PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

(NURSING STAFF BY LAWS)

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
PENDAHULUAN
Undang Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pada Pasal 24, ayat (1); Tenaga kesehatan
harus memenuhi kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan atau asuhan kesehatan, standar
pelayanan atau asuhan, dan standar prosedur operasional; ayat (4) Pelaksanaan pengobatan dan atau
perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu ; ayat (2) Ketentuan mengenai kode etik
dan standar profesi diatur oleh organisasi profesi.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit pada
pasal 2 ayat (1); Penyelenggaraan komite keperawatan bertujuan untuk meningkatkan professionalisme
tenaga keperawatan serta mengatur tata kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan keperawatan
berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit lebih terjamin dan terlindungi; Pasal 4 ayat (1) untuk
mewujudkan tata kelola klinis yang baik semua asuhan keperawatan yang dilakukan oleh setiap tenaga
keperawatan di Rumah Sakit dilakukan atas penugasan klinis dari Kepala/Direktur Rumah Sakit; ayat (2)
penugasan klinis berupa pemberian kewenangan klinis tenaga keperawatan oleh Kepala/Direktur Rumah
Sakit melalui surat penugasan klinis kepada tenaga keperawatan yang bersangkutan; ayat (3) surat
penugasan klinis diterbitkan oleh Kepala/ Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Ketua Komite
Keperawatan.
Berdasarkan Undang Undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan pada Pasal 1, ayat (2);
perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi keperawatan, baik di dalam maupun di luar
negeri yang diakui Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan; ayat (3)
Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan epada individu, keluarga,
kelompok atau masyarakat, baik sehat maupun sakit; ayat (7) Sertifikat Kompetensi adalah surat tanda
pengakuan kompetensi yang telah lulus uji kompetensi untuk melakukan praktik keperawatan.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah berhasil menyusun standar kompetensi
perawat yang merupakan acuan dalam memberikan pelayanan atau asuhan professional, dengan adanya
standar kompetensi perawat ini dapat menumbuhkan dan mengembangkan rasa tanggung jawab perawat
serta komitmen pihak terkait dalam melaksanakan tugasnya agar dengan sadar menerapkan semua
ketentuan guna mewujudkan pelayanan atau asuhan yang profesional, bermutu, aman, nyaman dan
manusiawi serta mengutamakan keselamatan klien.
Keselamatan klien dapat diwujudkan apabila perawat mempunyai kemampuan sebagai perawat
professional yang dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki serta
melaksanakannya sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Perawat dalam melaksanakan tugasnya
juga harus memperhatikan hak-hak klien sehingga asuhan keperawatan yang dilakukan menghasilkan
kepuasan klien atas pelayanan yang diberikan.

Guna meningkatkan professionalisme, pembinaan etik dan disiplin tenaga keperawatan serta
menjaga mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien perlu dibentuk Komite
keperawatan yang mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan professionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etik dan disiplin
profesi
VISI STAF KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Mewujudkan budaya disiplin ilmu keperawatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
secara komprehensif dengan mengutamakan keselamatan pasien.
MISI STAF KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
1. Memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dasar yang diperlukan dengan
mengutamakan keselamatan pasien dengan tidak membeda-bedakan latar belakang.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan asuhan
keperawatan.
3. Mengikuti pelatihan-pelatihan untuk meningkatkan kemampuan dalam bidang keperawatan
4. Melanjutkan pendidikan berkelanjutan baik pendidikan formal maupun non formal untuk meningkatkan
ilmu pengetahuan dan teknologi serta wawasan di bidang keperawatan.

BAB I
KETENTUAN UMUM
1. Staf Keperawatan (Nursing Staff) adalah merupakan tenaga yang bekerja baik secara mandiri atau
berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada tatanan pelayanan kesehatan yang pekerjaannya terikat
dengan kode etik profesi, standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan keperawatan.
2. Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staf By Laws) adalah peraturan penyelenggaraan profesi
staf keperawatan dan mekanisme tata kerja komite keperawatan yang mengacu pada peraturan
internal rumah sakit dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Islam Lumajang
4. Direktur adalah seseorang yang diangkat dan diberhentikan melalui Surat Keputusan Pengangkatan
atau Surat Pemberhentian, bertugas dan bertanggungjawab mengoperasikan dan mengelola rumah
sakit.
5. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan profesi sehingga asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar yang baik (etis)
sesuai kode etik profesi serta hanya diberikan oleh tenaga keperawatan yang kompeten dengan
kewenangan yang jelas.
6. Perawat yang dimaksud adalah seseorang yang telah lulus pendidikan D3 perawat , Ners dan Ners
spesialis baik didalam maupun diluar negeri sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Bidan adalah seorang yang lulus dari pendidikan bidan sesuai dengan peraturan perundang
undangan.
8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis.
9. Mitra bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi yang baik
untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.
10. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan
yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis.
11. Kewenangan klinis keperawatan (Clinical Nursing Privilege) adalah hak yang diberikan kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan dalam lingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis ( Clinical
Appointment).
12. Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan kepala Direktur Rumah Sakit kepada
tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
13. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan kJinis (Clinical Privilege).
14. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.

15. Panitia Adhoc adalah panitia yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit untuk membantu komite
keperawatan dalam melaksanakan tugas dan fungsinya dan berasal dari tenaga keperawatan yang
tergolong sebagai mitra bestari.
16. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok perawat atau bidan dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi perawat dan bidan.

BAB II
TUJUAN
1. Tujuan umum
Sebagai pedoman komite keperawatan dalam menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik ( Good
Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin
profesi dan memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (Peer Group) dalam pengambilan keputusan
profesi melalui komite keperawatan. Keputusan itu dilandasi semangat bahwa hanya staf keperawatan
yang kompeten dan berperilaku professional sajalah yang boleh melakukan asuhan keperawatan
dirumah sakit.
2 Tujuan khusus
a. Melindungi pasien dalam pemberian asuhan keperawatan yang professional.
b. Meningkatkan kedisiplinan staf keperawatan.
c. Menghasilkan staf keperawatan yang professional.
d. Menghasilkan staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan bidangnya.
e. Menghasilkan pemberian asuhan keperawatan yang memuaskan baik pada klien, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
f. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS
Tenaga perawat dalam menjalankan dan melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk
menghormati hak pasien, merujuk kasus yang tidak dapat ditangani, menyimpan rahasia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, memberikan informasi, meminta persetujuan terhadap
tindakan akan dilakukan, dan melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Perawat dalam menjalankan praktik keperawatan harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan,
berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta dalam memberikan pelayanan berkewajiban mematuhi
standar profesi, sehingga masyarakat terlindungi karena menerima pelayanan dan asuhan keperawatan
yang bermutu. Landasan utama perawat dapat melakukan praktik keperawatan professional adalah
memiliki kompetensi keilmuan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan pelatihan.
Perawat yang kompeten mempunyai sikap rasional, etis dan professional juga memiliki semangat
pengabdian yang tinggi kepada bangsa dan negara, berdisiplin, kreatif, berilmu dan terampil, berbudi luhur
dan dapat memegang teguh etika profesi. Perawat juga diharuskan akuntabel terhadap praktik
keperawatan, yang berarti dapat memberikan pembenaran terhadap keputusan dan tindakan yang
dilakukan dengan konsekuensi dapat digugat secara hukum apabila melakukan praktik keperawatan tidak
sesuai dengan standar profesi, kaidah etik dan moral, standar pelayanan (praktik) dan standar pendidikan.
Proses Keperawatan adalah suatu entitas pendekatan ilmiah dan humanistik (laddy & papper, 1993)
melandasi suatu standar asuhan dan dilaksanakan berdasarkan keyakinan terhadap paradigma
keperawatan. Sistematika proses keperawatan menjadi pola pikir dan tindakan perawat yang terdiri dari
pengkajian (assesment), perencanaan (termasuk kriteria keberhasilan), implementasi dan evaluasi.
Hanya perawat professional yang memenuhi standar profesi saja yang akan mendapatkan lisensi
atau ijin melakukan pratik keperawatan. Ditetapkannya standar profesi perawat Indonesia adalah untuk
menjamin perlindungan terhadap masyarakat penerima pelayanan asuhan keperawatan dan perawat
sebagai pemberi pelayanan yang memedomani setiap aktifitas, pemikiran dan perilaku perawat dalam
menjalankan peran profesinya.
Kewenangan klinis merupakan uraian intervensi keperawatan yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan berdasarkan area praktiknya. Asuhan keperawatan yang diberikan pada klien di rumah sakit
hanya boleh dilakukan oleh staf keperawatan yang telah diberi kewenangan klinis melalui proses
kredensial sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tepat sasaran danmhasilnya memuaskan serta
dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Pemberian kewenangan klinis juga mengacu pada buku putih (white book) sebagai dasar panduan
dalam melakukan kredensial dan rekredensial. Buku putih ini berisi tentang ketentuan dokumen
persyaratan terkait kompetensi meliputi Ijazah, STR, Sertifikat kompetensi, Logbook, surat orientasi di
rumah sakit, surat keterangan sehat dan lain-lain yang diperlukan.
Penentuan kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Keperawatan melalui Subkomite Kredensial dari
hasil kajian panitia Adhoc akan menjadi dasar rekomendasi tersebut dan disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit.

