NO REG. DM : NO REG. DM :
NAMA : JENIS KELAMIN : NAMA : JENIS KELAMIN
UMUR : NO. KIS : UMUR : NO. KIS
NO. RM : ALAMAT : NO. RM : ALAMAT
TANGGAL HASIL LAB TERAPI DOKTER PEMERIKSATANGGAL KONTROL KET TANGGAL HASIL LAB TERAPI DOKTER PEMERIKSA
TANGGAL HASIL LAB TERAPI DOKTER PEMERIKSATANGGAL KONTROL KET TANGGAL HASIL LAB TERAPI DOKTER PEMERIKSA
DIABETES MELITUS
:
:
: