterangan mutasi (pindahan dari rs lain), jika
ada
10 Fotokopi Surat keterangan jenjang karir (level PK/BP)
sebelumnya (pindahan/tenaga baru yg sudah berpengalaman),
jika ada

Semarang, ...................................
Ketua Sub Kredensial

(.............................................)
NIP. .......................................
Lampiran 8
CEK LIST PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

Nama Perawat :
Jenjang Karir :
Ruang :
No Berkas yang diminta Ada Tidak Ket
ada
1 Surat Permohonan Kredensial
2 Self Asessmen
3 PORTOFOLIO
4 Form verifikasi dokumen
5 Ijazah Keperawatan/Kebidanan Terakhir yg dilegalisir*
6 STR yang masih berlaku*
7 SIK/SIKP yang masih berlaku*
8 Sertifikat pelatihan dasar (BHD, BTCLS, APAR, PPI,
Komunikasi Efektif, B3, Manajemen Nyeri, dll)*
9 Sertifikat pelatihan kompetensi sesuai seminatan*
10 Surat Keterangan Sehat (terbaru/3 bulan terakhir)
11 LOG BOOK 1 tahun terakhir
*fotokopi

Semarang, ...................................
Ketua Sub Kredensial

(................................................)
NIP. ..........................................
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CURICULUM VITAE

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

No Hp/ WA :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status : Menikah/Belum Menikah*
Email :
*coret yang tidak perlu

PENDIDIKAN FORMAL
NO PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TAHUN LULUS

PENDIDIKAN NON FORMAL

NO PENDIDIKAN NON FORMAL NAMA INSTITUSI/PENYELENGGARA TAHUN

PENGALAMAN KERJA
NO INSTANSI/INSTITUSI PERIODE
PENGALAMAN ORGANISASI
NO ORGANISASI JABATAN PERIODE

SERTIFIKAT KOMPETENSI
NO SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYELENGGARA TAHUN NOMOR
TERBIT SERTIFIKAT

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,

(………….……………………….)
Lampiran 10
Formulir Asesmen Madiri (Self Asesmen)
PRA PK
Nama peserta : Tanggal :

Unit kerja : Level karir :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap kewenangan klinis yang akan di asesmen.
1. Pelajari seluruh rincian kewenangan klinis (RKK) pada daftar rincian kewenangan dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah mampu secara mandiri (M), Mampu secara supervisi (S) atau
belum mampu (BM) dengan memberi tanda cek (√)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap kewenangan klinis, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen
4. Ketua Tim Kredensial dan Asesi menandatangani form asesmen mandiri

Pertanyaan.
Bagaimana menurut diri anda, kemampuan anda dalam melakukan kewenangan klinis sebagaimana dalam
komponen tersebut di bawah ini?

Penilaian Bukti
Komponen Asessmen Mandiri Pendukung
S M BM
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
2
kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana
3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :cairan elektrolit
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
4
kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman
5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan
 keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
9
kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
10 kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral

11 Melakukan skrening nyeri

12 Melakukan skrening resiko jatuh
13 Melakukan skrening gizi
14 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan gluko stik
15 Melakukan perekaman EKG
16 Merumuskan diagnosa keperawatan

17 Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan infeksi

(cuci tangan, pemakaian APD, bekerja secara aseptik)
Mengatur posisi tidur pasien sesuai kondisi
18

19 Membuat media pembelajaran peningkatan hidup bersih dan

sehat dan mengajarkannya (cuci tangan, etika batuk, dll)
Melakukan suction (naso dan orofaring) pada pasien tanpa
20
alat bantu nafas
Melakukan prosedur bantuan hidup dasar (BHD)
21