1. Kewenangan Klinis Sementara (Temporary Clinical Privilege).

Memberikan kewenangan klinis sementara pada staf keperawatan untuk memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kompetensinya dan kebutuhan yang di ajukan. Kewenangan klinis
sementara harus diajukan pada komite keperawatan melalui subkomite kredensial yang disetujui dan
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

2. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat (Emergency Clinical Privilege).

Memberikan kewenangan klinis dalam keadaan darurat pada staf keperawatan untuk memberikan
asuhan keperawatan gawat darurat sesuai dengan kompetensinya dan sesuai dengan kebutuhan yang
diajukan. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat harus diajukan pada komite keperawatan melalui
subkomite kredensial yang disetujui dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
3. Proses penilaian untuk memberikan kewenangan klinis dilakukan pada saat proses kredensial,
penilaian yang dilakukan melihat pada kemampuan staf keperawatan baik dari segi soft skill maupun
hard skill yang sudah ditentukan. Penilaian akhir menghasilkan kompeten atau tidak kompetennya staf
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yang dilakukan. Proses penilaian dilakukan oleh
komite keperawatan melalui subkomite kredensial, jika hasilnya adalah kompeten selanjutnya
mendapatkan persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
4. Pemberian dan pengakhiran kewenangan klinis direkomendasikan oleh subkomite etik dan disiplin
profesi melalui komite keperawatan serta di setujui oleh Direktur Rumah Sakit. Pengakhiran
kewenangan klinis diberikan jika terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh staf keperawatan terhadap
standar pelayanan, disiplin profesi keperawatan dan pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya akan
merugikan klien dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan
secara terencana, terarah dan terencana sehingga asuhan keperawatan yang diberikan dapat
menjamin keamanan dan kepuasan klien.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur RS Islam Lumajang kepada
tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan berdasarkan daftar
kewenangan klinis, melalui proses kredensial.
Tujuan diberikan penugasan klinik yaitu:
a. Memberikan kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
b. Melindungi keselamatan pasien.
c. Pengakuan dan penghargaan bagi tenaga keperawatan yang berada di semua level pelayanan
keperawatan
Masa berlaku penugasan klinis adalah 3 (tiga) tahun, selanjutnya dapat diterbitkan kembali sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

BAB V
DELEGASI TINDAKAN MEDIS
Dalam profesi tenaga keperawatan dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan tindakan yang bersifat
delegasi. Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik merupakan tindakan yang
bersifat delegasi yang memerlukan kewenangan klinis tertentu perlu di kredensial.
Tindakan medik yang bersifat delegasi tetap menjadi tanggung jawab tenaga medis yang memberikan
delegasi, diatur secara tersendiri oleh Direktur Rumah Sakit, sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
ada.

BAB VI
KOMITE KEPERAWATAN
Pengorganisasian Komite Keperawatan
Komite Keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan professionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, memelihara etika dan disiplin profesi.
Komite keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis ( Clinical
Governance) yang baik agar mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan yang berorientasi pada
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
Struktur organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut :
a. Ketua komite keperawatan.
b. Sekretaris komite keperawatan
c. Sub Komite, yaitu :
1. Sub Komite Kredensial.
2. Sub Komite Mutu Profesi.
3. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Ketua Komite Keperawatan adalah seorang perawat professional dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun dan ditunjuk setiap tiga tahun oleh Direktur Rumah Sakit.
Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua Sub Komite diusulkan oleh Ketua Komite Keperawatan dan
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan
dibantu oleh panitia adhoc yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Panitia adhoc terdiri dari tenaga
keperawatan yang tergolong sebagai Mitra Bestari (peer group) berasal dari organisasi profesi, kolegium
atau institusi pendidikan perawat dan bidan.
Fungsi, Kewenangan & Tugas Komite Keperawatan
Komite keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan professionalisme tenaga keperawatan yang
bekerja dirumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit.
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan.

c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi perawat dan bidan.