22 Melakukan pemasangan /melepas OPA/NPA

23 Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif
24 Menjaga patensi jalan nafas secara manual (Head tilt, chin
lift, jawtrush)
25 Melakukan pemasangan infus (insersi IV line) dengan tanpa
penyulit
26 Menghitung tetesan infus tanpa /dengan infus pump
27 Melakukan perawatan CVC dan Port a cath
28 Melakukan perawatan luka bersih
29 Melakukan manajemen pemberian medikasi dengan 7 benar
30 Melakukan skin test
31 Memberikan obat secara injeksi (IM,IV,IC,SC)
32 Memberikan obat secara oral
Memberikan obat secara supositorial
33
34 Memberikan obat secara topical
35 Memberikan tranfusi secara aman
Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait
36
kebutuhan dasar dan perilaku kesehatan
37 Mengkaji tanda-tanda kegawatdaruratan
Pengambilan sampel darah vena (Plebotomy vena)
38

39 Melakukan pemasangan katerisasi urine tanpa penyulit

40 Memasang cerobong angin (rectal tube)
41 Melakukan bilas lambung (lavage)
42 Memenuhi kebutuhan termoregulasi

43 Memenuhi kebutuhan spiritual

Memenuhi kebutuhan personal hygiene individu pasien

44
(mandi, gosok gigi dll)
 Memenuhi kebutuhan eliminasi BAK /BAB individu pasien
45

46 Melakukan lavement /huknah rendah/ Enema

47 Melakukan transfer pasien
Melakukan orientasi kepada pasien dan keluarga
48

49 Melakukan perawatan jenazah

50 Melakukan kompres dingin /hangat untuk mengurangi nyeri
atau demam
51 Melakukan pelaporan insiden internal
Mengikuti kegiatan conference, DRK sebagai peserta
52

Rekomendasi Ketua Tim Kredensial Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Ketua Tim Kredensial :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 11
SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Semarang, ........................

Kepada :
Yth. Komite Keperawatan
RS Keluarga Sehat III Semarang
Di – Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan kredensial untuk mendapatkan
Kewenangan Klinis di RS Keluarga Sehat III Semarang :

Nama :
NIP/NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
PK : PK ..... (area asuhan .................................................)
Unit Kerja : Ruang
Masa Kerja :

Bersama ini saya lampirkan satu bendel berkas persyaratan kredensial.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas diperkenankannya diucapkan terima kasih.
 Pemohon

(..............................................)

Lampiran 12
PORTOFOLIO

A. IDENTITAS PERAWAT /BIDAN

Nama :

NIP/NIK :

Status kepegawaiaan : □ PNS □ BLUD

TMT di RS Keluarga Sehat III (sesuai
:
SK/SPMT)
Ijasah Saat Kredensial Pertama :

Unit kerja saat kredensial pertama :

Unit kerja saat ini :

PK / BP saat kredensial pertama :

Rincian kewenangan klinis lama (RKK) : □ ada □ tidak ada

No STR (Yang masih berlaku) :

No SIK (yang masih berlaku) :

B. PKB/ CPD / CNE DALAM 3 TAHUN TERAKIR

Pendidikan lanjutan
No Pendidikan Jenjang Penyelenggara Ket / No.ijasah
1.
2.

Pelatihan –pelatihan kompetensi

No Pelatihan Jenis kompetensi Penyelenggara Ket / No.sertifikat
1.
2.
3.
 4.
5.

Seminar –seminar
No Seminar Jenis kompetensi Penyelenggara Ket / No.sertifikat
1.
2.
3.
4.

Kegiatan lain
No Jenis kegiatan Ada Tidak Keterangan
1. Ikatan/himpunan/
organisasi
2. Preceptor/mentor/
Narasumber/CI
3. Membantu/Pelaksana riset

C. RIWAYAT PERPINDAHAN /MUTASI ANTAR UNIT DALAM 3 TAHUN TERAKIR

Unit kerja saat kredensial pertama : ......................................................
Riwayat mutasi
RIWAYAT MUTASI /PERPINDAHAN
NO KETERANGAN
RUANG /UNIT POSISI /JABATAN MASA KERJA

1.

2.

3.

D. Peran dan tanggung jawab saya di PK ………. Seminatan ………………………….

adalah :

E. Pengalaman berharga saya dalam memberikan asuhan keperawatan adalah :

F. Pengalaman berharga ini memberikan kesempatan saya dalam meningkatkan

G. Dan untuk mencapainya, maka saya akan melakukan :

 Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen portofolio ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Semarang. ................................. 20 .............

Nama : .........................................

Tanda tangan : ..........................................