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan berwenang :
a. Memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis.
b. Memberikan rekomendasi perubahan rincian Kewenangan Klinis.
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis.
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi pemberian tindakan
disiplin.
Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut :
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih (White Paper).
b. Melakukan verifikasi persyaratan Kredensial.
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga keperawatan.
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinik.
e. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
f. Melaporkan seluruh proses Kredensiai kepada ketua komite keperawatan untuk diteruskan ke
Direktur Rumah Sakit.
Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis.
b. Memberikan rekomendasi perubahan rincian Kewenangan Klinis.
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan Klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan berkelanjutan
(PKB).
g. Memberikan rekomendasi pendampingan.
Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin, dan etika profesi tenaga keperawatan, komite
keperawatan memiliki tugas sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan.
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan.
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik dalam kehidupan
profesi dan pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan.
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis.
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan dan
kebidanan.

BAB VII
RAPAT
1. Rapat komite keperawatan terdiri dari :
a. Rapat rutin dilaksanakanl sekali sebulan.
b. Rapat dengan kelompok staf keperawatan dan dilaksanakan minimal sekali sebulan.
c. Rapat dengan direktur rumah sakit dilaksanakan minimal sekali sebulan.
d. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang timbul sesuai
kebutuhan.
2. Qourum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota komite keperawatan.
3. Setiap rapat wajib dibuatkan notulen oleh sekretaris komite keperawatan atau peserta rapat yang
ditunjuk menjadi sekretaris.
4. Notulen rapat ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.

BAB VIII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Proses Kredensial menjamin tenaga keperawatan kompeten dalam memberikan pelayanan
keperawatan dan kebidanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses Kredensial mencakup
tahapan review, identifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja
tenaga keperawatan.
Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Keperawatan merekomendasikan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk menetapkan Penugasan Klinis yang akan diberikan kepada tenaga keperawatan
berupa surat penugasan klinis. Penugasan klinis tersebut berupa daftar kewenangan klinis yang diberikan
oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan
atau asuhan kebidanan dalam lingkungan Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu.
1. Tujuan
a. Membemberikan kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan yang memberikan
asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan Kewenangan klinis yang jelas.
c. Pengakajian dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di semua level
pelayanan.
2. Tugas
Tugas subkomite kredensial adalah:
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan buku putih keperawatan (white paper).
b. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait kompetensi
yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan keperawatan dan kebijaksanaan sesuai
dengan standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh komite keperawatan dengan melibatkan
mitra bestari (peer group) dari berbagai unsur organisasi profesi keperawatan dan kebidanan,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan kebidanan.
c. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi :
1) Ijazah.
2) STR (Surat Tanda Registrasi).
3) Sertifikat Kompetensi.
4) Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.

5) Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau orientasi di unit
tertentu bagi tenaga keperawatan baru.
6) Surat hasil Pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
d. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial :
1) Perawat dan/atau bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh Kewenangan Klinis
kepada Ketua Komite Keperawatan.
2) Ketua komite keperawatan menugaskan kepada Subkomite Kredensial untuk melakukan
proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau kelompok).
3) Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan
berbagai metode (porto folio, asesmen kompetensi).
4) Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
e. Subkomite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan untuk
diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
f. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
g. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
3. Kewenangan
Subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis
untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
4. Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite kredensial, maka ditetapkan mekanisme sebagai berikut :
a. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit.
b. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan kredensial dimaksud.
c. Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode yang disepakati
d. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh penugasan klinik
dari direktur rumah sakit.
e. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik dari direktur
rumah sakit dengan cara :
1) Tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis kepada
ketua komite keperawatan.
2) Ketua komite keperawatan menugaskan subkomite kredensial untuk melakukan proses
kredensial (dapat dilakukan secara individu atau kelompok).
3) Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode (porto folio,
asesmen kompetensi).
4) Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
f. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala.
g. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.

BAB IX
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan atau asuhan keperawatan dan kebidanan, maka tenaga
keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka budaya. Mutu profesi
tenaga keprawatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan profesional berkelanjutan
yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola atau terstruktur.
Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan secara terus menerus sesuai
perkembangan masalah kesehatan, IPTEK, perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil
hasil penelitian terbaru.
Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profusi tenaga keperawatan antara
lain audit, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi kasus, seminar, simposium serta pelatihan, baik dilakukan
di dalam maupun di luar rumah sakit.
Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan mengambil keputusan klinik
dengan tepat, mengurangi angka kesalahan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan. Akhirnya
meningkatkan tingkat kepercayaan pasien terhadap tenaga keperawatan dalam pemberian pelayanan
keperawatan dan kebidanan.
1. Tujuan
Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan dan
kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.
2. Tugas
Tugas subkomite mutu profesi adalah :
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik.
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan tenaga keperawatan.
c. Melakukan audit asuhan keperawaian dan asuhan kebidanan.
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
3. Kewenangan

Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta
pendampingan.
4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme sebagai berikut :
a. Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar tentang profil tenaga
keperawatan di Rumah Sakit sesuai area praktiknya berdasarkan jenjang karir.
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite Kredensial sesuai
perkembangan IPTEK dan perubahan standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar perencanaan.
c. Merekomendasikan perencanaan kepada unit yang berwenang.
d. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan pendampingan sesuai
kebutuhan.
e. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara :
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
2) Penetapan standar dan kriteria
3) Penetapan jumlah kasus atau sampel yang akan diaudit.
4) Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
6) Menerapkan perbaikan.
7) Rencana reaudit.
f. Menyusun laporan kegiatan Subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Keperawatan.

BAB X
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Setiap tenaga keperawatan harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya. Profesialisme tenaga
keperawatan dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta
penguatan nilai nilai etik dalam kehidupan profesi.
Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga keperawatan sebagai landasan dalam memberikan
pelayanan yang manusiawi berpusat pada pasien. Prinsip "caring' merupakan inti pelayanan yang
diberikan oleh tenaga keperawatan. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi keperawatan
dan kebidanan hampir selalu dimulai dari pelanggaran nilai moral etik yang akhimya akan merugikan
pasien dan masyarakat. Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah etik
antara lain tingginya beban kerja tenaga keperawatan, ketidak jelasan kewenangan klinik, menghadapi
pasien gawat - kritis dengan kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai berorientasi pada
bisnis.
Kemampuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan yang dipelajari pada saat dimasa
studi atau pendidikan, belum merupakan hal yang penting dipelajari dan diimplementasikan dalam praktik.
Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan
secara terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman dan mendapat kepuasan.
1. Tujuan
Subkomite etik dan disiplin profesi bertujuan :
a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip - prinsip etik dalam memberikan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.
b. Melindungi pasien dari peiayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan yang tidak
Professional.
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.

2. Tugas
a.
b.
c.
d.

Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan.

Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan.
Melakukan penegakan dislplin profesi keperawatan dan kebidanan.
Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran dislplin dan masalahmasalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau clinical appointment (surat
Penugasan Klinis).
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan.

3. Kewenangan
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul rekomendasi
pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) tertentu, memberikan rekomendasi perubahan atau
modifikasi rincian Kewenangan Klinis (Delineation of Clinical Privilege) serta memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.
4. Mekanisme kerja
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan :
1) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik & disiplin didalam rumah sakit.
2) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
b. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan
melibatkan panitia Adhoc.
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
1) Pelanggaran etik direkomendasikan kepada Organisasi Profesi Keperawatan dan Kebidanan
di Rumah Sakit melalui Ketua Komite.
2) Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur medik dan keperawatan melalui Ketua
Komite Keperawatan.
3) Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan ke Ketua Komite Keperawatan untuk
diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan, meliputi :
1) Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan praktik
keperawatan dan kebidanan sehari-hari.
2) Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode serta evaluasi.
3) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, coaching, simpsium, "bedside
teaching, diskusi refleksi kasus dan lain - lain disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan
sumber yang tersedia.
e. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite Keperawatan.

BAB XI
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan - aturan profesi bagi staf keperawatan
secara tersendiri diluar Nursing Staff By Laws, Aturan profesi tersebut adalah : Pemberian pelayanan
keperawatan dan kebidanan dilakukan sesuai standart operasional prosedur dan standart asuhan
keperawatan yang berlaku dan Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada tenaga
keperawatan lain yang dianggap lebih mampu

BAB XII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
Peraturan internal staf keprawatan ini dapat direview, direvisi, dirubah sewaktu - waktu jika
diperintahkan oleh Komite Keperawatan sesuai dengan ketentuan / kebijakan rumah sakit dan sesuai
dengan peraturan menteri kesehatan melalui rapat komite keperawatan .

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
1. Dengan ditetapkannya peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff By Laws) maka ketentuan
yang ada mengacu pada Komite Keperawatan dan ini berlaku sejak ditanda tangani atau disahkan
oleh Direktur RS.Islam Lumajang.
2. Peraturan ini diharapkan dapat diselenggarakan dengan baik dan benar.
Lumajang, Oktober 2016
DISAHKAN OLEH
Ketua
Komite Keperawatan

Ns. Iva Maithoharoh,S Kep.Msi

Direktur
RS. Islam Lumajang

dr. R.Elyunar Dwi Nugroho,MMRS

PANDUAN
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
(NURSING STAFF BY LAWS)

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jl. Kyai Muksin 19 Lumajang 67312
Telp. (0334) 887999, 893535 (hunting), Fax (0334) 890425
e-mail : rsi_lmj@yahoo.com